- Болевой синдром
Содержание
- 2. План лекции Определение боли Варианты боли Оценка боли общая Распознавание нейропатической боли среди других вариантов (опросник
- 3. БОЛЕВОЙ СИНДРОМ «Неприятное чувство или эмоциональное ощущение, связанное с действительным или возможным повреждением ткани или описываемое
- 4. План лекции Определение боли Варианты боли Оценка боли общая Понятие об анти-ноцицептивной системе Распознавание нейропатической боли
- 5. Таламус Ганглий Ствол мозга Кора Ноцицептор Спинной мозг Трансдукция Трансмиссия Модуляция Перцепция
- 6. Таламус Ганглий Ствол мозга Кора Ноцицептор Спинной мозг Ноцицептивная невоспалительная боль Невоспалительная стимул зависимая боль (вызывается
- 7. Таламус Ганглий Ствол мозга Кора Ноцицептор Спинной мозг Воспалительная боль Воспалительная спонтанная и стимул- зависимая боль:
- 8. Таламус Ганглий Ствол мозга Кора Ноцицептор Спинной мозг Дисфункциональная боль (нет структурных повреждение нервной системы и
- 9. Таламус Ганглий Ствол мозга Кора Ноцицептор Спинной мозг Нейропатическая боль Спонтанная и стимул- зависимая боль: сенсорная
- 10. Таламус Ганглий Ствол мозга Кора Ноцицептор Спинной мозг Смешанная ноцицептивная и нейропатическая боль
- 11. КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ
- 12. КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ Ноцицептивная Воспалительная Нейрогенная Смешанная Bogduk, 1994
- 13. КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ По силе По длительности существования По локализации По структуре По месту приложения По типу
- 14. ПО ДЛИТЕЛЬНОСТИ Острая (длительность Хроническая (длительность > 6 недель, в онкологии >3 месяцев) Gordon, 1998
- 15. ПО ТИПУ Соматогенная Нейрогенная Вегетативная Психогенная Сочетанная
- 16. КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ ПО СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ Слабая (1-2 балла по ШВО) Умеренная (2-3 балла по ШВО) Сильная
- 17. План лекции Определение боли Варианты боли Понятие об анти-ноцицептивной системе Оценка боли общая Распознавание нейропатической боли
- 18. Схема афферентного ноцицепторного пути боли БЕЗ анти-ноцицептивной системы Спиноталамический путь 2 нейрон 1 нейрон
- 19. Схема афферентного ноцицепторного пути с активной анти-ноцицептивной системой опиаты норадреналин серотонин GABA Глицин Пуриновые рецепторы
- 20. Схема афферентного ноцицепторного пути с частично утраченной анти-ноцицептивной системой опиаты норадреналин GABA Глицин Пуриновые рецепторы
- 21. Схема афферентного ноцицепторного пути с частично утраченной анти-ноцицептивной системой норадреналин Глицин Пуриновые рецепторы
- 22. Схема афферентного ноцицепторного пути с частично утраченной анти-ноцицептивной системой Пуриновые рецепторы
- 23. Схема афферентного ноцицепторного пути боли БЕЗ анти-ноцицептивной системы
- 24. Позитивные симптомы («раздражения») Негативные симптомы («выпадения») Спонтанная боль Дизестезия Парестезия Аллодиния Гипералгезия Гипестезия Анестезия Гипоалгезия Аналгезия
- 25. Внешний стимул Периферический Центральный Ощущение сенсорный путь сенсорный путь Как связаны между собой стимул и ответ
- 26. План лекции Определение боли Варианты боли Понятие об анти-ноцицептивной системе Распознавание нейропатической боли среди других вариантов
- 27. Будьте внимательны к словам, характерным для нейропатической боли (вербальные дескрипторы) «онемение» «как удар электрического тока» «жгучие»
- 28. Опросник DN4 10 вопросов : 7 - по жалобам 3 - по осмотру Ответ: «Да» «Нет»
- 29. Распознавание нейропатической боли
- 30. Распознавание нейропатической боли
- 31. Если больше 4 ответов «ДА» - это нейропатическая боль 10 вопросов : 7 - по жалобам
- 32. Острые болевые синдромы
- 33. Хронические раковые болевые синдромы
- 34. Нейропатическая боль связанная с химиотерапией
- 35. Трехступенчатая схема бои ВОЗ отражает прогрессивную потерю компонентов анти-ноцицептивной системы и неизбежное усиление обезболивания
- 36. План лекции Определение боли Варианты боли Понятие об анти-ноцицептивной системе Распознавание нейропатической боли среди других вариантов
- 37. Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) (4-12 лет) Оценка боли
- 38. ВИЗУАЛЬНО-АНАЛОГОВАЯ ШКАЛА Оценка боли
- 39. ВИЗУАЛЬНО-РЕЙТИНГОВАЯ ШКАЛА 0 50 100 Оценка боли
- 40. ВЕРБАЛЬНО-РЕЙТИНГОВАЯ ШКАЛА Оценка боли
- 41. ВЕРБАЛЬНО-ЦИФРОВАЯ ШКАЛА Оценка боли
- 42. Время появления, изменения во времени, качественные характеристики боли Оценка боли
- 43. Оценка боли
- 44. Оценка боли
- 45. Оценка боли
- 46. Оценка боли по длительности эффекта анальгетиков
- 47. План лекции Определение боли Варианты боли Понятие об анти-ноцицептивной системе Оценка боли общая Распознавание нейропатической боли
- 48. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ терапии боли «через рот», неинвазивная форма ЛС «по часам» «по восходящей» «индивидуально» « с
- 49. ТРЕХСТУПЕНЧАТАЯ СХЕМА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ 2-я ступень умеренная боль 1-я ступень слабая боль 3-я ступень сильная боль Ненаркотическийанальгетик
- 50. Дифференциальная диагностика болевого синдрома Ноцицептивный компонент Нейропатический компонент НПВС Антиковульсанты Антидепрессанты (трициклические и селективные ингибиторы захвата
- 51. Таламус Ганглий Ствол мозга Кора Ноцицептор Спинной мозг Трансдукция Трансмиссия Модуляция Перцепция Анальгетическая терапия Выбор
- 52. Таламус Ганглий Ствол мозга Кора Ноцицептор Спинной мозг Локальные и местные анестетики, НПВС Опиаты, стимуляторы центральных
- 53. НПВС в настоящее время рассматриваются как значимые средства снижения сенситизации периферических ноцицепторов. Они ингибируют синтез простагландинов,
- 55. Противовоспалительная активность диклофенак натрия > индометацин > бутадион >целекоксиб= ибупрофен > напроксен = мелоксикам = нимесулид
- 56. Классификация НПВС по избирательности накопления в тканях Кислые Не кислые Накопление кислых НПВС происходит в основном
- 57. Как выбрать НПВС при болевом синдроме ? Представим себе идеальную схему для выбора, для чего вообразим,
- 58. Спинно-таламический путь «Кислые» НПВС Кеторолак Фенаматы Парацетамол Анальгин 3
- 59. Особенности применения Пенталгинов в паллиативной медицине
- 60. 1 таб. парацетамол 300 мг пропифеназон 250 мг кофеин 50 мг фенобарбитал 10 мг кодеина фосфат
- 61. 1 таб. парацетамол 300 мг пропифеназон 250 мг кофеин 50 мг фенобарбитал 10 мг кодеина фосфат
- 62. Антиконвульсанты Значение антиконвульсантов при болевом синдроме в том, что они имитируют ингибиторные влияния как и трициклические
- 63. Когда мы начинаем их назначать ?
- 64. Афферентные нейроны несущие болевой сигнал Постсинаптический нейрон Схема GABA трансмиссии в норме
- 65. Афферентные нейроны несущие болевой сигнал Постсинаптический нейрон Схема GABA трансмиссии при повреждении
- 66. При повреждении центральной нервной системы приходят три волны разрушения ингибиторных нейронов Собственно разрушение (метастаз, операция, кровоизлияние)
- 67. В результате снижается концентрация GABA и наступает время подбирать антиконвульсанты
- 68. GABA агонисты и габапентиноиды Действуют как аналоги GABA, часть анти-ноцицептивной системы, нейроны содержащие GABA очень многочисленные
- 69. Группа: противосудорожные препараты Родоначальник ряда: Лирика (Пфайзер) Входит в список ЖВЛС Лечение нейропатической боли у взрослых
- 70. Прегабалин ослабляет механическую аллодинию и центральную сенситизацию снижая ответ нейронов широкого динамического диапазона в заднем роге
- 71. Механизм действия Лирики : связывание с а-2б в 3-10 раз сильнее, чем у ЛП предыдущих поколений
- 72. Прегабалин vs Габапентин
- 73. Прегабалин достоверно уменьшает интенсивность нейропатической боли при злокачественных новообразованиях в той же степени как и при
- 74. Эффективность Лирики при различных типах нейропатической боли в онкологии Распределение оценок интенсивности снижения ХБС на этапах
- 75. Отсутствие фармакокинетического взаимодействия прегабалина с большинством препаратов Карбамазепин Габапентин Ламотриджин Фенитоин Вальпроевая кислота Фенобарбитал* Тиагабин* Топирамат*
- 77. Недостатки головокружение сонливость атаксия путанность сознания астения нарушение внимания нечеткость зрения нарушение координации периферические отеки Прегабалин
- 78. Анальгетические эффекты антидепрессантов не зависят от наличия депрессии, анальгезию обеспечивают меньшие дозы, чем те которые применяются
- 79. Хроническое применение антидепрессантов увеличивает плотность GABA рецепторов, НО селективные ингибиторы обратного захвата серотонина снижают плотность GABA
- 80. Механизм анальгетического действия антидепрессантов Ингибитор обратного захвата серотонина, норадреналина Взаимодействие с опиатными рецепторами Взаимодействие с NMDA
- 81. Но все же как выбрать антидепрессанты ? По признакам дефицита серотонина или норадреналина
- 82. Признаки дефицита серотонина и норадреналина Дефицит серотонина характерна плюсовая симптоматика тревога, паника, беспокойство, возбуждение, ажитация Дефицит
- 83. достоинства Ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина Активатор нисходящих ингибирующих влияний Не сочетается с слабым опиоидным
- 86. ВЕРСАТИС БЛОКИРУЕТ ПРОВЕДЕНИЕ БОЛЕВОГО СИГНАЛА, «УСПОКАИВАЯ» НЕРВНУЮ СИСТЕМУ* Единственная топическая форма, воздействующая на ЦНС Медицинский пластырь
- 87. УНИКАЛЬНАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ФОРМА ОБЕСПЕЧИВАЕТ БЫСТРУЮ И ДЛИТЕЛЬНУЮ АНАЛЬГЕЗИЮ ПРИ НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ* Тройной механизм действия Версатиса Механический
- 89. Уникальные свойства Версатиса
- 90. ТТС предназначена для местного применения, ее следует наклеить на кожу, чтобы покрыть болевую поверхность над местом
- 91. Миорелаксанты
- 92. Спастичность повышение мышечного тонуса и жесткости мышц, что приводит к нежелательным и неконтролируемым движениям Спазм, судорога,
- 93. Миорелаксанты Антиспастические Антиспазмодические Действуют на уровне спинного мозга и прямо на скелетные мышцы Изменяют проведение импульса
- 94. НЕТУ в России
- 95. Патологический перелом Костный дефект Мышечная слабость Миорелаксанты Что нас останавливает ?
- 96. Баклофен Центрально действующий миорелаксант схожий по структуре с GABA Действует пре-синаптически на GABAа рецепторы, снижая нейротрансмиссию
- 97. Толперизон (мидокалм) Синтезирован в 1956 году в компании Гедеон Рихтер Центральный антагонист никотиновых рецепторов Ингибитор мультнейронных
- 98. Мидокалм действует на БОЛЬШИНСТВО мишеней «порочного круга боли» - Подавляет избыточную активность ретикулярной формации ствола мозга
- 99. Тизанидин (Сирдалуд) Центрально действующий альфа-2 адрено-агонист Доза 4 мг 3 раза в день (дозы менее 8
- 100. Характеристика анальгетического потенциала опиоидов
- 101. ТРАМАДОЛ достоинства: слабо выраженные побочные эффекты опиоидов : тошнота, запоры, нет угнетения дыхания минимальный наркогенный потенциал
- 102. достоинства: активирующее действие минимальный наркогенный потенциал не приводит к развитию физической и психической зависимости недостатки: повышения
- 103. ТРАМАДОЛ + ПАРАЦЕТАМОЛ ЗАЛДИАР СМЕШАННЫЙ ПРЕПАРАТ достоинства: Агонист мю, каппа и сигма рецепторов Ингибитор обратного захватат
- 104. ТРАМАДОЛ + ПАРАЦЕТАМОЛ ЗАЛДИАР
- 105. Комплементарная фармакокинетика Залдиара Быстрое начало действия парацетамола в сочетании с длительным эффектом трамадола Данные Грюненталь
- 106. Осипова Н.А., Любимцев Н.И. Трамадол/Парацетамол – Залдиар в широкой амбулаторной практике (Анализ опыта лечения 10411 пациентов
- 108. ТРАМАДОЛ + ПАРАЦЕТАМОЛ ЗАЛДИАР
- 109. ТРАМАДОЛ + ПАРАЦЕТАМОЛ ЗАЛДИАР Для взрослых и детей старше 14 лет начальная разовая доза составляет 1-2
- 110. ПРОСИДОЛ достоинства: Быстрое начало действия (10-15 мин) + высокая эффективность Периферическая вазодилятация Неактивные метаболиты Обратимые побочные
- 111. МОРФИН достоинства: Сильный анальгетик Аналгезия 8-12 час Нет «потолка» анальгетической дозы Управляемая аналгезия, возможность быстрого подбора
- 112. ТТС БУПРЕНОРФИНА - ТРАНСТЕК достоинства: Сильный анальгетик Универсальный анальгетик Пролонгированное действие ТТС – 72 часа Наркогенный
- 113. ТТС ФЕНТАНИЛА достоинства: Наиболее сильный анальгетик Стабильный контроль боли (72 ч.) Нет «потолка» анальгетической дозы Наркогенный
- 114. Промедол не должен длительно использоваться при терапии хронической боли ! нейротоксичность метаболитов (нормеперидина), что оговорено в
- 115. Инъекции промедола, применяемого для терапии ХБС более 14 суток, значительно снижают качество жизни онкологических больных за
- 116. Варианты болевого синдрома и приоритетные точки приложения препаратов
- 117. Таламус Ганглий Ствол мозга Кора Ноцицептор Спинной мозг Ноцицептивная невоспалительная боль Невоспалительная стимул зависимая боль (вызывается
- 118. Таламус Ганглий Ствол мозга Кора Ноцицептор Спинной мозг Ноцицептивная воспалительная боль Воспалительная и стимул- зависимая боль:
- 119. Ноцицептивная воспалительная боль Терапию начинаем с «кислых» НПВС, если есть клиника воспаления, лабораторные признаки воспаления, анальгетический
- 120. Ноцицептивная воспалительная боль Если эффекта нет, то нет отменяя прежние НПВС Ибупрофен 200 мг 2 раза
- 121. Ноцицептивная воспалительная боль Если эффекта нет, то нет отменяя прежние НПВС Ибупрофен 200 мг 2 раза
- 122. Ноцицептивная воспалительная боль Если эффекта нет, то не отменяя прежние НПВС, антидепрессанты с противовоспалительным эффектом, антиконвульсанты
- 123. Ноцицептивная воспалительная боль Если эффекта нет, то не отменяя прежние НПВС, антидепрессанты с противовоспалительным эффектом, антиконвульсанты
- 124. Таламус Ганглий Ствол мозга Кора Ноцицептор Спинной мозг Дисфункциональная боль (нет структурных повреждение нервной системы и
- 125. Таламус Ганглий Ствол мозга Кора Ноцицептор Спинной мозг Нейропатическая боль Спонтанная и стимул- зависимая боль: сенсорная
- 126. Нейропатическая боль При нейропатической боли почти всегда есть ноцицептивный компонент, поэтому назначаются сразу все группы препаратов,
- 127. Нейропатическая боль При неэффективности не отменяя прежде назначенные препараты, титруют дозы антиконвульсантов и антидепрессантов в сторону
- 128. Нейропатическая боль Если эффекта нет, то не отменяя прежние препараты перейти к сильным наркотикам (при этом
- 129. План лекции Определение боли Варианты боли Понятие об анти-ноцицептивной системе Оценка боли общая Распознавание нейропатической боли
- 130. Клинический пример подбора противоболевой терапии
- 131. Женщина 34 года Рак среднегрудного отдела пищевода с прорастанием в левый главный бронх, подрастанием к аорте,
- 132. 4 сутки после реканализации левого главного бронха. Состояние средней степени тяжести, стабильное. Имеется спонтанная боль в
- 133. При опросе выявлены признаки спонтанной боли Постоянная «жгучая» боль Постоянная «пекучая» боль
- 134. При осмотре не выявлены признаки сенситизации Первичная аллодинии и гипералгезии - нет Вторичной аллодинии и гипералгезии
- 135. При осмотре выявлены признаки отрицательные Гипоэстезия кожи в области грудины
- 136. Заключение Смешанный болевой синдром Ноцицептивный (гигантская язва пищевода) Нейропатический (признаки эктопической нервной активности – спонтанная боль)
- 137. Терапия Трамадол 100 мг 2 раза день в\мышечно Антисекреторные препараты Карбамазепин 200 мг в сутки Прегабалин
- 138. Терапия Трамадол 100 мг 2 раза день в\мышечно Антисекреторные препараты Карбамазепин 200 мг в сутки Прегабалин
- 139. Мужчина 56 лет Рак поджелудочной железы, c mts в печень, кости, канцероматоз брюшины, прогрессирование После комбинированной
- 140. Жалобы на ноющую боль в пояснице, длящуюся почти 24 час в сутки, по ВЦШ от 4
- 141. Терапия Трамадол 100 мг 2 раза день в\венно капельно Лидокаин 2% 2.0 мл + Анальгин 50%
- 142. ТТС предназначена для местного применения, ее следует наклеить на кожу, чтобы покрыть болевую поверхность над местом
- 144. Скачать презентацию
План лекции
Определение боли
Варианты боли
Оценка боли общая
Распознавание нейропатической боли среди других вариантов
План лекции
Определение боли
Варианты боли
Оценка боли общая
Распознавание нейропатической боли среди других вариантов
БОЛЕВОЙ СИНДРОМ
«Неприятное чувство или эмоциональное ощущение, связанное с действительным или возможным повреждением
БОЛЕВОЙ СИНДРОМ
«Неприятное чувство или эмоциональное ощущение, связанное с действительным или возможным повреждением
План лекции
Определение боли
Варианты боли
Оценка боли общая
Понятие об анти-ноцицептивной системе
Распознавание нейропатической боли
План лекции
Определение боли
Варианты боли
Оценка боли общая
Понятие об анти-ноцицептивной системе
Распознавание нейропатической боли
Таламус
Ганглий
Ствол мозга
Кора
Ноцицептор
Спинной мозг
Трансдукция
Трансмиссия
Модуляция
Перцепция
Таламус
Ганглий
Ствол мозга
Кора
Ноцицептор
Спинной мозг
Трансдукция
Трансмиссия
Модуляция
Перцепция
Таламус
Ганглий
Ствол мозга
Кора
Ноцицептор
Спинной мозг
Ноцицептивная невоспалительная боль
Невоспалительная стимул зависимая боль (вызывается высокоинтенсивным
Таламус
Ганглий
Ствол мозга
Кора
Ноцицептор
Спинной мозг
Ноцицептивная невоспалительная боль
Невоспалительная стимул зависимая боль (вызывается высокоинтенсивным
Таламус
Ганглий
Ствол мозга
Кора
Ноцицептор
Спинной мозг
Воспалительная боль
Воспалительная спонтанная и стимул- зависимая боль: сенсорная
Таламус
Ганглий
Ствол мозга
Кора
Ноцицептор
Спинной мозг
Воспалительная боль
Воспалительная спонтанная и стимул- зависимая боль: сенсорная
Таламус
Ганглий
Ствол мозга
Кора
Ноцицептор
Спинной мозг
Дисфункциональная боль
(нет структурных повреждение нервной системы и
Таламус
Ганглий
Ствол мозга
Кора
Ноцицептор
Спинной мозг
Дисфункциональная боль
(нет структурных повреждение нервной системы и
Таламус
Ганглий
Ствол мозга
Кора
Ноцицептор
Спинной мозг
Нейропатическая боль
Спонтанная и стимул- зависимая боль: сенсорная
Таламус
Ганглий
Ствол мозга
Кора
Ноцицептор
Спинной мозг
Нейропатическая боль
Спонтанная и стимул- зависимая боль: сенсорная
Таламус
Ганглий
Ствол мозга
Кора
Ноцицептор
Спинной мозг
Смешанная ноцицептивная и нейропатическая боль
Таламус
Ганглий
Ствол мозга
Кора
Ноцицептор
Спинной мозг
Смешанная ноцицептивная и нейропатическая боль
КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ
КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ
КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ
Ноцицептивная
Воспалительная
Нейрогенная
Смешанная
Bogduk, 1994
КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ
Ноцицептивная
Воспалительная
Нейрогенная
Смешанная
Bogduk, 1994
КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ
По силе
По длительности существования
По локализации
По структуре
По месту приложения
По типу
По степени
КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ
По силе
По длительности существования
По локализации
По структуре
По месту приложения
По типу
По степени
ПО ДЛИТЕЛЬНОСТИ
Острая (длительность < 6 недель, в онкологии < 3 месяцев)
Хроническая
ПО ДЛИТЕЛЬНОСТИ
Острая (длительность < 6 недель, в онкологии < 3 месяцев)
Хроническая
ПО ТИПУ
Соматогенная
Нейрогенная
Вегетативная
Психогенная
Сочетанная
ПО ТИПУ
Соматогенная
Нейрогенная
Вегетативная
Психогенная
Сочетанная
КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ ПО СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ
Слабая (1-2 балла по ШВО)
Умеренная (2-3
КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ ПО СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ
Слабая (1-2 балла по ШВО)
Умеренная (2-3
План лекции
Определение боли
Варианты боли
Понятие об анти-ноцицептивной системе
Оценка боли общая
Распознавание нейропатической боли
План лекции
Определение боли
Варианты боли
Понятие об анти-ноцицептивной системе
Оценка боли общая
Распознавание нейропатической боли
Схема афферентного ноцицепторного пути боли
БЕЗ анти-ноцицептивной системы
Спиноталамический путь
2 нейрон
1 нейрон
Схема афферентного ноцицепторного пути боли
БЕЗ анти-ноцицептивной системы
Спиноталамический путь
2 нейрон
1 нейрон
Схема афферентного ноцицепторного пути
с активной анти-ноцицептивной системой
опиаты
норадреналин
серотонин
GABA
Глицин
Пуриновые
рецепторы
Схема афферентного ноцицепторного пути
с активной анти-ноцицептивной системой
опиаты
норадреналин
серотонин
GABA
Глицин
Пуриновые
рецепторы
Схема афферентного ноцицепторного пути
с частично утраченной анти-ноцицептивной системой
опиаты
норадреналин
GABA
Глицин
Пуриновые
рецепторы
Схема афферентного ноцицепторного пути
с частично утраченной анти-ноцицептивной системой
опиаты
норадреналин
GABA
Глицин
Пуриновые
рецепторы
Схема афферентного ноцицепторного пути с частично утраченной анти-ноцицептивной системой
норадреналин
Глицин
Пуриновые
рецепторы
Схема афферентного ноцицепторного пути с частично утраченной анти-ноцицептивной системой
норадреналин
Глицин
Пуриновые
рецепторы
Схема афферентного ноцицепторного пути с частично утраченной анти-ноцицептивной системой
Пуриновые
рецепторы
Схема афферентного ноцицепторного пути с частично утраченной анти-ноцицептивной системой
Пуриновые
рецепторы
Схема афферентного ноцицепторного пути боли
БЕЗ анти-ноцицептивной системы
Схема афферентного ноцицепторного пути боли
БЕЗ анти-ноцицептивной системы
Позитивные симптомы
(«раздражения»)
Негативные симптомы
(«выпадения»)
Спонтанная боль
Дизестезия
Парестезия
Аллодиния
Гипералгезия
Гипестезия
Анестезия
Гипоалгезия
Аналгезия
Распознавание нейропатической боли
Выявление в
Позитивные симптомы
(«раздражения»)
Негативные симптомы
(«выпадения»)
Спонтанная боль
Дизестезия
Парестезия
Аллодиния
Гипералгезия
Гипестезия
Анестезия
Гипоалгезия
Аналгезия
Распознавание нейропатической боли
Выявление в
Внешний стимул Периферический Центральный Ощущение
сенсорный путь сенсорный путь
Как связаны
Внешний стимул Периферический Центральный Ощущение
сенсорный путь сенсорный путь
Как связаны
План лекции
Определение боли
Варианты боли
Понятие об анти-ноцицептивной системе
Распознавание нейропатической боли среди других
План лекции
Определение боли
Варианты боли
Понятие об анти-ноцицептивной системе
Распознавание нейропатической боли среди других
Будьте внимательны к словам,
характерным для нейропатической боли
(вербальные дескрипторы)
«онемение»
«как удар электрического
Будьте внимательны к словам,
характерным для нейропатической боли
(вербальные дескрипторы)
«онемение»
«как удар электрического
Опросник DN4
10 вопросов :
7 - по жалобам
3 - по
Опросник DN4
10 вопросов :
7 - по жалобам
3 - по
Распознавание нейропатической боли
Распознавание нейропатической боли
Распознавание нейропатической боли
Распознавание нейропатической боли
Если больше 4 ответов «ДА» -
это нейропатическая боль
10 вопросов :
7
Если больше 4 ответов «ДА» -
это нейропатическая боль
10 вопросов :
7
Острые болевые синдромы
Острые болевые синдромы
Хронические раковые болевые синдромы
Хронические раковые болевые синдромы
Нейропатическая боль связанная с химиотерапией
Нейропатическая боль связанная с химиотерапией
Трехступенчатая схема бои ВОЗ отражает прогрессивную потерю компонентов анти-ноцицептивной системы и
Трехступенчатая схема бои ВОЗ отражает прогрессивную потерю компонентов анти-ноцицептивной системы и
План лекции
Определение боли
Варианты боли
Понятие об анти-ноцицептивной системе
Распознавание нейропатической боли среди других
План лекции
Определение боли
Варианты боли
Понятие об анти-ноцицептивной системе
Распознавание нейропатической боли среди других
Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) (4-12 лет)
Оценка боли
Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) (4-12 лет)
Оценка боли
ВИЗУАЛЬНО-АНАЛОГОВАЯ ШКАЛА
Оценка боли
ВИЗУАЛЬНО-АНАЛОГОВАЯ ШКАЛА
Оценка боли
ВИЗУАЛЬНО-РЕЙТИНГОВАЯ ШКАЛА
0
50
100
Оценка боли
ВИЗУАЛЬНО-РЕЙТИНГОВАЯ ШКАЛА
0
50
100
Оценка боли
ВЕРБАЛЬНО-РЕЙТИНГОВАЯ ШКАЛА
Оценка боли
ВЕРБАЛЬНО-РЕЙТИНГОВАЯ ШКАЛА
Оценка боли
ВЕРБАЛЬНО-ЦИФРОВАЯ ШКАЛА
Оценка боли
ВЕРБАЛЬНО-ЦИФРОВАЯ ШКАЛА
Оценка боли
Время появления, изменения во времени,
качественные характеристики боли
Оценка боли
Время появления, изменения во времени,
качественные характеристики боли
Оценка боли
Оценка боли
Оценка боли
Оценка боли
Оценка боли
Оценка боли
Оценка боли
Оценка боли по длительности эффекта анальгетиков
Оценка боли по длительности эффекта анальгетиков
План лекции
Определение боли
Варианты боли
Понятие об анти-ноцицептивной системе
Оценка боли общая
Распознавание нейропатической боли
План лекции
Определение боли
Варианты боли
Понятие об анти-ноцицептивной системе
Оценка боли общая
Распознавание нейропатической боли
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ
терапии боли
«через рот», неинвазивная форма ЛС
«по часам»
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ
терапии боли
«через рот», неинвазивная форма ЛС
«по часам»
ТРЕХСТУПЕНЧАТАЯ СХЕМА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
2-я ступень
умеренная боль
1-я ступень
слабая боль
3-я ступень
сильная боль
Ненаркотическийанальгетик +
ТРЕХСТУПЕНЧАТАЯ СХЕМА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
2-я ступень
умеренная боль
1-я ступень
слабая боль
3-я ступень
сильная боль
Ненаркотическийанальгетик +
Дифференциальная диагностика болевого синдрома
Ноцицептивный компонент
Нейропатический компонент
НПВС
Антиковульсанты
Антидепрессанты (трициклические и селективные ингибиторы захвата
Дифференциальная диагностика болевого синдрома
Ноцицептивный компонент
Нейропатический компонент
НПВС
Антиковульсанты
Антидепрессанты (трициклические и селективные ингибиторы захвата
Таламус
Ганглий
Ствол мозга
Кора
Ноцицептор
Спинной мозг
Трансдукция
Трансмиссия
Модуляция
Перцепция
Анальгетическая терапия
Выбор
Таламус
Ганглий
Ствол мозга
Кора
Ноцицептор
Спинной мозг
Трансдукция
Трансмиссия
Модуляция
Перцепция
Анальгетическая терапия
Выбор
Таламус
Ганглий
Ствол мозга
Кора
Ноцицептор
Спинной мозг
Локальные и местные анестетики, НПВС
Опиаты, стимуляторы центральных
Таламус
Ганглий
Ствол мозга
Кора
Ноцицептор
Спинной мозг
Локальные и местные анестетики, НПВС
Опиаты, стимуляторы центральных
НПВС в настоящее время рассматриваются как значимые средства снижения сенситизации периферических
НПВС в настоящее время рассматриваются как значимые средства снижения сенситизации периферических
Противовоспалительная активность
диклофенак натрия > индометацин > бутадион >целекоксиб= ибупрофен > напроксен
диклофенак натрия > индометацин > бутадион >целекоксиб= ибупрофен > напроксен
Классификация НПВС по избирательности накопления в тканях
Кислые
Не кислые
Накопление кислых
Классификация НПВС по избирательности накопления в тканях
Кислые
Не кислые
Накопление кислых
Как выбрать НПВС при болевом синдроме ?
Представим себе идеальную схему для
Как выбрать НПВС при болевом синдроме ?
Представим себе идеальную схему для
Спинно-таламический путь
«Кислые» НПВС
Кеторолак
Фенаматы
Парацетамол
Анальгин
3
Спинно-таламический путь
«Кислые» НПВС
Кеторолак
Фенаматы
Парацетамол
Анальгин
3
Особенности применения Пенталгинов в паллиативной медицине
Особенности применения Пенталгинов в паллиативной медицине
1 таб.
парацетамол 300 мг
пропифеназон 250 мг
кофеин 50 мг
фенобарбитал 10 мг
кодеина фосфат 8 мг
Пенталгин Плюс
Пенталгин
1 таб.
парацетамол 300 мг
пропифеназон 250 мг
кофеин 50 мг
фенобарбитал 10 мг
кодеина фосфат 8 мг
Пенталгин Плюс
Пенталгин
1 таб.
парацетамол 300 мг
пропифеназон 250 мг
кофеин 50 мг
фенобарбитал 10 мг
кодеина фосфат 8 мг
Пенталгин Плюс
Пенталгин
1 таб.
парацетамол 300 мг
пропифеназон 250 мг
кофеин 50 мг
фенобарбитал 10 мг
кодеина фосфат 8 мг
Пенталгин Плюс
Пенталгин
Антиконвульсанты
Значение антиконвульсантов при болевом синдроме в том, что они имитируют ингибиторные
Антиконвульсанты
Значение антиконвульсантов при болевом синдроме в том, что они имитируют ингибиторные
Когда мы начинаем их назначать ?
Когда мы начинаем их назначать ?
Афферентные нейроны несущие болевой сигнал
Постсинаптический нейрон
Схема GABA трансмиссии в норме
Афферентные нейроны несущие болевой сигнал
Постсинаптический нейрон
Схема GABA трансмиссии в норме
Афферентные нейроны несущие болевой сигнал
Постсинаптический нейрон
Схема GABA трансмиссии при повреждении
Афферентные нейроны несущие болевой сигнал
Постсинаптический нейрон
Схема GABA трансмиссии при повреждении
При повреждении центральной нервной системы приходят три волны разрушения ингибиторных нейронов
При повреждении центральной нервной системы приходят три волны разрушения ингибиторных нейронов
В результате снижается концентрация GABA и наступает время подбирать антиконвульсанты
В результате снижается концентрация GABA и наступает время подбирать антиконвульсанты
GABA агонисты и габапентиноиды
Действуют как аналоги GABA, часть анти-ноцицептивной системы,
GABA агонисты и габапентиноиды
Действуют как аналоги GABA, часть анти-ноцицептивной системы,
Группа: противосудорожные препараты
Родоначальник ряда: Лирика (Пфайзер)
Входит в список ЖВЛС
Лечение нейропатической боли
Группа: противосудорожные препараты
Родоначальник ряда: Лирика (Пфайзер)
Входит в список ЖВЛС
Лечение нейропатической боли
Прегабалин ослабляет механическую аллодинию и центральную сенситизацию снижая ответ нейронов широкого
Прегабалин ослабляет механическую аллодинию и центральную сенситизацию снижая ответ нейронов широкого
Механизм действия Лирики :
связывание с а-2б в
3-10 раз сильнее,
Механизм действия Лирики :
связывание с а-2б в
3-10 раз сильнее,
Прегабалин vs Габапентин
Прегабалин vs Габапентин
Прегабалин достоверно уменьшает интенсивность нейропатической боли при злокачественных новообразованиях в той
Прегабалин достоверно уменьшает интенсивность нейропатической боли при злокачественных новообразованиях в той
Эффективность Лирики при различных
типах нейропатической боли в онкологии
Распределение оценок
интенсивности
Эффективность Лирики при различных
типах нейропатической боли в онкологии
Распределение оценок
интенсивности
Отсутствие фармакокинетического взаимодействия прегабалина с большинством препаратов
Карбамазепин
Габапентин
Ламотриджин
Фенитоин
Вальпроевая кислота
Фенобарбитал*
Тиагабин*
Топирамат*
Инсулин
Пероральные гипогликемические средства
Диуретики
Оральные контрацептивы
Оксикодон
Алкоголь
Лоразепам
Многократный
Отсутствие фармакокинетического взаимодействия прегабалина с большинством препаратов
Карбамазепин
Габапентин
Ламотриджин
Фенитоин
Вальпроевая кислота
Фенобарбитал*
Тиагабин*
Топирамат*
Инсулин
Пероральные гипогликемические средства
Диуретики
Оральные контрацептивы
Оксикодон
Алкоголь
Лоразепам
Многократный
Недостатки
головокружение
сонливость
атаксия
путанность сознания
астения
нарушение внимания
нечеткость зрения
Недостатки
головокружение
сонливость
атаксия
путанность сознания
астения
нарушение внимания
нечеткость зрения
Анальгетические эффекты антидепрессантов не зависят от наличия депрессии, анальгезию обеспечивают меньшие
Анальгетические эффекты антидепрессантов не зависят от наличия депрессии, анальгезию обеспечивают меньшие
Хроническое применение антидепрессантов увеличивает плотность GABA рецепторов,
НО
селективные ингибиторы обратного захвата
Хроническое применение антидепрессантов увеличивает плотность GABA рецепторов,
НО
селективные ингибиторы обратного захвата
Механизм анальгетического действия антидепрессантов
Ингибитор обратного захвата серотонина, норадреналина
Взаимодействие с опиатными
Механизм анальгетического действия антидепрессантов
Ингибитор обратного захвата серотонина, норадреналина
Взаимодействие с опиатными
Но все же как выбрать антидепрессанты ?
По признакам дефицита
серотонина или
Но все же как выбрать антидепрессанты ?
По признакам дефицита
серотонина или
Признаки дефицита
серотонина и норадреналина
Дефицит серотонина
характерна плюсовая симптоматика
тревога,
Признаки дефицита
серотонина и норадреналина
Дефицит серотонина
характерна плюсовая симптоматика
тревога,
достоинства
Ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина
Активатор нисходящих ингибирующих влияний
Не сочетается
достоинства
Ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина
Активатор нисходящих ингибирующих влияний
Не сочетается
ВЕРСАТИС БЛОКИРУЕТ ПРОВЕДЕНИЕ БОЛЕВОГО СИГНАЛА,
«УСПОКАИВАЯ» НЕРВНУЮ СИСТЕМУ*
Единственная топическая форма, воздействующая
ВЕРСАТИС БЛОКИРУЕТ ПРОВЕДЕНИЕ БОЛЕВОГО СИГНАЛА,
«УСПОКАИВАЯ» НЕРВНУЮ СИСТЕМУ*
Единственная топическая форма, воздействующая
УНИКАЛЬНАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ФОРМА ОБЕСПЕЧИВАЕТ БЫСТРУЮ И
ДЛИТЕЛЬНУЮ АНАЛЬГЕЗИЮ ПРИ НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ*
Тройной
УНИКАЛЬНАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ФОРМА ОБЕСПЕЧИВАЕТ БЫСТРУЮ И
ДЛИТЕЛЬНУЮ АНАЛЬГЕЗИЮ ПРИ НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ*
Тройной
Уникальные свойства Версатиса
Уникальные свойства Версатиса
ТТС предназначена для местного применения, ее следует наклеить на кожу, чтобы
ТТС предназначена для местного применения, ее следует наклеить на кожу, чтобы
Миорелаксанты
Миорелаксанты
Спастичность
повышение мышечного тонуса и жесткости мышц, что приводит к нежелательным и
Спастичность
повышение мышечного тонуса и жесткости мышц, что приводит к нежелательным и
Миорелаксанты
Антиспастические
Антиспазмодические
Действуют на уровне спинного мозга и прямо на
Миорелаксанты
Антиспастические
Антиспазмодические
Действуют на уровне спинного мозга и прямо на
НЕТУ в России
НЕТУ в России
Патологический перелом
Костный дефект
Мышечная слабость
Миорелаксанты
Что нас останавливает ?
Патологический перелом
Костный дефект
Мышечная слабость
Миорелаксанты
Что нас останавливает ?
Баклофен
Центрально действующий миорелаксант схожий по структуре с GABA
Действует
Баклофен
Центрально действующий миорелаксант схожий по структуре с GABA
Действует
Толперизон (мидокалм)
Синтезирован в 1956 году в компании Гедеон Рихтер
Центральный
Толперизон (мидокалм)
Синтезирован в 1956 году в компании Гедеон Рихтер
Центральный
Мидокалм действует на БОЛЬШИНСТВО мишеней «порочного круга боли»
- Подавляет избыточную активность
Мидокалм действует на БОЛЬШИНСТВО мишеней «порочного круга боли»
- Подавляет избыточную активность
Тизанидин (Сирдалуд)
Центрально действующий альфа-2 адрено-агонист
Доза 4 мг 3
Тизанидин (Сирдалуд)
Центрально действующий альфа-2 адрено-агонист
Доза 4 мг 3
Характеристика анальгетического потенциала опиоидов
Характеристика анальгетического потенциала опиоидов
ТРАМАДОЛ
достоинства:
слабо выраженные побочные эффекты опиоидов : тошнота, запоры, нет угнетения
ТРАМАДОЛ
достоинства:
слабо выраженные побочные эффекты опиоидов : тошнота, запоры, нет угнетения
достоинства:
активирующее действие
минимальный наркогенный потенциал
не приводит к развитию физической и психической
активирующее действие
минимальный наркогенный потенциал
не приводит к развитию физической и психической
ТРАМАДОЛ + ПАРАЦЕТАМОЛ
ЗАЛДИАР
СМЕШАННЫЙ ПРЕПАРАТ
достоинства:
Агонист мю, каппа и сигма рецепторов
Ингибитор обратного захватат
ТРАМАДОЛ + ПАРАЦЕТАМОЛ
ЗАЛДИАР
СМЕШАННЫЙ ПРЕПАРАТ
достоинства:
Агонист мю, каппа и сигма рецепторов
Ингибитор обратного захватат
ТРАМАДОЛ + ПАРАЦЕТАМОЛ
ЗАЛДИАР
ТРАМАДОЛ + ПАРАЦЕТАМОЛ
ЗАЛДИАР
Комплементарная фармакокинетика Залдиара
Быстрое начало действия парацетамола в сочетании с длительным эффектом
Комплементарная фармакокинетика Залдиара
Быстрое начало действия парацетамола в сочетании с длительным эффектом
Осипова Н.А., Любимцев Н.И. Трамадол/Парацетамол – Залдиар в широкой амбулаторной практике
Осипова Н.А., Любимцев Н.И. Трамадол/Парацетамол – Залдиар в широкой амбулаторной практике
ТРАМАДОЛ + ПАРАЦЕТАМОЛ
ЗАЛДИАР
ТРАМАДОЛ + ПАРАЦЕТАМОЛ
ЗАЛДИАР
ТРАМАДОЛ + ПАРАЦЕТАМОЛ
ЗАЛДИАР
Для взрослых и детей старше 14 лет начальная разовая доза составляет
ТРАМАДОЛ + ПАРАЦЕТАМОЛ
ЗАЛДИАР
Для взрослых и детей старше 14 лет начальная разовая доза составляет
ПРОСИДОЛ
достоинства:
Быстрое начало действия (10-15 мин) + высокая эффективность
Периферическая вазодилятация
Неактивные
ПРОСИДОЛ
достоинства:
Быстрое начало действия (10-15 мин) + высокая эффективность
Периферическая вазодилятация
Неактивные
МОРФИН
достоинства:
Сильный анальгетик
Аналгезия 8-12 час
Нет «потолка» анальгетической дозы
Управляемая аналгезия, возможность быстрого подбора
МОРФИН
достоинства:
Сильный анальгетик
Аналгезия 8-12 час
Нет «потолка» анальгетической дозы
Управляемая аналгезия, возможность быстрого подбора
ТТС БУПРЕНОРФИНА - ТРАНСТЕК
достоинства:
Сильный анальгетик
Универсальный анальгетик
Пролонгированное действие ТТС – 72 часа
ТТС БУПРЕНОРФИНА - ТРАНСТЕК
достоинства:
Сильный анальгетик
Универсальный анальгетик
Пролонгированное действие ТТС – 72 часа
ТТС ФЕНТАНИЛА
достоинства:
Наиболее сильный анальгетик
Стабильный контроль боли (72 ч.)
Нет «потолка» анальгетической
ТТС ФЕНТАНИЛА
достоинства:
Наиболее сильный анальгетик
Стабильный контроль боли (72 ч.)
Нет «потолка» анальгетической
Промедол не должен длительно использоваться при терапии хронической боли !
нейротоксичность метаболитов
Промедол не должен длительно использоваться при терапии хронической боли !
нейротоксичность метаболитов
Инъекции промедола, применяемого для терапии ХБС более 14 суток, значительно снижают
Инъекции промедола, применяемого для терапии ХБС более 14 суток, значительно снижают
Варианты болевого синдрома и приоритетные точки приложения препаратов
Варианты болевого синдрома и приоритетные точки приложения препаратов
Таламус
Ганглий
Ствол мозга
Кора
Ноцицептор
Спинной мозг
Ноцицептивная невоспалительная боль
Невоспалительная стимул зависимая боль (вызывается высокоинтенсивным
Таламус
Ганглий
Ствол мозга
Кора
Ноцицептор
Спинной мозг
Ноцицептивная невоспалительная боль
Невоспалительная стимул зависимая боль (вызывается высокоинтенсивным
Таламус
Ганглий
Ствол мозга
Кора
Ноцицептор
Спинной мозг
Ноцицептивная воспалительная боль
Воспалительная и стимул- зависимая боль: сенсорная
Таламус
Ганглий
Ствол мозга
Кора
Ноцицептор
Спинной мозг
Ноцицептивная воспалительная боль
Воспалительная и стимул- зависимая боль: сенсорная
Ноцицептивная воспалительная боль
Терапию начинаем с «кислых» НПВС, если есть клиника воспаления,
Ноцицептивная воспалительная боль
Терапию начинаем с «кислых» НПВС, если есть клиника воспаления,
Ноцицептивная воспалительная боль
Если эффекта нет, то нет отменяя прежние НПВС
Ибупрофен 200
Ноцицептивная воспалительная боль
Если эффекта нет, то нет отменяя прежние НПВС
Ибупрофен 200
Ноцицептивная воспалительная боль
Если эффекта нет, то нет отменяя прежние НПВС
Ибупрофен 200
Ноцицептивная воспалительная боль
Если эффекта нет, то нет отменяя прежние НПВС
Ибупрофен 200
Ноцицептивная воспалительная боль
Если эффекта нет, то не отменяя прежние НПВС,
антидепрессанты с
Ноцицептивная воспалительная боль
Если эффекта нет, то не отменяя прежние НПВС,
антидепрессанты с
Ноцицептивная воспалительная боль
Если эффекта нет, то не отменяя прежние НПВС,
антидепрессанты с
Ноцицептивная воспалительная боль
Если эффекта нет, то не отменяя прежние НПВС,
антидепрессанты с
Таламус
Ганглий
Ствол мозга
Кора
Ноцицептор
Спинной мозг
Дисфункциональная боль
(нет структурных повреждение нервной системы и
Таламус
Ганглий
Ствол мозга
Кора
Ноцицептор
Спинной мозг
Дисфункциональная боль
(нет структурных повреждение нервной системы и
Таламус
Ганглий
Ствол мозга
Кора
Ноцицептор
Спинной мозг
Нейропатическая боль
Спонтанная и стимул- зависимая боль: сенсорная
Таламус
Ганглий
Ствол мозга
Кора
Ноцицептор
Спинной мозг
Нейропатическая боль
Спонтанная и стимул- зависимая боль: сенсорная
Нейропатическая боль
При нейропатической боли почти всегда есть ноцицептивный компонент, поэтому
Нейропатическая боль
При нейропатической боли почти всегда есть ноцицептивный компонент, поэтому
Нейропатическая боль
При неэффективности не отменяя прежде назначенные препараты, титруют дозы
Нейропатическая боль
При неэффективности не отменяя прежде назначенные препараты, титруют дозы
Нейропатическая боль
Если эффекта нет, то не отменяя прежние препараты
перейти к
Нейропатическая боль
Если эффекта нет, то не отменяя прежние препараты
перейти к
План лекции
Определение боли
Варианты боли
Понятие об анти-ноцицептивной системе
Оценка боли общая
Распознавание нейропатической боли
План лекции
Определение боли
Варианты боли
Понятие об анти-ноцицептивной системе
Оценка боли общая
Распознавание нейропатической боли
Клинический пример подбора
противоболевой терапии
Клинический пример подбора
противоболевой терапии
Женщина 34 года
Рак среднегрудного отдела пищевода с прорастанием в левый главный
Женщина 34 года
Рак среднегрудного отдела пищевода с прорастанием в левый главный
4 сутки после реканализации левого главного бронха. Состояние средней степени тяжести,
4 сутки после реканализации левого главного бронха. Состояние средней степени тяжести,
При опросе выявлены признаки спонтанной боли
Постоянная «жгучая» боль
Постоянная «пекучая» боль
При опросе выявлены признаки спонтанной боли
Постоянная «жгучая» боль
Постоянная «пекучая» боль
При осмотре не выявлены признаки сенситизации
Первичная аллодинии и гипералгезии - нет
Вторичной
При осмотре не выявлены признаки сенситизации
Первичная аллодинии и гипералгезии - нет
Вторичной
При осмотре выявлены признаки отрицательные
Гипоэстезия кожи в области грудины
При осмотре выявлены признаки отрицательные
Гипоэстезия кожи в области грудины
Заключение
Смешанный болевой синдром
Ноцицептивный (гигантская язва пищевода)
Нейропатический (признаки эктопической нервной активности
Заключение
Смешанный болевой синдром
Ноцицептивный (гигантская язва пищевода)
Нейропатический (признаки эктопической нервной активности
Терапия
Трамадол 100 мг 2 раза день в\мышечно
Антисекреторные препараты
Карбамазепин 200 мг в
Терапия
Трамадол 100 мг 2 раза день в\мышечно
Антисекреторные препараты
Карбамазепин 200 мг в
Терапия
Трамадол 100 мг 2 раза день в\мышечно
Антисекреторные препараты
Карбамазепин 200 мг в
Терапия
Трамадол 100 мг 2 раза день в\мышечно
Антисекреторные препараты
Карбамазепин 200 мг в
Мужчина 56 лет
Рак поджелудочной железы, c mts в печень, кости, канцероматоз
Мужчина 56 лет
Рак поджелудочной железы, c mts в печень, кости, канцероматоз
Жалобы на ноющую боль в пояснице, длящуюся почти 24 час в
Жалобы на ноющую боль в пояснице, длящуюся почти 24 час в
Терапия
Трамадол 100 мг 2 раза день в\венно капельно
Лидокаин 2% 2.0 мл
Терапия
Трамадол 100 мг 2 раза день в\венно капельно
Лидокаин 2% 2.0 мл
ТТС предназначена для местного применения, ее следует наклеить на кожу, чтобы
ТТС предназначена для местного применения, ее следует наклеить на кожу, чтобы
Уайым мен қайғы. Депрессиямын қатынасы. Алғашқы көмек
Сестринская помощь при артериальной гипертонии. Тема 4.2
Позитивная психотерапия Н.Пезешкиана
Цитология с основами цитологической диагностики
Сібір жарасы
Пізня зрілість (Е. Еріксон)
Трансплантация почки. Теоретические основы
Климактерия. Менопауза
Лучевая диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы
Анемический синдром
Нарушения секреции гормона роста
Обмін нуклеопротеїнів. Будова, біологічне значення та метаболізм нуклеотидів
Спадкові хвороби
Оказание первой медицинской помощи при кровотечениях
Интерфероны. Биологические эффекты интерферонов
Основы иммуногематологии. Значение антигенов в трансфузиологии, акушерстве
Цитокины, основные характеристики, роль в регуляции иммунного ответа
Креон. Минимикросферы
Тромбоэмболия легочной артерии
Фармакология кардиотонических препаратов
Балалардағы жіті аппендицит
Науқасты сұрастыру. Балалардан анамнез жинау ерекшеліктері
Quarantine and especially dangerous Illnesses
Выделительная система организма. Мочевыделение и его регуляция. Регуляторная функция почек
Денсаулық көрсеткіштері
Захворювання вуха. Хронічний отит. Внутрішньочерепні отогенні ускладнення. Отосклероз. Сенсоневральна приглухуватість
Роль фельдшера в профилактике инфекций, передающихся половым путем
Дорсопатиялар