Хронический панкреатит

По уровню потребления алкоголя Россия значительно опережает многие европейские страны.
«По

Древнегреческое слово «pancreas» означает «вся из мяса». Именно так умудрённые опытом

«Как нежная пантера, уложила она голову в изгиб двенадцатиперстной кишки,

Топографическая анатомия поджелудочной железы.

Северо-Осетинская государственная медицинская академия
Кафедра терапии

Строение протоковой системы поджелудочной железы

Северо-Осетинская государственная медицинская академия
Кафедра терапии

Строение сфинктера Одди

Северо-Осетинская государственная медицинская академия
Кафедра терапии ФПДО

Строение поджелудочной железы

Северо-Осетинская государственная медицинская академия
Кафедра терапии ФПДО

Инсулоацинарная система поджелудочной железы

Северо-Осетинская государственная медицинская академия
Кафедра терапии ФПДО

Основные функции поджелудочной железы:

нейтрализация кислого химуса, поступающего в двенадцатиперстную кишку

Физиологический механизм «обратной связи»

Наличие агента

Ответ

Обратная связь

Северо-Осетинская государственная медицинская академия

Состав сока поджелудочной железы

Северо-Осетинская государственная медицинская академия
Кафедра терапии ФПДО

Поджелудочная железа –
королева физиологии и патологии пищеварения. Г.Ф. Коротько

Хронический панкреатит

прогрессирующий воспалительный процесс в поджелудочной железе, эволюционирующий в необратимый фиброз,

Причины развития панкреатита

Злоупотребление алкоголем
Заболевания желчевыводящих путей и печени (билиарнозависимые панкреатиты)
Влияние лекарственных

В течении алкогольного панкреатита выделяют две стадии развития:

• воспалительную;
• обтурационную (кальцифицирующую)

Северо-Осетинская государственная медицинская

I-ая стадия (воспалительная)

алкоголь
стимуляция выделения токсическое повреждение секретина, гастрина, эпителиальных клеток

II-ая стадия (обтурационная, кальцифицирующая)

алкоголь
нарушение секреторной функции ПЖ стимулирование
секреторной

Блокирование протока белковой пробкой

Кроме того, происходит

нарушение функции сфинктера Одди
развитие дуодено-панкреатического рефлюкса
повышение давления в

Таким образом, во II стадию происходит:

фиброз и обтурация протоков,
появление очагов

Причины развития билиарнозависимого ХП:

хронический холецистит, в том числе калькулезный - холедохолитиаз;

Обструкция протока или ампулы дуоденального сосочка (обструкция может быть как стойкой,

Панкреотоксичные лекарственные средства:

цитостатики
эстрогены
глюкокортикоиды
сульфаниламиды
тетрациклин
тиазидные диуретики
иммунодепрессанты

Причины развития панкреатита

Вирусная инфекция
Нарушение кровообращения в поджелудочной железе
Гиперлипопротеинемия
Гиперпаратиреоз

Патофизиология первичной экзокринной недостаточности ПЖ

Северо-Осетинская государственная медицинская академия
Кафедра терапии ФПДО

Патофизиология вторичной экзокринной недостаточности ПЖ

Северо-Осетинская государственная медицинская академия
Кафедра терапии ФПДО

ацидификация

Строение здоровой
поджелудочной железы

Хронический панкреатит.
Разрушение ацинусов ткани
с замещением

Клинические синдромы

Болевой синдром
Диспепсический синдром
Синдром недостаточного пищеварения и всасывания
Стеатореи
Инкреторная недостаточность

Болевой синдром

Oldrich Kulhanek

Локализация боли

A. Lohr, 1990

Механизмы развития боли при ХП

Отёк, сдавление панкреатических протоков
Обструкция выводных протоков
Прогрессирующий фиброз

Диспепсический синдром

Желудочная диспепсия
тошнота,
рвота,
слюнотечение,
снижение аппетита
Кишечная диспепсия
метеоризм,
запор,
диарея

Синдром недостаточного пищеварения и всасывания

Somnolence, depression, mental disorders

Diarrhea, steatorrhea, abdominal pain

Slow

Синдром стеатореи появление жира в кале

Клинические формы хронического панкреатита

Латентная (безболевая)
Хроническая (рецидивирующая)
Склерозирующая
Псевдоопухолевая

Латентная (безболевая) форма

боли отсутствуют или слабо выражены;
периодически больных беспокоят неинтенсивно

Хроническая рецидивирующая (болевая) форма

характеризуется периодическими приступами интенсивных болей, локализующихся в эпигастрии,

Склерозирующая форма

характеризуется болями в верхней половине живота, усиливающимися после еды;

Псевдоопухолевая (желтушная) форма

Основными клиническими признаками являются:
боли в эпигастрии, больше справа;
диспептические расстройства

В настоящее время в клинической картине ХП выделяют 3 периода:

1.

В настоящее время в клинической картине ХП выделяют 3 периода:

2.

В настоящее время в клинической картине ХП выделяют 3 периода:

3.

Клинические формы хронического панкреатита
Гиперферментемические
Гипоферментативные

Диагностика хронического панкреатита

Кожа — это зеркало органов пищеварения, но, к сожалению, зеркало часто

симптом Гюльзова— покраснение лица с цианотическим оттенком; этот симптом свидетельствует

симптом Гротта — атрофия подкожной клетчатки в проекции поджелудочной железы

симптом

симптом Грюнвальда — экхимозы вокруг пупка,
на ягодицах

Симптом Куллена —

Болезненные зоны и точки при пальпации живота:

зона Шоффара — между вертикальной

Болезненные зоны и точки при пальпации живота:

зона Губергрица-Скульского — аналогична зоне

Болезненные зоны и точки при пальпации живота:

точка Дежардена — расположена на

Диагностика хронического панкреатита

Лабораторные тесты, применяющиеся для диагностики заболеваний ПЖ:
1.

Феномен уклонения ферментов
в кровь

Исследуют активность различных ферментов. Наиболее распространенным диагностическим тестом является изучение

2. Оценка степени тяжести, прогноза  панкреатита (развития панкреонекроза, его инфицирования,

3. Тесты для  определения этиологии панкреатита.

Кровь на алкоголь
УЗИ для выявления

4. Функциональные  тесты.
Внешнесекреторная функция ПЖ: 
определение содержания -  (активности) панкреатических ферментов или

Исследование внешнесекреторной функции ПЖ Панкреатические функциональные тесты классифицируют следующим образом:
Зондовые

Различие между прямыми и непрямыми зондовыми методами состоит в том,

При проведении классического секретин-панкреозиминового теста (СПЗТ) больному вначале вводят секретин,

После введения секретина количество бикарбонатов увеличивается в норме по сравнению с

СПЗТ позволяет отличить первичную недостаточность функции ПЖ от вторичной
Если имеет

Непрямые зондовые тесты.
Классическим непрямым зондовым тестом для исследования внешнесекреторной

Исследование внешнесекреторной функции ПЖ Беззондовые тесты.
При применении беззондовых

Диапазон нормальных значений теста Э-1: — в норме активность эластазы-1 в стуле

Исследование внешнесекреторной функции ПЖ Беззондовые тесты.
При применении беззондовых

Дыхательный тест

Test meal with 13C-triolein

Lipase

Lipase

Triglyceride

Enterocyte

Enteric lymphatic pathway

13CO2 in exhaled air

% absorption

Normal

Abnormal

Таким образом…
если нужно выявить “уклонение” ферментов в кровь —
определяйте

Диагностика хронического панкреатита

Лабораторные тесты, применяющиеся для диагностики заболеваний ПЖ:
5.

Диагностика хронического панкреатита

7. Копроцитограмма:
полифекалия (свыше 400г в сутки),

Диагностика хронического панкреатита

Исследование инкреторной функции поджелудочной железы —
тест

8. Ультразвуковые признаки ХП

диффузное или неравномерное повышение эхогенности паренхимы

Ультразвуковые признаки ХП

конкременты в панкреатическом протоке
кисты
расширение панкреатического протока
(более 2,5

Ультрасонограмма поджелудочной железы при хроническом панкреатите

Северо-Осетинская государственная медицинская академия
Кафедра

Эндоскопическая ультрасонограмма поджелудочной железы при хроническом калькулезном панкреатите. Определяется главный панкреатический

Эндоскопическая ультрасонограмма поджелудочной железы при хроническом калькулезном панкреатите. Круглая целевая структура

Камни в поджелудочной железе

M.W. Büchler et al., 2002

Обзорная рентгенограмма. Определяются множественные кальцификаты поджелудочной железы

Классификация хронического панкреатита (В.Т. Ивашкин, А.И. Хазанов и др. (1990г.)
По морфологическим

Классификация хронического панкреатита (В.Т. Ивашкин, А.И. Хазанов и др. (1990г.)
По клиническим

Классификация хронического панкреатита (А.Л. Гребенев , 1982)

I.По этиологическому признаку
Первичный
Вторичный
II. По морфологическому

Классификация хронического панкреатита (А.Л. Гребенев , 1982)

III. По особенностям клиники
Полисимптомная ( в

Классификация хронического панкреатита (А.Л. Гребенев , 1982)

IV. По течению заболевания
Легкой степени

Примеры формулировки диагноза

Хронический панкреатит, рецидивирующая форма, средней тяжести, фаза обострения, осложненный

Лечение гиперферментемических панкреатитов:

Базисная терапия
Снятие острого болевого синдрома
Обеспечение функционального покоя поджелудочной железы
Подавление

Базисная терапия
этиотропные мероприятия
обеспечение оттока панкреатического секрета
антибактериальные средства
цитопротекторы (мембраностабилизаторы)

Этиотропная терапия

холецистэктомия,
оперативное устранение холедохоли-тиаза, папиллостеноза,
дренирование кист, сдавливающих протоки

Обеспечение оттока секрета поджелудочной железы

Эндоскопическая терапия (при стенозирующем папиллите,
кальцинатах

Медикаментозное лечение (при дуоденостазе – лечение основного заболевания и прокинетики) Прокинетики

Релаксанты гладкой мускулатуры:

Антихолинэргические средства
-платифиллин 1 мл 1% 2-3 раза в

Релаксанты гладкой мускулатуры:

Селективные миотропные спазмолитики
- дюспаталин (мебеверин) по 1 капс. (200

Механизм действия дюспаталина

Препарат обладает двойным механизмом действия – блокирует натриевые

Антибактериальные средства

Ампициллин – 0.5 г в/м 4- раз в день
Клафоран –

Мембраностабилизаторы (цитопротекторы)

Эссенциале Н -
в/в 500-750 мг (2-3 амп.) в

Снятие болевого синдрома:

Антихолинэргические средства
-платифиллин 1 мл 1% 2-3 раза в

миотропный спазмолитик
(папаверина гидрохлорид или дротаверин 2% р-р 2,0

нейролептики (дроперидол 2,5–5,0 мг + фентанил 0,05–0,1 мг внутривенно)
или внутривенно капельно

Обеспечение функционального покоя поджелудочной железы

Диета.
Регуляторные пептиды –
соматостатин (сандостатин,

Обеспечение функционального покоя поджелудочной железы

6. Блокаторы протонной помпы
омепрозол, ланзопрозол, рабепрозол,

Обеспечение функционального покоя поджелудочной железы

8. Ферментные препараты

Обратимо уменьшает секреторную функцию поджелудочной железы, обеспечивает функциональный покой – и

Обеспечение функционального покоя поджелудочной железы
9. Ингибиторы протеолитических ферментов
контрикал, гордокс, апротинин,

Антиферментные препараты (ингибиторы протеаз)

Естественные – контрикал. гордокс, трасилол, габексат (0,1 г растворяют

Подавление функции ацинарных клеток непосредственным воздействием на них:

Антиметаболиты
(5-фторурацил – 5-10

Базисная терапия
Функциональный покой поджелудочной железы

Ингибиторы
ферментов

Лечение гипоферментных панкреатитов

Заместительная терапия ферментными препаратами.
Стимуляция поджелудочной секреции (лимонтар, желчегонные препараты).
Восстановление

Состав ферментных препаратов

В зависимости от состава
ферментные препараты делятся
  1. Экстракты слизистой

Состав ферментных препаратов

4. Растительные энзимы, представленные папаином, грибковой амилазой, протеазой, липазой

Побочные эффекты ферментной терапии

Болезненные ощущения в ротовой полости.
Раздражение кожи в

Cпособы сохранения активности ферментов, входящих в препарат

кислотоустойчивая оболочка; · параллельное назначение

Панзинорм® 10000

Многоединичная доза - активное вещество распределено во множестве пеллет

I. Поступление в желудок
II. Растворение капсулы и перемешивание с пищей

Вобэнзим

Занимает особое место в ряду ферментных препаратов, так как наряду с

Тилактаза

пищеварительный фермент представляющий собой лактазу, которая находится в щеточной кайме слизистой

Классификация ферментных препаратов
по наличию в их составе
дополнительных компонентов

Классификация ферментных препаратов
по наличию в их составе
дополнительных компонентов

Рекомендации по подбору дозы полиферментного препарата у больных ХП в соответствии

Благодарю
за внимание!

Хронический панкреатит

прогрессирующее заболевание поджелудочной железы различной этиологии, характеризующееся
наличием признаков острого

Причины первичной экзокринной недостаточности ПЖ

Причины вторичной экзокринной недостаточности

Эффективность антибактериальной терапии (P. Pederzolli et al., 1993; R. Isemann et al.,

Защищенные пенициллины широкого спектра действия (пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат), цефалоспорины III поколения (цефоперазон,