Этиология сепсиса. Микробиологическая диагностика. Антимикробная терапия

увеличивает смертность на 7,6%.

Kumar A., Roberts D., Wood K.E. et al. Duratio of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical dererminant of survival in human septic shock // Crit. Care Med/ - 2006. – Vol. 34 (6). – P. 1586 – 1596.

7,6 + 7,6 + 7,6 = 22,8%

За первые 3 часа умирает 1 из 5

уже не может повлиять на показатели летальности у пациентов с сепсисом и септическим шоком.

Weinstein M.P., Towns M.L., Quartey S.M. et al. The clinical sinificance of positive blood cultures in 1990s: a prospective comprehensive evaluation of the microbiology, epidemiology, and outcome of bacteremia and gungemia in adult // Clin. Infect. Dis. -1997. – Vol. 24 (4). – P. 584 – 602.

Выжил

Умер

эпидемиологические исследования

15.10.2008 и 15.10.2009

– 100 случаев на 100 тыс. населения
В США от сепсиса каждые 5 минут умирает больной
По данным РИОРИТа в отделениях реанимации 6,88% госпитализированных – больные септическим шоком
Данные по эпидемиологии сепсиса в РФ крайне ограничены

(72,7%)

Г «+» (23,9%)

Candida non-albicans

Candida albicans

Cryptococcus neoformans

Federal Funding for the study of antimicrobial resistance in nosocomial pathogens: No ESKAPE // J. Infect. Dis. – 2008. – Vol. 197. – P. 1079 – 1081.

freundii
Serratia marcescens

Свиной грипп H1N1

MERS-CoV

SARS-CoV

ЦМВИ

энтерококк)
Продуценты БЛРС (β-лактамазы расширенного спектра) впервые обнаруженные в Англии, Германии и Франции в середине 80-х годов
Продуценты цефалоспориназ (ampC)

Могилев, Минск, 2014-2015 гг.

Barantsevich EP. et al. J Antimicrob Chemother. 2013 68(5):1204-6
Ageevets VA. et al. Int J Antimicrob Agents. 2014 44(2):152-5

Актуализация экстремально резистентных XDR (extensively drug-resistant) –
НЧ к препаратам (≥1) всех за исключением 1-2 классов АБ

Китае, февраль 2016 г. (использует 13 тыс. тон в год)

Liu Y.Y., Wang Y., Walsh T.R., et al. Emergence of plasmid-mediated colistin resistance mechanism MCR-1
in animals and human beings in China: a microbiological and molecular biological study.
Lancet Infect Dis. 2016 Feb;16(2):161-8.

International Journal of Antimicrobial Agents 2016

Escherichia coli, устойчивого к колистину.
Данный микроорганизм был выделен у 49-летней пациентки, получавшей лечение в стационаре в апреле 2016 г. по поводу инфекции мочевыводящих путей.
"It is the end of the road for antibiotics unless we act urgently» …. CDC Director Thomas Frieden, MD, MPH

First US Case of E coli Resistant to Last-Resort Antibiotic.
Antimicrob Agents Chemother. Published online May 26, 2016

нет в критериях диагностики
Если нет клинико-лабораторного подтверждения сепсиса, то положительный результат посева крови трактуется как транзиторная бактериемия

Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение / Под ред. акад. РАН Б.Р. Гельфанда. – 4-е изд., доп. и перераб. – Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2017. – 408 с.

> 3 не повышает шансы
Производится сразу же, если не задерживает назначение АМТ более чем на 30 минут

Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение / Под ред. акад. РАН
Б.Р. Гельфанда. – 4-е изд., доп. и перераб. – Москва: ООО «Медицинское информационное агентство»,
2017. – 408 с.

метод – RAPIDEC® CARBA NP
Позволяет идентифицировать карбапенемазы (но не различает их)

несколько минут определить в одной пробе любой микроорганизм из более 4500 видов, имеющихся в его базе данных.
MALDI-TOF MS позволяет не только идентифицировать микроорганизм, но и определять его свойства такие, как устойчивость к антибактериальным препаратам и генетический профиль

H rabák J., Chudácková E., Walková R. Matrix-Assisted Laser Desorption Ionization–Time of Flight (MALDI-TO F) mass spectrometry for detection of antibiotic resistance mechanisms: from research to routine diagnosis. Clin. Microbiol. Rev. 2013; 26: 103–1.
Афанасьев М.В., Каракашев С.В., Ильина Е.Н., Салем А.С.А.М., Сидоренко С.В., Говорун В.М. Молекулярно-генетическая характеристика метициллин-устойчивых штаммов Staphylococcus aureus, выделенных в стационарах г. Москвы. Молекулярная генетика, микробиология и вирусология. 2010; 25(2): 20–4.

фенотипических методов
Есть ли MALDI-TOF MS в России? – Да, есть
Есть ли он в реальных стационарах России? – Да, есть

также метод флуоресцентной гибридизации нуклеиновых кислот in situ — RNA FISH дают возможность определения рода, вида и генетических детерминант резистентности наиболее распространенных возбудителей септицемий в течение 1–3 часов.

широкий спектр агентов
Отсутствует регистрация многих тест-систем в России

Тенденция к удешевлению методик:
1.000.000 $ 100$

один из них не обладает достаточной чувствительность и специфичностью

Pierrakos and Vincent: Sepsis biomarkers: a review.
Critical Care 2010 14:R15.

Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM et al (2017) Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017 Jan 18. doi: 10.1007/s00134-017-4683-6 and Crit Care Med, Jan 17. doi: 10.1097/CCM.0000000000002255

сепсиса, чем для его подтверждения

при идентификации сепсиса – от 362 (249 – 745) пг/мл до 2866 (1579 – 4154) пг/мл

Е.В. Токарева, О.Л. Фурман, А.Ю. Прогрессов, П.А. Прокаева . Определение пресепсина и других маркеров воспаления в диагностике панкреонекрозов и сепсиса // Спецвыпуск № 7, 2015 «ЛАБОРАТОРИЯ ЛПУ»

возможности наличия полирезистентных возбудителей, анаэробов
Факторы риска инвазивного кандидоза по Candida score

со здоровыми добровольцами, на которых проводились исследования препаратов, настолько, что доза антибиотика должна быть увеличена на 74% от рекомендуемой

Roberts JA, De Waele JJ, Dimopoulos G, et al. DALI: Defining Antibiotic Levels in Intensive care unit patients: a multi-centre point of prevalence study to determine whether contemporary antibiotic dosing for critically ill patients is therapeutic. BMC Infect Dis 2012; 12: 152

продлённой инфузии
Разрешена для дорипенема (4 часа) и меропенема (3 часа)

Аминогликозиды/ фторхинолоны

Важна пиковая плазменная концентрация: высокие дозы болюсно
При правильном расчёте дозировки – увеличивается безопасность аминогликозидов

Mattoes H.M., Kuti J.L., Drusano G.L., Nicolau D.P. Optimizing antimicrobial pharmacodynamics: dosage strategies for meropenem. Clin. Ther. 2004; 26: 1187-1198.

Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение / Под ред. акад. РАН Б.Р. Гельфанда. – 4-е изд., доп. и перераб. – Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2017. – 408 с.

dosage strategies for meropenem. Clin. Ther. 2004; 26: 1187-1198.

на флуконазол

панрезистентных штаммов?
Фаготерапия?

???

???