Экстрагенитальная патология

потребности организма матери и плода в веществах, необходимых для кроветворения.

Этиология: -у большинства женщин во время беременности развивается анемия, связанная с неравномерным увеличением ОЦК и объема эритроцитов - являются следствием многих причин, например высокий уровень эстрогенов, ранние токсикозы, препятствующие всасыванию в ЖКТ элементов железа и фосфора. Патогенез: - ежедневная потребность в железы 1300 мг (300 мг-плоду) - железодефицитная анемия ниже 110г/л - происходит накопление в течении гестации продуктов межуточного обмена, оказывающих влияние на костный мозг - изменение гормонального баланса во время беременности (эстрадиол угнетает эритропоэз) - частые беременности и роды, многоплодная беременность способствуют истощению депо железа - дефицит витамина В12, фолиевой кислоты, белка - кислородное голодание -иммунологические изменения, за счет постоянной антигенной стимуляции со стороны плода - расход железа из депо организма матери, необходимый для развития плода

несбалансированное питание и недостаточное поступление с пищей железа, витаминов, фолиевой кислоты, микроэлементов - наличии анемии в анамнезе - короткие интергенетические промежутки - указания на кровопотерю - многоплодная беременность - хронические инфекции - хронические интоксикации, в том числе солями тяжелых металлов - неблагоприятная наследственность Классификации: - диагностируемые во время беременности и существовавшие до нее - приобретенные и врожденные - по степени тяжести

первом не рекомендуется из-за возможного тератогенного д-я) - выше профилактической дозы принимать нет необходимости, так как избыток железа не всасывается и может вызывать побочные реакции со стороны ЖКТ Скрининг: - все беременные должны ежемесячно сдавать ОАК Осложнения гестации: - первичная ФПН (гипоплазия амниона, хориона, низкой плацентацией и предлежанием плаценты, угрозой прерывания беременности и неразвивающейся беременностью) - преждевременное прерывание беременности , угроза прерывания беременности, ЗРП, гипоксия плода, преждевременная отслойка плаценты, преэклампсия - гипотония, слабость родовой деятельности - в послеродовом периоде гнойно-септические осложнения, гипогалактия - в послеродовом периоде кровотечения - неблагоприятное воздействие на постнатальное развитие ребенка

склер, области носогубного треугольника, ладоней - отечность - ломкость волос и ногтей - патологическая пигментация кожи - шумы при аускультации сердца - хейлит (заеды) - вздутие живота, болезненность при пальпации желудка, тонкой кишки - жидкий стул - жжение и зуд вульвы Общий анализ крови: Определение индекса соотношения растворимого рецептора трансферрина к ферритину !!! Снижение концентрации ферритина в сыворотке крови ниже 15-150мкг/л

гематоген) Медикаментозное лечение: - купирование анемии (восстановление нормального уровня гемоглобина) - терапия насыщения (восстановление запасов железа в орг-ме) - поддерживающая терапия (сохранение нормального уровня всех фондов железа) Суточная доза для профилактики анемии и лечения легкой формы 50-60 мг, а для лечения выраженной анемии 100-120 мкг. Препараты железа принимают в сочетании с фолиевой кислотой и аскорбиновой. Основные препараты железа: сорбифер дурулес, ферлатум, ферретаб, фенюльс, феррум лек, мальтофер, тотема Лечение должно быть длительным, эффект наблюдается к 3-й неделе

и более, у лиц не принимающих препараты

Профилактика:
Беременная, страдающая артериальной гипертензией, трижды за время беременности госпитализируется.
до 12 нед., при обнаружении I стадии заболевания беременность может быть сохранена, II и III стадии служат показанием для прерывания
В 28-32 нед. Период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему. В эти сроки проводят тщательное обследование, коррекцию проводимой терапии и лечение плацентарной недостаточности
За 2 нед. До предполагаемых родов для подготовки к родоразрешению
Выбор срока родоразрешения:
Чаще всего через естественные родовые пути
Необходимо тщательное наблюдение за динамикой АД, гипотензивная терапия, ранняя амниотомия
В период изгнания гипотензивную терапию усиливают с помощью ганглиоблокаторов
В 3-м периоде профилактика кровотечения
Профилактика в/у гипоксии плода

чем у 20%, беременность ухудшает течение заолевания менее чем у 20% - 2-я ст. риска: выраженная, экстрагенитальные заболевания часто вызывают осложнения беременности в 20-50%; преэклампсия, преждевременные роды, гипотрофия плода, увеличенная перинатальная смертность - 3-я ст. риска: максимальная, у большинства женщин возникают осложнения беременности более 50%, редко рождаются доношенные дети и высокая перинатальная смертность, беременность опасна для здоровья женщины. Лабораторные исследования: - ОАК - ОАМ, по Нечипоренко - глюкоза крови натощак - биохимия крови -адренокортикотропный гормон - альдостерон, ренин, соотношение каля и натрия

и реологии крови - повышенная утомляемость, головные боли, головокружение - сердцебиение, нарушение сна, отдышка, боли в грудной клетке - нарушение зрения, шум в ушах, похолодание конечностей, парестезии, иногда жажда - никтурия, гематурия, чувство тревоги, носовые кровотечения - повышение АД как систолического так и диастолического Инструментальные исследования: - ЭКГ - ЭХО - исследование глазного дна - амбулаторное суточное мониторирование АД - УЗИ почек, надпочечников - рентгенография грудной клетки

потребления поваренной соли до 5 г/сут - изменение режима питания с уменьшением потребления растительных, животных жиров, увеличение овощей, фруктов, зерновых и молочных продуктов - пребывание на свежем воздухе несколько часов в день - физиотерапевтические процедуры включают электоросон, индуктометрию в области стоп и голеней, гипербарическая оксигенация. 2. Медикаментозное: препараты 1-й линии: - агонисты центральных альфа2 рецепоров (метилдопа, гидрохлоротиазид) препараты 2-й линии: - селективные б-блокаторы (атенолол, метопролол, ), не обладают тератогенным действием - антагонисты кальция (опасны, но польза может преобладать над риском) нифедипин, верапамил

эуфиллин, пентоксифиллин, актовегин Лучшие комбинации: - б-адрноблокаторы + тиазидные мочегонные - б- адреноблокаторы + антагонисты кальция дигидропиридинового ряда - антагонитсы кальция + тиазидные мочегонные Не рекомендовано: - верапамил с б-адреноблокаторами!

гормонов из щитовидной железы

Физиологические изменения функционирования щитовидной железы во время беременности:
Гиперстимуляция щитовидной железы ХГЧ
Физиологическое снижение уровня ТТГ в первой половине берем-ти
Повышение продукции тиреоидных гормонов
Увеличение продукции ТСГ (тироксинсвяз.глобулин) в печени
Повышение уровня общий фракций тиреоидных гормонов
Увеличение общего содержания тиреиодных гормонов в организме беременной
Усиление экскреции йода с мочой и трансплацентарного переноса
Дейодирование тиреоидных гормонов в плаценте
Беременность повышает потребность в тиреоидных гормонах, что способствует развитию йодной недостаточности; это приводит к снижению всех видов обмена веществ, утилизацию кислорода тканями.
Особенностью у беременных является уменьшение симптомов гипотиреоза!!!

беременности 200 мкг/день, продолжать на протяжении всего периода беременности и грудного вскармливания - диета: 2 раза в неделю морская рыба Осложнения гестации: - гипертензия, преэклампсия - отслойка плаценты - низкйи вес плода - внутриутробная гибель плода - пороки развития - послеродовое кровотечение - железо-фолиеводефицитная анемия

запоры - снижение памяти, внимания - ухудшение слуха - сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос - зябкость, понижение температуры тела - склонность к частым инфекциям - постоянные головные боли, боли в суставах - онемение в руках - храп во время сна, голос становится низким - замедление ритма сердца, менее 60 уд/мин - повышение уровня холестерина

крови - клинический анализ крови - коагулограмма в каждом триместре - определение белковосвязанного йода в крови Характерно: лимфоцитоз, увеличение СОЭ, снижены показатели белкогового обмена, увеличен холестерин, склонность к гиперкоагуляции Инструментальные исследования: - УЗИ щитовидной железы ( каждые 8 нед., не реже 1 раза в триместр проводится динамическая оценка) - ЭКГ -УЗИ сердца

для беременности - во время беременности происходит увеличение потребности в Т4, что требует увеличения дозы L-тироксина - следует увеличить дозу L- тироксина на 50 мкг сразу после наступления беременности у женщин с компенсированным гипотиреозом - необходим контроль уровня ТТГ и свободного Т4 каждые 8-10 нед. - при гипотиреозе выявленном во время беременности сразу назначается полная заместительная доза L-тироксина (2,3 мкг/кг), без ее постепенного увеличения - после родов доза L- тироксина снижается до обычной заместительной (1,6-1,8 мкг/кг)

СД за 2-3 мес. До зачатия и в течении первых 7 нед. Беременности является профилактикой врожденных пороков развития
комплексное мед. обследование перед планированием беременности
Скрининг:
Риск развития ГСД оценивают при первом визите беременной.
Группа низкого риска:
Моложе 25 лет
С нормальной массой тела до беременности
Не имеющие наличие СД у родственников
Никогда не имевшие нарушения углеводного обмена
С неотягощенным акушерским анамнезом

плод, невынашивание, многоводие) Группа высокого риска: - выраженное ожирение (ИМТ больше 30) - ГСД в анамнезе - наличие нарушений углеводного обмена Осложнения гестации: - диабетическая ретинопатия - диабетическая нефропатия, способствует преэклампсии, обострений пиелонефрита - бессимптомная бактериурия - преэклампсия - многоводие, пороки развития - преждевременные роды - в родах слабость родовойдеятельности - крупный плод, асфиксия - травмы плода, мягких тканей

ускорение темпов роста массы тела, высокую частоту пороков развития, функциональную незрелость органов и систем плода, отклонения от нормального течения периода новорожденности, высокую перинатальную смертность. Формы: - гипертрофическая (макросомия плода, при обычной длине тела, увеличение размеров и массы плаценты) - гипопластическая ( ФПН проявляется ЗРП с низкой массой тела при рождении, уменьшенными размерами плаценты и более тяжелыми симптомами внутриутробной гипоксии и асфиксии при рождении)

в моче - исследование сахара с нагрузкой - сахарный профиль ( через каждые 3 ч в течении 24 ч) - анализ мочи по Нечипоренко, бак. Посев мочи Если натощак глюкоза крови 7 ммоль/л в венозной крови и выше 6,1 ммоль/л в капиллярной крови, а также в любое время суток 11 ммоль/л или более, то это достоверные признаки СД. У беременных если натощак определяется 5,1 ммоль/л глюкозы, но меньше 7,) ммоль/л в венозной плазме, то это достоверные признаки гестационного сахарного диабета. Для диагностики выполняют тест с нагрузкой (75 г) Инструментальные исследования: - УЗИ - Кардиотокография - Офтальмоскопия

достижение стойкой компенсации углеводного обмена на протяжении всей беременности Немедикаментозная терапия: - исключить легкоусвояемые углеводы - дробный равномерный прием сложных углеводов в течении дня - пища богатая белками - ограничение жиров, особенно молочных - употребление не более двух распространенных фруктов в сутки Полное голодание противопоказано! Медикаментозная терапия: Если на диете в течении 1-2 нед. Целевые значения гликемии не достигнуты, назначается инсулинотерапия. Критерии компенсации: - гликемия в капиллярной крови натощак не более 5,0 ммоль/л, через 1 ч после еды не более 7,8 ммоль/л, через 2ч после еды не более 6,7-7,2 ммоль/л

инсулины. Начальная доза инсулина в 1 триместре должна быть равна 0,6 ЕД/кг, во 2-м триместре 0,7 ЕД/кг, в 3-м триместре 0,8 ЕД/кг. Одна треть утреняя доза короткого действия и две трети вечерняя средней длительности действия.