Аускультация легких, методы дополнительного обследования (общий анализ крови)

явлений, возникающих в организме в результате колебания его органов и тканей с определением их физического состояния по характеру звука.

После отклонения звучащего тела от положения равновесия распространение звука происходит волнообразно благодаря чередованию сгущений и разряжений воздуха.

С каждым слоем энергия распределяется на все больший объем воздуха и на преодоление сопротивление воздуха

В легких роль звукопроводящих трубок играют бронхи, но в норме бронхи эластичны и начинают колебаться, распространяя звуковые колебания во все стороны, поэтому амплитуда, а, следовательно, и громкость звука – не высока.

абсцесс) альвеолы заполняются экссудатом, имеющим полужидкую консистенцию → в результате ткань вокруг бронхов уплотняется → колебания не распространяются в стороны + условия для резонанса → звук более громкий

ПРИЧИНЫ УСИЛЕНИЕ ЗВУКА

ПРИЧИНЫ ОСЛАБЛЕНИЯ ЗВУКА

НАРУШЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ БРОНХОВ

СНИЖЕНИЕ ПЛОТНОСТИ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ

ПРЕПЯТСТВИЕ МЕЖДУ ЛЕГКИМ И ГРУДНОЙ СТЕНКОЙ

УМЕНЬШЕНИЕ ЭКСКУРСИИ ЛЕГКИХ

варианты - усиленное, ослабленное, пуэрильное, саккадированное;
патологические варианты везикулярного дыхания;
бронхиальное дыхание;
патологические побочные дыхательные шумы;
бронхофонию.

шумов; стоя выслушиваются только лица, здоровые и крепкого телосложения, у других в положении стоя возможны головокружение и падение.
Грудная клетка обязательно обнажается по пояс, женщины раздеваются до бюстгалтера; трущаяся о тело одежда создает шумы, мешающие выслушиванию легких, такие шумы иногда трудно отличить от аускультативных шумов.
Аускультация проводится в абсолютной тишине.
Раструб фонендоскопа должен быть теплым, холодный фонендоскоп предварительно согревается в руке врача, холодный фонендоскоп вызывает у пациента мышечные сокращения, от чего дыхание становится неровным.
Раструб фонендоскопа удерживается II-III пальцами, умеренно плотно прижимается к поверхности грудной клетки. Слабое прижатие создает дополнительные шумы, очень плотное вызывает неприятные ощущения в ушах врача.
Волосяной покров в местах выслушивания смачивается водой или смазывается вазелином, сухие волосы создают шумы, схожие с патологическими побочными шумами.
Пациент должен дышать через нос спокойно, ровно, со средней глубиной, лишь при необходимости по просьбе врача дышит через умеренно открытый рот; однако в практике у многих пациентов носовое дыхание несколько затруднено, оно шумное, в таких случаях дышать надо через нос и приоткрытый рот, не стискивая зубов.

2 доли, границы между которыми идут от III грудного позвонка к местам пересечения задних подмышечных линий с IV ребрами. Далее эти линии продолжаются к местам прикрепления к грудине VI ребер. Справа от задней подмышечной линии по 4 ребру к грудине идет дополнительная линия, ограничивающая среднюю долю. Таким образом, средняя доля лежит в основном спереди между IV и VI ребрами и имеет клиновидную форму.

по средне-ключичной линии (верхние доли);
в ямках Моренгейма (верхние доли);
над средней долей в IV и V межреберьях, по срединно-ключичной линии справа (средняя доля).
С боков:
по средним аксиллярным линиям – III-IV межреберья (верхние доли);
по передним аксиллярным линиям – V м/р (справа – средняя доля; слева – верхняя), VI м/р (нижние доли);
по задним аксиллярным линиям - VI-VII м/р (нижние доли).
Сзади:
над верхушками (верхние доли);
в межлопаточных пространствах (нижние доли);
под углами лопаток в VII, VIII, IX межреберьях (нижние доли).
Дополнительными местами выслушивания являются симметричные места над нижними краями легких и над краями сердечной вырезки.

(голосовые связки, бифуркация трахеи)

Характеристика: грубый и высокочастотный тембр, напоминает звук «х». Преобладает выдох.

Диагностическое значение: норма

Примечание:
Определяется в области гортани и бифуркации трахеи (спереди в зоне рукоятки грудины и сзади – в межлопаточном пространстве на уровне Th III-IV). Над остальной поверхностью легких ларинготрахеальное дыхание глушиться альвеолами и в норме не выслушивается.
Эталон дыхания – в области щитовидного хряща гортани.

момент наполнения альвеол воздухом в фазу вдоха, этот процесс происходит постепенно

Примечание :
Лучше всего везикулярное дыхание выслушивается во II-III межреберьях спереди, по аксиллярным линиям и под углами лопаток, там где больше легочной ткани. Над верхушками, особенно сзади, в межлопаточных пространствах, у нижнего края легких, где объем легочной ткани незначительный, везикулярное дыхание ослаблено.

Характеристика: продолжительный мягкий дующий шум, похожий на букву «ф» на протяжении всего вдоха и 1/3 выдоха

Диагностическое значение: норма

отложения жира в ПЖК

Диффузное ослабление дыхания

Отек стенок альвеол при левожелудочковой сердечной недостаточности (стадия интерстициального отека легких)
Эмфизема легких

Локальное ослабление дыхания

Гидроторакс

Пневмоторакс

Фиброторакс

Обтурацион-ный ателектаз
или крупозная пневмония в начальной и конечной стадии

чем в норме звук с равномерным усилением фазы вдоха и выдоха

Физиологическое:
тонкая грудная клетка со слабо развитым мышечным и подкожно-жировым слоем;
пуэрильное (грубее с удвоенной «ф») – у детей;
при физической нагрузке

Патологическое усиление везикулярного дыхания может происходить в фазе вдоха и выдоха

Жесткое дыхание – везикулярное дыхание, при котором усилены фазы вдоха и выдоха (вдох = выдоху) - при сужении мелких бронхиол вследствие воспаления слизистой (бронхиты, БА, левожелудочковая СН).

Саккадированное дыхание – везикулярное дыхание, фаза вдоха при котором состоит из отдельных прерывистых вдохов (в холодном помещении, при патологии дыхательных мышц, нервной дрожи), на ограниченном участке -воспаление мелких бронхиол (туберкулез), либо при травме грудной клетки

условии уплотнения паренхимы легкого и сохранения проводимости бронхов

Характеристика: грубый высоко-частотный тембр, напоминает звук «Х-Х». Преобладает выдох. Может быть амфорическим, стенотическим, металлическим.

Диагностическое значение

Массивное уплотнение легочной ткани (крупозная пневмония II стадия)

Компрессионный ателектаз – над зоной уплотненного спавшегося легкого при проходимом бронхе

Открытый пневомторакс – сообщение с плевральной полостью на вдохе и выдохе

Полость в легком, сообщающаяся с бронхом, при наличии крупной полости – амфо-рическое дыхание

трахее, бронхах, легочных полостях;
сухие (басовые, жужжащие или дискантовые, свистящие) и влажные;
мелко-, средне-, крупнопузырчатые;
звучные и незвучные влажные хрипы

бронхиол за счет наличия в них вязкого секрета, отека слизистой и бронхоспазма.
Характеристика: пролонгированные во времени высокочастотные звуки «музыкального» тембра, похожие на свист. Лучше слышны на выдохе (особенно – при форсированном). При кашле изменяются мало.
Диагностическое значение:
Бронхообструктивный синдром (при обструктивном бронхите, бронхиальной астме, на стадии интерстициального отека у больных с левожелудочковой недостаточностью

Сухие басовые хрипы
Механизм: неравномерное сужение просвета бронхов за счет отека слизистой и колебание тяжей вязкой мокроты в крупных бронхах.
Характеристика: пролонгированные во времени низкие звуки «музыкального» характера, похожие на гудение или жужжание. Лучше слышны на вдохе, непостоянны (особенно при покашливании).
Диагностическое значение: воспаление и вязкая мокрота в крупных бронхах (бронхит необструктивный)

полостях, соединенных с бронхами, жидкого секрета (жидкой мокроты, транссудата или крови).
В зависимости от калибра бронха выделяют мелко, средне, крупнопузырчатые хрипы
При наличии уплотнения легочной ткани- хрипы звучные

в просвете мелких бронхов при прохождении через них потока воздуха.
Характеристика: серия звуков, напоминающих лопанье мелких пузырьков при прохождении их через жидкость. Слышны в обе фазы, но лучше всего - на выдохе. После покашливания - изменяются.
Диагностическое значение:
В просвете бронхов – транссудат:
левожелудочковая сердечная недостаточность;
пневмосклероз.
В просвете бронха воспалительный экссудат:
бронхопневмония;
бронхиты (редко)

экссудата), находящегося в трахеи, крупных или средних бронхах или в полостях соединенных с бронхом.
Характеристика: серия звуков, напоминающих лопание пузырьков воздуха среднего и крупного калибра при прохождении их через жидкость. Слышны в обе фазы дыхания, но лучше – на вдохе, после кашля – изменяются.
Диагностическое значение:
В просвете бронхов транссудат:
левожелудочковая сердечная недостаточность (в стадии альвеолярного отека легких).
В просвете бронхов воспалительный экссудат:
бронхоэктазы;
бронхиты.
Жидкий секрет в крупной полости, соединенной с бронхом (абсцесс, туберкулезная каверна).

бронхи, содержащие жидкий секрет (лучшее проведение звука);
наличие полости, связанной с бронхом и содержащей жидкий секрет (резонанс звука).
Характеристика: звонкие хрипы воспринимаются как громкие, близко возникающие звуки; незвонкие хрипы – как приглушенные отдаленные звуки.
Диагностическое значение:
Звонкие влажные хрипы:
бронхопневмония (мелкопузырчатые хрипы);
пневмосклероз (редко 0 мелкопузырчатые хрипы);
абсцесс, туберкулезная каверна (крупно- и среднепузырчатые хрипы).
Незвонкие влажные хрипы:
левожелудочковая СН;
Бронхоэктазы (среднепузырчатые хрипы);
Бронхиты (редко – мелко- и среднепузырчатые хрипы)

экссудат, кровь).
Характеристика - серия отдельных звуков, которые:
возникают на высоте вдоха;
напоминают треск при трении волос;
не изменяется после кашля и при надавливании фонендоскопом.
Диагностическое значение:
Воспалительный процесс
крупозная пневмония (в начальной и конечной стадии), при бронхопневмонии – редко.
Невоспалительный процесс;
компрессионный ателектаз (в альвеолах экссудат);
пневмосклероз (в альвеолах транссудат);
инфаркт легкого при ТЭЛА, в альвеолах кровь).

плевры.
Характеристика:
слышен в обе фазы дыхания;
состоит из нескольких звуков и напоминает хруст снега, шорох бумаги, скрип кожи;
тембр и громкость изменчив;
не зависит от кашля;
меняется при надавливании фонендоскопом;
сохраняется при имитации дыхания.
Диагностическое значение:
Воспалительные поражения плевры:
сухой плеврит (при пневмонии, туберкулезе и раке легких).
Невоспалительные поражения плевры:
прорастание плевры опухолью:
отложение на плевре кристаллов мочевины (при уремии).

чая», «шестьдесят шесть».
Врач ставит фонендоскоп на симметричные участки грудной клетки (как при сравнительной перкуссии) и сравнивает слышимые звуки.
Интерпретация:
В норме произносимые слова звучат неразборчиво и слитно.
В случаях, когда возникают условия для лучшего проведения колебаний от гортани на поверхность грудной клетки (воспалительное уплотнение легочной ткани, полость в легком, соединенная с бронхом, компрессионный ателектаз ), звуки становятся различимыми, а произносимые слова разборчивы.
В этих случаях говорят об усилении бронхофонии на соответствующей части грудной клетки!!!
Значительное одностороннее ослабление проведения на поверхность грудной клетки шепотной речи наблюдается при экссудативном плеврите, гидротораксе, пневмотораксе, фибротораксе и обтурационном ателектазе.
Двустороннее ослабление бронхофонии выявляется при эмфиземе легких.

эритроцитов и их индексы, цветовой показатель, количество лейкоцитов, тромбоцитов и их индексы. Клинический анализ крови позволяет рассмотреть лейкограмму и скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

Забор крови для проведения анализа необходимо производить натощак, и производится он двумя способами:
из пальца (как правило — безымянного);
из вены.

Состав и концентрация клеточных элементов в крови меняются при различных физиологических и патологических состояниях: обезвоживании, воспалении, бактериальных или вирусных инфекциях, нарушениях в системе кроветворения, кровотечениях, интоксикациях, онкологических заболеваниях и пр.

эритроцитах и участвует в транспорте кислорода и углекислоты.
Норма: женщины 120-140 г/л; мужчины 130-160 г/л.
Патология:
Снижение гемоглобина крови (анемия) может быть следствием повышенных потерь при различных видах кровотечений, результатом ускоренного разрушения эритроцитов, нарушения образования эритроцитов. Анемия может быть как самостоятельным заболеванием, так и симптомом какого-либо хронического заболевания.
Повышение гемоглобина (высокогорье, эритроцитоз при патологии ССС и ДС, обезвоживание)

Определение: гематокрит – это процентная доля, которую составляют все форменные элементы (количественно, в основном, это эритроциты) от общего объёма крови.
Норма: 39 – 49% для мужчин; 35 – 45% для женщин.
Патология:
Повышенный гематокрит встречается при эритроцитозах (повышенное количество эритроцитов в крови), а также при обезвоживании организма.
Снижение гематокрита указывает на анемию (снижение уровня эритроцитов в крови), либо на увеличение количества жидкой части крови.

количество красных кровяных телец).
Эритроциты выполняют важную функцию питания тканей организма кислородом, а также удаления из тканей углекислого газа, который затем выделяется через легкие.
Норма: 4.3-6.2 х 10 в 12 степени /л для мужчин; 3.8-5.5 х 10 в 12 степени /л для женщин 3.8-5.5 х 10 в 12 степени /л для детей
Патология:
Ниже нормы (анемия): организм получает недостаточные количества кислорода.
Выше нормы (полицитемия, или эритроцитоз): имеется высокий риск того, что красные кровные клетки склеятся между собой и заблокируют движение крови по сосудам (тромбоз).
Ретикулоциты - это клетки эритроидного ряда, которые являются предшественниками эритроцитов в крови и выполняют исключительно функцию «заготовки» для старших клеток
Норма: у мужчин: 0,24-1,7%; у женщин: 0,12-2,05%
Ниже нормы: заболевания почек; апластические и гипопластические анемии; алкоголь; патология костного мозга
Выше нормы: при правильном лечении фолиеводефицитной или железодефицитной анемии; после кровотечения; при гемолитической анемии.

том, насколько сильно эритроциты отличаются между собой по размерам. Если в крови присутствуют и крупные и мелкие эритроциты, ширина распределения будет выше, такое состояние называется анизоцитозом.
Норма: 11,5 - 14,5%
Средний объем эритроцита (MCV) - позволяет получить данные о размерах эритроцита, выражается в фемтолитрах (фл).
Норма: 80 - 100 фл
Эритроциты с малым средним объемом встречаются при микроцитарной анемии, железодефицитной анемии и пр.
Эритроциты с повышенным средним объемом встречаются при мегалобластной анемии (анемия, которая развивается при дефиците в организме витамина В12, либо фолиевой кислоты).
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) - позволяет определить, сколько гемоглобина содержится в одном эритроците, выражается в пикограммах (пг).
Норма: 26 - 34 пг (pg)
Снижение этого показателя встречается при железодефицитной анемии.
Увеличение – при  мегалобластной анемии (при дефиците витамина В12 или фолиевой кислоты).
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) - отражает, насколько эритроцит насыщен гемоглобином.
Норма: 30 - 370 г/л (g/l)
Снижение этого показателя встречается при железодефицитных анемиях, а также при талассемии (врожденное заболевание крови).

количество белых кровяных телец) - защищают организм от инфекций (бактерий, вирусов, паразитов). Лейкоциты по размерам превышают эритроциты, однако содержатся в крови в гораздо меньшем количестве.
Норма: 4,0 – 9,0 × 10 в 9 степени/л
Патология:
Высокий уровень лейкоцитов говорит о наличии бактериальной инфекции
Снижение числа лейкоцитов встречается при приеме некоторых лекарств, заболеваниях крови и др.

их в окрашенном мазке крови под микроскопом.
Сдвиг лейкограммы влево и вправо:
Влево — увеличение количества незрелых (палочкоядерных) нейтрофилов в периферической крови, появление метамиелоцитов (юных), миелоцитов;
Вправо — уменьшение нормального количества палочкоядерных нейтрофилов и увеличение числа сегментоядерных нейтрофилов с гиперсегментированными ядрами (мегалобластная анемия, болезни почек и печени, состояние после переливания крови).

корь, краснуха, грипп, ветряная оспа, полиомиелит);
инфекции, вызванные простейшими (токсоплазма, малярия);
постинфекционные состояния;
апластические анемии;
грибковые инфекции;
хронические бактериальные инфекции (стрепто- или стафилококковые, туберкулез, бруцеллез);
проведение лучевой терапии.
Увеличение количества незрелых нейтрофилов (сдвиг влево):
острые воспалительные процессы (крупозная пневмония);
некоторые инфекционные заболевания (скарлатина, рожистое воспаление, дифтерия);
злокачественные опухоли (рак паренхимы почки, молочной и предстательной желез) и метастазирование в костный мозг;
миелопролиферативные заболевания, особенно хронический миелолейкоз;
туберкулёз;
инфаркт миокарда;
кровотечения;
гемолитический криз;
сепсис;
интоксикации;
шок;
физическое перенапряжение;
ацидоз и коматозные состояния.

состояния (бронхиальная астма, аллергические поражения кожи, сенная лихорадка);
глистная инвазия (аскаридоз, эхинококкоз, лямблиоз, трихинеллез, стронгилоидоз);
инфекционные заболевания (в стадии выздоровления);
введени антибиотиков;
коллагенозы.
Уменьшение (эозинопения):
некоторые острые инфекционные заболевания (брюшной тиф, дизентерия);
острый аппендицит;
сепсис;
травмы;
ожоги;
хирургические вмешательства;
первые сутки развития инфаркта миокарда.

базофилов (базофилия):
аллергических состояниях;
заболеваниях системы крови;
острых воспалительных процессах в печени;
эндокринных нарушениях;
хронических воспалениях в желудочно-кишечном тракте;
язвенном воспалении кишечника;
лимфогранулематозе.
Уменьшение базофилов (базопения):
длительной лучевой терапии;
острых инфекциях;
остром воспалении легких;
гиперфункции щитовидной железы;
стрессовых состояниях.

Они удаляют из организма отмирающие клетки, остатки разрушенных клеток, денатурированный белок, бактерии и комплексы антиген-антитело.
Увеличение (моноцитоз):
инфекционные заболевания (туберкулез, сифилис, протозойные инфекции);
некоторые заболевания системы крови;
злокачественные новообразования;
коллагенозы;
хирургические вмешательства;
период выздоровления после острых состояний.
Уменьшение (моноцитопения, или монопения):
после лечения глюкокортикоидами;
тяжелые септические процессы;
апластическая анемия (поражение костного мозга);
при волосатоклеточный лейкоз;
роды;
брюшной тиф.

в процессах клеточного иммунитета, а В-лимфоциты — в процессах гуморального иммунитета. NK-лимфоциты (естественные или натуральные киллеры) — большие гранулярные лимфоциты, обладающие естественной цитотоксичностью против раковых клеток и клеток, зараженных вирусами.
Увеличение (лимфоцитоз):
после тяжелого физического труда;
во время менструации;
при острых инфекционных заболеваниях (ветряная оспа, краснуха, коклюш);
при вирусных инфекциях (грипп, аденовирусная и цитомегаловирусная инфекции).
Уменьшение (лимфопения):
вторичных иммунных дефицитах;
лимфогранулематозе;
тяжелых вирусных заболеваниях;
приеме кортикостероидов;
злокачественных новообразованиях;
хронической болезни легких;
недостаточности кровообращения.

и препятствуют потере крови при повреждениях сосудов.
Норма: 180 – 320 × 10 в 9/л
Повышение уровня тромбоцитов в крови:
некоторые заболевания крови;
состояние после операций;
состояние после удаления селезенки.
Снижение уровня тромбоцитов:
врожденные заболевания крови;
апластическая анемия (нарушение работы костного мозга, который вырабатывает кровяные клетки);
идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (разрушение тромбоцитов из-за повышенной активности иммунной системы),
цирроз печени и др.