Хроническая сердечная недостаточность. Эпидемиология ХСН

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХСН

ХСН выявляется в среднем у 7% населения РФ (исследование ЭПОХА-О-ХСН)
Среди

ХСН – финал заболеваний ССС
Различают острую и хроническую сердечную

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Сердечная недостаточность (СН) – патологическое состояние, выражающееся в неспособности сердца

ЭТИОЛОГИЯ ХСН

ИБС , включая ПИКС (60% всех случаев)
Артериальная гипертензия (88%)
Пороки сердца

ПАТОГЕНЕЗ ХСН

1. Гемодинамическая перегрузка миокарда
давлением (АГ, стенозирующие пороки)
2. Гемодинамическая

Различают:
систолическую СН (нарушение сократительной функции миокарда – выявляется при ЭХО-КГ)
диастолическую СН

Пусковой механизм развития СН :
снижение сердечного выброса →
нарушение перфузии

КАРДИАЛЬНЫЕ МЕХАНИЗМЫ

Гипертрофия миокарда (при перегрузке давлением)
Тоногенная дилатация камер сердца (при перегрузке

ЭКСТРАКАРДИАЛЬНЫЕ МЕХАНИЗМЫ

Активация нейрогормональных систем:
Cимпатико-адреналовой системы (САС)
Ренин – ангиотензин

РОЛЬ ГИПЕРАКТИВАЦИИ САС

Активация САС → гиперпродукция адреналина и норадреналина

Но!!! Длительная гиперактивация САС вызывает негативные последствия:
Повышает потребность миокарда в кислороде
Значительно

РОЛЬ ГИПЕРАКТИВАЦИИ РААС

Спазм почечных артериол → активация РААС →

НО! АТ-II стимулирует синтез коллагена в миокарде и стенках сосудов, что

Патогенез

Заболевание ССС
Гипертрофия Дилатация
(диастолическая Активация (систолическая
дисфункция) тканевых дисфункция)
нейрогормонов
Ригидность ЛЖ СВ Констрикция

СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ХСН ОБЩЕСТВА СПЕЦИАЛИСТОВ ПО СН (Национальные рекомендации, 2018)
Выделяет

КЛАССИФИКАЦИЯ ХСН ПО СТАДИЯМ:

I ст. Начальная, скрытая. Бессимптомная дисфункция левого

КЛАССИФИКАЦИЯ ХСН ПО ФК:

I ФК – обычная физическая нагрузка не вызывает

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДИСТАНЦИИ 6-МИНУТНОЙ ХОДЬБЫ

Выраженность ХСН:
Нет ХСН > 551 м
I ФК ХСН

Примеры формулировки диагноза

Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения. ФК III. Постинфарктный (2010г) кардиосклероз.

КЛИНИКА ХСН

Зависит от поражения правого или левого
желудочка, стадии ХСН и ФК
К

Симптомы левожелудочковой СН:
1.Одышка – из-за застойных явлений в сосудах малого круга.

6. Быстрая утомляемость вследствие гипоксии
7. Цианоз – из-за нарушения оксигенации

Признаки правожелудочковой СН:
1.Тяжесть в правом подреберье и увеличение печени –

6. Набухание и пульсация шейных вен – из-за повышенного центрального венозного

Вынужденное положение ортопное у больного с приступом сердечной астмы

Отеки и трофические изменения кожи при ХСН IIБ ст.

Пальцевая диагностика отечного синдрома

Набухание шейных вен у больного с правожелудочковой СН

Лицо Корвизара у больной с ХСН: акроцианоз, одутловатость лица, набухание шейных

ДИАГНОСТИКА ХСН

Лабораторные исследования:
Общий анализ крови – анемия (ЖДА и др.), повышенный

ДИАГНОСТИКА ХСН

1. ЭКГ – выявляет признаки ИБС, гипертрофии миокарда, нарушения ритма

5.Стресс-ЭхоКГ – нагрузочная ЭхоКГ с добутамином для оценки жизнеспособности миокарда
6.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Ограничение физической нагрузки соответственно стадии ХСН. Дозированная ходьба или

СОВРЕМЕННОЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХСН

Использование ЛС с положительным инотропным действием (при систолической

Лечение ХСН при ФВ ЛЖ<40%

Препараты, применяемые у всех больных, доказанно улучшающие

1. Ингибиторы АПФ - «золотой стандарт» терапии ХСН

Показаны при любой стадии

2.Антагонисты рецепторов к ангиотензину II

Назначают чаще как альтернативу ИАПФ при их

3. β- блокаторы

Уменьшают работу сердца и снижают потребность в О2
Снижают

Назначаются в сочетании с ИАПФ. Отменяют постепенно из

Метопролол сукцинат (Беталок ЗОК) – с 12,5 мг до 200 мг

Селективный блокатор f-каналов (If-токов) в клетках синусового узла:
Ивабрадин (Кораксан) 2,5-5мг

Блокируют рецепторы к альдостерону, уменьшает ионообмен в дистальных канальцах, снижается реабсорбция

II. Препараты, доказанно улучшающие прогноз, но применяемые в определенных клинических ситуациях:

1.

Их комбинируют с
3. Калийсберегающими мочегонными (триамтерен – 25 мг/сутки)
4. Ингибиторы

2. Сердечные гликозиды

Назначают:
при тахисистолической форме фибрилляции предсердий и систолической

Применяют малые дозы из-за опасности гликозидной интоксикации и риска аритмий
Сочетают

3. Эфиры омега-3 полиненасыщенных жирных кислот

Омакор по 1 г в сутки
Снижают

4. Гепарин или низкомолекулярные гепарины

Эноксапарин (клексан) 4000 МЕ (40мг) 1 р/сут

5. Оральные антикоагулянты

При фибрилляции предсердий, при риске тромбоэмболических осложнений, после

III. Препараты, не доказавшие влияние на прогноз, но улучшающие симтоматику:

1. Антиаритмические

2. Периферические вазодилататоры:

Снижают пред- (общее периферическое сопротивление сосудов) и постнагрузку, потребность

2) Блокаторы кальциевых каналов (длительно действующие дигидропиридины)

– при СН, обусловленной неишемическими

3. Препараты железа

в/в (?) при сопутствующей железодефицитной анемии (уровень гемоглобина <120г/л):
Венофер
Ферринжект

4. Статины

– при ИБС, гипер- и дислипопротеидемиях:
Аторвастатин (Липримар, Авас) 10-40мг

5. Антиагреганты

– для вторичной профилактики инфаркта миокарда:
Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) 0,5, по

6. Цитопротекторы

Для улучшения функционирования кардиомиоцитов при ХСН на фоне ИБС:
триметазидин (предуктал

7. Негликозидные инотропные средства

– только для кратковременной терапии при обострении ХСН,

Лечение ХСН при ФВ ЛЖ>50%

ИАПФ
АРА
Бета- адреноблокаторы
БМКК
АМКР
СГ и другие ЛС по показаниям

Хирургическое лечение
При ИБС - реваскуляризация миокарда (коронаропластика, АКШ)
При брадиаритмиях