Дыхательная недостаточность при обструктивных болезнях легких

Определение ДН

Дыхательная недостаточность –
состояние человека, у которого в условиях покоя,

Определение ДН

Дыхательная недостаточность –
состояние организма, при котором
возможности легких и

Газовый состав артериальной крови

35 mm Hg < СО2 < 45 mm

Классификация ДН

Скорость развития
Степень тяжести
Патогенез

Классификация ДН

7,35 < рН > 7,45
НСО3- ≈ норма

рН ≈ норма
НСО3- –

Классификация ДН

Скорость развития
Степень тяжести
Патогенез

Классификация ДН

По степени тяжести

Степень РаО2 (mm Hg) SaO2 (%)
Норма ≥ 80 ≥ 95

Классификация ДН

Скорость развития
Степень тяжести
Патогенез

Классификация ДН

По патогенезу

Гипоксемическая
(ДН I типа)
[Паренхиматозная/
легочная]

Гиперкапническая
(ДН II типа)
[Вентиляционная/
насосная]

Нарушение
газообмена

Нарушение
вентиляции

C.Roussos & A.Koutsoukou, 2003

Газы

Атм. Альв. Артер. Венозн.
воздух кровь кровь

СО2
О2
N2

PAO2 = PiO2 –

Механизмы развития гипоксемии

- Вентиляционно-перфузионный дисбаланс
- Шунтирование
- Нарушение диффузионной способности
- Гиповентиляция

Механизмы развития гиперкапнии

- Гиповентиляция
- Увеличение функционального
мертвого пространства
- Повышение продукции

Классификация ДН

Основные патофизиологические механизмы ОДН при обструктивных заболеваниях

- Нарушение муко-цилиарного клиренса
- Повышение

Симптомы дыхательной недостаточности

- Симптомы причинного заболевания
- Проявления гипоксемии
- Признаки гиперкапнии
- Симптомы

Симптомы дыхательной недостаточности

Проявления гипоксемии

- Центральный (диффузный,
серый) цианоз
- Тахипноэ
- Признаки

Шкала гипоксической энцефалопатии

0
1
2
3
4

Brochard L., Mancebo J., Wisocki M., et al., 1995

Симптомы дыхательной недостаточности

Проявления гиперкапнии

- Потливость
- Бессонница
- Хлопающий тремор
- Утренние головные

Симптомы дыхательной недостаточности

Признаки дисфункции дыхательной мускулатуры

- Диспноэ
- Альтернирующее дыхание
- Абдоминальный

Выраженность одышки по шкале Borg

Borg G., 1982

10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0,5
0

Лечение ХДН

Медикаментозная
терапия

Аппаратные и
инструментальные методы
воздействия

Реабилитация

Лечение ОДН

Медикаментозная
терапия

Аппаратные и
инструментальные методы
воздействия

Реабилитация

Лечение ДН при ОБЛ

Медикаментозная
терапия

Аппаратные и
инструментальные методы
воздействия

Кислородотерапия
Гелиокс
СРАР-терапия
НВЛ

Ингаляционная терапия

Ингаляционная терапия

Небулизация

Газом под давлением Высокочастотными
(эффект Бернулли) колебаниями

Струйные Ультразвуковые
небулайзеры небулайзеры

Ингаляционная терапия

Влияние размера частиц аэрозоля
на распределение в дыхательных путях

Более

Ингаляционная терапия

ПРЕПАРАТ ДОЗА
SALBUTAMOL 2,5 - 5 мг (2,5- 5,0 мл)
TERBUTALIN 5 -

Ингаляционная терапия

Антибиотик Доза
Гентамицин 80,0 мг 2 раза в сутки
Тобрамицин 80,0 мг

Задачи респираторной поддержки

- Нормализация газообмена
✔разрешение гипоксемии
✔предотвращение ретенции углекислоты и

Кислородотерапия

Кислородотерапия

Неотложная Длительная
ОДН ХДН

Кислородотерапия

Кислородотерапия

Цель

PaO2 ≥ 60 mm Hg
SaO2 ≥ 90%
CaO2 ≥ 18 vol%

Газовый состав артериальной крови

Кривая диссоциации оксигемоглобина

Проявления токсического действия кислорода

Физиологические нарушения

Легочные
↓ вентиляции
↓ мукоцилиарного
клиренса
↓ функции
макрофагов

Проявления токсического действия кислорода

Тканевые и клеточные нарушения

Острые
↓ сурфактанта
↓ эндотелиоцитов
↓ нейтрофилов
↑

Рекомендуемые режимы О2-терапии у больных с обострением ХОБЛ

РаО2 (mm Hg) при

Показания к длительной кислородотерапии

Постоянная ДКТ Непостоянная ДКТ

РаО2 < 55 mm Hg
(SaO2

Источники кислорода для ДКТ

Концентрация кислорода во вдыхаемой смеси

Поток О2 Способ доставки О2
(л/мин.)
Носовые Лицевая Лицевая

Использование гелия в лечении обструктивных заболеваний легких

Физические свойства гелия

Число Рейнольдса

Re = 2·r·v·d / η

r - радиус воздухоносных путей
v

Зависимость характера потока от свойств газа при обструкции ДП

А

Б

В

Г

E.H.Gluck et al.,

Динамические кривые “давление-объем” при нормальном и повышенном сопротивлении дыхательных путей

объем

Сопротивление потоку и работа дыхания

R = P/υ
R - сопротивление воздухоносных

Диффузионные свойства гелия
Высокая диффузионная
способность

Большая длина пробега

Низкая
плотность
газа

Малый
размер
молекул

Механизмы действия гелия

Длительность влияния 30-минутной ингаляции КГС на некоторые показатели

* р < 0,05;

Аппарат «ГЕОФАРМ»

Зависимость плотности гелиокса от температуры

0,25

0,3

0,35

0,4

0,45

0,5

0 15 30 45 60 75 90 t

SaО2 во время 30-минутной ингаляции КГС и в течение 4 часов после

Неинвазивная вентиляция легких

Недостатки ИВЛ

- Нозокомиальные инфекции
- Механические повреждения гортани и трахеи
- Баротравма
- Сложности

Виды неинвазивной вентиляции легких

Положительным
давлением

Отрицательным
давлением

Показания к проведению неинвазивной вентиляции легких

1. Выраженная одышка в покое. ЧДД

Абсолютные противопоказания для неинвазивной вентиляции легких

- Оcтановка дыхания
- Нестабильная гемодинамика

Относительные противопоказания для неинвазивной вентиляции легких

Невозможность плотной подгонки маски,
приводящая к значительной

Преимущества неинвазивной вентиляции легких

⮲ Предотвращение осложнений, связанных с
интубацией трахеи
⮲

Недостатки неинвазивной вентиляции легких

⮊ риск развития аэрофагии и аспирации
⮊ не обеспечивает

Динамика клинических и функциональных показателей при лечении ОДН на фоне обострения

Сравнение потребности в интубации трахеи при стандартной терапии и НВЛ

Brochard

Алгоритм терапии ОДН на фоне обострения ХОБЛ