Бронхиальная астма

Определение

БА – это гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей,

Эпизоды обострения обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей

Эпидемиология

334 млн человек по всему миру страдает бронхиальной астмой, 14% из

Факторы, влияющие на развитие БА

Внутренние
Генетические
Ожирение
Пол

Внешние
Аллергены
Питание

Внутренние генетические факторы
Гены, предрасполагающие к атопии
Гены, предрасполагающие к бронхиальной гиперреактивности
Гены,

Внешние факторы

1. Аллергены:
аллергены помещений: клещи домашней пыли, шерсть домашних животных (собак,

Патогенез

Основная роль –гиперчувствительности 1-го типа по Джеллу и Кумбсу
В осуществлении

Ремоделирование бронхов

гиперплазия и гипертрофия гладких мышц бронхов
гиперемия и повышенная васкуляризация субэпителиальной

Классификация

.

Патогенетическая классификация (классификация по фенотипам):
1.Аллергическая
-атопическая (обусловленная развитием IgE-зависимых реакций)
-неатопическая (в результате

Аспириновая астма

-неаллергический вариант БА
-связан с нарушением метаболизма арахидоновой кислоты и повышением

Выделяют

БА физического напряжения:
В основе – избыточная потеря влаги из дыхательных путей

Классификация по тяжести учитывает:

Количество дневных и ночных симптомов в день/неделю
Кратность применения β-адреномиметиков

Классификация в зависимости от периода болезни:

Обострение – дополнительная потребность в бронхолитиках,

Факторы риска обострения

Госпитализация или обращение за неотложной помощью в течение последнего

Классификация в зависимости от периода болезни:

Контроль – устранение проявления заболевания на

Классификация БА

В настоящее время основана на объеме терапии, который требуется для

Пример формулировки диагноза

БА, аллергическая (бытовая, грибковая, пищевая сенсибилизация), средней степени тяжести,

Астматический статус

Затянувшийся приступ экспираторного удушья (более 24 часов), не купирующийся астматическими

Астматический статус

В современных руководствах обозначается как острая тяжелая астма (acute severe

Астматический статус Клиника

Положение пациента – ортопноэ с фиксацией руками верхнего плечевого пояса,

Диагностика

Диагностика

Анамнез
Физикальное обследование
Спирометрия
Пикфлоуметрия
Аллергообследование

Клинические критерии бронхиальной астмы

Повторные приступы удушья чаще в ночное или утреннее

Клинические критерии бронхиальной астмы

Симметричное вздутие грудной клетки (эмфизема), втяжение межреберных промежутков, в

Таким образом:

Повторное свистящее дыхание
Длительный кашель (особенно ночью)
Кашель/Одышка после физ. нагрузки
Кашель/Одышка

План обследования детей:

А. Обязательные исследования:
Общий анализ крови;
Общий анализ мочи,
Анализ кала на

Б. Специальные методы :
Определение уровня общего Ig E в сыворотке крови;
Кожные

В периоде ремиссии
Диффузное усиление легоч-ного рисунка;
Расширение и неструктуриро-ваность корней

Дифференциальная диагностика БА у детей до 5 лет

При повторных свистящих хрипах

Дифференциальная диагностика БА у детей старше 5 лет

Обструкция верхних дыхательных путей

«ЗА» БА у детей до 5 лет

Частые (>1 раз в месяц)

Всем детям старще 5 лет с рецидивирующими свистящими хрипами нужно проводить

Исследование ФВД Цели:

Выявление степени бронхиальной обструкции
Оценка результатов провокационных бронхомоторных тестов
Оценка эффективности проводимой

Спирометрия: оценка обратимости обструкции
Для оценки обратимости обструкции исследуют функцию легких

Пикфлоуметрия

Пиковая скорость выдоха (ПСВ) – это максимальный объем воздуха, который пациент

Правила пользования пикфлоуметром:
Тест выполняют стоя, держа прибор в горизонтальном положении. Указатель

Метод анализа спокойного дыхания
(tidal breathing analysis)

Оценка бронхиальной гиперреактивности
Фармакологические тесты определения чувствительности к метахолину, гистамину, маннитолу
Тесты к

Осложнения бронхиальной астмы

Легочное сердце;
Эмфизема легких;
Пневмосклероз;
Сегментарный или полисегментарный ателектаз легких;
Астматический статус;
Сулорожный синдром;

Терапия

Цель лечения – контроль над астмой

Минимальная выраженность или отсутствие симптомов,

Терапия

Базисная (контролирующая) терапия
Фармакотерапия обострения
Аллергенспецифическая терапия
Реабилитация
Образование в астма-школе

Базисная терапия
Ингаляционные ГКС
Пролонгированные β2-агонисты
Антилейкотриеновые препараты
Теофиллины
Системные ГКС
Кромоны
Антитела к IgE

www.dbs15mos.narod.ru

Спейсеры

Спейсер - это вспомогательное устройство для ингаляций, камера, которая служит промежуточным

Небулайзеры

Препараты для ингаляции через небулайзер

Пульмикорт 250-1000 мг/сутки
Кромогексал 2 мл

Главные эффекты ИГКС:

Угнетение как хронического, так и острого воспаления
Уменьшение секреции

Методика применения ИГКС в комплексной терапии обострения БА у детей

ИГКС

Β2-агонисты длительного действия

формотерол и сальметерол
не должны использоваться в качестве монотерапии (нет

Антилейкотриеновые препараты

Зафирлукаст – Аколат
Монтелукаст – Сингуляр, Монтелар
Пранлукаст
Зилейтон (ингибитор 5-липоксигеназы)

Антилейкотриеновые препараты

Слабый и вариабельный бронхорасширяющий эффект
Уменьшают симптомы (кашель)
Уменьшают частоту обострений на

Теофиллин

Бронхолитик
В низких дозах обладает небольшим противовоспалительным эффектом
Информации о сравнительной эффективности теофиллина

Кромоны

Кромогликат натрия
Недокромил натрия
Роль в длительной терапии ограничена
Менее эффективны, чем низкие дозы

Антитела к IgE

Омализумаб (Ксолар)
дорогостой
показаны пациентам с повышенным уровнем IgE и средней

АСИТ

Небольшая роль в лечении взрослых
Возможность отсрочить дебют БА у детей с

Симптоматическая терапия
β2-агонисты
Системные ГКС
Холиноблокаторы
Метилксантины

Β2-агонисты короткого действия

Сальбутамол - Вентолин, Саламол
Фенотерол – Беротэк
Тербуталин
Левалбутерол
Репротерол - Бронходил
Пирбутерол

Β2-агонисты короткого действия

Для купирования бронхоспазма
Для профилактики бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой
Только по

β2-агонисты

Системные ГКС

Лечение тяжелых обострений БА – купируют прогрессирование обострения
Уменьшают потребность в

Антихолинэргические препараты

Ипратропия бромид
Окситропия бромид
Менее эффективны у взрослых, чем b2-агонисты короткого действия
В

Обострения БА - терапия

повторные ингаляции бронхолитиков короткого действия, раннее применение системных

Показания к госпитализации

Тяжелое обострение
Отсутствие быстрой и сохраняющейся на протяжении не менее

Контроль над БА

GINA 2006 (www.ginasthma.org)

Снижение

увеличение

Фармакотерапия: 1 ступень
Предназначена для пациентов с контролируемой астмой, не получавших поддерживающей

Фармакотерапия: 2 ступень

В2- агонисты короткого действия по потребности

Фармакотерапия: 3 ступень

В2- агонисты короткого действия по потребности

Фармакотерапия: 4 ступень

В2- агонисты короткого действия по потребности

Ступень 5

В2- агонисты короткого действия по потребности
Добавление системного ГКС
Применение антител

Проблемы терапии БА

Препарат
Неправильное использование
Сложные схемы
Боязнь побочных эффектов/побочные эффекты
Стоимость

Оценка контроля

Повторная оценка состояния через 1-2 мес от начала стартовой терапии,