ИБС: стабильная стенокардия

Август 2, 2022

Главная
Медицина
ИБС: стабильная стенокардия

Содержание

2. Определение ИБС - поражение миокарда,вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям.Стабильная ИБС характеризуется эпизодами обратимого несоответствия между
3. Этиология 1)Стабильный анатомический атеросклеротический стеноз эпикардиальных сосудов 2)Спазм нормальных или пораженных бляшками артерий 3)Микрососудистая дисфункция 4)Дисфункция
4. Факторы риска Модифицируемые: Гиперхолестеринемия Атртериальная гипертония Сахарный диабет Курение Низкая физическая активность Ожирение Немодифицируемые: Мужской пол
5. Патогенез Главные механизмы возникновения ишемии: 1)Снижение способности к увеличению коронарного кровотока при повышении метаболических потребностей миокарда
6. Последовательность процессов ишемии: Повышение Н и К в оттекаемой от ишемизированного участка сердца Появление диастолической,а затем
7. Классификация ИБС (по МКБ-IX 410-414,418) Стенокардия напряжения: 1.1.Стенокардия напряжения впервые возникшая 1.2.Стенокардия напряжения стабильная с указанием
8. Симптомы Стабильной Стенокардии Признаки Типичной: Боль в области грудины,возможно с иррадиацией в левую руку,спину или нижнюю
9. Неангинозные(нестенокардитические)болевые ощущения в грудной клетке: Боли локализуются справа и слева от грудины Боли носят локальный, >
10. Функциональные классы стенокардии
11. Диагностические мероприятия при подозрении на хроническую ИБС и при оптимизации лечения у лиц с доказанной хронической
13. Если по результатам первичных исследований априорная вероятность хронической ИБС превышает 85%-дальнейшее уточнения диагноза можно не проводить,а
14. Примечания: КА-коронарные артерии; ОЭКТ-однофотонная эмиссионная компьютерная томография
15. Расчет тредмил-индекса
16. Характеристика функционального класса стенокардии по результатам проб с физической нагрузкой
17. Итоговая стартификация риска осложнений Конечной целью неинвазивных диагностических исследований является распределение больных с доказанной ИБС в
19. Инвазивные исследования Коронароангиография Вентрикулография Внутрикоронарное ультразвуковое исследование
20. Коронароангиография: Является > при выявлении и оценки степени поражения коронарных артерий.Показания к проведению КАГ при хронической
21. Прогностический индекс ИБС по данным коронароангиографии (при медикаментозном лечении)
22. ЛЕЧЕНИЕ Общие принципы: Модификация устранимых факторов риска + комплексная медикаментозная терапия Модификация устранимых факторов риска: Информирование
23. Медикаментозное лечение Цели лечения: Устранение болевого синдрома(быстродействующий нитроглицерин) и предотвращение развития ССО : уменьшение прогрессирования бляшки,стабилизация
24. Антитромбоцитарные: Ацетилсалициловая кислота внутрь в дозе 75-150 мг 1 р/сут Клопидогрел внутрь в дозе 75 мг
25. Препараты улучшающие симптомы заболевания: Бета-адреноблокаторы Антагонисты кальция Нитраты и нитратоподобные средства(молсидомин) Ивабрадин Никорандил Ранолазин Триметазидин Бета-адреноблокаторы:
26. Антагонисты кальция: Верапамил внутрь 120-160 мг 3 р/сут Верапамил длительного действия 120-240 мг 2 р/сут Дилтиазем
27. Нитраты и нитратоподобные средства: Для купирования приступа: 1) Нитроглицерин 0.6-0.9 мг под язык или ингаляционно 0.2
28. Ивабрадин: Ингибитор синусового узла Снижает ЧСС посредством селективного ингибирования трансмембранного ионного тока в клетках синусового узла
29. Ранозалин: Селективно ингибирует поздние натриевые каналы,которые предовращают перегрузку внутриклеточным кальцием- негативным фактором при ишемии миокарда Показан
30. Немедикаментозное лечение Реваскуляризация миокарда: Проводят с помощью баллонной ангиопластики со стентированием коронарных артерий,либо посредством шунтирования коронарных
31. Эндоваскулярное лечение: ангиопластика и стентирование коронарных артерий Показания к ангиопластике со стентированием коронарных артерий при стабильной
32. Шунтирование коронарных артерий : Показания к аортокоронарному шунтированию при хронической ИБС: стеноз > 50% основного ствола
33. Экспериментальное немедикаментозное лечение Наружная контрпульсация (НКП) Экстракорпоральная кардиологическая ударно-волновая терапия(КУВТ)
34. ТРУДОСПОСОБНОСТЬ И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ Трудоспособность больного с хронической ИБС во многом зависит от функционального класса стенокардии
36. Скачать презентацию

Слайд 2

Определение
ИБС - поражение миокарда,вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям.Стабильная ИБС характеризуется

эпизодами обратимого несоответствия между потребностями миокарда в кислороде и их обеспечением,в связи с ишемией и гипоксией,возникающими во время физической нагрузки,стресса
Поражение коронарных артерий бывает органическим(необратимым) и функциональным(преходящим)
Причины органического – стенозирующий атеросклероз
Причины функционального – спазм,преходящая агрегация тромбоцитов и внутрисосудистый тромбоз

Слайд 3

Этиология
1)Стабильный анатомический атеросклеротический стеноз эпикардиальных сосудов
2)Спазм нормальных или пораженных бляшками артерий
3)Микрососудистая

дисфункция
4)Дисфункция левого желудочка в связи с перенесенными некрозами
5)Другие причины ИБС(<5% случаев):
-синдром Марфана
-синдром Элерса-Данло
-болезнь Кавасаки
-синдром Гурлер
-врожденные аномалии отхождения коронарных артерий
-бактериальный эндокардит
-коронарные васкулиты

Слайд 4

Факторы риска
Модифицируемые:
Гиперхолестеринемия
Атртериальная гипертония
Сахарный диабет
Курение
Низкая физическая активность
Ожирение
Немодифицируемые:
Мужской пол
Возраст
Отягощенность семейного анамнеза по сердечно-сосудистым

заболеваниям

Слайд 5

Патогенез
Главные механизмы возникновения ишемии:
1)Снижение способности к увеличению коронарного кровотока при

повышении метаболических потребностей миокарда
2)Первичное уменьшение коронарного кровотока
Потребность миокарда в кислороде определяют 3 основных фактора:
1)Напряжение стенок левого желудочка
2)Частота сердечных сокращений
3)Сократимость миокарда
Величина коронарного кровотока зависит от 3 основных факторов:
1)Сопротивления коронарных артерий
2)Частоты сердечных сокращений
3)Перфузионного давления(разность между диастолическим P в аорте и диастолическим P в левом желудочке)

Слайд 6

Последовательность процессов ишемии:
Повышение Н и К в оттекаемой от ишемизированного участка

сердца
Появление диастолической,а затем и систолической дисфункции с регионарными нарушениями моторики желудочка
Появление измененного комплекса ST-T на ЭКГ
Боль в сердце ишемического генеза из-за выброса медиаторов

Слайд 7

Классификация ИБС (по МКБ-IX 410-414,418)
Стенокардия напряжения:
1.1.Стенокардия напряжения впервые возникшая
1.2.Стенокардия

напряжения стабильная с указанием функционального класса(I-IV)
1.3.Стенокардия напряжения прогрессирующая
1.4.Стенокардия спонтанная
Острая очаговая дистрофия миокарда
Инфаркт миокарда:
3.1.Крупноочаговый-первичный,повторный
3.2.Мелкоочаговый-первичный,повторный
Кардиосклероз постинфарктный очаговый
Нарушение сердечного ритма
Сердечная недостаточность
Безболевая форма ИБС
Внезапная коронарная смерть

Слайд 8

Симптомы Стабильной Стенокардии
Признаки Типичной:
Боль в области грудины,возможно с иррадиацией в левую

руку,спину или нижнюю челюсть,длительность 2-5 мин.
Вышеописанная боль возникает во время сильного эмоциональго стресса или физической нагрузки,после обильной еды и подъема по утрам
Вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки либо после приема нитроглицерина.
Боль продолжается не более 10 минут.

Признаки Атипичной:

Боль в грудной клетке,похожая на стенокардическую по локализации и характеру,купирующаяся нитроглицерином но возникающая без провоцирующих факторо.
-Часто ее описывают как боль в покое с низким уровнем интенсивности,которая постепенно усиливается и становится максимальной к 15 минуте

Слайд 9

Неангинозные(нестенокардитические)болевые ощущения в грудной клетке:
Боли локализуются справа и слева от грудины
Боли

носят локальный, <<точечный>> характер
После возникновения боли продолжаются более 30 минут,могут быть постоянными или внезапно прокалывающими
Боли не связаны с ходьбой или иной физической нагрузкой,однако возникают при наклонах и поворотах корпуса,в положении лежа,при длительном нахождении тела в неудобном положении,при глубоком дыхании на высоте входа
Боли не изменяются после приема нитроглицерина
Боли усиливаются при пальпации грудины и грудной клетки по ходу межреберных промежутков

Слайд 10

Функциональные классы стенокардии

Слайд 11

Диагностические мероприятия при подозрении на хроническую ИБС и при оптимизации лечения

у лиц с доказанной хронической ИБС

Слайд 12

Слайд 13

Если по результатам первичных исследований априорная вероятность хронической ИБС превышает 85%-дальнейшее

уточнения диагноза можно не проводить,а преступать к стратификации риска осложнений и назначению лечения
Если по результатам первичных исследований априорная вероятность хронической ИБС не превышает 15%-следует заподозрить функциональное заболевание сердца или некардиальные причины симптомов
Пациентов с промежуточной априорной вероятностью ИБС(15-85%) направляют на дополнительные неинвазивные визуализирующие исследования

Специальная неинвазивная диагностика

Слайд 14

Примечания:
КА-коронарные артерии; ОЭКТ-однофотонная эмиссионная компьютерная томография

Слайд 15

Расчет тредмил-индекса

Слайд 16

Характеристика функционального класса стенокардии по результатам проб с физической нагрузкой

Слайд 17

Итоговая стартификация риска осложнений
Конечной целью неинвазивных диагностических исследований является распределение больных

с доказанной ИБС в группы: с высоким,умеренным и низким риском тяжелых осложнений и фатальных исходов
В группе с низким риском-проведение дополнительных визуализирующих исследований с диагностической целью не оправдано.Нет необходимости в направлении на КАГ
Больных с высоким риском-следует направлять на КАГ без дальнейших неинвазивных исследований.
У больных,отнесенных к группе умеренного риска показанаия к КАГ определяют по дополнительным исследованиям(визуализирующие стресс-тесты,наличие левожелудочкой дисфункции)

Слайд 18

Слайд 19

Инвазивные исследования
Коронароангиография
Вентрикулография
Внутрикоронарное ультразвуковое исследование

Слайд 20

Коронароангиография:
Является <<золотым стандартом>> при выявлении и оценки степени поражения коронарных артерий.Показания

к проведению КАГ при хронической ИБС:
-Верификация диагноза ИБС в неясных случаях
-Определение тактики реваскуляризации миокарда при доказанной ИБС
При неэффективности медикаментозного лечения ИБС
При высоком риске сердечно-сосудистых осложнений по клиническим данным и результатам неинвазивных исследований.

Слайд 21

Прогностический индекс ИБС по данным коронароангиографии
(при медикаментозном лечении)

Слайд 22

ЛЕЧЕНИЕ
Общие принципы:
Модификация устранимых факторов риска + комплексная медикаментозная терапия
Модификация устранимых факторов

риска:
Информирование и обучение
Прекращение курения
Диета и контроль массы тела
Физическая активность
Коррекция дислипидемии
Артериальная гипертония
Сахарный диабет
Психосоциальные факторы
Кардиальная реабилитация
Гормонозаместительная терапия

Слайд 23

Медикаментозное лечение
Цели лечения:
Устранение болевого синдрома(быстродействующий нитроглицерин) и предотвращение развития ССО :

уменьшение прогрессирования бляшки,стабилизация бляшки,предотвращение тромбоза в случае разрыва бляшки или эрозии на ее поверхности)
-Препараты,улучшающие прогноз при хронической ИБС:
Антитромбоцитарные
Статины
Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

Слайд 24

Антитромбоцитарные:
Ацетилсалициловая кислота внутрь в дозе 75-150 мг 1 р/сут
Клопидогрел внутрь

в дозе 75 мг 1 р/сут
Статины:
Аторвастатин 80 мг или Розувастатин 40 мг
Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой с-мы:
Периндоприл внутрь в дозе 2.5-10 мг 1 р/cут
Рамиприл внутрь в дозе 2.5-10 мг 1 р/cут

Слайд 25

Препараты улучшающие симптомы заболевания:
Бета-адреноблокаторы
Антагонисты кальция
Нитраты и нитратоподобные средства(молсидомин)
Ивабрадин
Никорандил
Ранолазин
Триметазидин
Бета-адреноблокаторы:
Бисопролол внутрь 2.5-10 мг

1 р/сут
Метопролола сукцинать внутрь 100-200 мг 1 р/сут
Небиволол внутрь 5 мг 1 р/сут
Карведилол внутрь 25-50 мг 2 р/сут
Атенолол внутрь начиная с 25-50 мг 1 р/сут

Слайд 26

Антагонисты кальция:
Верапамил внутрь 120-160 мг 3 р/сут
Верапамил длительного действия 120-240 мг

2 р/сут
Дилтиазем внутрь 30-120 мг 3-4 р/сут
Дилтиазем пролонгированного действия внутрь 90-180 мг 2 р/сут
Нифедипин пролонгированного действия внутрь 20-60 мг 1-2 р/сут
Амлодипин внутрь 2.5-10 мг 1 р/сут
Фелодипин внутрь 5-10 мг 1 р/сут

Слайд 27

Нитраты и нитратоподобные средства:
Для купирования приступа:
1) Нитроглицерин 0.6-0.9 мг под

язык или ингаляционно 0.2 мг (2 нажатия)
2) Изосорбид динитрат ингаляционно 1,25 мг (2 нажатия)
3) Изосорбид динитрат сублингвально 2.5-5.0 мг
Для профилактики приступа:
1) Изосорбида динитрат внутрь 5-40 мг 4 р/сут
2) Изосорбида динитрат длительного действия внутрь
20-120 мг 2-3 р/сут
3) Изосорбида мононитрат внутрь 10-40 мг 2 р/сут
4) Изосорбида мононитрат длительного действия внутрь
40-240 мг 1 р/сут

Слайд 28

Ивабрадин:
Ингибитор синусового узла
Снижает ЧСС посредством селективного ингибирования трансмембранного ионного тока в

клетках синусового узла
В отличие от ББ,снижает только ЧСС,не влияет на сократимость,проводимость и автоматизм миокарда,а также на АД
Внутрь по 5 мг 2 р/сут,при необходимости через 3-4 недели дозу повышают до 7.5 мг 2 р/сут
Никорандил:
Одновременно обладает свойствами органических нитратов и активирует АТФ-зависимые калиевые каналы
При длительном применении может способствовать стабилизации атеросклеротической бляшки
Рекомендуется для лечения больных с микроваскулярной стенокардией
Под язык 20 мг для купирования приступа
Внутрь 10-20 мг 3 р/сут для профилактики

Слайд 29

Ранозалин:
Селективно ингибирует поздние натриевые каналы,которые предовращают перегрузку внутриклеточным кальцием- негативным фактором

при ишемии миокарда
Показан при недостаточной антиангинальной эффективности всех основных лекарственных средств
Внутрь 500 мг 2 р/сут.При необходимости через 2-4 нед доза может быть увеличена до 1000 мг 2 р/сут
Триметазидин:
Является антиишемическим метаболическим модулятором
Противопоказан при двигательных расстройствах
Внутрь 20 мг 3 р/сут

Слайд 30

Немедикаментозное лечение
Реваскуляризация миокарда:
Проводят с помощью баллонной ангиопластики со стентированием коронарных

артерий,либо посредством шунтирования коронарных артерий
Решая вопрос о реваскулизации необходимо учитывать следующее:
Эффективность медикаментозной терапии
Результаты нагрузочных проб
Риск вмешательства
Предпочтение больного

Слайд 31

Эндоваскулярное лечение: ангиопластика и
стентирование
коронарных артерий
Показания к ангиопластике со стентированием коронарных

артерий при стабильной ИБС:
Стенокардия напряжения с недостаточным эффектом от максимально возможной медикаментозной терапии;
Ангиографически верифицированный стенозирующий атеросклероз коронарных артерий;
Гемодинамически значимые изолированные стенозы 1—2 коронарных артерий в проксимальном и среднем сегментах;
В сомнительных случаях показания к БКА уточняют после проведения визуализирующей нагрузочной пробы (стресс-ЭхоКГ или нагрузочная перфузионная сцинтиграфия миокарда), которая позволяет выявить симптом-связанную коронарную артерию.
Отдаленный прогноз при стабильной стенокардии БКА улучшает не лучше, чем оптимальная медикаментозная терапия. Важно помнить, что даже успешное проведение БКА со стентированием и уменьшение/исчезновение в результате симптомов стенокардии — не может считаться поводом для отмены постоянной медикаментозной терапии. В некоторых случаях «лекарственная нагрузка» в послеоперационном периоде может и возрасти (за счет дополнительного приема антиагрегантных средств).

Слайд 32

Шунтирование коронарных артерий :
Показания к аортокоронарному шунтированию при хронической ИБС:
стеноз

> 50% основного ствола левой коронарной артерии;
стенозирование проксимальных сегментов всех трех основных коронарных артерий;
коронарный атеросклероз иной локализации с вовлечением проксимального отдела передней нисходящей и огибающей артерий;
множественные окклюзии коронарных артерий;
сочетания коронарного атеросклероза с аневризмой левого желудочка и / или с поражением клапанов;
диффузные дистальные гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий;
предшествующие неэффективные ангиопластики и стентирования коронарных артерий.
Снижение систолической функции левого желудочка (левожелудочковая фракция выброса <45%) является дополнительным фактором в пользу выбора шунтирования как способа реваскуляризации миокарда.

Слайд 33

Экспериментальное немедикаментозное лечение
Наружная контрпульсация (НКП)
Экстракорпоральная кардиологическая ударно-волновая терапия(КУВТ)

Слайд 34

ТРУДОСПОСОБНОСТЬ И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Трудоспособность больного с хронической ИБС во многом зависит

от функционального класса стенокардии и сердечной недостаточности, сопутствующих заболеваний, характера профессии. Больные со стабильной стенокардией I-II ФК, как правило, трудоспособны, если их профессиональная деятельность не связана с тяжелым физическим трудом и потенциальной общественным риском (летчики, крановщики, водители общественного транспорта). Больных со стенокардией III-IV ФК направляют на медико-социальную экспертизу для определения группы инвалидности.
Все больные с хронической ИБС должны находиться под диспансерным наблюдением врача ЛПУ, который определяет частоту визитов, контролирует выполнение предписанных рекомендаций, вносит коррективы в терапию, оценивает риск осложнений, направляет на санаторно-курортное лечение и, при необходимости, — на госпитализацию.

ИБС: стабильная стенокардия

Содержание

ОпределениеИБС - поражение миокарда,вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям.Стабильная ИБС характеризуется

Этиология1)Стабильный анатомический атеросклеротический стеноз эпикардиальных сосудов2)Спазм нормальных или пораженных бляшками артерий3)Микрососудистая

ПатогенезГлавные механизмы возникновения ишемии: 1)Снижение способности к увеличению коронарного кровотока при

Последовательность процессов ишемии:Повышение Н и К в оттекаемой от ишемизированного участка

Классификация ИБС (по МКБ-IX 410-414,418)Стенокардия напряжения: 1.1.Стенокардия напряжения впервые возникшая 1.2.Стенокардия

Симптомы Стабильной СтенокардииПризнаки Типичной:Боль в области грудины,возможно с иррадиацией в левую

Неангинозные(нестенокардитические)болевые ощущения в грудной клетке:Боли локализуются справа и слева от грудиныБоли

Функциональные классы стенокардии

Диагностические мероприятия при подозрении на хроническую ИБС и при оптимизации лечения

Если по результатам первичных исследований априорная вероятность хронической ИБС превышает 85%-дальнейшее

Примечания:КА-коронарные артерии; ОЭКТ-однофотонная эмиссионная компьютерная томография

Расчет тредмил-индекса

Характеристика функционального класса стенокардии по результатам проб с физической нагрузкой

Итоговая стартификация риска осложненийКонечной целью неинвазивных диагностических исследований является распределение больных

Инвазивные исследованияКоронароангиографияВентрикулографияВнутрикоронарное ультразвуковое исследование

Коронароангиография:Является <<золотым стандартом>> при выявлении и оценки степени поражения коронарных артерий.Показания

Прогностический индекс ИБС по данным коронароангиографии (при медикаментозном лечении)

ЛЕЧЕНИЕОбщие принципы:Модификация устранимых факторов риска + комплексная медикаментозная терапияМодификация устранимых факторов

Медикаментозное лечениеЦели лечения:Устранение болевого синдрома(быстродействующий нитроглицерин) и предотвращение развития ССО :

Антитромбоцитарные:Ацетилсалициловая кислота внутрь в дозе 75-150 мг 1 р/сутКлопидогрел внутрь

Антагонисты кальция:Верапамил внутрь 120-160 мг 3 р/сутВерапамил длительного действия 120-240 мг

Нитраты и нитратоподобные средства:Для купирования приступа: 1) Нитроглицерин 0.6-0.9 мг под

Ивабрадин:Ингибитор синусового узлаСнижает ЧСС посредством селективного ингибирования трансмембранного ионного тока в

Ранозалин:Селективно ингибирует поздние натриевые каналы,которые предовращают перегрузку внутриклеточным кальцием- негативным фактором

Немедикаментозное лечение Реваскуляризация миокарда:Проводят с помощью баллонной ангиопластики со стентированием коронарных

Эндоваскулярное лечение: ангиопластика истентированиекоронарных артерий Показания к ангиопластике со стентированием коронарных

Шунтирование коронарных артерий : Показания к аортокоронарному шунтированию при хронической ИБС:стеноз

Экспериментальное немедикаментозное лечениеНаружная контрпульсация (НКП)Экстракорпоральная кардиологическая ударно-волновая терапия(КУВТ)

ТРУДОСПОСОБНОСТЬ И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕТрудоспособность больного с хронической ИБС во многом зависит

Похожие презентации