Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Июль 29, 2022

Главная
Медицина
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Содержание

2. Основные причины легочной обструкции Обструкция Частично обратимая обратимая Эмфизема ХОБЛ Обструктивный бронхиолит
3. ХОБЛ
4. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ХОБЛ–2013 ХОБЛ – распространённое заболевание, которое можно предотвратить и лечить – характеризуется устойчивым ограничением воздушного
5. Наиболее существенные изменения в рекомендациях по ХОБЛ ХОБЛ – системное заболевание с выраженными внелегочными проявлениями и
6. Изменения в формулировке ХОБЛ Введены понятия предотвратимая и поддающаяся лечению болезнь Введено понятие “легочный компонент” т.е.
7. В мире ~ 10 % больных ХОБЛ (8-11 %) В РФ - 15,3% Chuchalin et al.
8. Актуальность проблемы По официальным данным в России-1 млн больных ХОБЛ, по данным эпидемиологических исследований-11 млн Только
9. ХОБЛ : рост летальности Mannino DM et al. MMWR, 2002; 51(SS06): 1-16 Pastor PN et al.
10. Социально-экономическое значение ХОБЛ Расходы на одного больного ХОБЛ в 3 раза выше, чем при бронхиальной астме
11. ХОБЛ: прогноз После получения инвалидности средняя продолжительность жизни: у больных БА - 22 года больных ХОБЛ
12. Актуализация темы
13. Эпидемиология ХОБЛ в РФ WHO GARD Report, 2007 Пульмонология. Национальное руководство (ред. А.Г.Чучалина), 2009
14. Хроническая обструктивная болезнь легких 1 участок ~ 1800 человек 100 больных ХОБЛ ~ 5,5 % Бойцов
15. ХОБЛ.Факторы риска. Курение (активное, пассивное)-90%. Воздействие проф.вредностей и промышленных поллютантов Атмосферное и домашнее загрязнение воздуха Наследственная
16. Профессия Дефицит α1-антитрипсина Внешние факторы Внутренние факторы 80-90% Факторы риска ХОБЛ Сжигание биотоплива Внешние поллютанты 10-20%
17. Факторы риска ХОБЛ Генетические факторы Воздействие загрязненного воздуха Табакокурение Органическая и неорганическая пыль Промышленные газы Испарения
18. Табакокурение вызывает нарушения во всех звеньях процесса дыхания Нарушается функция внешнего дыхания Снижается диффузионная способность легких
19. Хроническая обструктивная болезнь легких Хронический обструктивный бронхиолит Эмфизема
20. Феномен воздушной ловушки Характерный признак ХОБЛ Приводит к увеличению работы дыхания Затрудняет работу дыхательной мускулатуры Обуславливает
21. 0 20 40 60 80 100 Легочный объем (%TLC) ДО (VT) ФОЕ (FRC) ФОЕ (FRC) ДО
22. Альвеолярная вентиляция в норме
23. Альвеолярная вентиляция при ХОБЛ При ХОБЛ происходит ограничение воздушного потока вследствие потери альвеолами их эластичности, уменьшения
24. ХОБЛ. Основные черты. Неуклонно прогрессирующее течение Частично обратимая бронхиальная обструкция Нарушение архитектоники (ремоделирование) терминальных отделов дыхательных
25. Системные эффекты ХОБЛ Кахексия (уменьшение свободных жировых отложений) Диффузная мышечная атрофия Остеопороз Депрессия Нормохромная нормоцитарная анемия
26. Типичная клиническая картина ХОБЛ Курение в анамнезе, часто со стажем более 25 пачек-лет (стаж курения рассчитывается
27. Типичная клиническая картина ХОБЛ Одышка появляется исподволь, при физической нагрузке. Часто сопровождается заложенностью в груди и
28. Клиническая диагностика ХОБЛ Одышка – прогрессирующая, постоянная, усиливающаяся преимущественно при физической нагрузке Кашель – постоянный или
29. Причины хронического кашля при отсутствии рентгенологических изменений в легких Интраторакальные ХОБЛ Бронхиальная астма Центральный рак легого
30. Данные физикального обследования при ХОБЛ Центральный цианоз Признаки эмфизематозной грудной клетки Участие в дыхание вспомогательной мускулатуры.
31. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 25 35 45 55 65
32. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 25 35 45 55 65
33. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 25 35 45 55 65
34. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 25 35 45 55 65
35. ХОБЛ: реальная угроза Частые обострения Прогрессирующее течение Высокая летальность
37. «Перекрытие» ХОБЛ и Астмы ХОБЛ Астма Нейтрофилы Эозинофилы Нет гиперреактивности Гиперреактивность Нет ответа на терапию стероидами
38. Различия в воспалительном процессе при астме и ХОБЛ
39. Эмфизематозный тип больного ХОБЛ Бронхитический тип больного ХОБЛ «Розовые пыхтелки» «Синие с отеками»
40. Основные фенотипы ХОБЛ Rennard SI. N Engl J Med 2004;350:965-966. Эмфизематозный: («розовые пыхтельщики») эмфизема одышка отсутствие
41. Фенотип: «смешанный»
42. Фенотипы ХОБЛ ХОБЛ с выраженной эмфиземой ХОБЛ без эмфиземы ХОБЛ с обострениями более 1 раза в
43. Клинические фенотипы ХОБЛ, связанные с прогнозом заболевания и ответом на терапию Miravitlles M. et al. Arch
45. Исследование функции внешнего дыхания Наиболее чувствительным параметром является ОФВ1/ФЖЕЛ. Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% является ранним признаком
46. Бронходилатационный тест (оценка ОФВ1) Проводится для : определения максимальных показателей ОФВ1 и установления стадии ХОБЛ, исключения
47. Интерпретация результатов бронходилатационного теста
50. Классификация ХОБЛ по степени тяжести I. Легкая • FEV1 / FVC степень • FEV1 ≥ 80
51. COPD Assessment Test (CAT-ТЕСТ) Jones PW et al. CAT: Expert guidance on frequently asked questions 2009.
52. Примеры формулировки диагноза: ХОБЛ, средняя степень тяжести, бронхитический тип, с редкими обострениями фаза ремиссии ДН-II ХОБЛ,
53. Спирометрия Необходима для постановки диагноза ХОБЛ у пациентов с характерными симптомами Соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ Дозы бронхолитика должны
54. Новые подходы к оценке ХОБЛ Оценка симптомов (шкала одышки mMRC и САТ-тест) Оценка спирометрических показателей Оценка
55. ОЦЕНКА СПИРОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
56. 0 20 40 60 80 100 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Верхний
57. ОЦЕНКА СИМПТОМОВ
58. Шкала одышки mMRC (Modified Medical Research Council) ATS News 1982; 8:12-16
59. COPD Assessment Test (CAT-ТЕСТ) Jones PW et al. CAT: Expert guidance on frequently asked questions 2009.
60. ОЦЕНКА ЧАСТОТЫ ОБОСТРЕНИЙ
61. Модель оценки симптомов и риска при ХОБЛ (D) (A) (B ) Риск (степень тяжести по данным
62. Модель оценки симптомов и риска при ХОБЛ Риск (степень тяжести по данным спирометрии) 4 3 2
63. Медикаментозная терапия ХОБЛ. Ее цели: Снижение темпов прогрессирования заболевания Уменьшение частоты и продолжительности обострений Повышение толерантности
64. ЛЕЧЕНИЕ СТАБИЛЬНОЙ ХОБЛ
65. Цели лечения стабильной ХОБЛ Облегчение симптомов Повышение толерантности к физической нагрузке Улучшение общего состояния здоровья Предотвращение
66. Важным элементом предотвращения и лечения ХОБЛ является выявление и устранение факторов риска (курение), включая фармакологические методы
67. Основная цель лечения больного - это отказ от курения. По данным доказательной медицины существует только два
68. Если больной имеет желание бросить курить, врач должен Проработать с пациентом тренировочные ситуации Определить точный день
69. Если больной не желает бросить курить, врач должен Дать больному сильный мотивационный импульс ( 4-7 занятий
70. После отказа от курения Через 8 часов содержание кислорода в крови повышается до нормальных значений Через
71. Никотинзамещающие препараты создают в крови более низкий уровень содержания никотина по сравнению с курением Отказ от
72. Никотинзамещающие препараты Никотинсодержащая жевательная резинка Никотиновый пластырь Никотиновый ингалятор Никотиновый назальный спрей
73. Никотинсодержащая жевательная резинка Содержат 2 мг (для «слабого» курильщика) и 4 мг никотина (при тяжелой зависимости)
74. Никотиновый пластырь 1 мг никотина в течение 16 часов Побочные эффекты (10-20%)- раздражение кожи. В 1,5-2%
75. Никотиновый ингалятор Высвобождает 5 мг никотина, поглощается 1,5 - 2 мг
76. Никотиновый назальный спрей Каждая доза содержит 0,5 мг никотина, рекомендуемая доза от 10 до 40 впрыскиваний
77. Бронходилататоры при стабильном течении ХОБЛ • Выбор препарата между бета-2-агонистами, антихолинергическими средствами, теофиллином или комбинацией этих
78. Эффект бронходилатации при ХОБЛ Бронхоконстрикция Ограничение выдоха Гиперинфляция Одышка Снижение активности Снижение трудоспособности Снижение качества жизни
79. Свойства Атровента Н конкурентное ингибирование М-холинорецепторов бронхов (ингибирование ацетилхолина на рецепторах) снижение парасимпатического тонуса длительный бронхолитический
80. Тиотропия бромид ТБ превосходит ИБ по всем параметрам (динамики ОФВ1, ФЖЕЛ, ПСВ, скорости наступления и длительности
81. Лечение ХОБЛ Рекомендованы в качестве препаратов I линии при обострении ХОБЛ
82. СПИРИВА® (тиотропия бромид) • Тиотропий — это ингаляционный антихолинергический препарат для применения 1 раз в сутки,
83. Влияние терапии тиотропием на прогрессирование ХОБЛ Anzueto et al. Pulm Pharm Therap 2005; 18: 75
84. Лечение ХОБЛ
85. Лечение ХОБЛ
86. Арманор- периферический дыхательный аналептик Показания – дыхательная недостаточность с гипоксемией на фоне ХОБЛ По 1-2 табл.
87. Обострение ХОБЛ – «событие естественного течения заболевания, характеризующееся изменениями одышки, кашля и/или продукции мокроты, выходящими за
88. Патогенез обострения ХОБЛ Системное воспаление Бронхоконстрикция, отек, мокрота Ограничение воздушного потока Сердечно-сосудистые события Динамическая гиперинфляция легких
89. Причины обострения ХОБЛ Бактерии 30% Бактерии и вирусы 25% Вирусы 23% Другие 22% Papi et al.
90. Причины обострений ХОБЛ Decramer M. et al. Lancet 2012; 379:1341-1351
91. Бактерии и различные стадии ХОБЛ ≥ Adams S. G., Anzueto A. Respiratory Medicine; Springer Science +
92. Инфекционные обострения ХОБЛ Decramer M. et al. Lancet 2012; 379:1341-1351
93. Доля больных с > 102 КОЕ/мл Rosell et al. Arch Int Med 2005; 165: 891-7. Проф.
94. ТИПЫ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ Клинические симптомы: Появление/усиление одышки Увеличение объема мокроты Увеличение ее гнойности Тип I Присутствуют
95. КОМУ ПОКАЗАНЫ АНТИБИОТИКИ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ? Обострение I типа Обострение II типа при наличии гнойной мокроты
96. Клиническая группа Возраст ОФВ1 >50% Нет сопутствующих заболеваний и факторов риска ВЫБОР АНТИБИОТИКОВ ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ОБОСТРЕНИИ
97. Клиническая группа Возраст >65 лет ОФВ1 35-50% Обострения >4 р/год Госпитализация в предш. 12 мес. АБ
98. Стратификация антимикробной терапии при обострении ХОБЛ Простое обострение: нетяжелая ХОБЛ, без сопутствующ заб-й Группа A Группа
99. Начальная антимикробная терапия у больных с обострением ХОБЛ Woodhead et al. Eur Respir J 2005; 26:
100. Целесообразно ли использовать макролиды при обострении ХОБЛ?
101. Многие врачи увлечены профилактикой обострения ХОБЛ азитромицином… Wenzel R.P. et al. N. Engl J Med 2012;
102. Сердечно-сосудистые заболевания Ray W.A. N Engl J Med 2012; 366: 1881-90 В недавно проведенном крупном ретроспективном
103. Стратегия антибактериальной терапии при обострениях ХОБЛ, требующих госпитализации Амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав, Панклав)– 625 мг каждые 8 часов
104. Флемоксин Солютаб® амоксициллин, 125 мг, 250 мг, 500 мг, 1000 мг Флемоксин Солютаб® – амоксициллин в
105. Флуимуцил – N-ацетилцистеин
106. Показания для госпитализации больных с обострением ХОБЛ в стационар Значительное усиление выраженности симптомов (например, внезапное развитие
109. Немедикаментозное лечение ХОБЛ при стабильном течении • Реабилитация - коррекция психоэмоционального статуса - консультации по правильному
110. Оксигенотерапия
111. Критерии для выписки больных с обострением ХОБЛ из стационара Потребность в ингаляционных бронхолитиках не чаще, чем
112. GOLD 2013: ХОБЛ и сопутствующие заболевания ХОБЛ часто сочетается с другими заболеваниями, которые могут оказывать влияние
113. GOLD 2011: ХОБЛ и заболевания сердечно-сосудистой системы Ишемическая болезнь сердца Сердечная недостаточность Фибрилляция предсердий Артериальная гипертензия
114. GOLD 2013: ХОБЛ и ишемическая болезнь сердца Частота ИБС повышена у пациентов с ХОБЛ Имеются данные
115. Лечение ХОБЛ при наличии ИБС Нет данных, что лечение ХОБЛ при наличии ИБС имеет особенности Не
116. GOLD 2013: ХОБЛ и сердечная недостаточность Около 30% пациентов со стабильной ХОБЛ имеют проявления СН Ухудшение
117. Лечение ХОБЛ при наличии СН Данные крупных длительных исследований не дают основания предполагать, что лечение ХОБЛ
118. GOLD 2013: ХОБЛ и фибрилляция предсердий Пациенты с ХОБЛ имеют повышенний приск развития ФП Лечение ФП
119. GOLD 2013: ХОБЛ и гипертензия Артериальная гипертензия, вероятно, является самым частым сопутствующим заболеванием у пациентов с
120. Всем пациентам с одышкой при ходьбе в обычном темпе по ровной поверхности показана лёгочная реабилитация и
121. Модель оценки симптомов и риска при ХОБЛ (D) (A) (B) Риск (степень тяжести по данным спирометрии)
122. Группа А: подходы к выбору терапии1 Препараты в каждом столбце перечислены в алфавитном порядке, а не
123. Группа B: подходы к выбору терапии1 Препараты в каждом столбце перечислены в алфавитном порядке, а не
124. Общие рекомендации Как β-агонисты, так и антихолинергические препараты длительного действия предпочтительнее препаратов короткого действия При недостаточной
125. Группа С: подходы к выбору терапии1 Препараты в каждом столбце перечислены в алфавитном порядке, а не
126. Группа D: подходы к выбору терапии1 Препараты в каждом столбце перечислены в алфавитном порядке, а не
127. Общие рекомендации Длительное лечение ингаляционными кортикостероидами в комбинации с бронхолитиками длительного действия рекомендовано пациентам с высоким
128. Добавлена информация по новым бронхолитикам Изменение в разделе «Лечение обострений ХОБЛ» Изменение в разделе «Мониторирование и
129. «Комбинированная оценка ХОБЛ» - акцент на выраженности симптомов и риске обострений в будущем М Выраженность одышки
130. GOLD 2014: В раздел лечение сопутствующей патологии добавлен подраздел по бронхоэктазам
131. Бронхоэктазы на разных стадиях ХОБЛ по данным КТВР (N=64) % Аверьянов А.В. и др. Тер. архив
132. Martinez-Garcia et al. AJRCCM 2013;187:823–831 0 20 40 60 80 100 Общая выживаемость ХОБЛ без бронхоэктазов(n=86;
133. Системные кортикостероиды при обострении ХОБЛ: изменения в GOLD 2014 При обострении ХОБЛ рекомендуемая длительность приема системных
134. GOLD 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Глобальная стратегия по диагностике, лечению и профилактике
135. GOLD 2015: основные тенденции M. Decramer, C.Vogelmeier COLD 2015, p. IV. www.goldcopd.org CAT и MRC для
136. Наблюдательные исследования в реальной клинической практике в пяти европейских странах и в США свидетельствуют о частом
137. Существующие ныне лекарственные средства пока не показали способности долгосрочно влиять на темп снижения легочной функции, определяющей
138. Применение антибиотиков при ХОБЛ не показано, за исключением лечения обострений ХОБЛ и других бактериальных инфекций Вакцинация
139. ХОБЛ Хронический бронхит Бронхиальная гиперсекреция Продуктивный кашель ≥ 3 мес/год ≥ 2 последовательных лет Отсутствие бронхиальной
140. ХОБЛ Хронический бронхит Бронхиальная гиперсекреция Продуктивный кашель ≥ 3 мес/год ≥ 2 последовательных лет Отсутствие бронхиальной
141. ХОБЛ Хронический бронхит Бронхиальная гиперсекреция Продуктивный кашель ≥ 3 мес/год ≥ 2 последовательных лет Отсутствие бронхиальной
142. Ингаляционные бронхолитики при ХОБЛ: на чем основывать свой выбор? GOLD 2014: Предпочтение длительно действующим бронхолитикам (тиотропиум,
143. Направления терапии ХОБЛ в РФ В России все еще более половины пациентов получают терапию, несоответствующую международным
144. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2015 // www.goldcopd.com Высокий риск
145. Международные рекомендации GOLD: место бронхолитиков длительного действия КДАХП: коротко-действующие антихолинергические препараты; КДБА: коротко-действующие β2-агонисты; ДДАХП: длительно-действующие
146. Ингаляционная бронхолитическая терапия ХОБЛ Комбинации бета2-агонистов и холиноблокаторов короткого действия ипратропиум+фенотерол Комбинации ДДБА + ДДАХ индакатерол/гликопиррониум
147. Уровни доказательности положительного влияния на течение ХОБЛ длительно действующих бронхолитиков выше, чем коротко действующих бронхолитиков Терапия
148. Важно ли «лечить» ОФВ1? Что отражает прирост ОФВ1 в результате лечения? Улучшение проходимости бронхов + Уменьшение
149. 1 раз в день (ДДБА 24ч) 2 раза в день (ДДБА 12ч) 4 раза в день
150. Новые бронхолитики длительного действия – эффект продолжается 24 часа β2-агонист длительного действия холинолитик длительного действия Быстрое
151. (индакатерол + гликопиррония бромид, 110/50 мкг) Новые двойные комбинации 62,5 мкг умеклидиниума + 25 мкг вилантерола
152. Спиолто Респимат зарегистрирован в РФ (31.08.2015) Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD.
153. Тиотропия бромид СПИРИВА
154. От чего зависит уменьшение одышки при физической нагрузке? Назначение тиотропия увеличивает ОФВ1 на 150-180 мл Study
155. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2015 // www.goldcopd.com GOLD-2015: место
156. Оптимальная базисная терапия ХОБЛ Отказ от курения Физическая активность Вакцинация Холинолитик ±бета-агонист длительного действия Противовоспалительный препарат
157. GOLD 2016 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Глобальная стратегия по диагностике, лечению и профилактике
158. «.. кашель и продукция мокроты связана с увеличением смертности у больных с легким и среднетяжелым течением
159. «пероральные кортикостероиды при лечении обострений ХОБЛ приводят к улучшению симптомов, легочной функции, уменьшают вероятность неэффективности терапии
160. GOLD 2016 Тяжесть бронхиальной обструкции Тяжелая обструкция Тяжесть симптомов Частота обострений Частые обострения D Тяжелая обструкция
161. Бронхолитики по-прежнему занимают центральное место в лечении ХОБЛ Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention
162. Вехи истории: Пневмококковая вакцинация взрослых Wright : Цельноклеточная вакцина MacLeod et al.: 4 - ППВ R.
163. Благодарю за внимание
164. Оциллококцинум повышает собственные защитные силы организма Клеточный иммунитет Гуморальный иммунитет Фагоцитоз sIgA IL -8 TNF –a
165. Мировое признание
166. Стодаль – УНИВЕРСАЛЬНЫЙ СИРОП 1. Медицинская инструкция по применению 2. Заплатников А.Л., Короид Н.В., Мингалимова В.А.
167. 1. Вавилова Н.М. Гомеопатическая фармакодинамика: Ч. 1-2. М.: Эверест, 1994. 2. Бурбелло А.Т., Шабров А.В. Современные
168. 1. Карпова Е.П., Тулупов Д.А. Симптоматическая терапия кашля при оториноларингологической патологии у детей. Педиатрия. 2014; 93
169. Отчет о клинической эффективности препарата Гомеовокс у детей с острыми ларингитами.М., 2009 ¹ *Данные ларингоскопии голосового
170. ПЕРШЕНИЕ САДНЕНИЕ ПОКАЛЫВАНИЕ ЩЕКОТАНИЕ БОЛЬ В ГОРЛЕ КАШЕЛЬ ОДЫШКА НЕХВАТКА ВОЗДУХА БОЛИ В ГРУДИ ОХРИПЛОСТЬ ОСИПЛОСТЬ
171. Богомильский М.Р. Радциг Е.Ю. Ларингит у детей: особенности течения и лечения. Вестник оториноларингологии.2009;1 Гомеовокс: восстановление голоса
172. Радциг Е.Ю. Нарушение голоса у детей и подростков и их лечение гомеопатическим препаратом Гомеовокс.Педиатрия. 2009: 88
173. Кинотеатрыonline/offline ИНТЕРНЕТ Т В « В первые часы установить этиологию сложно, …» Радциг Е.Ю. О возможности
176. Скачать презентацию

Слайд 2

Основные причины легочной обструкции
Обструкция
Частично обратимая
обратимая
Эмфизема
ХОБЛ
Обструктивный бронхиолит

Слайд 3

ХОБЛ

Слайд 4

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ХОБЛ–2013
ХОБЛ – распространённое заболевание, которое можно предотвратить и лечить

– характеризуется устойчивым ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с хроническим воспалительным ответом бронхов и лёгких на токсичные частицы или газы.
Обострения и сопутствующие заболевания вносят вклад в тяжесть заболевания у отдельных пациентов.

GOLD 2013

Слайд 5

Наиболее существенные изменения в рекомендациях по ХОБЛ
ХОБЛ – системное заболевание с

выраженными внелегочными проявлениями и наличием сопутствующих болезней, которые вносят свой вклад в формирование тяжести состояния больного
ХОБЛ – предотвратимая и поддающаяся лечению болезнь
Изменение спирометрической классификации тяжести ХОБЛ
Подчеркиваются наряду с табакокурением другие факторы риска ХОБЛ
Дополнены и конкретизированы разделы патогенеза, вопросы ведения больных в стабильной фазе и при обострении ХОБЛ

Слайд 6

Изменения в формулировке ХОБЛ
Введены понятия предотвратимая и поддающаяся лечению болезнь
Введено понятие

“легочный компонент” т.е. поражение респираторной системы и системные проявления
Легочный компонент ХОБЛ складывается из обструктивного бронхиолита и эмфиземы легких, соотношение которых у различных пациентов различное
Системные проявления и сопутствующие заболевания существенно меняют характер течения ХОБЛ

Слайд 7

В мире ~ 10 % больных ХОБЛ (8-11 %)
В РФ -

15,3%

Chuchalin et al. Internat J COPD 2014; 9: 963–974

Хроническая обструктивная болезнь легких

Слайд 8

Актуальность проблемы
По официальным данным в России-1 млн больных ХОБЛ, по

данным эпидемиологических исследований-11 млн
Только 25% случаев заболевания распознается на ранних стадиях
Смертность больных ХОБЛ во всем мире за период 1960 по 1996 гг. возросла в 3,3 раза у мужчин и в 15 раз у женщин
На сегодняшний день в России ХОБЛ занимает 4-5 место среди всех причин смертности (после сердечно-сосудистых заболеваний, диабета, травм)

Слайд 9

ХОБЛ : рост летальности
Mannino DM et al. MMWR, 2002;

51(SS06): 1-16
Pastor PN et al. National Center for Health Statistics, 2002

-48.0%

-19.9%

-6.9%

25.5%

-50

-40

-30

-20

-10

% изменение

ВИЧ

ССЗ

Инсульт

Рак

ХОБЛ

Изменение летальности больных за 10 лет (1990-2000)

Слайд 10

Социально-экономическое значение ХОБЛ
Расходы на одного больного ХОБЛ в 3 раза выше,

чем при бронхиальной астме
80% материальных средств приходится на стационарную помощь, 20%- на амбулаторную. 73% расходов при ХОБЛ приходится на 10% больных с тяжелым течением заболевания

Слайд 11

ХОБЛ: прогноз
После получения инвалидности средняя продолжительность жизни:
у больных

БА - 22 года
больных ХОБЛ - 6 лет

М.М.Илькович, 2004

Слайд 12

Актуализация темы

Слайд 13

Эпидемиология ХОБЛ в РФ
WHO GARD Report, 2007
Пульмонология. Национальное руководство (ред. А.Г.Чучалина),

2009

Слайд 14

Хроническая обструктивная болезнь легких
1 участок ~ 1800 человек
100 больных ХОБЛ
~

5,5 %

Бойцов С.А., 2015

Слайд 15

ХОБЛ.Факторы риска.
Курение (активное, пассивное)-90%.
Воздействие проф.вредностей и промышленных поллютантов
Атмосферное и домашнее загрязнение

воздуха
Наследственная предрасположенность

Слайд 16

Профессия
Дефицит α1-антитрипсина
Внешние факторы
Внутренние факторы
80-90%
Факторы риска ХОБЛ
Сжигание биотоплива
Внешние поллютанты
10-20%
Курение
Генетическая
предрасположенность

Слайд 17

Факторы риска ХОБЛ
Генетические факторы
Воздействие загрязненного воздуха
Табакокурение
Органическая и неорганическая пыль
Промышленные газы
Испарения биологических

веществ в результате разогревания и приготовления пищи
Нарушения при развитии и росте легких
Оксидативный стресс
Пол
Возраст
Респираторные инфекции
Социально экономические условия жизни
Питания
Сопутствующие заболевания

Слайд 18

Табакокурение вызывает нарушения во всех звеньях процесса дыхания
Нарушается функция внешнего дыхания
Снижается

диффузионная способность легких
Нарушается оксигенация крови и транспорт кислорода к тканям

Слайд 19

Хроническая обструктивная болезнь легких
Хронический
обструктивный
бронхиолит
Эмфизема

Слайд 20

Феномен воздушной ловушки
Характерный признак ХОБЛ
Приводит к увеличению работы дыхания
Затрудняет

работу дыхательной мускулатуры
Обуславливает ощущение нехватки воздуха (одышку)

Слайд 21

0
20
40
60
80
100
Легочный
объем
(%TLC)
ДО (VT)
ФОЕ (FRC)
ФОЕ (FRC)
ДО (VT)
ОЕЛ (TLC)
ОЕЛ (TLC)
ЕВД (IC)
ЕВД (IC)
Гиперинфляция легких

у больных ХОБЛ

Норма

ХОБЛ

Слайд 22

Альвеолярная вентиляция в норме

Слайд 23

Альвеолярная вентиляция при ХОБЛ
При ХОБЛ происходит ограничение воздушного потока вследствие

потери альвеолами их эластичности, уменьшения их опорной функции и спадения мелких дыхательных путей

Слайд 24

ХОБЛ. Основные черты.
Неуклонно прогрессирующее течение
Частично обратимая бронхиальная обструкция
Нарушение архитектоники (ремоделирование) терминальных

отделов дыхательных путей
Избыточная продукция бронхиального секрета

Слайд 25

Системные эффекты ХОБЛ
Кахексия (уменьшение свободных жировых отложений)
Диффузная мышечная атрофия
Остеопороз
Депрессия
Нормохромная нормоцитарная

анемия
Высокий риск развития сердечно-сосудистой патологии

Слайд 26

Типичная клиническая картина ХОБЛ
Курение в анамнезе, часто со стажем более 25

пачек-лет (стаж курения рассчитывается как число сигарет, выкуриваемое в день/20, умноженное на число лет курения)
Кашель и продукция мокроты в течение многих лет
Вначале кашель присутствует только в утренние часы при пробуждении, затем присутствует в течение всего дня
Мокрота обычно слизистая, становится гнойной во время обострения, количество мокроты обычно не превышает 50-100 мл/сутки (даже в период обострения)
Кашель и продукция мокроты усиливаются чаще всего в зимние месяцы, во время инфекционных обострений

Слайд 27

Типичная клиническая картина ХОБЛ
Одышка появляется исподволь, при физической нагрузке. Часто сопровождается

заложенностью в груди и свистящими хрипами, одышка неуклонно прогрессирует
У одних больных частые обострения заболевания приводят к хронической дыхательной недостаточности и легочного сердца (преобладает хронический бронхит – «синие отечники»)
Для других больных нехарактерны продукция мокроты и гипоксемия в покое, однако, одышка очень выражена, часто сопровождается сухими хрипами, больные часто имеют дефицит массы тела (преобладает эмфизема – «розовые пыхтельщики»)
Большинство больных ХОБЛ представляют собой «смешанный тип», т.е. имеют признаки как эмфиземы, так и хронического бронхита

Слайд 28

Клиническая диагностика ХОБЛ
Одышка – прогрессирующая, постоянная, усиливающаяся преимущественно при физической нагрузке
Кашель

– постоянный или периодический, сухой или продуктивный
Факторы риска

Слайд 29

Причины хронического кашля при отсутствии рентгенологических изменений в легких
Интраторакальные
ХОБЛ
Бронхиальная астма
Центральный рак

легого
Туберкулез бронхов
Бронхоэктазы
Левожелудочковая недостаточность
Интерстициальные болезни легких
Поликистоз легких
Экстраторакальные
Затекание назальный секрет
Гастроэзофагеальный рефлюкс
Побочные эффекты лекарственных препаратов

Слайд 30

Данные физикального обследования при ХОБЛ
Центральный цианоз
Признаки эмфизематозной грудной клетки
Участие в дыхание

вспомогательной мускулатуры. Парадоксальное дыхание
Увеличение частоты и уменьшение глубины дыхания
Дыхание через “сомкнутые губы”
Отеки лодыжек
Пальпация, перкуссия и аускультация не имеют большого диагностического значения при ХОБЛ

Слайд 31

0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
25
35
45
55
65
75
85
Возраст (годы)
FEV (% значений в возрасте 25 лет
Отказ от курения в

45 лет

Отказ от курения в 65 лет

Курильщик
Больной ХОБЛ

инвалидность

смерть

Некурящий

Прогрессирование ХОБЛ

Слайд 32

0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
25
35
45
55
65
75
85
Возраст (годы)
FEV (% значений в возрасте 25 лет
Отказ от курения в

45 лет

Отказ от курения в 65 лет

Курильщик
Больной ХОБЛ

инвалидность

смерть

Некурящий

Прогрессирование ХОБЛ

Слайд 33

0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
25
35
45
55
65
75
85
Возраст (годы)
FEV (% значений в возрасте 25 лет
Отказ от курения в

45 лет

Отказ от курения в 65 лет

Курильщик
Больной ХОБЛ

инвалидность

смерть

Некурящий

Прогрессирование ХОБЛ

Слайд 34

0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
25
35
45
55
65
75
85
Возраст (годы)
FEV (% значений в возрасте 25 лет
Отказ от курения в

45 лет

Отказ от курения в 65 лет

Курильщик
Больной ХОБЛ

инвалидность

смерть

Некурящий

Прогрессирование ХОБЛ

Слайд 35

ХОБЛ: реальная угроза
Частые обострения
Прогрессирующее течение
Высокая летальность

Слайд 36

Слайд 37

«Перекрытие» ХОБЛ и Астмы
ХОБЛ
Астма
Нейтрофилы
Эозинофилы
Нет гиперреактивности
Гиперреактивность
Нет ответа
на терапию
стероидами
Есть ответ
на терапию
стероидами
«Астматический бронхит»
~ 10%

Слайд 38

Различия в воспалительном процессе при астме и ХОБЛ

Слайд 39

Эмфизематозный тип
больного ХОБЛ
Бронхитический тип
больного ХОБЛ
«Розовые пыхтелки»
«Синие с отеками»

Слайд 40

Основные фенотипы ХОБЛ
Rennard SI. N Engl J Med 2004;350:965-966.
Эмфизематозный:
(«розовые пыхтельщики»)
эмфизема
одышка

отсутствие цианоза
дефицит веса

Бронхитический
(«синие отечники»)
преобладание кашля
цианоз
отеки
признаки недостаточности правого желудочка
плотное телосложение

Слайд 41

Фенотип: «смешанный»

Слайд 42

Фенотипы ХОБЛ
ХОБЛ с выраженной эмфиземой
ХОБЛ без эмфиземы
ХОБЛ с обострениями более 1

раза в год

ХОБЛ у некурящих пациентов

ХОБЛ
с гиперсекрецией
мокроты

Быстро прогресси-рующая ХОБЛ

ХОБЛ с сопутствующими заболеваниями

ХОБЛ с бронхиальной гипер-
реактивностью

P-R. Burgel, J-L. Paillasseur D. Caillaud et al Clinical COPD phenotypes: a novel approach using principal component and cluster analyses. Eur Respir J 2010; 36: 531–539
Garcia-Aymerich J, Agusti А, Barberа JA et al. Phenotypic Heterogeneity of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Arch Bronconeumol 2009; 45: 133–42.
Han1 M., Agusti A, Pcalverleye M. Chronic Obstructive Pulmonary Disease Phenotypes. The Future of COPD. Am J Respir Crit Care Med, 2010; Vol 182, 598–604,

Слайд 43

Клинические фенотипы ХОБЛ, связанные с прогнозом заболевания и ответом на терапию

Miravitlles M. et al. Arch Bronconeumol. 2012; 48 (3): 86-98

Смешанный фенотип «ХОБЛ с астмой»

Фенотип
«С частыми обострениями»

Фенотип
«Эмфизема-гиперинфляция»

 Хронический бронхит может сопровождать каждый из 3-х фенотипов,
предложено описывать его как модифицирующий фактор 3-х основных фенотипов
ХОБЛ
(фенотипы)

Слайд 44

Слайд 45

Исследование функции внешнего дыхания
Наиболее чувствительным параметром является ОФВ1/ФЖЕЛ.
Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70%

является ранним признаком ограничения скорости воздушного потока даже при сохранении ОФВ1>80% от должной величины.
Обструкция считается хронической, если она регистрируется как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.
Величина в ОФВ1 постбронходилатационнной пробе отражает стадию и степень тяжести заболевания.

Слайд 46

Бронходилатационный тест (оценка ОФВ1)
Проводится для : определения максимальных показателей ОФВ1 и

установления стадии ХОБЛ, исключения БА, оценки эффективности терапии.
В качестве бронходилатационных агентов используются: ß2-агонисты короткого действия (сальбутамол 2-4 дозы=200-400 мкг) с измерением ответа через 15-30 мин; антихолинергические препараты (ипраторопия бромид 4 дозы=80мкг) с измерением ответа через 30-45 мин.
Положительный бронходилатационный ответ: >15% от должного или >200мл

Слайд 47

Интерпретация результатов бронходилатационного теста

Слайд 48

Слайд 49

Слайд 50

Классификация ХОБЛ по степени тяжести

I. Легкая • FEV1

/ FVC < 70 %
степень • FEV1 ≥ 80 % от должного
• Наличие / отсутствие хронических симптомов
(кашель,мокрота)

II. Средняя • FEV1 / FVC < 70 %
степень • 50 % ≤ FEV1 < 80 % от должного
• Наличие / отсутствие хронических симптомов
(кашель,мокрота, одышка)
III.Тяжелая • FEV1 / FVC < 70 %
степень • 30 % < FEV1 < 50 % от должного
• Наличие / отсутствие хронических симптомов
(кашель,мокрота, одышка)

IV. Крайне • FEV1 / FVC < 70 %
тяжелая • FEV1 ≤ 30 % от должного
степень или FEV1 < 50 % в сочетании с хронической
дыхательной недостаточностью
* Классификация основана на постбронходилятационном значении FEV1

Слайд 51

COPD Assessment Test (CAT-ТЕСТ)
Jones PW et al. CAT: Expert guidance on

frequently asked questions 2009.
2. Jones PW et al. Eur Respir J 2009

Слайд 52

Примеры формулировки диагноза:
ХОБЛ, средняя степень тяжести, бронхитический тип, с редкими обострениями

фаза ремиссии ДН-II
ХОБЛ, легкая степень тяжести, эмфизематозный тип, фаза ремиссии ДН-I
ХОБЛ, крайне тяжелая степень, смешанный тип, с частыми обострениями фаза обострения. ДН-II!

Слайд 53

Спирометрия
Необходима для постановки диагноза ХОБЛ у пациентов с характерными симптомами
Соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ

< 0.70 после пробы с бронхолитиком подтверждает наличие фиксированной обструкции дыхательных путей и, следовательно, ХОБЛ
Дозы бронхолитика должны быть достаточными (400 мкг сальбутамола, 160 мкг ипратропиума бромида)

GOLD 2011, 2013

Слайд 54

Новые подходы к оценке ХОБЛ
Оценка симптомов
(шкала одышки mMRC и САТ-тест)

Оценка спирометрических показателей
Оценка риска обострений
Оценка сопутствующих заболеваний

GOLD 2013

Слайд 55

ОЦЕНКА СПИРОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

Слайд 56

0
20
40
60
80
100
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Верхний
порог нормы
Cуществует неполная корреляция между значением ОФВ1 и качеством

жизни пациентов

SGRQ баллы

ОФВ1 (% от должного)

Очень
плохое

Хорошее

Jones; Ann Rev Respir 1992

Слайд 57

ОЦЕНКА СИМПТОМОВ

Слайд 58

Шкала одышки mMRC (Modified Medical Research Council)
ATS News 1982; 8:12-16

Слайд 59

COPD Assessment Test (CAT-ТЕСТ)
Jones PW et al. CAT: Expert guidance on

frequently asked questions 2009.
2. Jones PW et al. Eur Respir J 2009

Слайд 60

ОЦЕНКА ЧАСТОТЫ ОБОСТРЕНИЙ

Слайд 61

Модель оценки симптомов и риска при ХОБЛ
(D)
(A) (B )
Риск
(степень

тяжести по данным спирометрии)

4
3
2
1

Риск
(история обострений)

>2
1
0

mMRC 0–1 mMRC > 2
CAT < 10 CAT > 10

Cимптомы

GOLD 2011

Слайд 62

Модель оценки симптомов и риска при ХОБЛ
Риск
(степень тяжести по данным спирометрии)
4
3
2
1
Риск
(история

обострений)

>2
1
0

mMRC 0–1 mMRC > 2
CAT < 10 CAT > 10

Cимптомы

Высокий риск,
скудные
симптомы

Высокий риск,
выраженные
симптомы

Низкий риск,
скудные
симптомы

Низкий риск,
выраженные
симптомы

GOLD 2011

Слайд 63

Медикаментозная терапия ХОБЛ. Ее цели:
Снижение темпов прогрессирования заболевания
Уменьшение частоты и продолжительности

обострений
Повышение толерантности к физической нагрузке
Улучшение качества жизни

Слайд 64

ЛЕЧЕНИЕ СТАБИЛЬНОЙ ХОБЛ

Слайд 65

Цели лечения стабильной ХОБЛ
Облегчение симптомов
Повышение толерантности
к физической нагрузке

Улучшение общего
состояния здоровья
Предотвращение прогрессирования
заболевания
Предотвращение и лечение
обострений
Снижение летальности

Уменьшение
симптомов

Уменьшение
риска

GOLD 2011

Слайд 66

Важным элементом предотвращения и лечения ХОБЛ является выявление и устранение факторов

риска (курение), включая фармакологические методы

GOLD 2011

Слайд 67

Основная цель лечения больного - это отказ от курения. По данным

доказательной медицины существует только два эффективных метода лечения табачной зависимости: 1) беседы врача 2) никотинзамещающая терапия.

Слайд 68

Если больной имеет желание бросить курить, врач должен
Проработать с пациентом тренировочные

ситуации
Определить точный день отказа от курения
Назначить никотинзамещающую терапию

Слайд 69

Если больной не желает бросить курить, врач должен
Дать больному сильный мотивационный

импульс ( 4-7 занятий по 20-30 минут на протяжении 2-8 недель)

Слайд 70

После отказа от курения
Через 8 часов содержание кислорода в крови повышается

до нормальных значений
Через 3-9 месяцев функция дыхания улучшится на 10%
Через 5 лет риск инфаркта миокарда сократится в 2 раза по сравнению с курящими
Через 10 лет риск рака легких снизится в 2 раза по сравнению с курящими

Слайд 71

Никотинзамещающие препараты создают в
крови более низкий уровень содержания никотина
по

сравнению с курением

Отказ от курения

Симптомы отмены в первые месяцы

Психологические проблемы курения

Min - 6 недель,
Maх - 12 месяцев

Слайд 72

Никотинзамещающие препараты
Никотинсодержащая жевательная резинка
Никотиновый пластырь
Никотиновый ингалятор
Никотиновый назальный спрей

Слайд 73

Никотинсодержащая жевательная резинка
Содержат 2 мг (для «слабого» курильщика) и 4 мг

никотина (при тяжелой зависимости)
Возможность самостоятельно регулировать дозу (по сравнению с пластырем)
Возможность использовать в течение дня по необходимости
Снижение дозы в случаях, когда пациент не выдерживает схему лечения

Слайд 74

Никотиновый пластырь
1 мг никотина в течение 16 часов
Побочные эффекты (10-20%)- раздражение

кожи. В 1,5-2% отмена лечения из-за тяжелого раздражения кожи

Слайд 75

Никотиновый ингалятор
Высвобождает 5 мг никотина, поглощается 1,5 - 2 мг

Слайд 76

Никотиновый назальный спрей
Каждая доза содержит 0,5 мг никотина, рекомендуемая доза от

10 до 40 впрыскиваний в обе ноздри в день.
Назначается при тяжелой табачной зависимости.
Побочные эффекты: насморк, слезотечение, кашель. Отказ из-за побочных эффектов у 5%.

Слайд 77

Бронходилататоры при стабильном течении ХОБЛ
• Выбор препарата между бета-2-агонистами, антихолинергическими средствами,

теофиллином или комбинацией этих препаратов зависит от доступности и индивидуальной реакции на лечение в виде купирования симптомов и отсутствия побочных эффектов
• Бронходилататоры назначаются по потребности или регулярно для профилактики или уменьшения симптоматики
• Бронходилататоры длительного действия более удобны для длительного применения
• Комбинированные бронходилататоры могут повышать эффективность и снижать риск побочных эффектов в сравнении с увеличением дозы одного препарата

Слайд 78

Эффект бронходилатации при ХОБЛ
Бронхоконстрикция
Ограничение выдоха
Гиперинфляция
Одышка
Снижение активности
Снижение трудоспособности
Снижение качества жизни
Дилатация 24

часа

Длительное улучшение ФВД

Снижение гиперинфляции

Длительное уменьшение одышки

Повышение толерантности

Повышение трудоспособности

Повышение качества жизни

Континуум ХОБЛ

Бронходилатация

Слайд 79

Свойства Атровента Н
конкурентное ингибирование М-холинорецепторов бронхов (ингибирование ацетилхолина на рецепторах)
снижение парасимпатического

тонуса
длительный бронхолитический эффект
отсутствие системных эффектов
сохранение чувствительности рецепторов с возрастом
более позднее, чем у симпатомиметиков наступление эффекта

Слайд 80

Тиотропия бромид
ТБ превосходит ИБ по всем параметрам (динамики ОФВ1, ФЖЕЛ, ПСВ,

скорости наступления и длительности бронхолитического эффекта).
Длительное применение ТБ не вызывает серьезных нежелательных эффектов: сухость во рту (14-16%), тахикардия, запоры, аллергические реакции, задержка мочеиспускания у больных с аденомой простаты (0,1-1%).

Слайд 81

Лечение ХОБЛ
Рекомендованы в качестве препаратов I линии при обострении ХОБЛ

Слайд 82

СПИРИВА® (тиотропия бромид)
• Тиотропий — это ингаляционный антихолинергический препарат для применения

1 раз в сутки, который действует за счет длительной блокады М3-холинорецепторов
• Тиотропий обладает лучшим бронхорасширяющим действием по сравнению с плацебо и ипратропием
• Тиотропий уменьшает одышку, частоту обострений, снижает потребность в препаратах для снятия приступа и улучшает состояние здоровья больных ХОБЛ
• Тиотропий обладает хорошей переносимостью

Слайд 83

Влияние терапии тиотропием на прогрессирование ХОБЛ
Anzueto et al. Pulm Pharm Therap

2005; 18: 75

Слайд 84

Лечение ХОБЛ

Слайд 85

Лечение ХОБЛ

Слайд 86

Арманор- периферический дыхательный аналептик
Показания – дыхательная недостаточность с гипоксемией на фоне

ХОБЛ

По 1-2 табл. В сутки, 3 месяца лечение, затем 2 месяца лечение, месяц перерыв. Применяется только у взрослых

Слайд 87

Обострение ХОБЛ – «событие естественного течения заболевания, характеризующееся изменениями одышки, кашля

и/или продукции мокроты, выходящими за пределы нормальной суточной вариабельности, острым началом, которое может потребовать изменения схемы обычной терапии у больного ХОБЛ»
Ассоциировано с усилением воспаления в дыхательных путях и системного воспаления

Hurst & Wedzicha. Thorax 2007; 62: 198-9

GOLD Executive Summary. Eur Respir J 2007; 176: 532-555

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛ

Слайд 88

Патогенез обострения ХОБЛ
Системное воспаление
Бронхоконстрикция, отек, мокрота
Ограничение воздушного потока
Сердечно-сосудистые
события
Динамическая
гиперинфляция легких
Воспаление

ДП

Усиление
воспаления ДП

Вирусы

Бактерии

Поллютанты

ЭФФЕКТЫ

Триггеры

Wedzicha JA, Seemungal TA. Lancet 2007; 370: 786-796. Проф. Авдеев С.Н., 2010

Слайд 89

Причины обострения ХОБЛ
Бактерии
30%
Бактерии
и вирусы
25%
Вирусы
23%
Другие
22%
Papi et al. AJRRCM 2006; 173: 1114-1121.

Проф. Авдеев С.Н., 2010

Слайд 90

Причины обострений ХОБЛ
Decramer M. et al. Lancet 2012; 379:1341-1351

Слайд 91

Бактерии и различные стадии ХОБЛ ≥
Adams S. G., Anzueto A. Respiratory

Medicine; Springer Science + Business Media LLC 2011: 191-209

Слайд 92

Инфекционные обострения ХОБЛ
Decramer M. et al. Lancet 2012; 379:1341-1351

Слайд 93

Доля больных с > 102 КОЕ/мл
Rosell et al. Arch Int Med

2005; 165: 891-7. Проф. Авдеев С.Н., 2010

Бактериальная «нагрузка» у больных ХОБЛ

29%

54%

N=337 (4 исследования):
181 больных ХОБЛ, ремиссия
86 больных ХОБЛ, обострение
70 здоровых индивидуумов

Слайд 94

ТИПЫ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ
Клинические симптомы:
Появление/усиление одышки
Увеличение объема мокроты
Увеличение ее гнойности
Тип I Присутствуют все

3 симптома
Тип II Присутствуют 2 симптома
Тип III Один симптом + симптомы простуды, кашель, свистящее дыхание, боли в горле

Anthonisen N, e.a. Ann Intern Med 1987; 106: 196–204

Слайд 95

КОМУ ПОКАЗАНЫ АНТИБИОТИКИ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ?
Обострение I типа
Обострение II типа при

наличии гнойной мокроты
Любое обострение, требующее неинвазивной или искусственной вентиляции легких
Синопальников А.И., и соавт. Российский медицинский вестник 2006; № 12: 4-18

Слайд 96

Клиническая группа
Возраст <65 лет
ОФВ1 >50%
Нет сопутствующих заболеваний и факторов риска
ВЫБОР АНТИБИОТИКОВ ПРИ

ИНФЕКЦИОННОМ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ (I)

Рекомендуемые АБ препараты
АБ выбора: Амоксициллин Азитромицин, кларитромицин
Альтернативные АБ:
Амоксициллин/клавуланат
Синопальников А.И., и соавт. Российский медицинский вестник 2006; № 12: 4-18

Слайд 97

Клиническая группа
Возраст >65 лет
ОФВ1 35-50%
Обострения >4 р/год
Госпитализация в предш.

12 мес.
АБ терапия в предш. 3 мес.
Использование системных стероидов в предш. 3 мес
Наличие серьезных сопутствующих заболеваний*

Рекомендуемые АБ
Амоксициллин/клавуланат
Респираторные фторхинолоны

* Сахарный диабет, застойная ХСН, хронические заболевания печени и почек с органной недостаточностью

ВЫБОР АНТИБИОТИКОВ ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ (I)
Синопальников А.И., и соавт. Российский медицинский вестник 2006; № 12: 4-18

Слайд 98

Стратификация антимикробной терапии при обострении ХОБЛ
Простое обострение:
нетяжелая ХОБЛ,
без сопутствующ заб-й
Группа A

Группа B
Группа C

Осложненное обострение:
средняя-тяжелая ХОБЛ без факторов риска P. aeruginosa

Осложненное обострение:
средняя-тяжелая ХОБЛ с факторами риска P. aeruginosa

H. influenzae
S. pneumoniae
M. Catarrhalis
Вирусы

Группа A
плюс Enterobacteriaceae

Группа B
плюс P. aeruginosa

Woodhead et al. Eur Respir J 2005; 26: 1138-80. Проф.Авдеев С.Н., 2010

Слайд 99

Начальная антимикробная терапия у больных с обострением ХОБЛ
Woodhead et al.

Eur Respir J 2005; 26: 1138-80. Проф. Авдеев С.Н., 2010

Слайд 100

Целесообразно ли использовать
макролиды при обострении ХОБЛ?

Слайд 101

Многие врачи увлечены профилактикой обострения ХОБЛ азитромицином…
Wenzel R.P. et al. N.

Engl J Med 2012; 367;4: 340-347

Исключить удлинение QT более 450 мсек с помощью ЭКГ
Исключить прием препаратов, способствующих удлинению интервала QT
Не применять у пациентов с высоким риском ССЗ (застойная сердечная недостаточность, цереброваскулярные нарушения, заболевания периферических сосудов)
Исключить нарушение слуха с помощью аудиометрии
Исключить прием препаратов, метаболизируемых системой цитохрома P450
Не использовать азитромицин у пациентов, уровень печеночных ферментов у которых в 3 раза выше нормы

Каким пациентам можно попробовать длительную профилактику?

Пульс в покое менее 100 в мин

Слайд 102

Сердечно-сосудистые заболевания
Ray W.A. N Engl J Med 2012; 366: 1881-90
В недавно

проведенном крупном ретроспективном когортном исследовании применение азитромицина в течение 5 дней было связано с возникновением 47 летальных исходов от сердечно-сосудистых заболеваний на каждый 1 миллион курсов азитромицина по сравнению с амоксициллином

Слайд 103

Стратегия антибактериальной терапии при обострениях ХОБЛ, требующих госпитализации
Амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав, Панклав)– 625

мг каждые 8 часов per os
Макролиды – азитромицин, рокситромицин, кларитромицин не менее 5 дней
Фторхинолоны второй генерации – (офлоксацин – 400 мг или ципрофлоксацин – 500 мг каждые 12 часов per os)
Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин «Таваник» - 500 мг или моксифлоксацин «Авелокс» - 400 мг каждые 24 часа per os
Цефалоспорины II-III генерации (цефуроксима аксетил 750 мг каждые 12 часов или цефиксим 400 каждые 24 часа per os)

Слайд 104

Флемоксин Солютаб® амоксициллин, 125 мг, 250 мг, 500 мг, 1000 мг
Флемоксин Солютаб®

– амоксициллин в форме Солютаб, которая обеспечивает практически полное его всасывание при минимальном неблагоприятном воздействии на кишечник

1. Богомильский М. Р. и соавт. Лечащий врач 2000; 1: 4–8.

Риск развития побочных эффектов со стороны ЖКТ уменьшается в 4 раза!1

Слайд 105

Флуимуцил – N-ацетилцистеин

Слайд 106

Показания для госпитализации больных с обострением ХОБЛ в стационар
Значительное усиление выраженности

симптомов (например, внезапное развитие одышки в покое)
Обострение у больного ХОБЛ тяжелой степени (в стабильном состоянии ОФВ1<30%)
Появление новых симптомов (цианоз, периферические отеки)
Нет улучшения симптомов в ответ на начальную терапию обострения
Тяжелые сопутствующие заболевания
Впервые возникшие аритмии
Диагностические трудности
Пожилой возраст
Недостаточные ресурсы для терапии в домашних условиях

Слайд 107

Слайд 108

Слайд 109

Немедикаментозное лечение ХОБЛ при стабильном течении
• Реабилитация
- коррекция

психоэмоционального статуса
- консультации по правильному питанию
- комплекс физических упражнений под врачебным
контролем для повышения толерантности к нагрузкам
• Оксигенотерапия
- долгосрочная оксигенотерапия показана при III
стадии (РаО2 <55 mm Hg или SaO2 < 88%) или (РаО2 <60 mm Hg или SaO2 = 89% при наличии л.с. Или эритроцитоза Ht>55%)
- целью оксигенотерапии является повышение
(РаО2 > 60 mm Hg или SaO2 > 90%)
• Хирургическое лечение
-   буллэктомия
-   оперативная коррекция легочного объема
-   трансплантация легкого

Слайд 110

Оксигенотерапия

Слайд 111

Критерии для выписки больных с обострением ХОБЛ из стационара
Потребность в ингаляционных

бронхолитиках не чаще, чем каждые 4 часа
Способность больного самостоятельно передвигаться по комнате
Больной способен принимать пищу и спать без частых пробуждений из-за одышки
Клиническая стабильность состояния в течение 24 часов
Стабильные значения газов артериальной крови в течение 24 часов
Пациент полностью понимает правильную схему приема препаратов
Решены вопросы дальнейшего наблюдения за больным

Слайд 112

GOLD 2013: ХОБЛ и сопутствующие заболевания
ХОБЛ часто сочетается с другими заболеваниями,

которые могут оказывать влияние на прогноз
В целом наличие сопутствующих заболеваний не должно влиять на лечение ХОБЛ, и наоборот
Сердечно-сосудистая патология – главное сопутствующее заболевание при ХОБЛ, возможно, наиболее частое и наиболее значимое
Важными, часто недостаточно диагностируемыми, коморбидностями ХОБЛ являются остеопороз и депрессия
Рак легкого часто встречается у пациентов с ХОБЛ и является самой частой причиной смерти при легкой ХОБЛ

Слайд 113

GOLD 2011: ХОБЛ и заболевания сердечно-сосудистой системы
Ишемическая болезнь сердца
Сердечная недостаточность
Фибрилляция предсердий
Артериальная

гипертензия

Слайд 114

GOLD 2013: ХОБЛ и ишемическая болезнь сердца
Частота ИБС повышена у пациентов

с ХОБЛ
Имеются данные о гиподиагностике ИБС у пациентов с ХОБЛ
ИБС у пациентов с ХОБЛ должна лечиться в соответствии с клиническими рекомендациями
Лечение селективными β1-адреноблокаторами признано безопасным, но на основе ограниченного количества исследований
Тем не менее, преимущества селективных β1-адреноблокаторов значительно превышают потенциальный риск, даже у пациентов с тяжелой ХОБЛ

Слайд 115

Лечение ХОБЛ при наличии ИБС
Нет данных, что лечение ХОБЛ при наличии

ИБС имеет особенности
Не проводилось клинических исследований препаратов, используемых в лечении ХОБЛ, при нестабильной стенокардии, однако представляется разумным избегать высоких доз β-агонистов

Слайд 116

GOLD 2013: ХОБЛ и сердечная недостаточность
Около 30% пациентов со стабильной ХОБЛ

имеют проявления СН
Ухудшение течения СН требует дифференциального диагноза с обострением ХОБЛ
ОФВ1 является важным предиктором летальности при СН
В исследованиях бисопролол снижал ОФВ1, но без ухудшения симптомов ХОБЛ и качества жизни пациентов
Преимущества селективных β1-адреноблокаторов значительно превышают потенциальный риск, даже у пациентов с тяжелой ХОБЛ

Слайд 117

Лечение ХОБЛ при наличии СН
Данные крупных длительных исследований не дают основания

предполагать, что лечение ХОБЛ при наличии СН имеет особенности
Наблюдательное исследование выявило повышение риска смерти по любой причине и госпитализации у пациентов с ХОБЛ, получавших β-агонисты, что, возможно, указывает на необходимость более пристального наблюдения за пациентами с тяжелой СН, которые получают этот вид терапии

Слайд 118

GOLD 2013: ХОБЛ и фибрилляция предсердий
Пациенты с ХОБЛ имеют повышенний приск

развития ФП
Лечение ФП должно проводиться в соответствии с рутинными рекомендациями
Если в лечении ФП используются β-блокаторы, преимущество отдается β1-селективными препаратам
Если в лечении ХОБЛ используются высокие дозы β2-агонистов, это может затруднить контроль ЧСС

Слайд 119

GOLD 2013: ХОБЛ и гипертензия
Артериальная гипертензия, вероятно, является самым частым сопутствующим

заболеванием у пациентов с ХОБЛ
Лечение АГ должно проводиться в соответствии с рутинными рекомендациями
Роль селективных β1-блокаторов в лечении АГ, согласно последним рекомендациям, ограниченаХОБЛ при наличии АГ
Нет особенностей лечения

Слайд 120

Всем пациентам с одышкой при ходьбе в обычном темпе по ровной

поверхности показана лёгочная реабилитация и поддержание физической активности

GOLD 2011

Слайд 121

Модель оценки симптомов и риска при ХОБЛ
(D)
(A) (B)
Риск
(степень тяжести по

данным спирометрии)

4
3
2
1

Риск
(история обострений)

>2
1
0

mMRC 0–1 mMRC > 2
CAT < 10 CAT > 10

Cимптомы

GOLD 2011

Слайд 122

Группа А: подходы к выбору терапии1
Препараты в каждом столбце перечислены в

алфавитном порядке,
а не в порядке предпочтения

Из GOLD 2011

Слайд 123

Группа B: подходы к выбору терапии1
Препараты в каждом столбце перечислены в

алфавитном порядке,
а не в порядке предпочтения

Из GOLD 2011

Слайд 124

Общие рекомендации
Как β-агонисты, так и антихолинергические препараты длительного действия предпочтительнее препаратов

короткого действия
При недостаточной эффективности одного бронхолитика возможно сочетание бронхолитиков разных классов

GOLD 2011

Слайд 125

Группа С: подходы к выбору терапии1
Препараты в каждом столбце перечислены в

алфавитном порядке,
а не в порядке предпочтения

Из GOLD 2011

Слайд 126

Группа D: подходы к выбору терапии1
Препараты в каждом столбце перечислены в

алфавитном порядке,
а не в порядке предпочтения

Из GOLD 2011

Слайд 127

Общие рекомендации
Длительное лечение ингаляционными кортикостероидами в комбинации с бронхолитиками длительного действия

рекомендовано пациентам с высоким риском обострений
Ингибитор фосфодиэстеразы-4 (рофлумиласт) может быть полезен для снижения частоты обострений у пациентов с ОФВ1 < 50% от должного, симптомами хронического бронхита и частыми обострениями

GOLD 2011,2013

Слайд 128

Добавлена информация по новым бронхолитикам
Изменение в разделе «Лечение обострений ХОБЛ»
Изменение

в разделе «Мониторирование и последующее наблюдение»
В главу «Сопутствующие заболевания» добавлен раздел «Бронхоэктазы»
Добавлена глава «Сочетание астмы и ХОБЛ»

GOLD 2014

Слайд 129

«Комбинированная оценка ХОБЛ» - акцент на выраженности симптомов и риске обострений

в будущем

Выраженность одышки и симптомов

Риск
(Классификация ограничения воздушного потока, GOLD)

Риск
(Обострения в анамнезе)

Группа «С» - частые обострения и умеренно выраженные симптомы
Группа «D» – частые обострения и выраженные симптомы

GOLD, 2010 - Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease
(2010 update): 1-117. (http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLDReport_April112011.pdf)
SYM 553-04-12

Группа «А» - редкие обострения и умеренно выраженные симптомы
Группа «В» – редкие обострения и выраженные симптомы

Слайд 130

GOLD 2014: В раздел лечение сопутствующей патологии добавлен подраздел по бронхоэктазам

Слайд 131

Бронхоэктазы на разных стадиях ХОБЛ по данным КТВР (N=64)
%
Аверьянов А.В. и

др. Тер. архив 2009 № 3 12-17

Слайд 132

Martinez-Garcia et al. AJRCCM 2013;187:823–831
0 20 40 60 80 100
Общая выживаемость
ХОБЛ без бронхоэктазов(n=86; 8 смертей)
ХОБЛ

с бронхоэктазами (n=115; 43 смерти)

Прогноз в отношении выживаемости лучше у больных ХОБЛ без бронхоэктазов

Слайд 133

Системные кортикостероиды при обострении ХОБЛ: изменения в GOLD 2014
При обострении ХОБЛ

рекомендуемая длительность приема системных кортикостероидов уменьшилась с 14 до 5 дней. Рекомендуемая дозировка - 40 мг в пересчете на таблетированный преднизолон (8 таблеток в сутки)

Слайд 134

GOLD 2015
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Глобальная стратегия по

диагностике, лечению и профилактике ХОБЛ

GOLD 2015 www.goldcopd.org/guidelines-gold-summary-2015html

Классификация и схемы лечения остались прежние

Слайд 135

GOLD 2015: основные тенденции
M. Decramer, C.Vogelmeier COLD 2015, p. IV. www.goldcopd.org
CAT

и MRC для оценки симптомов не обладают полным соответствием друг другу, что может повлиять на отнесение одного и того же больного, при использовании обоих опросников, к разным группам по классификации ABCD
Уровень ОФВ1 не является адекватным показателем степени тяжести заболевания, по этой причине индивидуализированная оценка симптомов и риска обострений должны лежать в основе стратегии ведения стабильной ХОБЛ

Ведение пациента со стабильной ХОБЛ

Слайд 136

Наблюдательные исследования в реальной клинической практике в пяти европейских странах и

в США свидетельствуют о частом неоправданном назначении комбинированной терапии, содержащей ИКГС у больных с низким риском обострений (группы А и В)
Длительное лечение ингаляционными кортикостероидами в сочетании с длительно действующими бронходилататорами рекомендовано пациентам с высоким риском обострений
Длительная терапия пероральными или ингаляционными кортикостероидами больным ХОБЛ
не рекомендована

Слайд 137

Существующие ныне лекарственные средства пока не показали способности долгосрочно влиять на

темп снижения легочной функции, определяющей суть заболевания
Длительно действующие бета2 – агонисты и холинолитики предпочтительнее короткодействующим, при этом по эффективности и безопасности ингаляционные формы превосходят пероральные
Ингибитор фосфодиэстеразы-4 рофлумиласт может способствовать снижению частоты обострений у пациентов с ОФВ1 менее 50 % от должного, с хроническим бронхитом и частыми обострениями

Ведение пациента со стабильной ХОБЛ

Слайд 138

Применение антибиотиков при ХОБЛ не показано, за исключением лечения обострений ХОБЛ

и других бактериальных инфекций
Вакцинация против гриппа может снижать риск серьезных заболеваний (госпитализация по поводу инфекций нижних дыхательных путей) и смерти больных ХОБЛ
Для всех больных ХОБЛ с дыхательной недостаточностью ходьба в удобном ритме по ровной поверхности является отличным средством реабилитации и поддержания физической активности, что повышает толерантность к физической нагрузке и качество жизни, уменьшая одышку и повышенную утомляемость

Ведение пациента со стабильной ХОБЛ

GOLD 2015

Слайд 139

ХОБЛ
Хронический бронхит
Бронхиальная гиперсекреция
Продуктивный кашель
≥ 3 мес/год ≥ 2 последовательных лет
Отсутствие

бронхиальной
обструкции (стадия 0)

Обструктивный бронхиолит
Воспаление и фиброз
мелких бронхов и их
обструкция

Эмфизема
Деструкция межальвеолярных перегородок
Патологическое увеличение
воздухосодержащих пространств
Снижение эластичности легких
Нарушения газообмена
Бронхиальная обструкция

Мукорегуляторы
Антибиотики

Слайд 140

ХОБЛ
Хронический бронхит
Бронхиальная гиперсекреция
Продуктивный кашель
≥ 3 мес/год ≥ 2 последовательных лет
Отсутствие

бронхиальной
обструкции (стадия 0)

Обструктивный бронхиолит
Воспаление и фиброз
мелких бронхов и их
обструкция

Бета-агонисты
Холинолитики

Слайд 141

ХОБЛ
Хронический бронхит
Бронхиальная гиперсекреция
Продуктивный кашель
≥ 3 мес/год ≥ 2 последовательных лет
Отсутствие

бронхиальной
обструкции (стадия 0)

Обструктивный бронхиолит
Воспаление и фиброз
мелких бронхов и их
обструкция

Ингаляционые ГКС
Рофлумиласт

Слайд 142

Ингаляционные бронхолитики при ХОБЛ: на чем основывать свой выбор?
GOLD 2014:
Предпочтение длительно

действующим бронхолитикам (тиотропиум, формотерол, индакатерол, гликопиррониум) над короткодействующими бронхолитиками (сальбутамол, фенотерол, ипратропиум, фенотерол+ипратропиум)
Выбор между классами бронхолитиков (бета2агонисты, холинолитики, метилксантины) зависит от доступности препарата, индивидуальной эффективности препарата и его побочных эффектов у конкретного пациента)

Слайд 143

Направления терапии ХОБЛ в РФ
В России все еще более половины

пациентов получают терапию, несоответствующую международным стандартам

47,4%

52,6%

GfK monitor May 2011,(GPs)
http://www.gfk.ru/

КДБЛ – Кроткодействующие бронхолитики
ДДБЛ – Длительнодействующие бронхолитики
ИГКС – Ингаляционные глюкокортикостероиды

Слайд 144

Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated

2015 // www.goldcopd.com

Высокий риск

Больше симптомов

GOLD-2015: рекомендации по фармакотерапии стабильной ХОБЛ

Слайд 145

Международные рекомендации GOLD: место бронхолитиков длительного действия
КДАХП: коротко-действующие антихолинергические препараты; КДБА:

коротко-действующие β2-агонисты;
ДДАХП: длительно-действующие антихолинергические препараты; ДДБА: длительно-действующие β2-агонисты; ИГКС: ингаляционные глюкокортикортикостероиды; иФДЭ4: ингибиторы фосфодиэстеразы-4 Summary handout, Revised GOLD 2014

Слайд 146

Ингаляционная бронхолитическая терапия ХОБЛ
Комбинации бета2-агонистов и холиноблокаторов короткого действия
ипратропиум+фенотерол
Комбинации ДДБА +

ДДАХ
индакатерол/гликопиррониум (Novartis)
вилантерол/умеклидиниум(GSK)
олодатерол/тиотропиум(BI)
формотерол./гликопирролат (Pearl/AZ)

ДДБА:
кармотерол (Chiesi)
олодатерол (BI)

ДДАХ:
умеклидиниум (GSK)

Слайд 147

Уровни доказательности положительного влияния на течение ХОБЛ длительно действующих бронхолитиков выше,

чем коротко действующих бронхолитиков

Терапия бронхолитиками длительного действия – основа поддерживающей терапии ХОБЛ

Уровни доказательности:
А — рандомизированные контролируемые исследования, большой объем данных
В — рандомизированные контролируемые исследования, ограниченный объем данных
C — нерандомизированные исследования, клинические наблюдения
Д — мнение экспертов

ДДБЛ – длительно действующие бронхолитики
КДБЛ – коротко действующие бронхолитики

GOLD 2014

Слайд 148

Важно ли «лечить» ОФВ1?
Что отражает прирост ОФВ1 в результате лечения?
Улучшение

проходимости бронхов +
Уменьшение одышки +/–
Улучшение переносимости физической нагрузки –
Улучшение качества жизни –
Снижение риска обострений –
Снижение риска смертности –

Слайд 149

1 раз в день
(ДДБА 24ч)
2 раза в день (ДДБА 12ч)
4

раза в день (КДБА 6ч)

Время (часы)

ОФВ1

Современные бронходилататоры:
максимальная бронходилатация в течение 24 часов

ОФВ1 в конце периода дозирования

«фармакологическое стентирование»

Слайд 150

Новые бронхолитики длительного действия – эффект продолжается 24 часа
β2-агонист длительного действия
холинолитик

длительного действия

Быстрое начало действия (через 5 минут)

Oнбрез® Бризхалер®

Сибри® Бризхалер®

Слайд 151

(индакатерол +
гликопиррония бромид,
110/50 мкг)
Новые двойные комбинации
62,5 мкг умеклидиниума +

25 мкг вилантерола

Слайд 152

Спиолто Респимат зарегистрирован в РФ (31.08.2015)
Global Strategy for the Diagnosis, Management,

and Prevention of COPD. Updated 2015 // www.goldcopd.com

Спиолто Респимат (Spiolto Respimat) зарегистрирован в Великобритании, Хорватии, Словакии, Дании, Норвегии, Ирландии, Австрии, Румынии и Испании. В ближайшее время лекарственное средство будет зарегистрировано и в других странах Евросоюза. Также препарат зарегистрирован в США и продается под торговым наименованием Стиолто Респимат (Stiolto Respimat).

Слайд 153

Тиотропия бромид
СПИРИВА

Слайд 154

От чего зависит уменьшение одышки при физической нагрузке?
Назначение тиотропия увеличивает ОФВ1

на 150-180 мл
Study 205.128 Study 205.126B

Емкость вдоха возрастает
на 350-450 мл
Celli B et al. Chest. 2003 Nov;124(5):1743-8.

Уменьшение одышки при нагрузке связано в основном с уменьшением гиперинфляции легких, а не с приростом ОФВ1

Слайд 155

Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated

2015 // www.goldcopd.com

GOLD-2015: место тиотропия в терапии стабильной ХОБЛ

Тиотропий – рекомендуемый вариант терапии первой линии при ХОБЛ:
«Антихолинергические препараты (АХП) длительного действия (ДД), включая тиотропий, остаются препаратами первого выбора для пациентов групп B, C, D, и препаратами альтернативного выбора для пациентов группы А»
Тиотропий обеспечивает большое число положительных эффектов:
«Тиотропий уменьшает количество обострений и связанных с ними госпитализаций, улучшает симптомы и состояние здоровья»

Слайд 156

Оптимальная базисная терапия ХОБЛ
Отказ от курения
Физическая активность
Вакцинация
Холинолитик ±бета-агонист длительного действия

Противовоспалительный препарат
Мукорегулятор

Слайд 157

GOLD 2016
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Глобальная стратегия по

диагностике, лечению и профилактике ХОБЛ

GOLD 2016 www.goldcopd.org/guidelines-gold-summary-2015html

Классификация и схемы лечения остались прежние

Слайд 158

«.. кашель и продукция мокроты связана с увеличением смертности у больных

с легким и среднетяжелым течением ХОБЛ»
В таблицу 3.3 главы №3 добавлены олодатерол, формотерол/аклидиниум и олодатерол/тиотропиум
Отмена ИГКС у больных ХОБЛ с низким риском обострений может быть безопасной, но им обязательно следует оставить в качестве базисной терапии длительно действующие бронхолитики
Комбинация ИГКС/ДДБА для однократного применения не показала значимых различий в отношении эффективности по сравнению с двукратным применением

Ведение пациента со стабильной ХОБЛ

GOLD 2016

Слайд 159

«пероральные кортикостероиды при лечении обострений ХОБЛ приводят к улучшению симптомов,

легочной функции, уменьшают вероятность неэффективности терапии обострений и сокращают длительность госпитализации во время обострений»
«… показан эффект в предотвращении последующих обострений…продемонстрировано, что системные кортикостероиды при лечении обострений ХОБЛ могут уменьшить частоту госпитализаций из-за повторных обострений в течение последующих 30 дней»

Ведение пациента с обострением ХОБЛ

GOLD 2016

Слайд 160

GOLD 2016
Тяжесть бронхиальной обструкции
Тяжелая обструкция
Тяжесть симптомов
Частота обострений
Частые обострения
D
Тяжелая обструкция
Много симптомов
Частые

обострения

высокий

риск

Симптомы

C
Тяжелая обструкция
Мало симптомов
Частые обострения

A
Нетяжелая обструкция
Мало симптомов
Редкие обострения

B
Нетяжелая обструкция
Много симптомов
Редкие обострения

Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Revised 2016, www.goldcopd.org/guidelines-gold-summary-2016.html

≥2 обострений или
1 госпитализация и более по поводу обострения

ОФВ1≥50% от должного

ОФВ1<50% от должного

mMRC 0−1
CAT <10

mMRC 2+
CAT 10+

Слайд 161

Бронхолитики по-прежнему занимают центральное место в лечении ХОБЛ
Global Strategy for the

Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Revised 2016, www.goldcopd.org/guidelines-gold-summary-2016.html
Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Авдеев С.Н., Лещенко И.В., Овчаренко С.И., Шмелев Е.И. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ХОБЛ, РМЖ, № 5, 2014г

Бронхолитические препараты являются основными средствами в лечении ХОБЛ. (А, 1+)
Ингаляционная терапия предпочтительнее.
Препараты назначаются либо «по потребности», либо систематически. (А,1++)
Преимущество отдается длительно действующим бронходилататорам. (А, 1+)

Слайд 162

Вехи истории: Пневмококковая вакцинация взрослых
Wright : Цельноклеточная вакцина
MacLeod et al.: 4 -

ППВ

R. Austrian : 6-, 12-, 14-ППВ

Merck, Wyeth: 23-ППВ

Wyeth: 7-ПКВ

Pfizer: 13-ПКВ

1911

1945

1976

1983

2000

2010

Wright AE, et al. Lancet. 1914; 1:1-10, 87-95. MacLeod CM, et al. J Exp Med. 1945; 82:445-465.
CDC.MMWR. 1981; 30: 410-412, 417-419. Austrian R, et al. Trans Assoc Am Physicians. 1976; 89: 184-194.
Hilleman et al. BullWHO. 1978, http://www.merckvaccines.com/Products/pneumovax23/Pages/home.aspx; http://www.ema.europa.eu http: fda.gov.

Слайд 163

Благодарю
за внимание

Слайд 164

Оциллококцинум повышает собственные защитные силы организма
Клеточный иммунитет
Гуморальный иммунитет
Фагоцитоз
sIgA
IL -8
TNF –a
IL

-10

Нейтрализация вирусов и токсинов
Противовоспалительное действие

IL -12

1. Коваленко Л.П. Экспериментальное изучение аллергизирующих свойств и иммунотоксичности препарата Оциллококцинум. Токсикологический вестник. 2015; 1:37-41
2. Селькова Е.П. Влияние Оциллококцинума на интерферонообразование у
> часто болеющих детей. Consilium Medicum. 2009;1:42-47.

¹¯²

Ускорение элиминации вирусов в организме

Слайд 165

Мировое признание

Слайд 166

Стодаль – УНИВЕРСАЛЬНЫЙ СИРОП
1. Медицинская инструкция по применению
2. Заплатников А.Л., Короид

Н.В., Мингалимова В.А. Внебольничные пневмонии у детей. Диагностика и лечение. РМЖ. 2011; 22.

На любой стадии ОРИ

Слайд 167

1. Вавилова Н.М. Гомеопатическая фармакодинамика: Ч. 1-2. М.: Эверест, 1994.
2. Бурбелло

А.Т., Шабров А.В. Современные лекарственные средства: клинико-фармакологический справочник практического врача. 4-е изд. М.: ОЛМА Медиа Групп, 2007.

КОМПЛЕКСНОЕ ДЕЙСТВИЕ ПРИРОДНЫХ КОМПАНЕНТОВ ПРИ СУХОМ И ВЛАЖНОЙ КАШЛЕ, 3 В 1

Противовоспалительное

Противоотечное

Муколитическое

Слайд 168

1. Карпова Е.П., Тулупов Д.А. Симптоматическая терапия кашля при оториноларингологической патологии

у детей. Педиатрия. 2014; 93 (2).

Результаты:
СТОДАЛЬ – выраженный эффект уже на 3й день

Слайд 169

Отчет о клинической эффективности препарата Гомеовокс у детей с острыми ларингитами.М.,

2009

*Данные ларингоскопии голосового отдела ** Через 28 дней лечения

Гомеовокс: снятие воспаления
слизистой гортани

Слайд 170

ПЕРШЕНИЕ
САДНЕНИЕ
ПОКАЛЫВАНИЕ
ЩЕКОТАНИЕ
БОЛЬ В ГОРЛЕ
КАШЕЛЬ
ОДЫШКА
НЕХВАТКА ВОЗДУХА
БОЛИ В ГРУДИ
ОХРИПЛОСТЬ
ОСИПЛОСТЬ
АФОНИЯ
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ + МУКОЛИТИЧЕСКОЕ
Гомеовокс: комплексное

действие природных компонентов

Слайд 171

Богомильский М.Р. Радциг Е.Ю. Ларингит у детей: особенности течения и лечения.

Вестник оториноларингологии.2009;1

Гомеовокс: восстановление голоса
у 9 из 10 пациентов к 7 дню терапии

Слайд 172

Радциг Е.Ю. Нарушение голоса у детей и подростков и их лечение

гомеопатическим препаратом Гомеовокс.Педиатрия. 2009: 88 (6)

Гомеовокс: восстановление голоса при дисфониях различного генеза

Слайд 173

Кинотеатрыonline/offline
ИНТЕРНЕТ
Т
В
« В первые часы установить этиологию сложно, …»
Радциг Е.Ю. О возможности

монотерапиии ринита различной этиологииВестник оториноларингологии, 2008,№1

Аллергический ринит –
40% детей

Инфекционный ринит – 50% взрослых, 80% дети

Эксперты считают:

Слайд 174

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Содержание

Основные причины легочной обструкции ОбструкцияЧастично обратимаяобратимая ЭмфиземаХОБЛОбструктивный бронхиолит

ХОБЛ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ХОБЛ–2013 ХОБЛ – распространённое заболевание, которое можно предотвратить и лечить

Наиболее существенные изменения в рекомендациях по ХОБЛХОБЛ – системное заболевание с

Изменения в формулировке ХОБЛВведены понятия предотвратимая и поддающаяся лечению болезньВведено понятие

В мире ~ 10 % больных ХОБЛ (8-11 %)В РФ -

Актуальность проблемы По официальным данным в России-1 млн больных ХОБЛ, по

ХОБЛ : рост летальности Mannino DM et al. MMWR, 2002;

Социально-экономическое значение ХОБЛРасходы на одного больного ХОБЛ в 3 раза выше,

ХОБЛ: прогноз После получения инвалидности средняя продолжительность жизни: у больных

Актуализация темы

Эпидемиология ХОБЛ в РФWHO GARD Report, 2007Пульмонология. Национальное руководство (ред. А.Г.Чучалина),

Хроническая обструктивная болезнь легких 1 участок ~ 1800 человек100 больных ХОБЛ~

ХОБЛ.Факторы риска.Курение (активное, пассивное)-90%.Воздействие проф.вредностей и промышленных поллютантовАтмосферное и домашнее загрязнение

Табакокурение вызывает нарушения во всех звеньях процесса дыханияНарушается функция внешнего дыханияСнижается

Хроническая обструктивная болезнь легкихХронический обструктивныйбронхиолитЭмфизема

Феномен воздушной ловушкиХарактерный признак ХОБЛПриводит к увеличению работы дыхания Затрудняет

020406080100Легочный объем(%TLC)ДО (VT)ФОЕ (FRC)ФОЕ (FRC)ДО (VT)ОЕЛ (TLC)ОЕЛ (TLC)ЕВД (IC)ЕВД (IC)Гиперинфляция легких

Альвеолярная вентиляция в норме

Альвеолярная вентиляция при ХОБЛПри ХОБЛ происходит ограничение воздушного потока вследствие

ХОБЛ. Основные черты.Неуклонно прогрессирующее течениеЧастично обратимая бронхиальная обструкцияНарушение архитектоники (ремоделирование) терминальных

Системные эффекты ХОБЛКахексия (уменьшение свободных жировых отложений)Диффузная мышечная атрофия ОстеопорозДепрессияНормохромная нормоцитарная

Типичная клиническая картина ХОБЛКурение в анамнезе, часто со стажем более 25

Типичная клиническая картина ХОБЛОдышка появляется исподволь, при физической нагрузке. Часто сопровождается

Клиническая диагностика ХОБЛОдышка – прогрессирующая, постоянная, усиливающаяся преимущественно при физической нагрузкеКашель

Причины хронического кашля при отсутствии рентгенологических изменений в легкихИнтраторакальныеХОБЛБронхиальная астмаЦентральный рак

Данные физикального обследования при ХОБЛЦентральный цианозПризнаки эмфизематозной грудной клеткиУчастие в дыхание

010203040506070809010025354555657585Возраст (годы)FEV (% значений в возрасте 25 летОтказ от курения в

010203040506070809010025354555657585Возраст (годы)FEV (% значений в возрасте 25 летОтказ от курения в

010203040506070809010025354555657585Возраст (годы)FEV (% значений в возрасте 25 летОтказ от курения в

010203040506070809010025354555657585Возраст (годы)FEV (% значений в возрасте 25 летОтказ от курения в

ХОБЛ: реальная угрозаЧастые обостренияПрогрессирующее течениеВысокая летальность

Различия в воспалительном процессе при астме и ХОБЛ

Эмфизематозный типбольного ХОБЛБронхитический типбольного ХОБЛ«Розовые пыхтелки»«Синие с отеками»

Основные фенотипы ХОБЛRennard SI. N Engl J Med 2004;350:965-966.Эмфизематозный:(«розовые пыхтельщики»)эмфизема одышка

Фенотип: «смешанный»

Фенотипы ХОБЛХОБЛ с выраженной эмфиземойХОБЛ без эмфиземыХОБЛ с обострениями более 1

Клинические фенотипы ХОБЛ, связанные с прогнозом заболевания и ответом на терапию

Исследование функции внешнего дыханияНаиболее чувствительным параметром является ОФВ1/ФЖЕЛ.Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70%

Бронходилатационный тест (оценка ОФВ1)Проводится для : определения максимальных показателей ОФВ1 и

Интерпретация результатов бронходилатационного теста

Классификация ХОБЛ по степени тяжести I. Легкая • FEV1

COPD Assessment Test (CAT-ТЕСТ)Jones PW et al. CAT: Expert guidance on

Примеры формулировки диагноза:ХОБЛ, средняя степень тяжести, бронхитический тип, с редкими обострениями

СпирометрияНеобходима для постановки диагноза ХОБЛ у пациентов с характерными симптомамиСоотношение ОФВ1/ФЖЕЛ

Новые подходы к оценке ХОБЛОценка симптомов (шкала одышки mMRC и САТ-тест)

ОЦЕНКА СПИРОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

020406080100102030405060708090Верхний порог нормыCуществует неполная корреляция между значением ОФВ1 и качеством

ОЦЕНКА СИМПТОМОВ

Шкала одышки mMRC (Modified Medical Research Council)ATS News 1982; 8:12-16

COPD Assessment Test (CAT-ТЕСТ)Jones PW et al. CAT: Expert guidance on

ОЦЕНКА ЧАСТОТЫ ОБОСТРЕНИЙ

Модель оценки симптомов и риска при ХОБЛ (D)(A) (B ) Риск(степень

Модель оценки симптомов и риска при ХОБЛРиск(степень тяжести по данным спирометрии)4321Риск(история

Медикаментозная терапия ХОБЛ. Ее цели:Снижение темпов прогрессирования заболеванияУменьшение частоты и продолжительности

ЛЕЧЕНИЕ СТАБИЛЬНОЙ ХОБЛ

Цели лечения стабильной ХОБЛ Облегчение симптомов Повышение толерантности к физической нагрузке

Важным элементом предотвращения и лечения ХОБЛ является выявление и устранение факторов

Основная цель лечения больного - это отказ от курения. По данным

Если больной имеет желание бросить курить, врач долженПроработать с пациентом тренировочные

Если больной не желает бросить курить, врач долженДать больному сильный мотивационный

После отказа от куренияЧерез 8 часов содержание кислорода в крови повышается

Никотинзамещающие препараты создают в крови более низкий уровень содержания никотина по

Никотинзамещающие препаратыНикотинсодержащая жевательная резинкаНикотиновый пластырьНикотиновый ингаляторНикотиновый назальный спрей

Никотинсодержащая жевательная резинкаСодержат 2 мг (для «слабого» курильщика) и 4 мг

Никотиновый пластырь1 мг никотина в течение 16 часовПобочные эффекты (10-20%)- раздражение

Никотиновый ингаляторВысвобождает 5 мг никотина, поглощается 1,5 - 2 мг

Основные причины легочной обструкции
Обструкция
Частично обратимая
обратимая
Эмфизема
ХОБЛ
Обструктивный бронхиолит

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ХОБЛ–2013
ХОБЛ – распространённое заболевание, которое можно предотвратить и лечить

Наиболее существенные изменения в рекомендациях по ХОБЛ
ХОБЛ – системное заболевание с

Изменения в формулировке ХОБЛ
Введены понятия предотвратимая и поддающаяся лечению болезнь
Введено понятие

В мире ~ 10 % больных ХОБЛ (8-11 %)
В РФ -

Актуальность проблемы
По официальным данным в России-1 млн больных ХОБЛ, по

ХОБЛ : рост летальности
Mannino DM et al. MMWR, 2002;

Социально-экономическое значение ХОБЛ
Расходы на одного больного ХОБЛ в 3 раза выше,

ХОБЛ: прогноз
После получения инвалидности средняя продолжительность жизни:
у больных

Эпидемиология ХОБЛ в РФ
WHO GARD Report, 2007
Пульмонология. Национальное руководство (ред. А.Г.Чучалина),

Хроническая обструктивная болезнь легких
1 участок ~ 1800 человек
100 больных ХОБЛ
~

ХОБЛ.Факторы риска.
Курение (активное, пассивное)-90%.
Воздействие проф.вредностей и промышленных поллютантов
Атмосферное и домашнее загрязнение

Табакокурение вызывает нарушения во всех звеньях процесса дыхания
Нарушается функция внешнего дыхания
Снижается

Хроническая обструктивная болезнь легких
Хронический
обструктивный
бронхиолит
Эмфизема

Феномен воздушной ловушки
Характерный признак ХОБЛ
Приводит к увеличению работы дыхания
Затрудняет

0
20
40
60
80
100
Легочный
объем
(%TLC)
ДО (VT)
ФОЕ (FRC)
ФОЕ (FRC)
ДО (VT)
ОЕЛ (TLC)
ОЕЛ (TLC)
ЕВД (IC)
ЕВД (IC)
Гиперинфляция легких

Альвеолярная вентиляция при ХОБЛ
При ХОБЛ происходит ограничение воздушного потока вследствие

ХОБЛ. Основные черты.
Неуклонно прогрессирующее течение
Частично обратимая бронхиальная обструкция
Нарушение архитектоники (ремоделирование) терминальных

Системные эффекты ХОБЛ
Кахексия (уменьшение свободных жировых отложений)
Диффузная мышечная атрофия
Остеопороз
Депрессия
Нормохромная нормоцитарная

Типичная клиническая картина ХОБЛ
Курение в анамнезе, часто со стажем более 25

Типичная клиническая картина ХОБЛ
Одышка появляется исподволь, при физической нагрузке. Часто сопровождается

Клиническая диагностика ХОБЛ
Одышка – прогрессирующая, постоянная, усиливающаяся преимущественно при физической нагрузке
Кашель

Причины хронического кашля при отсутствии рентгенологических изменений в легких
Интраторакальные
ХОБЛ
Бронхиальная астма
Центральный рак

Данные физикального обследования при ХОБЛ
Центральный цианоз
Признаки эмфизематозной грудной клетки
Участие в дыхание

0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
25
35
45
55
65
75
85
Возраст (годы)
FEV (% значений в возрасте 25 лет
Отказ от курения в

0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
25
35
45
55
65
75
85
Возраст (годы)
FEV (% значений в возрасте 25 лет
Отказ от курения в

0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
25
35
45
55
65
75
85
Возраст (годы)
FEV (% значений в возрасте 25 лет
Отказ от курения в

0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
25
35
45
55
65
75
85
Возраст (годы)
FEV (% значений в возрасте 25 лет
Отказ от курения в

ХОБЛ: реальная угроза
Частые обострения
Прогрессирующее течение
Высокая летальность

Эмфизематозный тип
больного ХОБЛ
Бронхитический тип
больного ХОБЛ
«Розовые пыхтелки»
«Синие с отеками»

Основные фенотипы ХОБЛ
Rennard SI. N Engl J Med 2004;350:965-966.
Эмфизематозный:
(«розовые пыхтельщики»)
эмфизема
одышка

Фенотипы ХОБЛ
ХОБЛ с выраженной эмфиземой
ХОБЛ без эмфиземы
ХОБЛ с обострениями более 1

Исследование функции внешнего дыхания
Наиболее чувствительным параметром является ОФВ1/ФЖЕЛ.
Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70%

Бронходилатационный тест (оценка ОФВ1)
Проводится для : определения максимальных показателей ОФВ1 и

Классификация ХОБЛ по степени тяжести

I. Легкая • FEV1

COPD Assessment Test (CAT-ТЕСТ)
Jones PW et al. CAT: Expert guidance on

Примеры формулировки диагноза:
ХОБЛ, средняя степень тяжести, бронхитический тип, с редкими обострениями

Спирометрия
Необходима для постановки диагноза ХОБЛ у пациентов с характерными симптомами
Соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ

Новые подходы к оценке ХОБЛ
Оценка симптомов
(шкала одышки mMRC и САТ-тест)

0
20
40
60
80
100
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Верхний
порог нормы
Cуществует неполная корреляция между значением ОФВ1 и качеством

Шкала одышки mMRC (Modified Medical Research Council)
ATS News 1982; 8:12-16

COPD Assessment Test (CAT-ТЕСТ)
Jones PW et al. CAT: Expert guidance on

Модель оценки симптомов и риска при ХОБЛ
(D)
(A) (B )
Риск
(степень

Модель оценки симптомов и риска при ХОБЛ
Риск
(степень тяжести по данным спирометрии)
4
3
2
1
Риск
(история

Медикаментозная терапия ХОБЛ. Ее цели:
Снижение темпов прогрессирования заболевания
Уменьшение частоты и продолжительности

Цели лечения стабильной ХОБЛ
Облегчение симптомов
Повышение толерантности
к физической нагрузке

Если больной имеет желание бросить курить, врач должен
Проработать с пациентом тренировочные

Если больной не желает бросить курить, врач должен
Дать больному сильный мотивационный

После отказа от курения
Через 8 часов содержание кислорода в крови повышается

Никотинзамещающие препараты создают в
крови более низкий уровень содержания никотина
по

Никотинзамещающие препараты
Никотинсодержащая жевательная резинка
Никотиновый пластырь
Никотиновый ингалятор
Никотиновый назальный спрей

Никотинсодержащая жевательная резинка
Содержат 2 мг (для «слабого» курильщика) и 4 мг

Никотиновый пластырь
1 мг никотина в течение 16 часов
Побочные эффекты (10-20%)- раздражение

Никотиновый ингалятор
Высвобождает 5 мг никотина, поглощается 1,5 - 2 мг