Аномальные маточные кровотечения

Июль 31, 2022

Главная
Медицина
Аномальные маточные кровотечения

Содержание

2. Параметры нормального менструального цикла:
3. Терминология НМФ: меноррагия – обильные менструации длительностью более 7-8 дней; метроррагия – ацикличные маточные; гиперполименорея –
4. олигоменорея – интервал между месячными более 38 дней до 4 месяцев; опсоменорея – интервал между месячными
5. Ранее существовал термин ДМК Термин дисфункциональные подчеркивает отсутствие анатомической патологии.
6. АНОМАЛЬНОЕ МАТОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ. НОВЫЙ ВЗГЛЯД НА КЛАССИФИКАЦИЮ.
7. Частота маточных кровотечений в общей популяции составляет 11–13%, а у женщин старшей возрастной группы этот показатель
8. Недостатки термина ДМК В различных странах, школах, учебных пособиях, клинических рекомендациях даны различные определения ДМК. Клиницисты
9. Собрание экспертов в Вашингтоне 2005 35 экспертов из различных стран Все участники представили доклад о проблемах
10. Результаты пересмотра терминологии ДМК Рекомендовано отойти от терминов греческого и латинского происхождения ( метроррагия, меноррагия..и.т.п.) и
11. АНОМАЛЬНОЕ МАТОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ (АМК) - всякое маточное кровотечение, не отвечающее параметрам нормальной менструации женщины репродуктивного возраста
12. МКБ 10, приказ № 572н Обильные, частые и нерегулярные менструации N92.0 Обильные и частые менструации при
13. АМК классифицируют на хронические и острые (FIGO, 2009). Хроническое кровотечение – это маточное кровотечение, аномальное по
15. Новая классификация аномальных маточных кровотечений (FIGO,2010г.) АМК вызвано: ПОЛИП АДЕНОМИОЗ ЛЕЙОМИОМА ГИПЕРПЛАЗИЯ/РАК КОАГУЛОПАТИЯ ОВУЛЯТОРНЫЕ ДИСФУНКЦИИ ЭНДОМЕТРИАЛЬНЫЕ
16. АМК-Р Могут быть бессимптомными, могут быть причиной АМК.
17. АМК-А Взаимосвязь между аденомиозом и генезом АМК остается до конца не ясна. Кровотечения связаны: увеличение поверхности
18. АМК-L Причиной АМК может быть лейомиома, оказывающая влияние на молекулярные механизмы эндометриального гемостаза. Широкий спектр размеров
19. АМК при лейомиоме матки может возникать, если вся миома или ее часть находится в полости матки
20. АМК- М Гиперплазия (патологические разрастания слизистой оболочки матки) и рак эндометрия являются важными причинами АМК. Патологически
21. Коагулопатия (АМК-С) 10% женщин репродуктивного возраста с обильными менструальными кровотечениями имеют коагулопатии: болезнь Виллебранда, тромбоцитопению; реже
22. Овуляторная дисфункция (AМК-O) Овуляторная дисфункция может быть связана с нарушением функции желтого тела. Во многих случаях
24. Овуляторная дисфункция (AМК-O) Ановуляторные кровотечения (гипоталамо-гипофизарная дисфункция) Гиперэстрогенная ановуляция Персистенция фолликула Гипоэстрогенная ановуляция Атрезия фолликула Один
25. Механизм кровотечения Гиперэстрогения → нарушение баланса протеолитических ферментов – металлопротеиназ (ММР-1, ММР-3, ММР-9), способствуют отторжению эндометрия.
26. Овуляторные кровотечения (НЛФ) Особенности гормонального фона: снижена выработка прогестерона желтым телом уменьшением концентрации прогестерона и Э
28. Пременопауза Уровень эстрогенов в середине цикла не высокий (низкий овариальный резерв), он не стимулирует выброс ЛГ,
29. Подростковый период Частота АМК ПП колеблется от 10 до 37,3%, чаще в первые 3 года после
30. Основная причина АМК ПП - незрелость РС в сроки близкие к менархе (до 3 лет), имеет
31. Эндометриальная категория (AМК-E) Причинами АМК могут быть нарушения рецепции, ангиогенеза, увеличение локального синтеза простагландина E2, простациклина,
32. Ятрогенная категория (AUB-I) АМК могут вызвать прием фармакологических средств или использование внутриматочных устройств, оказывающих прямое воздействие
33. Неклассифицированное АМК (AМК-N) Существуют нарушения, приводящие к АМК, выявляемые лишь специфическими биохимическими или молекулярно-биологическими методами, которые
34. Во всех случаях наличие или отсутствие критерия отмечается «0» – нет «1» - есть
35. Диагностика аномального маточного кровотечения в репродуктивном периоде женщин Анамнез, физикальное обследование (общее и гинекологическое) Лабораторные тесты:
36. Методики диагностики патологии матки Р Полип А Аденомиоз L Лейомиома М Малигнизация или гиперплазия Соногистерография (УЗИ,
37. Принципы диагностики в категории COEIN
38. Лечение аномального маточного кровотечения у женщин репродуктивного периода Выбор терапии определяется этиологией кровотечения, клинической ситуацией (
39. Лечение острых АМК - гемостаз Острое АМК- эпизод кровотечения у небеременных, который требует проведение экстренной терапии
40. Средства, ингибирующие систему фибринолиза средства 1- й линии терапии АМК
41. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) Напроксен 500-1000 мг/сут, ибупрофен 600-1200 мг/сут, мефенамовая кислота 500 мг/сут в течение
42. Комбинированные оральные контрацептивы Традиционно для лечения маточных кровотечений используют монофазные КОК (доза ЕЕ 100 мкг/сут) Регулон,
43. офисная ГС+ биопсия эндометрия- в возрасте ≥40 лет, ГС+ кюретаж- при высоком онкологическом риске, при внутриматочной
44. Женщины с АМК-О составляют группу риска по развитию онкопатологии молочных желез и аденокарциномы эндометрия.
45. Лечение АМК в репродуктивном возрасте II этап – нормализация функции яичников: КОК (6мес.-длительно) гестагены (утрожестан, дюфастон,
46. КОК (Клайра®) в состав которого входит эстроген, который идентичен натуральному – эстрадиола валерат (ЭB) и прогестаген
47. в позднем репродуктивном возрасте LNG (левоноргестрел) содержащая ВМС система «Мирена».
48. Мирена представляет внутриматочное устройство Т-образной формы, стержень которого является резервуаром, содержащим 52 мг левоноргестрела (ЛНГ), обеспечивающим
49. При рецидивах АМК у женщин старше 40 лет аГнРГ – золадекс, диферелин, люкрин-депо, бусерелин, вызывающие атрофию
50. Медикаментозное лечение аномальных маточных кровотечений: отечественные рекомендации Оказание медицинской помощи при патологических маточных кровотечениях регламентируется приказом
52. Лечение АМК в пременопаузе I этап – хирургический гемостаз с обязательной ГС: раздельное выскабливание слизистой цервикального
53. Лечение АМК в перименопаузе 2 этап гормональная терапия, направленная подавление гормональной функции яичников и переход в
54. женщинам до 48 лет - гестагены метаболически нейтральные – дюфастон и утрожестан с 5 по 25
55. Лечение АМК в перименопаузе (противорецидивная терапия) женщинам старше 48 лет при рецидивирующей ГЭ терапия направлена на
58. Однако длительность применения аГнРГ ограничена, в связи с выраженными гипоэстрогенными эффектами, такими, как приливы жара, вагинальная
59. Контроль за лечением УЗИ ч/з 3,6,12 мес, аспирационная цитология ч/з 3 мес, разд ЛДВ ч/з 6
60. Лечение АМК в подростковом периоде включает в себя: -остановку кровотечения (гемостаз), -нормализацию м.ц., -устранение анемии. Негормональный
61. Снижение кровопотери (%) при симптоматической терапии АМК ПП
62. Традиционным и наиболее распространенным способом гемостаза является назначение гормональных препаратов в различных режимах и дозах (уровень
63. Схема гормонального гемостаза при АМК ПП: применяются монофазные низкодозированные КОК; гестагенный компонент – гестоден 75 мкг
64. 2 этап лечения АМК ПП- регуляция меструального цикла и профилактика рецидива - проводится КОК по контрацептивной
65. Показания к хирургическому гемостазу возникают в случаях: Неэффективности гормональной терапии; Рецидивирующих и анемизирующих кровотечениях. Применяется ГС
66. Дальнейшее ведение девочек с АМК ПП: Наблюдение 1 раз в месяц до стабилизации м.ц.; Наблюдение 1
68. Скачать презентацию

Слайд 2

Параметры нормального менструального цикла:

Слайд 3

Терминология НМФ:
меноррагия – обильные менструации длительностью более 7-8 дней;
метроррагия – ацикличные

маточные;
гиперполименорея – обильные и длительные месячные;
полименорея – интервал между месячными менее 24 дней;

Слайд 4

олигоменорея – интервал между месячными более 38 дней до 4 месяцев;
опсоменорея

– интервал между месячными от 4 до 6 месяцев;
гипоменорея – скудные и короткие месячные;
аменорея – отсутствие месячных 6 месяцев и более у женщин в возрасте 16 – 45 лет вне беременности и лактации.

Слайд 5

Ранее существовал термин ДМК
Термин дисфункциональные подчеркивает
отсутствие анатомической патологии.

Слайд 6

АНОМАЛЬНОЕ МАТОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ. НОВЫЙ ВЗГЛЯД НА КЛАССИФИКАЦИЮ.

Слайд 7

Частота маточных кровотечений в общей популяции составляет 11–13%, а у женщин

старшей возрастной группы этот показатель увеличивается до 24%.
Маточные кровотечения составляют 20–30% всех причин обращаемости женщин к гинекологу и занимают второе место среди причин госпитализации женщин в гинекологические стационары.
Маточные кровотечения являются показанием для двух третей производимых гистерэктомий и аблаций эндометрия.

Слайд 8

Недостатки термина ДМК
В различных странах, школах, учебных пособиях, клинических рекомендациях даны различные определения

ДМК.
Клиницисты разных стран по разному понимают термин ДМК, что приводит к некорректной интерпретации данных научных исследований, затрудняет взаимопонимание,обучение.
Затрудняет проведение мультинациональных клинических исследований.

Слайд 9

Собрание экспертов в Вашингтоне 2005
35 экспертов из различных стран
Все участники

представили доклад о проблемах диагностики, лечения, а также ТЕРМИНОЛОГИИ маточных кровотечений
Выдвинутая в результате встречи концепция необходимости ПЕРЕСМОТРА ТЕРМИНА «ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ» получила поддержку FIGO,WHO,ASRM,ESHRE, NIH, ACOG, RCOG, ECOG, RANZCOG

Слайд 10

Результаты пересмотра терминологии ДМК
Рекомендовано отойти от терминов греческого и латинского происхождения (

метроррагия, меноррагия..и.т.п.) и ДМК
Заменить их простыми, четкими терминами понятными женщинам и мужчинам в различных обществах, термины должны легко переводиться на любой язык

Слайд 11

АНОМАЛЬНОЕ МАТОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ (АМК)
- всякое маточное кровотечение, не отвечающее параметрам нормальной менструации

женщины репродуктивного возраста
Аномальными маточными кровотечениями (АМК) называются кровотечения, чрезмерные по длительности (более 7 дней), объему кровопотери (более 80 мл), или частоте с интервалом менее 21 дня.
к АМК относятся кровотечения из
ТЕЛА и ШЕЙКИ МАТКИ (но НЕ влагалища и вульвы)

Слайд 12

МКБ 10, приказ № 572н
Обильные, частые и нерегулярные менструации
N92.0 Обильные

и частые менструации при регулярном цикле
N92.1 Обильные и частые менструации при нерегулярном цикле
N92.2 Обильные менструации в пубертатном периоде
N92.3 Овуляторные кровотечения
N92.4 Обильные кровотечения в предменопаузном периоде
N92.5 Другие уточненные формы нерегулярных менструаций
N92.6 Нерегулярные менструации неуточненные
Другие аномальные кровотечения из матки и влагалища
N93.0 Посткоитальные или контактные кровотечения
N93.8 Другие уточненные аномальные кровотечения из матки и
влагалища
N93.9 Аномальное маточное и влагалищное кровотечение
неуточненное

Слайд 13

АМК классифицируют на хронические и острые (FIGO, 2009).
Хроническое кровотечение – это

маточное кровотечение, аномальное по объему, регулярности и (или) частоте, наблюдающееся в течение 6 мес и более, как правило, не требующее незамедлительного врачебного вмешательства.
Oстрое кровотечение – эпизод обильного кровотечения, требующий срочного вмешательства с целью предотвращения дальнейшей кровопотери. Острое АМК может возникнуть впервые или на фоне уже существующего хронического АМК.

Слайд 14

Слайд 15

Новая классификация аномальных маточных кровотечений (FIGO,2010г.)
АМК вызвано:
ПОЛИП
АДЕНОМИОЗ
ЛЕЙОМИОМА
ГИПЕРПЛАЗИЯ/РАК
КОАГУЛОПАТИЯ
ОВУЛЯТОРНЫЕ ДИСФУНКЦИИ
ЭНДОМЕТРИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ
ЯТРОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ
НЕ КЛАССИФИЦИРОВАННЫЕ

ФАКТОРЫ

Слайд 16

АМК-Р
Могут быть бессимптомными, могут быть причиной АМК.

Слайд 17

АМК-А
Взаимосвязь между аденомиозом и генезом АМК остается до конца не ясна.
Кровотечения

связаны:
увеличение поверхности эндометрия (эктопического),
ановуляция, сопровождающаяся несбалансированной эстрогенной стимуляцией и гиперплазией эндометрия, часто сочетается с аденомиозом,
-инвазия эндометрия в миометрий вызывает локальную гипертрофию гладкой мышцы, что может отражаться на сократительной деятельности матки.
Диагностика- УЗИ(изменение структуры миометрия), МРТ (ширина переходной зоны).

Слайд 18

АМК-L
Причиной АМК может быть лейомиома, оказывающая влияние на молекулярные механизмы эндометриального

гемостаза. Широкий спектр размеров и расположения узлов представлен во вторичной и третичной классификации

Слайд 19

АМК при лейомиоме матки
может возникать, если вся миома или ее часть

находится в полости матки (подслизистые узлы), большие интрамуральные узлы.
К возникновению данного осложнения приводят:
увеличение площади эндометрия и размеров матки в целом,
рост количества венозных сплетений при миоме,
сопутствующие гиперпластические изменения слизистой оболочки,
снижение сократительной способности миоматозно изменённой матки, изменения сосудистой сети органа.

Слайд 20

АМК- М
Гиперплазия (патологические разрастания слизистой оболочки матки) и рак эндометрия являются

важными причинами АМК.
Патологически измененный эндометрий отторгается неравномерно, что сопровождается кровотечением.

Слайд 21

Коагулопатия (АМК-С)
10% женщин репродуктивного возраста с обильными менструальными кровотечениями имеют коагулопатии:

болезнь Виллебранда, тромбоцитопению; реже – острую лейкемию, заболевания печени.
Зачастую нарушения системы гемостаза в качестве возможных причин АМК не рассматриваются.
Причиной АМК может быть прием антикоагулянтов.

Слайд 22

Овуляторная дисфункция (AМК-O)
Овуляторная дисфункция может быть связана с нарушением функции желтого

тела.
Во многих случаях причиной являются эндокринопатии и нарушения ЦНС (например, синдром поликистозных яичников, гипотиреоз, гиперпролактинемия, нервно-психическое напряжение, ожирение, анорексия, резкая потеря веса или экстремальные спортивные тренировки).

Слайд 23

Слайд 24

Овуляторная дисфункция (AМК-O)
Ановуляторные кровотечения
(гипоталамо-гипофизарная дисфункция)
Гиперэстрогенная ановуляция
Персистенция фолликула
Гипоэстрогенная ановуляция
Атрезия фолликула
Один или несколько

фолликулов достигают определенной стадии зрелости, но овуляция не происходит и желтое тело не образуется, Пр не синтезируется. Фолликул существует от нескольких дней до нескольких месяцев, продуцируя значительное количество Э

При атрезии фолликула эстрогены продуцируются длительно, но в
сравнительно небольшом количестве.
Высокий уровень Э
абсолютная гиперэстрогения +
Недостаточность Пр

Невысокий, но постоянный уровеньЭ (Э<нормы)
относительная гиперэстрогения +
Недостаточность Пр

Слайд 25

Механизм кровотечения
Гиперэстрогения → нарушение баланса протеолитических ферментов – металлопротеиназ (ММР-1, ММР-3,

ММР-9), способствуют отторжению эндометрия.

Гиперэстрогения → гиперплазия эндометрия → патология на уровне ангиогенеза, неравномерная васкуляризация.
Механизм кровотечения связан с сосудистыми изменениями: застойное полнокровие с резким расширением капилляров в эндометрии, стазом крови, тромбозом → нарушение кровообращения, тканевая гипоксия, дистрофические изменения слизистой оболочки матки и появлением некротических процессов → длительному и неравномерному отторжению эндометрия.

Слайд 26

Овуляторные кровотечения (НЛФ)
Особенности гормонального фона:
снижена выработка прогестерона желтым телом
уменьшением концентрации

прогестерона и Э на 7–8 день после овуляции (фаза расцвета желтого тела)
неполноценная секреторная трансформация эндометрия, гиперплазия до атипии
Менструальный цикл
обильные кровотечения на фоне укороченного (реже удлиненного) МЦ
скудные кровянистые выделения, возникающие за 7-10 дней до предполагаемой менструации

Слайд 27

Слайд 28

Пременопауза
Уровень эстрогенов в середине цикла не высокий (низкий овариальный резерв), он

не стимулирует выброс ЛГ, нет овуляции, поэтому пролиферация переходит в гиперплазию.

Слайд 29

Подростковый период
Частота АМК ПП колеблется от 10 до 37,3%, чаще в

первые 3 года после менархе.

Слайд 30

Основная причина АМК ПП - незрелость РС в сроки близкие к

менархе (до 3 лет), имеет проявления:
Дефект отрицательной обратной связи яичников и ГГ области ЦНС.
Повышение Е2 не снижают секрецию ФСГ, который стимулирует рост фолликулов.
Высокий уровень ФСГ тормозит селекцию и развитие доминантного фолликула.
Ановуляция, дефицит П, гиперэстрогения.
Отсутствие секреторной фазы в эндометрии, нарушение десквамации и кровотечение.

Слайд 31

Эндометриальная категория (AМК-E)
Причинами АМК могут быть нарушения рецепции, ангиогенеза, увеличение локального

синтеза простагландина E2, простациклина, эндотелина-1 или ускоренный лизис образующихся во время менструации сгустков крови из-за избыточной продукции активатора плазминогена. До настоящего времени нет тестов для диагностики этих нарушений.
АМК могут быть следствием нарушения молекулярных механизмов регенерации эндометрия или воспалительной реакции (эндометрит).
Категория AМК-E диагностируется после исключения других объективно существующих нарушений.

Слайд 32

Ятрогенная категория (AUB-I)
АМК могут вызвать прием фармакологических средств или использование внутриматочных

устройств, оказывающих прямое воздействие на эндометрий и процессы коагуляции, а также системное влияние на механизмы овуляции (КОК, гестагены и др.).

Слайд 33

Неклассифицированное АМК (AМК-N)
Существуют нарушения, приводящие к АМК, выявляемые лишь специфическими биохимическими

или молекулярно-биологическими методами, которые отнесены в категорию «неклассифицированные». По мере получения новых данных они могут быть выделены в отдельную категорию или определены в уже существующие.

Слайд 34

Во всех случаях наличие или отсутствие критерия отмечается
«0» – нет
«1» -

есть

Слайд 35

Диагностика аномального маточного кровотечения в репродуктивном периоде женщин
Анамнез, физикальное обследование (общее

и гинекологическое)
Лабораторные тесты:
А- общий анализ крови+ тромбоциты, б/х(сывороточное железо, ферритин, печеночные ферменты)
А- исследование системы гемостаза(фибриноген, АЧТВ, протромбиновое время), при подозрении на коагулопатию- расширенное( ф-р Виллебранда, агрегация с ристомицином и др.)
В- гормональные исследования не целесообразны при АМК, при подозрении на патологию щитовидной железы- определение уровня ТТГ
В- тест на беременность ( ХГЧ в сыворотке крови или моче)
В- тест на хламидии( при высоком инфекционном риске)
Методы визуальной оценки:
А- трансвагинальное УЗИ- первая линия визуальной диагностики АМК.
А- соногистерография имеет преимущества перед трансвагинальном УЗИ при подозрении на внутриматочную патологию
С- МРТ- вторая линия диагностики при АМК
С- офисная ГС+ биопсия эндометрия- в возрасте ≥40 лет, ГС+ кюретаж- при высоком онкологическом риске, при внутриматочной патологии

Слайд 36

Методики диагностики патологии матки
Р Полип
А Аденомиоз
L Лейомиома
М Малигнизация или
гиперплазия
Соногистерография

(УЗИ, гистероскопия)
Трансвагинальное УЗИ, МРТ
Соногистерграфия
Гистероскопия
Биопсия эндометрия, РДВ

Слайд 37

Принципы диагностики в категории COEIN

Слайд 38

Лечение аномального маточного кровотечения у женщин репродуктивного периода
Выбор терапии определяется этиологией

кровотечения, клинической ситуацией ( интенсивность АМК, острое или хроническое), желанием женщины сохранить репродуктивную функцию, необходимость контрацепции, сопутствующей экстрагенитальной патологией
Терапия маточных кровотечений должна воздействовать на патогенетическое звено
При отсутствии органической патологии первая линия терапии АМК- медикаментозное лечение:
Гемостаз - остановка острого АМК ( мультидозы КОК или прогестагенов, антифибринолитики),
проведение противорецидивной терапии и лечение хронического АМК

Слайд 39

Лечение острых АМК - гемостаз
Острое АМК- эпизод кровотечения у небеременных, который

требует проведение экстренной терапии для предотвращения дальнейшей кровопотери.
Транексамовая кислота каждые перорально 4 г/сут или 10 мг/кг в/в каждые 8 часов (В/в, таб.)
Оральные эстрогены и/или КОК (ЕЕ-100 мкг/сут – 3-4 таб. низкодозированных КОК) 5-7 дней с последующим уменьшением дозы
МПА - медроксипрогестерон (60-120 мг/сут) с уменьшением дозы и поддерживающей терапией 21 день

Слайд 40

Средства, ингибирующие систему фибринолиза средства 1- й линии терапии АМК

Слайд 41

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)
Напроксен 500-1000 мг/сут, ибупрофен 600-1200 мг/сут, мефенамовая кислота

500 мг/сут в течение 5 дней или до прекращения менструации

Слайд 42

Комбинированные оральные контрацептивы
Традиционно для лечения маточных кровотечений используют монофазные КОК (доза

ЕЕ 100 мкг/сут) Регулон, Ригевидон, Марвелон, Линдинет 30

Слайд 43

офисная ГС+ биопсия эндометрия- в возрасте ≥40 лет, ГС+ кюретаж- при

высоком онкологическом риске, при внутриматочной патологии
Приказ 572 н
Гистероскопия.
РДВ
Хирургический гемостаз в пременопаузе.

Слайд 44

Женщины с АМК-О составляют группу риска по развитию онкопатологии молочных желез

и аденокарциномы эндометрия.

Слайд 45

Лечение АМК в репродуктивном возрасте
II этап – нормализация функции яичников:

КОК (6мес.-длительно)
гестагены (утрожестан, дюфастон, норколут, медроксипрогестерон, 17-ОПК с 5 по 25 день цикла 6 месяцев);

Слайд 46

КОК (Клайра®)
в состав которого входит эстроген, который идентичен натуральному – эстрадиола

валерат (ЭB) и прогестаген – диеногест (ДНГ).
Прием препарата в течение трех месяцев способствует снижению объема менструальной кровопотери на 71–79%, а шестимесячный прием – суммарно на 88%.
Высокая эффективность данной терапии связана с ранней пролиферацией эндометрия под воздействием эстрадиола валерата, увеличением экспрессии прогестероновых рецепторов, антипролиферативным влиянием высоких доз диеногеста.

Слайд 47

в позднем репродуктивном возрасте
LNG (левоноргестрел) содержащая ВМС система «Мирена».

Слайд 48

Мирена представляет внутриматочное устройство Т-образной формы, стержень которого является резервуаром, содержащим

52 мг левоноргестрела (ЛНГ), обеспечивающим высокий контрацептивный и лечебный эффект в течение 5 лет (выделяет 20 мкг левоноргестрела в эндометрий каждый день)

Предупреждение пролиферации эндометрия ЛНГ подавляет рост эндометрия.
Через несколько недель после введения Мирены в полость матки, железы эндометрия начинают атрофироваться, слизистая истончается и эпителий становится неактивным.
Сосудистые изменения характеризуются истончением стенок артерий, супрессией спиральных артериол.
Морфологичекие изменения эндометрия формируются к 3 циклу после введения и остаются постоянными в течение всего периода использования.
Эндометрий становится резистентным к действию эстрогенов, снижается пролиферация. Поэтому менструальная кровопотеря значительно уменьшается или может прекратиться.
После удаления гестаген-содержащей внутриматочной системы, морфологические изменения эндометрия возвращаются к исходным и через месяц менструальный цикл восстанавливается.

Слайд 49

При рецидивах АМК у женщин старше 40 лет
аГнРГ – золадекс, диферелин,

люкрин-депо, бусерелин, вызывающие атрофию эндометрия, улучшающие течение мастопатии, миом матки. Курс 6 месяцев. Действие на уровне гипоталамо-гипофизарной системы (снижение уровня гонадотропинов), медикаментозная кастрация, менопауза;
LNG (левоноргестрел) содержащая ВМС система «Мирена».

Слайд 50

Медикаментозное лечение аномальных маточных кровотечений: отечественные рекомендации
Оказание медицинской помощи при

патологических маточных кровотечениях регламентируется приказом Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология» (приложение 20).
Медикаментозная терапия обильных менструальных кровотечений включает НПВП, транексамовую кислоту, этамзилат, даназол, ЛНГ-ВМС, циклические прогестагены, аГнРГ, КОК. В целом терапию аномальных менструальных кровотечений можно представить в виде алгоритма.
XX конгресс «Амбулаторно-поликлиническая помощь – в эпицентре женского здоровья». Эндометриоз и аномальные маточные кровотечения – современная стратегия сохранения здоровья женщины

Слайд 51

Слайд 52

Лечение АМК в пременопаузе
I этап – хирургический гемостаз с обязательной ГС:
раздельное

выскабливание слизистой цервикального канала и тела матки с гистологическим исследованием.
NB! Гормональный гемостаз расценивается как врачебная
ошибка!

Слайд 53

Лечение АМК в перименопаузе 2 этап
гормональная терапия, направленная подавление гормональной

функции яичников и переход в постменопаузу;
не рекомендуется применять КОК (риск инфарктов, тромбозов, эмболий, заболеваний печени, развития гиперлипидемии, гипергликемии);

Слайд 54

женщинам до 48 лет - гестагены метаболически нейтральные – дюфастон и

утрожестан с 5 по 25 день цикла (после выскабливания), 17-ОПК и МПА (провера). Курс 6 месяцев.
LNG (левоноргестрел) содержащая ВМС система «Мирена».

Слайд 55

Лечение АМК в перименопаузе (противорецидивная терапия)
женщинам старше 48 лет при рецидивирующей

ГЭ терапия направлена на подавление менструальной функции: гестагены (непрерывно), аГнРГ и консервативные хирургические методы – резекция и аблация эндометрия;

Слайд 56

Слайд 57

Слайд 58

Однако длительность применения аГнРГ ограничена, в связи с выраженными гипоэстрогенными эффектами,

такими, как приливы жара, вагинальная атрофия и снижение минеральной плотности костной ткани. При данной терапии рекомендуется так называемая add-back терапия.

Слайд 59

Контроль за лечением
УЗИ ч/з 3,6,12 мес, аспирационная цитология ч/з 3 мес,

разд ЛДВ ч/з 6 диспансеризация не менее 1г после стойкой нормализации цикла или1 г менопаузы.

Слайд 60

Лечение АМК в подростковом периоде включает в себя:
-остановку кровотечения (гемостаз),

-нормализацию м.ц.,
-устранение анемии.
Негормональный гемостаз рекомендуется для больных с МК ПП, не имеющих к началу лечения:
-ГПЭ;
- осложнений маточных кровотечений.
Эффективность симптоматической терапии 95-98% (уровень доказательности А).

Слайд 61

Снижение кровопотери (%) при симптоматической терапии АМК ПП

Слайд 62

Традиционным и наиболее распространенным способом гемостаза является назначение гормональных препаратов в

различных режимах и дозах (уровень доказательности А).
Наиболее эффективны КОК у девочек с ГПЭ в сочетании с гипер/нормоэстрогенемией (уровень доказательности В)
КОК быстро вызывают гемостаз по сравнению с др. препаратами.

Слайд 63

Схема гормонального гемостаза при АМК ПП:
применяются монофазные низкодозированные КОК;
гестагенный

компонент – гестоден 75 мкг (Фемоден, Линдинет 30), Дезогестрел 150 мкг (Регулон, Марвелон).
Наиболее популярна следующая схема:
1 таблетка 4 раза в день 4 дня,
1 таблетка 3 раза в день 3 дня,
1 таблетка 2 раза в день 2 дня,
1 таблетка в день до конца второй упаковки (длительность первого цикла гемостаза не менее 21 дня).
Суммарная гемостатическая доза высока – 8 таблеток (240 мкг E2)

Слайд 64

2 этап лечения АМК ПП- регуляция меструального цикла и профилактика рецидива

- проводится КОК по контрацептивной схеме в течение 3 циклов.
У больных с негормональным гемостазом рекомендуется транексамовая кислота по 1 г 4 раза в день с 1 по 4 день менструации.
У всех девочек с болезнью Виллебранда и др. коагулопатиями транексам назначается за 1-2 дня до начала и во время менструации.

Слайд 65

Показания к хирургическому гемостазу возникают в случаях:
Неэффективности гормональной терапии;
Рецидивирующих и анемизирующих

кровотечениях.
Применяется ГС с ЛДВ с гистологическим исследованием материала.

Слайд 66

Дальнейшее ведение девочек с АМК ПП:
Наблюдение 1 раз в месяц до

стабилизации м.ц.;
Наблюдение 1 раз в 3-6 мес;
Эхография органов малого таза 1 раз в 3-6 мес;
Ведение менограммы;
Поддержание массы тела как при дефиците, так и при избытке;
Нормализация режима труда и отдыха.

Аномальные маточные кровотечения

Содержание

Параметры нормального менструального цикла:

Терминология НМФ:меноррагия – обильные менструации длительностью более 7-8 дней;метроррагия – ацикличные

олигоменорея – интервал между месячными более 38 дней до 4 месяцев;опсоменорея

Ранее существовал термин ДМК Термин дисфункциональные подчеркивает отсутствие анатомической патологии.

АНОМАЛЬНОЕ МАТОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ. НОВЫЙ ВЗГЛЯД НА КЛАССИФИКАЦИЮ.

Частота маточных кровотечений в общей популяции составляет 11–13%, а у женщин

Недостатки термина ДМК В различных странах, школах, учебных пособиях, клинических рекомендациях даны различные определения

Собрание экспертов в Вашингтоне 200535 экспертов из различных стран Все участники

Результаты пересмотра терминологии ДМК Рекомендовано отойти от терминов греческого и латинского происхождения (

АНОМАЛЬНОЕ МАТОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ (АМК) - всякое маточное кровотечение, не отвечающее параметрам нормальной менструации

МКБ 10, приказ № 572н Обильные, частые и нерегулярные менструации N92.0 Обильные

АМК классифицируют на хронические и острые (FIGO, 2009).Хроническое кровотечение – это

АМК-РМогут быть бессимптомными, могут быть причиной АМК.

АМК-АВзаимосвязь между аденомиозом и генезом АМК остается до конца не ясна.Кровотечения

АМК-LПричиной АМК может быть лейомиома, оказывающая влияние на молекулярные механизмы эндометриального

АМК при лейомиоме маткиможет возникать, если вся миома или ее часть

АМК- МГиперплазия (патологические разрастания слизистой оболочки матки) и рак эндометрия являются

Коагулопатия (АМК-С)10% женщин репродуктивного возраста с обильными менструальными кровотечениями имеют коагулопатии:

Овуляторная дисфункция (AМК-O)Овуляторная дисфункция может быть связана с нарушением функции желтого

Механизм кровотеченияГиперэстрогения → нарушение баланса протеолитических ферментов – металлопротеиназ (ММР-1, ММР-3,

Овуляторные кровотечения (НЛФ)Особенности гормонального фона: снижена выработка прогестерона желтым теломуменьшением концентрации

ПременопаузаУровень эстрогенов в середине цикла не высокий (низкий овариальный резерв), он

Подростковый периодЧастота АМК ПП колеблется от 10 до 37,3%, чаще в

Основная причина АМК ПП - незрелость РС в сроки близкие к

Эндометриальная категория (AМК-E)Причинами АМК могут быть нарушения рецепции, ангиогенеза, увеличение локального

Ятрогенная категория (AUB-I)АМК могут вызвать прием фармакологических средств или использование внутриматочных

Неклассифицированное АМК (AМК-N)Существуют нарушения, приводящие к АМК, выявляемые лишь специфическими биохимическими

Во всех случаях наличие или отсутствие критерия отмечается«0» – нет«1» -

Диагностика аномального маточного кровотечения в репродуктивном периоде женщинАнамнез, физикальное обследование (общее

Методики диагностики патологии матки Р ПолипА АденомиозL ЛейомиомаМ Малигнизация или гиперплазияСоногистерография