Артериальные гипертензии: ведение пациентов на амбулаторном этапе

Содержание

Слайд 2

Болезни системы кровообращения – ведущая причина смертности в России http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/population/healthcare/

Болезни системы кровообращения – ведущая причина смертности в России

http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/population/healthcare/

Слайд 3

Целевые ориентиры по России Снижение смертности от болезней системы кровообращения на

Целевые ориентиры по России

Снижение смертности от болезней системы кровообращения на 13,7%

ОЭСР

–  организация, объединяющая 30 стран – прежде всего является форумом, в рамках которого правительства стран-членов имеют возможность обсуждать, разрабатывать и совершенствовать экономическую и социальную политику.
Слайд 4

Смещение акцента в здравоохранении на профилактику

Смещение акцента в здравоохранении на профилактику

Слайд 5

0 5 10 15 20 25 30 35 40 2 3

0

5

10

15

20

25

30

35

40

2

3

4

5

6

7

Артериальное
давление

Алкоголь

Курение

Гипер- ХС

Избыточная
масса тела

Недостаток

фруктов, овощей

Гиподинамия

%

35,5

23

17,1

12,9

12,5

11,9

9,0

ВКЛАД 7 ВЕДУЩИХ ФАКТОРОВ РИСКА
В ПРЕЖДЕВРЕМЕННУЮ СМЕРТНОСТЬ (РОССИЯ)

Доклад о состоянии здравоохранения в Европе.. ВОЗ, 2005 г.

Слайд 6

Факторы риска хронических неинфекционных заболеваний *Данные диспансеризации 2013 из доклада начальника

Факторы риска хронических неинфекционных заболеваний

*Данные диспансеризации 2013 из доклада начальника Отдел

первичной и скорой медицинской помощи МЗ СО А.Н. Попова
Слайд 7

«Артериальная гипертензия» - синдром повышения АД при гипертонической болезни (эссенциальная АГ)

«Артериальная гипертензия» - синдром повышения АД при гипертонической болезни (эссенциальная АГ)

и симптоматических артериальных гипертензиях.

Под гипертонической болезнью принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами (симптоматические артериальные гипертензии). Вторичные (симптоматические) АГ – заболевания, при которых причиной повышения АД является поражение различных органов или систем, и АГ является лишь одним из симптомов заболевания. Вторичные АГ выявляются у 5-25%пациентов с АГ.

Слайд 8

Классификация артериальной гипертензии в зависимости от степени повышения артериального давления у пациентов старше 18 лет

Классификация артериальной гипертензии в зависимости от степени повышения артериального давления у

пациентов старше 18 лет
Слайд 9

Заподозрить симптоматическую АГ

Заподозрить симптоматическую АГ

Слайд 10

Слайд 11

Слайд 12

Слайд 13

Слайд 14

Нормы артериального давления

Нормы артериального давления

Слайд 15

Целевой уровень АД для всех пациентов - САД Для пациентов с

Целевой уровень АД для всех пациентов - САД < 140 мм.рт.ст.,

ДАД < 90мм.рт.ст.
Для пациентов с СД целевой уровень ДАД
< 85 мм.рт.ст. (исследование Hypertenzion Optimal Treatment)
У пожилых пациентов (при исходном уровне САД ≥ 160 мм.рт.ст.) целевой уровень САД 140-150 мм.рт.ст. (исследование FEVER), не проводить его снижение ниже 140/90 мм.рт.ст.
Слайд 16

Измерение АД в ночное время имеет максимальную корреляцию с прогнозом пациентов

Измерение АД в ночное время имеет максимальную корреляцию с прогнозом пациентов

(риск смерти, инсульта, других ССО)
Причины отсутствия снижения АД в ночное время:
Синдром обструктивного апноэ сна
Ожирение
Пожилой возраст
Злоупотребление поваренной солью
Диабетическая нефропатия
ХБП
Нарушение автономной регуляции
Слайд 17

Критерии стратификации риска развития сердечно-сосудистых осложнений

Критерии стратификации риска развития сердечно-сосудистых осложнений

Слайд 18

Слайд 19

Слайд 20

Слайд 21

Классификация артериальной гипертензии по стадиям

Классификация артериальной гипертензии по стадиям

Слайд 22

Формулировка диагноза необходимо указать: стадию заболевания, степень повышения АД обязательно указывается

Формулировка диагноза

необходимо указать:
стадию заболевания,
степень повышения АД обязательно указывается у пациентов

с впервые диагностированной АГ, у остальных больных пишется достигнутая степень АГ.
максимально полно должны быть отражены ФР, ПОМ, АКС, ССР.
Слайд 23

Примеры диагностических заключений: ГБ I стадии. Степень АГ 2. Дислипидемия. Риск

Примеры диагностических заключений:

ГБ I стадии. Степень АГ 2. Дислипидемия. Риск 2

(средний).
ГБ II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий).
ГБ III стадии. Степень АГ 2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Риск 4 (очень высокий).
ГБ II стадии. Степень АГ 2. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий).
ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный (крупноочаговый) и атеросклеротический кардиосклероз. ГБ III стадии. Степень АГ 1. Риск 4 (очень высокий).
ГБ II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. ГЛЖ. Ожирение II ст. Нарушение толерантности к глюкозе. Риск 4 (очень высокий).
Феохромоцитома правого надпочечника. АГ 3 степени. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий).
Слайд 24

ДИАГНОСТИКА на любом этапе диагностики преследуются основные цели: определение повышение уровня

ДИАГНОСТИКА

на любом этапе диагностики преследуются основные цели:
определение повышение уровня АД и

степени тяжести АГ;
исключение вторичной (симптоматической) АГ или идентификация ее формы;
оценка общего сердечно-сосудистого риска: – выявление других ФР ССЗ, диагностика ПОМ и АКС, которые могут повлиять на прогноз и эффективность лечения.
Слайд 25

Медицинский и семейный анамнез Физикальное обследование Лабораторное и инструментальное обследование

Медицинский и семейный анамнез Физикальное обследование Лабораторное и инструментальное обследование

Слайд 26

Слайд 27

Цель лечения - максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти

Цель лечения - максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти

от них:
Снижение АД до целевого уровня
Коррекция всех модифицируемых
факторов риска
Лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний (ИБС, сахарного диабета, болезней почек и т.д.)
Слайд 28

Индивидуальный выбор целевого уровня АД у разных категорий больных (ESH/ESC, 2013)

Индивидуальный выбор целевого уровня АД у разных категорий больных (ESH/ESC, 2013)

Слайд 29

Мероприятия по изменению образа жизни Успешное изменение образа жизни по эффективности

Мероприятия по изменению образа жизни

Успешное изменение образа жизни по эффективности может

соответствовать лекарственной монотерапии.
Мероприятия по изменению ОЖ рекомендуют всем больным, в том числе получающим медикаментознуютерапию.
Они позволяют:
• снизить АД;
• уменьшить потребность в АГП и повысить их эффективность;
• благоприятно повлиять на имеющиеся ФР;
• осуществить первичную профилактику ГБ у больных с высоким нормальным АД и у имеющих ФР.
Немедикаментозные методы включают в себя:
• отказ от курения;
• нормализацию массы тела - ИМТ <25 кг/м2, ОТ<102 см у мужчин и <88 см у женщин;
• потребление алкогольных напитков менее 20-30г/сут алкоголя для мужчин и 10-20 г/сут для женщин;
• увеличение физической нагрузки – регулярнаяаэробная (динамическая) физическая нагрузка не менее 30 мин 5-7дней в неделю;
• снижение потребления поваренной соли до 5г/сут;
• изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, увеличением в рационе калия, кальция (содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержится в молочных продуктах),а также уменьшением потребления животных жиров.
Изменение образа жизни без лекарственной терапии можно рекомендовать в двух случаях:
больным молодого возраста с ИСАГ;
больным с высоким нормальным АД.
Слайд 30

На сегодняшний день не рекомендуется назначать антигипертензивную медикаментозную терапию при высоком

На сегодняшний день не рекомендуется назначать антигипертензивную медикаментозную терапию при высоком

нормальном АД.
Больным АГ II-III степени с любым уровнем ССР рекомендуют быстрое начало медикаментозной терапии – через несколько недель или одновременно с началом изменений образа жизни.
Медикаментозную терапию следует незамедлительно начинать у больных высокого общего ССР, обусловленного поражением органов мишеней, СД, ССЗ или ХБП, даже если повышение уровня АД соответствует только I степени АГ.
Также назначение медикаментозной терапии рекомендовано у больных АГ I степени с низким и средним риском, если на нескольких визитах к врачу или СМАД и домашнем мониторировании АД регистрируется повышенный уровень АД, несмотря на применение немедикаментозных методов лечения в течение достаточного периода времени.
Слайд 31

Медикаментозная терапия (5 классов) Диуретики: тиазидные (ИСАГ (пожилые), ХСН), петлевые (ХБП>3ст,

Медикаментозная терапия (5 классов)
Диуретики: тиазидные (ИСАГ (пожилые), ХСН), петлевые (ХБП>3ст, ХСН)
Β-адреноблокаторы

(ИБС, перенесенный ИМ, ХСН, тахиаритмия, глаукома, беременность)
Антогонисты кальция: верапамил/дилтиазем, дигидропиридиновые (ИБС, ГЛЖ, ИСАГ, атеросклероз сонных и коронарных артерий, беременность)
ИАПФ (+ диабетическая и недиабетическая нефропатия, протеинурия/МАУ, мерцательная аритмия, метаболический синдром, сахарный диабет)
БРА (+ кашель при приеме ингибиторов АПФ)
Лечение АГ с помощью устройств NEW!
Слайд 32

Другие антигипертензивные препараты Препараты центрального действия и блокаторы альфа-рецепторов также относятся

Другие антигипертензивные препараты

Препараты центрального действия и блокаторы альфа-рецепторов также относятся

к эффективным антигипертензивным средствам. В настоящее время они чаще всего назначаются в составе комбинаций из нескольких препаратов.
Слайд 33

Слайд 34

Диспансеризация→определение групп здоровья I группа здоровья – не подлежат диспансерному наблюдению

Диспансеризация→определение групп здоровья
I группа здоровья – не подлежат диспансерному наблюдению

(профилактические осмотры, диспансеризация)
II группа здоровья - диспансерное наблюдение в кабинете (отделении) профилактики и/или участковым терапевтом
III группа здоровья – диспансерное наблюдение в кабинете (отделении) профилактики и/или участковым терапевтом, или врачом-специалистом по профилю заболевания.
Группы диспансерного наблюдения определяются в зависимости от нозологической формы заболевания, приказ Минздрава России от 21 декабря 2012 г. N 1344н.
Слайд 35

Слайд 36

Слайд 37

2016

2016

Слайд 38

Слайд 39

Слайд 40

Цель диспансерного наблюдения за больными АГ Максимальное снижение риска развития осложнений

Цель диспансерного наблюдения за больными АГ
Максимальное снижение риска развития осложнений

АГ:
фатальных и нефатальных ССЗ, ЦВБ и ХБП.
Необходимо:
Снижение АД до целевых уровней
Коррекция факторов риска
Предупреждение или регресс ПОМ
Лечение ССЗ, ЦВБ, ХБП
Слайд 41

Диспансерное наблюдение больных с АГ Методические рекомендации «Диспансерное наблюдение больных ХНИЗ» Москва, 2014

Диспансерное наблюдение больных с АГ

Методические рекомендации «Диспансерное наблюдение больных ХНИЗ» Москва,

2014
Слайд 42

Алгоритм диспансерного наблюдения больных АГ с контролируемым артериальным давлением на фоне приема гипотензивных лекарственных препаратов

Алгоритм диспансерного наблюдения больных АГ с контролируемым артериальным давлением на фоне

приема гипотензивных лекарственных препаратов
Слайд 43

Слайд 44

Слайд 45

Слайд 46

Слайд 47

Слайд 48

Слайд 49

Гипертонический криз (ГК) – остро возникшее выраженное повышение АД (>180/120 мм

Гипертонический криз (ГК)

– остро возникшее выраженное повышение АД (>180/120 мм рт.ст.)

сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения поражения органов-мишеней.
Слайд 50

ГК подразделяют на две большие группы: осложненные (жизнеугрожающие) и неосложнённые (нежизнеугрожающие).

ГК подразделяют на две большие группы: осложненные (жизнеугрожающие) и неосложнённые (нежизнеугрожающие).

Ежегодно

гипертонический криз развивается у 1—5% пациентов с артериальной гипертензией
¾ кризов неосложненные
Слайд 51

Слайд 52

ВЫСОКОЕ АД Криз Нет криза Наблюдение и направление в поликлинику Нет

ВЫСОКОЕ АД

Криз

Нет криза

Наблюдение и направление в поликлинику

Нет признаков поражения
органов-мишеней или
бессимптомное повышение
САД

≥ 220 мм рт. ст.
и/или ДАД ≥ 120 мм рт. ст.

Есть признаки поражения
органов-мишеней

Парентеральные
гипотензивные препараты

Пероральные
гипотензивные препараты

да

нет

Наблюдение и направление в поликлинику

• Выраженная энцефалопатия?
• Инсульт?
• Субарахноидальное
кровоизлияние?
• Отек легких?
• Остро возникшее нарушение зре-
ния?
• Артериальная гипертензия
неуточненной этиологии?
• Олигоурия?

Госпитализация в стационар

Слайд 53

Диагностика и лечение гипертонического криза Среди определений ГК выделено два: резкое

Диагностика и лечение гипертонического криза
Среди определений ГК выделено два:
резкое внезапное

повышение АД до индивидуально высоких величин или выраженное повышение САД или диастолического АД (ДАД), сопровождающееся угрозой или прогрессированием поражения органов-мишеней.
В поликлинической практике ГК является поводом для вызова врача:
неотложной помощи,
выполнения активов скорой помощи
врача на дом
на амбулаторном приеме.
Слайд 54

Свидетельства повреждения органов-мишеней: • выраженные неврологические знаки; • гипертоническая энцефалопатия; •

Свидетельства повреждения органов-мишеней:
• выраженные неврологические знаки;
• гипертоническая энцефалопатия;
• инфаркт головного мозга;
•

внутричерепное кровоизлияние;
• острая левожелудочковая недостаточность;
• острый отек легких;
• расслоение аорты;
• почечная недостаточность;
• эклампсия.
ГК может развиваться при следующих состояниях:
• гипертонической болезни (в том числе как ее первое проявление);
• симптоматической АГ (при диффузных заболеваниях соединительной ткани с вовлечением почек, черепно-мозговой травме, тяжелых ожогах);
• феохромоцитоме;
• остром гломерулонефрите;
• преэклампсии и эклампсии беременных.
Слайд 55

Гипертонический криз в зависимости от наличия поражения органов-мишеней делится на неосложненный

Гипертонический криз в зависимости от наличия поражения органов-мишеней делится на неосложненный

и осложненный.
Неосложненный ГК — изолированное резкое повышение АД без признаков острого поражения органов-мишеней. Наиболее частыми причинами развития неосложненного ГК являются перерыв в терапии или нерегулярный прием гипотензивных препаратов, самостоятельное снижение их дозы, а также эмоциональная лабильность, вызванная тревогой, стрессом.
Неосложненный ГК не относится к неотложным ситуациям, требует амбулаторного наблюдения участкового терапевта и коррекции гипотензивной терапии путем возобновления или интенсификации медикаментозного лечения и купирования тревоги.
Осложненный ГК — выраженное повышение САД или ДАД, сопровождающееся угрозой или прогрессированием поражения органов-мишеней.
Пациентам с осложненным ГК необходима госпитализация в профильный стационар в связи с неблагоприятным прогнозом. Так, по данным литературы, 25–40% больных, перенесших осложненный ГК, умирают в течение 3 лет от почечной недостаточности или инсульта,
у 3,2% развивается почечная недостаточность, требующая гемодиализа.
Дискуссионный клуб Российского кардиологического общества и Антигипертензивная лига определили протокол ведения пациента с гипретоническим кризом.
Слайд 56

ВОПРОСЫ Регистрировали ли ранее подъемы АД? Каковы привычные и максимальные цифры

ВОПРОСЫ

Регистрировали ли ранее подъемы АД? Каковы привычные
и максимальные цифры АД?
Чем субъективно

проявляется повышение АД?
Клиника криза
Получает ли пациент регулярную гипотензивную терапию, и если да, то какую?
Когда появилась симптоматика и сколько длится криз (минуты,
часы)?
Чем раньше удавалось снизить АД?
Были ли попытки самостоятельно купировать криз, и если да, то чем?
Есть ли в анамнезе инсульт и сопутствующие заболевания почек и сердца?
Уточнение наличия ухудшения зрения, рвоты, судорог, стенокардии, одышки, объема диуреза
Слайд 57

ДИАГНОСТИКА Оценка общего состояния • Оценка сознания (возбуждение, оглушенность, отсутствие сознания)

ДИАГНОСТИКА

Оценка общего состояния
• Оценка сознания (возбуждение, оглушенность, отсутствие сознания)
• Оценка дыхания

(наличие тахипноэ)
• Положение больного (лежит, сидит, ортопноэ)
• Цвет кожных покровов (бледные, гиперемия, цианоз) и их влажность (повышена, сухость, холодный пот на лбу)
• Состояние сосудов шеи (наличие набухания вен, видимой пульсации)
• Наличие периферических отеков
• Исследование пульса (правильный, неправильный)
• Измерение частоты сердечных сокращений (тахикардия, брадикардия)
• Измерение АД на обеих руках (в норме разница < 15 мм рт. ст.)
• Перкуссия сердца
• Пальпация сердца
• Аускультация сердца
• Аускультация аорты
• Аускультация легких
• Исследование неврологического статуса
• Регистрация электрокардиограммы в 12 отведениях
Слайд 58

ДЕЙСТВИЯ Придать больному положение с приподнятым головным концом кровати • При

ДЕЙСТВИЯ

Придать больному положение с приподнятым головным концом
кровати
• При потере сознания обеспечить

стабильное положение на боку и доступ к вене
• Контроль частоты сердечных сокращений и АД каждые 15 минут
• Лекарственную терапию начинают с использования одного препарата
• Оценка эффективности и коррекция неотложной терапии проводятся по истечении времени, необходимого для начала наступления гипотензивного эффекта препарата (15–30 минут)
• Транспортировка больного в стационар в лежачем положении
Слайд 59

Фармакодинамика пероральных препаратов для купирования гипертонического криза

Фармакодинамика пероральных препаратов для купирования гипертонического криза

Слайд 60

Алгоритм проведения экспертизы нетрудоспособности Временная нетрудоспособность (ВН): в настоящее время пациент

Алгоритм проведения экспертизы нетрудоспособности

Временная нетрудоспособность (ВН): в настоящее время пациент временно

нетрудоспособен по медицинскому критерию (в связи с острым или обострением хронического заболевания) и/или социальному критерию (при легком обострении хронического заболевания у пациента, работающего в противопоказанных условиях труда). Определение продолжительности ВН проводится с учетом ориентировочных сроков, рекомендованных методическими рекомендациями МЗ РФ и прогноза. Пациент ВН ___ дней, при неблагоприятном прогнозе срок ВН увеличивается, но не должен превышать 120 дней.
Решается вопрос трудоустройства: не нуждается; временно на короткий срок – ВК, при невозможности рационального трудоустройства (утрата профессии) – напрвление на МСЭ для установления 3 группы инвалидности (получение новой профессии).
Выявление признаков стойкой утраты трудоспособности: представление на ВК, которая рекомендует оформление пациента на МСЭ. Заполнение формы 088/у.
Слайд 61

Экспертиза трудоспособности Временная утрата трудоспособности при гипертонической болезни возникает при: -

Экспертиза трудоспособности
Временная утрата трудоспособности при гипертонической болезни возникает при:
- гипертонических кризах

в любой стадии заболевания;
- появлении признаков левожелудочковой, коронарной недостаточности;
- нарушениях моэгового кровообращеня;
- присодинении других заболеваний.
Кризовое течение:
I стадия - освобождение от работы на 5-7 дней;
II стадия - освобождение от работы на 12-14 дней, а при выраженной степени - на 16- 20 дней;
III стадия -не менее 4-6 недель.
При развитии недостаточности кровообращения, левожелудочковой, коронарной недостаточности и нарушении моэгового кровообращения ( инфаркт, инсульт ) больные нетрудоспособны и нуждаются в лечении в условиях стационара не менее 1,5-2 месяцев.
Слайд 62

Показания для направления в бюро МСЭ: быстро прогрессирующий (злокачественный) вариант АГ;

Показания для направления в бюро МСЭ:

быстро прогрессирующий (злокачественный) вариант АГ;
острые

осложнения АГ (инсульт, инфаркт миокарда и др.);
необходимость рационального трудоустройства (уменьшение объема производственной деятельности, обучение или переобучение для приобретения новой непротивопоказанной профессии);
стойкая декомпенсация функционирования органов-мишеней (СН, ХПН и др.);
последствия хирургической коррекции АГ.
Слайд 63

Противопоказанные виды и условия труда: работа со значительным физическим и нервно-психическим

Противопоказанные виды и условия труда:
работа со значительным физическим и нервно-психическим напряжением;

в горячих цехах с воздействием значительного производственного шума и вибрации;
в контакте с сосудистыми и аноксемическими ядами; в ночные смены.
во II стадии АГ: при преобладании поражения сосудов сердца — физический труд средней тяжести;
при преобладании поражения сосудов головного мозга — умственный труд с умеренным нервно-психическим напряжением.
Необходимый минимум обследования при направлении в бюро МСЭ:
клинический анализ крови;
биохимическое исследование крови (сахар, креатинин, холестерин);
общий анализ мочи; проба Зимницкого, проба Нечипоренко;
ЭКГ;
консультация окулиста;
ЭхоКГ;
дополнительные исследования по показаниям.
Слайд 64

Критерии инвалидности. При оценке ограничения жизнедеятельности больных АГ необходимо учитывать вариант

Критерии инвалидности.

При оценке ограничения жизнедеятельности больных АГ необходимо учитывать вариант АГ,

стадию, наличие и выраженность поражения органов-мишеней, тяжесть и обратимость осложнений, частоту и тяжесть гипертонических кризов, эффективность лечения, сопутствующие заболевания, образование, профессию, наличие противопоказанных видов и условий труда, трудовую направленность.
III группа инвалидности устанавливается больным АГ II ст. медленно прогрессирующего течения при минимальных поражениях органов- мишеней, с низким, реже — средним риском развития сердечнососудистых осложнений, эффективности лечения, отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний, с ограничением способности к трудовой деятельности, самообслуживанию, передвижению 1 ст., нуждающимся в рациональном трудовом устройстве (уменьшении объема производственной деятельности или переводе на работу по другой профессии, более низкой квалификации).
II группа инвалидности устанавливается больным со злокачественной АГ, АГ II и III ст. при умеренно выраженном поражении органов- мишеней, средним и высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, нестойким эффектом лечения, умеренной декомпенсацией сердечной деятельности (СН -IIA ст.), ДЭ II ст., с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, общению, трудовой деятельности, обучению — II ст. В ряде случаев при стабилизации процесса больные могут выполнять труд в специально созданных условиях, преимущественно на дому, с учетом профессиональных навыков.
I группа инвалидности устанавливается больным АГ III ст. прогрессирующего течения (в том числе при злокачественной АГ) с тяжелыми осложнениями (СН IIБ-III ст., ХПН IIБ-III ст., ДЭ III ст.), рефрактерностью к лечению, с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, общению, ориентации — III ст.
Слайд 65

Профилактика и реабилитация: борьба с факторами риска АГ (здоровый образ жизни,

Профилактика и реабилитация: 
борьба с факторами риска АГ (здоровый образ жизни, отказ

от вредных привычек);
адекватное лечение и диспансерное наблюдение; профилактика риска сердечно-сосудистых осложнений;
рациональное трудовое устройство, особенно лиц молодого возраста (профотбор, профессиональная ориентация, направление на обучение и переобучение);
составление ИПР и контроль за ее выполнением.
- Предыдущая
3Dost animation advertising agency
Следующая -
Oncological Emergencies

Похожие презентации

Тромбофилия. Заболевания, связанные с генетическими дефектами
Сомалық жасушалардың репродукция әдістері
Черепно-мозговая травма у детей
Профилактика нарушения опорно-двигательной системы ребёнка
Подготовка к лабораторным исследованиям (2)
Жатыр мойны және аналық без обыры кезінде ағза сақтаушы оталар. Көрсеткіщтер мен кері көрсеткіштер. Техникалық ерекшеліктері
Крупный плод. Особенности беременности и родов
Твоя защита
Повреждение голеностопного сустава
Отбор пациентов на имплантацию кардиовертеров-дефибрилляторов
Увеит при ревматизме
Невролог – терапевту: различная этиология общих симптомов в практике двух специальностей. (Часть I)
Десмургия. Правила наложения повязок
Фондық аурулары бар балаларды бақылау: рахит және рахит тәрізді аурулар
Первая помощь при кровотечениях. Правила наложения жгута
Клинический случай бокового амиотрофического склероза шейно-грудной формы
Скелет и мышцы нижней конечности. Лекция 7
Массаж. Вакуум-терапия
Маленький орган с огромным значением
Поздняя диагностика ВИЧ-инфекции в амбулаторном звене
Почечная недостаточность
Социальная психология семьи
История развития психопатологии в зарубежных странах
Орталық және шеткі жүйке жүйесінің клиникалық физиологиясы бен биохимиясы
Использование эндоскопических методов в операциях. Последние инновации
Пухлини органів травлення
Теокомпозит при микроспории собак
Неспецифические факторы резистентности ЛД
Вы можете прислать нам Вашу презентацию и мы опубликуем ее на сайте.
Обратная связь
Для правообладателей
Email: Нажмите что бы посмотреть