Физиологический раствор против сбалансированных кристаллоидов

Июль 22, 2022

Главная
Медицина
Физиологический раствор против сбалансированных кристаллоидов

Содержание

2. В чем отличие?
3. История 0,9% натрия хлорида Происхождение его не ясно… Вероятно, с эпидемии холеры в 1831 году в
4. Кто же его создал? Хартог Дж. Гамбургер (физиолог, ветеринар;)) 1896 – первое упоминание о похожем на
5. 0.9% saline is neither normal nor physiological Heng Li, et al , 2016 На 10% больше
6. Предшественники бикарбоната Лактат – требуется 3 моля О2 для метаболизма; метаболизируется в печени; смазывает картину лактатемии
7. А как сбалансированные растворы влияют на КОС? Могут никак не влиять, могут иметь защелачивающее или закисляющее
8. Гиперосмолярный? Осмолярность in vivo и in vitro не одно и то же Пример – Глюкоза 5%
9. повышение хлора в крови ведет к снижению его реабсорбции в проксимальном отделе тубулярный хлорид повышается, это
10. Cl и почки при септическом шоке Hyperchloremia and moderate increase in serum chloride are associated with
11. И просто Cl при септическом шоке Больше смертность у пациентов с гиперхлоремией Самостоятельная переменная – даже
12. In vitro: сравнение гиперхлоремического и лактат ацидоза – больше NO и интерлейкинов На моделях сепсиса: больше
13. 0,9% NaCl вызывает задержку жидкости По сравнению с 5% глюкозой Coller FA, et al. JAMA 1963
14. NaCl и кишечник Снижает кровоток в кишечнике и желудке и pH слизистой оболочки Отсроченное восстановление функции
15. Cl и коагуляция Ухудшает коагуляцию - больше потребность в трансфузиях после хирургического вмешательства Возможно за счет
16. Cl и сердечно-сосудистая система Вазодилатация, снижение сократимости, хуже ответ на инотропы – ответ на гиперCl ацидоз
17. NaCl 0,9% и легкие задержка жидкости – больше накопление жидкости в интерстиции легких У мышей с
18. Итого Major Complications, Mortality, and Resource Utilization After Open Abdominal Surgery: 0.9% Saline Compared to Plasma-Lyte
19. У здоровых собак на плановой хирургии Умеренная кровопотеря на операции возмещена 50 мл/кг раствора Не было
20. Количество имеет значение Смешанная популяция ОРИТ (послеоперационные больные и просто критические), большие объемы жидкости для реанимации:
21. Выводы Здоровый пациент, плановая хирургия, небольшая кровопотеря, небольшие объемы инфузионного раствора – NaCl вероятнее всего будет
22. Какой раствор выбрать?
24. Скачать презентацию

Слайд 2

В чем отличие?

Слайд 3

История 0,9% натрия хлорида
Происхождение его не ясно…
Вероятно, с эпидемии холеры в

1831 году в Англии?
Однако, растворы, которые изобрели с 1832-95 г по прописи не похожи на физиологический раствор

Clin Nutr. 2008 Apr;27(2):179-88. doi: 10.1016/j.clnu.2008.01.008. Epub 2008 Mar 3. The history of 0.9% saline. Awad S1, Allison SP, Lobo DN.

Слайд 4

Кто же его создал?
Хартог Дж. Гамбургер (физиолог, ветеринар;))
1896 – первое упоминание

о похожем на традиционный «физ» растворе : 0,92% соль нормальна для крови млекопитающих
Основано на in vitro исследовании клеток крови млекопитающих
Возможно, стал популярен только благодаря простоте и дешевизне..

Clin Nutr. 2008 Apr;27(2):179-88. doi: 10.1016/j.clnu.2008.01.008. Epub 2008 Mar 3. The history of 0.9% saline. Awad S1, Allison SP, Lobo DN.

Слайд 5

0.9% saline is neither normal nor physiological
Heng Li, et al , 2016

На 10% больше Na и на 50% больше Cl, чем в плазме, pH 5,5
Вызывает гиперхлоремический ацидоз
За счет уменьшения разницы сильных ионов по Стюарту
За счет разбавления бикарбоната (по Хендерсону-Хессельбаху)

Не нормальный и не физиологический

A balanced view of balanced solutions
Bertrand Guidet, et al, Crit Care 2010

Слайд 6

Предшественники бикарбоната
Лактат – требуется 3 моля О2 для метаболизма; метаболизируется

в печени; смазывает картину лактатемии в крови; может повышать глюкозу
Ацетат – требуется только 2 моля О2; необходимые для метаболизма ферменты есть во всех тканях; работает быстрее лактата; не изменяет концентрацию глюкозы
Малат – всего 1,5 моля О2, при этом результат- 2 моля НСО3; работает медленнее ацетата

Слайд 7

А как сбалансированные растворы влияют на КОС?
Могут никак не влиять, могут

иметь защелачивающее или закисляющее действие
Показатель, характеризующий эту способность – BE pot – потенциальное влияние на ВЕ
Растворы также разбавляют альбумин и приводят к снижению Аtot (сумма отрицательных зарядов слабых кислот плазмы), что приводит к росту pH. Поэтому у сбалансированных растворов, не влияющих на pH, SID не 40 мЭкв/л, как в плазме, а 24
Растворы с предшественниками бикарбоната in vitro могут иметь SID=0, в крови метаболизм ионов приводит к повышению SID

Слайд 8

Гиперосмолярный?
Осмолярность in vivo и in vitro не одно и то

же
Пример – Глюкоза 5%
Теоретическая осмолярность NaCl 0,9% 308 (гиперосмолярный раствор), однако в крови ионы натрия и хлора активны частично, поэтому в крови осмолярность 287 – как и у плазмы
У растворов содержащих лактат, ацетат, малат метаболизм этих анионов в крови снижает фактическую осмолярность растворов по сравнению с теоретической

Слайд 9

повышение хлора в крови ведет к снижению его реабсорбции в

проксимальном отделе
тубулярный хлорид повышается, это улавливается плотным пятном
в результате вырабатывается ангиотензин
сужается приносящая артериола
снижается кровоток в почках
снижается СКФ
особенно актуально в условиях гиповолемии

Cl и почки

Should chloride-rich crystalloids remain the mainstay of fluid resuscitation to prevent ‘pre-renal' acute kidney injury?: con
Dileep N Lobo , et al Kidney Int 2014

Слайд 10

Cl и почки при септическом шоке
Hyperchloremia and moderate increase in serum

chloride are associated with acute kidney injury in severe sepsis and septic shock patients Bandarn Suetrong et al Critical Care 2016

Возможно, значение имеет даже скорость повышения хлора, а не его абсолютные значения
в данном исследовании острое повреждение почек с большей вероятностью развивалось именно у пациентов с быстро растущим хлором, даже без гиперхлоремии
так что возможно хлор можно использовать даже как маркер

Слайд 11

И просто Cl при септическом шоке
Больше смертность у пациентов с гиперхлоремией
Самостоятельная

переменная – даже без связи с ацидозом, острым повреждением почек, задержкой жидкости и другими параметрами
У пациентов с гиперхлоремией чаще была анемия

Association of Hyperchloremia With Hospital Mortality in Critically Ill Septic Patients
Javier A. Neyra et al Crit Care Med 2015

Слайд 12

In vitro: сравнение гиперхлоремического и лактат ацидоза – больше NO и

интерлейкинов
На моделях сепсиса: больше хлора – больше интерлейкинов, ФНО, NO
Играет важную роль в функционировании нейтрофилов: фагосомы нейтрофилов требуют постоянного притока Cl
Провоспалительный агент?
Больше воспалительных послеоперационных осложнений - Major Complications, Mortality, and Resource Utilization After Open Abdominal Surgery: 0.9% Saline Compared to Plasma-Lyte Andrew D. Shaw et al, Annals of Surgery, 2012

Cl и воспаление

Слайд 13

0,9% NaCl вызывает задержку жидкости
По сравнению с 5% глюкозой
Coller FA,

et al. JAMA 1963
За счет снижения способности выделять избыток Na и воды
Coller FA, et al. Ann Surg 1944
Wilkinson AW, et al. Lancet 1949
Tindall SF, Clark RG. Br J Surg 1981
Требуются большие объемы физиологического раствора по сравнению с сбалансированным для коррекции геморрагического шока, диурез при этом меньше
Todd SR, Malinoski D, Muller PJ, Schreiber MA. Lactated Ringer’s is superior to normal saline in the resuscitation of uncontrolled hemorrhagic shock. J Trauma. 2007;62:636–639

Слайд 14

NaCl и кишечник
Снижает кровоток в кишечнике и желудке и pH слизистой

оболочки
Отсроченное восстановление функции кишечника
У здоровых – боль в животе, тошнота
На мышах – повышает инфильтрацию нейтрофилами кишечника – важный компонент ишемического повреждения кишечника

Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: a randomised controlled trial DN Lobo Lancet 2002
Mecray et al 1973

Effects of Plasma-lyte A, lactated Ringers and normal saline on acid-base status and intestine injury in the initial treatment of hemorrhagic shock, Ying Wang et al Am J Em Med 2016

Слайд 15

Cl и коагуляция
Ухудшает коагуляцию - больше потребность в трансфузиях после хирургического

вмешательства
Возможно за счет дилютационной коагулопатии – так как требуется в больших объемах
И в то же время – по ТЭГ в исследовании геморрагического шока на свиньях разницы никакой

Comparisons of normal saline and lactated Ringer’s resuscitation on hemodynamics, metabolic responses, and coagulation in pigs after severe hemorrhagic shock, Wenjun Z Martini et al Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2013

Слайд 16

Cl и сердечно-сосудистая система
Вазодилатация, снижение сократимости, хуже ответ на инотропы –

ответ на гиперCl ацидоз (?)
Требуется в 2 раза больше NaCl 0,9%, чем Рингер-Лактата для достижения одинакового MAP при реанимации после геморрагического шока
Положительный эффект на перфузию тканей;) – за счет вазодилатации, уменьшения ОПСС и повышения ударного объема

Слайд 17

NaCl 0,9% и легкие
задержка жидкости – больше накопление жидкости в интерстиции

легких
У мышей с экспериментальным сепсисом: застой, отек, воспаление гораздо выше, чем у группы с гипертоническим NaCl

Effect of compound hypertonic saline solution on septic rats Dong F et al, 2015

Resuscitation of hemorrhagic shock with normal saline versus lactated Ringer's: effects on oxygenation, extravascular lung water, and hemodynamics.
Crit Care. January 2009;13(2):128.
Samir G Sakka 1

Слайд 18

Итого
Major Complications, Mortality, and Resource Utilization After Open Abdominal Surgery: 0.9%

Saline Compared to Plasma-Lyte
Andrew D. Shaw et al, Annals of Surgery, 2012

Слайд 19

У здоровых собак на плановой хирургии
Умеренная кровопотеря на операции возмещена 50

мл/кг раствора
Не было найдено никакой разницы между NaCl и Рингер-лактатом ни по требуемым для восстановления MAP объемам, ни по КОС, ни по электролитам

Effects Of Rapid Infusion Of Lactated Ringer's Or Normal Saline On Acid-Base Status Of Hypovolemic Anesthetized Dogs.
ACVIM 2002
K Hammer, L Chrestman, S Hinz, A Mackin

Слайд 20

Количество имеет значение
Смешанная популяция ОРИТ (послеоперационные больные и просто критические),

большие объемы жидкости для реанимации: >60мл/кг за первые 24 часа

Chloride Content of Fluids Used for Large-Volume Resuscitation Is Associated With Reduced Survival Ayan Sen, et al Crit Care Med 2017

Слайд 21

Выводы
Здоровый пациент, плановая хирургия, небольшая кровопотеря, небольшие объемы инфузионного раствора –

NaCl вероятнее всего будет безопасен
Пациент с шоком, ацидозом, сепсисом, острым повреждением почек, требующий больших объемов – лучше выбрать сбалансированный кристаллоид

Слайд 22

Физиологический раствор против сбалансированных кристаллоидов

Содержание

В чем отличие?

История 0,9% натрия хлоридаПроисхождение его не ясно…Вероятно, с эпидемии холеры в

Кто же его создал?Хартог Дж. Гамбургер (физиолог, ветеринар;))1896 – первое упоминание

0.9% saline is neither normal nor physiologicalHeng Li, et al , 2016

Предшественники бикарбоната Лактат – требуется 3 моля О2 для метаболизма; метаболизируется

А как сбалансированные растворы влияют на КОС?Могут никак не влиять, могут

Гиперосмолярный?Осмолярность in vivo и in vitro не одно и то

повышение хлора в крови ведет к снижению его реабсорбции в

Cl и почки при септическом шокеHyperchloremia and moderate increase in serum

И просто Cl при септическом шокеБольше смертность у пациентов с гиперхлоремиейСамостоятельная

In vitro: сравнение гиперхлоремического и лактат ацидоза – больше NO и

0,9% NaCl вызывает задержку жидкостиПо сравнению с 5% глюкозой Coller FA,

NaCl и кишечникСнижает кровоток в кишечнике и желудке и pH слизистой

Cl и коагуляцияУхудшает коагуляцию - больше потребность в трансфузиях после хирургического

Cl и сердечно-сосудистая системаВазодилатация, снижение сократимости, хуже ответ на инотропы –

NaCl 0,9% и легкиезадержка жидкости – больше накопление жидкости в интерстиции

ИтогоMajor Complications, Mortality, and Resource Utilization After Open Abdominal Surgery: 0.9%

У здоровых собак на плановой хирургииУмеренная кровопотеря на операции возмещена 50

Количество имеет значение Смешанная популяция ОРИТ (послеоперационные больные и просто критические),

ВыводыЗдоровый пациент, плановая хирургия, небольшая кровопотеря, небольшие объемы инфузионного раствора –

Какой раствор выбрать?

Похожие презентации