Исследование системы гемостаза

Июль 22, 2022

Главная
Медицина
Исследование системы гемостаза

Содержание

2. Система гемостаза — совокупность функционально-морфологических и биохимических механизмов, обеспечивающих сохранение жидкого состояния крови, предупреждение и остановку
4. Сосудисто-тромбоцитарный механизм гемостаза обеспечивает остановку кровотечения в мельчайших сосудах (в сосудах микроциркуляторного русла), где имеются низкое
5. Гемостазиограмма включает результаты клинических и лабораторных тестов, которые отражают состояние основных компонентов гемостаза: сосудистой стенки, количества
6. Для оценки состоянии сосудистого компонента гемостаза применяют пробы:
7. Проба жгута или манжеточная проба (проба Кончаловского). Отступив на 2 см книзу от локтевого сгиба, очерчивают
9. Симптом щипка Кожевникова – Врач собирает под ключицей кожу и делает щипок. В норме изменений кожи
10. Проба Нестерова - оценка проницаемости и резистентности капилляров с помощью аппарата Нестерова. На кожу внутренней стороны
11. Методы исследования сосудисто-тромбоцитарного гемостаза
12. Тромбоцитарный компонент гемостаза Применяются следующие тесты:
13. Время кровотечения по Дьюке – определение длительности кровотечения из поверхностных микрососудов мочки уха после нарушения их
14. Изучение размеров тромбоцитов в мазке (тромбоцитометрия) позволяет составить предварительное суждение о разных популяциях этих клеток в
15. В крови здорового человека при световой микроскопии (окраска по методу Романовского — Гимза) различают четыре основные
16. Оценка адгезивности (ретенции) тромбоцитов - N – 20 - 55%. Непрямой метод основан на установлении разницы
17. Определение степени агрегации тромбоцитов изучают с помощью анализатора агрегации тромбоцитов. Проба служит для оценки сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.
18. Рис. 4. АДФ-агрегация (0,5 × 10-6 М) Нормальная кривая. Первичная агрегация с дезагрегацией.
19. Рис. 5. АДФ-агрегация (1,5 × 10-6 М) Нормальная кривая. Двухфазная агрегация.
20. Рис. 6. Патологические кривые агрегации тромбоцитов.
21. Клинико-лабораторная характеристика нарушений плазменного (коагуляционного) гемостаза Представление о состоянии коагуляционного гемостаза можно получить на основании коагулограмммы.
22. Коагулограмма (Иванов Е.П., 1983, 1991)
24. К показателям, характеризующим 1-ю фазу свертывания (образования протромбиназы), относятся:
26. Для характеристики 2-й фазы и 3-й фазы применяются: 1. Определение протромбинового времени (ПТВ) по Квику -
27. Показатели протромбина
29. Для оценки антикоагулянтной системы определяют содержание гепарина, антитромбина III (АТ- III), толерантность плазмы к гепарину –
30. Тромбоэластография Тромбоэластография - графическая регистрация процесса свертывания крови, позволяющая оценивать состояние системы гемостаза. Запись тромбоэластограммы производится
31. Схема тромбоэластограммы и её констант
32. Анализ тромбоэластограмм. Для оценки состояния гемокоагуляции необходимо рассчитать следующие основные константы; R - время реакции (константа
33. а – здорового человека б – гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома в – переходная фаза г – ж
34. Основные типы коагулограмм
36. 1-й тип коагулограммы (снижение антикоагулянтных свойств крови) наблюдается при состояниях после хирургического вмешательства (особенно у людей
37. Фибриноген и фибрин
40. Скачать презентацию

Слайд 2

Система гемостаза — совокупность функционально-морфологических и биохимических механизмов, обеспечивающих сохранение жидкого

состояния крови, предупреждение и остановку кровотечений, а также целостность кровеносных сосудов.

Слайд 3

Слайд 4

Сосудисто-тромбоцитарный механизм гемостаза обеспечивает остановку кровотечения в мельчайших сосудах (в сосудах

микроциркуляторного русла), где имеются низкое кровяное давление и малый просвет сосудов (до 100 мкм). В них остановка кровотечения может произойти за счёт:
Сокращения стенок сосудов.
Образования тромбоцитарной пробки.
Сочетания того и другого.
2. Коагуляционный гемостаз обеспечивает остановку кровотечения в более крупных сосудах (артериях и венах). В них остановка кровотечения осуществляется за счёт свёртывания крови (гемокоагуляции).

Слайд 5

Гемостазиограмма включает результаты клинических и лабораторных тестов, которые отражают состояние основных

компонентов гемостаза: сосудистой стенки, количества и качества тромбоцитов и системы свертывания крови

Слайд 6

Для оценки состоянии сосудистого компонента гемостаза применяют пробы:

Слайд 7

Проба жгута или манжеточная проба (проба Кончаловского).
Отступив на 2 см книзу

от локтевого сгиба, очерчивают на внутренней поверхности предплечья круг диаметром 5 см. На плечо накладывают манжету тонометра, соединяют с манометром и поддерживают давление на уровне 90-100 мм рт.ст. в течение 5 мин. Затем манжету снимают и ждут восстановления кровотока в руке 5 мин, после чего подсчитывают количество петехий в очерченном круге. Количество петехий более 10 свидетельствует о снижении резистентности стенки капилляров, что может быть связано с нарушением функционального состояния тромбоцитов, снижением их количества и ангиотрофической функции тромбоцитов, а также с повышением проницаемости капилляров при различных патологических процессах (васкулиты, вазопатии).

Слайд 8

Слайд 9

Симптом щипка Кожевникова – Врач собирает под ключицей кожу и делает щипок.

В норме изменений кожи не происходит. При нарушении эластичности капилляров на месте щипка кожи под ключицей появляются петехии или кровоподтеки, особенно через 24 часа. Повышенная ломкость капилляров наблюдается при сепсисе, сыпном тифе, дефиците витамина С, эндокринных нарушениях, ДВС-синдроме, передозировке антикоагулянтов, дефиците факторов протромбинового комплекса.

Слайд 10

Проба Нестерова - оценка проницаемости и резистентности капилляров с помощью аппарата Нестерова.

На кожу внутренней стороны предплечья накладывают баночку аппарата Нестерова, под которой создают вакуум 0,4 атм. в течение 3 мин. Оценка результатов пробы оценивается 4 степенями по выраженности гиперемии и количеству петехий на опытном поле.
0 степень – на бледном или слегка гиперемированном фоне единичные мелкоточечные кровоизлияния (петехии до 20 шт.).
1 степень – на гиперемированном фоне множественные (20-40) петехии.
2 степень – на интенсивно гиперемированном фоне множественные слитые геморрагии.
3 степень – сплошное кровоизлияние.
Примечание: 0 – 1 степени пробы Нестерова свидетельствуют о нормальной проницаемости и резистентности капилляров.
2 – 3 степени – о повышении проницаемости и снижении резистентности капилляров.

Слайд 11

Методы исследования сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

Слайд 12

Тромбоцитарный компонент гемостаза
Применяются следующие тесты:

Слайд 13

Время кровотечения по Дьюке – определение длительности кровотечения из поверхностных микрососудов мочки

уха после нарушения их целостности с помощью скарификатора. Каждые 30 сек. промокают каплю крови бумагой, до тех пор, пока кровь уже не появляется (N – 2-5 мин.) Увеличение времени свидетельствует о наличии тромбоцитопении, тромбоцитопатии, болезни Виллебранда.
Определение количества тромбоцитов – N (150 – 400) × 109/л. В мазках крови подсчитываем количество тромбоцитов по отношению к 1000 эритроцитов. Подсчет производим под иммерсионным объективом с использованием окуляра с вкладным окошком. Зная количество эритроцитов в 1 л крови, рассчитываем содержание тромбоцитов в абсолютных цифрах. Увеличение тромбоцитов свыше 400×109/л свидетельствует о тромбоцитозе, снижение же их количества ниже 150×109/л - тромбоцитопении.

Слайд 14

Изучение размеров тромбоцитов в мазке (тромбоцитометрия) позволяет составить предварительное суждение о разных популяциях этих

клеток в крови исследуемого и получить информацию о ряде их аномалий, а также о насыщении тромбоцитов гранулами. При некоторых тромбоцитопатиях (синдроме Вискотта – Олдрича) в крови преобладают очень малые тромбоциты (до 2 мкм в диаметре), при других (аномалии Бернара – Сулье, Мея – Хегглина) – гигантские формы (до 8 мкм и более). При ряде тромбоцитопатий эти клетки бедны гранулами, при других – нарушена централизация гранул при распластывании тромбоцитов на стекле, что свидетельствует о нарушении реакции высвобождения гранул и содержащихся в них веществ, необходимых для осуществления гемостаза. Все эти свойства, а также способность тромбоцитов к распластыванию и образованию отростков и оценка структуры этих клеток могут быть изучены как с помощью обычной и сканирующей электронной микроскопии, так и с помощью интерференционной оптики.

Слайд 15

В крови здорового человека при световой микроскопии (окраска по методу Романовского —

Гимза) различают четыре основные формы тромбоцитов:
1. Нормальные (зрелые) тромбоциты (87,0 ± 0,13 %) — круглой или овальной формы диаметром 3–4 мкм; в них видна бледно-голубая наружная зона (гиаломер) и центральная (грануломер) с азурофильной зернистостью.
2. Юные (незрелые) тромбоциты (3,20 ± 0,13 %), несколько больших размеров с базофильной цитоплазмой, азурофильная грануляция (мелкая и средняя) располагается чаще в центре.
3. Старые тромбоциты (4,10 ± 0,21 %) могут быть круглой, овальной, зубчатой формы с узким ободком тем ной «цитоплазмы», с обильной грубой грануляцией, иногда наблюдаются вакуоли.
4. Формы раздражения (2,50 ± 0,1 %) больших размеров, вытянутые, колбасовидные, хвостатые, «цитоплазма» в них голубая или розовая, азурофильная зернистость рассеяна или разбросана неравномерно.

Слайд 16

Оценка адгезивности (ретенции) тромбоцитов - N – 20 - 55%.
Непрямой метод основан

на установлении разницы между количествами тромбоцитов в венозной крови до и после ее контакта с какой-либо поверхностью (колонки со стеклянными шариками).
Индекс адгезивности = А – В × 100%,
А
где А – количество тромбоцитов в крови до пропускания,
В – после пропускания через колонку.

Слайд 17

Определение степени агрегации тромбоцитов изучают с помощью анализатора агрегации тромбоцитов. Проба служит

для оценки сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.
Принцип метода заключается в регистрации агрегации тромбоцитов в результате активации данного процесса добавлением индуктора агрегации (АДФ, коллаген, адреналин и др.) к плазме, обогащенной тромбоцитами. Мерой определения процесса является графически регистрируемое падение оптической плотности плазмы крови в результате потребления тромбоцитов в агрегатах, образующихся под воздействием индукторов агрегации. С помощью этого метода возможно оценивать как повышенную, так и сниженную агрегационную активность тромбоцитов.

Слайд 18

Рис. 4. АДФ-агрегация (0,5 × 10-6 М) Нормальная кривая. Первичная агрегация с дезагрегацией.

Слайд 19

Рис. 5. АДФ-агрегация (1,5 × 10-6 М) Нормальная кривая. Двухфазная агрегация.

Слайд 20

Рис. 6. Патологические кривые агрегации тромбоцитов.

Слайд 21

Клинико-лабораторная характеристика нарушений плазменного (коагуляционного) гемостаза
Представление о состоянии коагуляционного гемостаза можно

получить на основании коагулограмммы. Она слагается из результатов различных тестов, количество которых меняется в зависимости от целей и задач исследования свертывающей способности крови. Полная коагулограмма включает показатели, характеризующие отдельные фазы свертывания крови, антикоагулянтную активность, фибринолиз, ретракцию сгустка, концентрацию продуктов деградации фибрина, ключевых факторов протромбинового комплекса и т.д.

Слайд 22

Коагулограмма (Иванов Е.П., 1983, 1991)

Слайд 23

Слайд 24

К показателям, характеризующим 1-ю фазу свертывания (образования протромбиназы), относятся:

Слайд 25

Слайд 26

Для характеристики 2-й фазы и 3-й фазы применяются:
1. Определение протромбинового времени (ПТВ)

по Квику - N 12-15 сек, что позволяет оценить внешний механизм свертывания путем определения времени появления фибринового сгустка при добавлении избытка тканевого тромбопластина. ПТВ зависит от содержания ФI, II, V, VII, X. В N – 12-15 сек. Время более 15 сек. наблюдается при снижении концентрации этих факторов. Укорочение характерно для гиперкоагуляции (при ДВС-синдроме).
2. Тромбиновое время – N 15 - 18 сек. - время образования фибринового сгустка от момента добавления тромбина, зависит от концентрации фибриногена, ингибиторов тромбина. Удлинение наблюдается при гипофибриногенемии, гепаринизации, повышении уровня продуктов деградации фибрина. Укорочение – при гиперфибриногенемии, парапротениемии.
3. Определение фибриногена (по Рутбергу) - N 2,0 – 4,0 г/л. Снижение ФI свидетельствует о гипокоагуляции, врожденном дефекте фибриногена. Повышение – о гиперкоагуляционных состояниях.

Слайд 27

Показатели протромбина

Слайд 28

Слайд 29

Для оценки антикоагулянтной системы определяют содержание гепарина, антитромбина III (АТ- III), толерантность

плазмы к гепарину – время рекальцификации плазмы при добавлении небольших доз гепарина (N – 6-13 мин).
Для характеристики состояния фибринолитической системы используют:
Этаноловый тест – свидетельствует о наличии повышенного количества растворимых фибрин-мономерных комплексов. В N отрицательный. Положительный – увеличение активности фибринолитической системы (при ДВС-синдроме, тромбозах, лечении стрептокиназой и другими тромболитиками).
Продукты деградации фибрина (ПДФ) – N – 5-10 мкг/л. Повышение ПДФ свидетельствует об активации плазминовой системы и повышенном лизисе тромбов.
Эуглобулиновый лизис – время разрушения сгустка (N – 120-140 мин). Укорочение времени лизиса – показатель активации фибринолиза, а удлинение – об угнетении фибринолитической системы.

Слайд 30

Тромбоэластография
Тромбоэластография - графическая регистрация процесса свертывания крови, позволяющая оценивать состояние системы гемостаза.

Запись тромбоэластограммы производится с помощью прибора тромбоэластографа (гемокоагулографа) при постоянной температуре (37°С).
Принцип работы прибора заключается в изучении процесса свертывания крови в результате регистрации амплитуды колебаний стержня, вовлекаемого в колебательные движения кюветы с кровью. Кровь или плазму (6-7 капель) заливают в кювету, куда опускается цилиндр, подвешенный на тонкой стальной струне или пружине. Кювета с плазмой или кровью совершает маятникообразные движения, в которые при свертывании вовлекается цилиндр. Пока кровь жидкая цилиндр остается неподвижным, что соответствует прямому участку ТЭ. По мере образования нитей фибрина стержень начинает следовать за кюветой, причем угол поворота возрастает с увеличением эластичности сгустка. Через преобразователь электрические сигналы, регистрирующие угол поворота цилиндра, усиливаются и записываются писчиком на бумажной ленте.

Слайд 31

Схема тромбоэластограммы и её констант

Слайд 32

Анализ тромбоэластограмм. Для оценки состояния гемокоагуляции необходимо рассчитать следующие основные константы;
R - время реакции (константа

протромбиназы). Высчитывается от начала записи ТЭГ до того места, где ее кривые расширяются на 1 мм, плюс время от момента наполнения кюветы кровью до установления ее в аппарат.
К - время образования сгустка (константа тромбина) - от конца времени реакции R до расширения ветвей ТЭГ на 20 мм. Чем активнее тромбинобразование, тем короче К, тем быстрее формируется сгусток.
МА - максимальная амплитуда - измеряется по поперечной оси в месте наибольшего расхождения ТЭГ, когда объем, плотность и эластичность сгустка становятся максимальными. На МА влияют концентрация фибриногена, количество и качество тромбоцитов. При резком снижении числа тромбоцитов или выраженной гипофибриногенемии МА уменьшено.
Т - константа тотального свертывания крови - высчитывается по расстоянию от начала записи ТЭГ до максимального расширения ее ветвей. Характеризует все стадии свертывания крови.
При геморрагических гемостазиопатиях отмечается увеличение констант R, К, Т и уменьшение МА.
При тромбофилических состояниях отмечается уменьшение констант R, К, Т и увеличение МА.

Слайд 33

а – здорового человека
б – гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома
в – переходная фаза
г

– ж – гипокоагуляционная фаза

Слайд 34

Основные типы коагулограмм

Слайд 35

Слайд 36

1-й тип коагулограммы (снижение антикоагулянтных свойств крови) наблюдается при состояниях после хирургического вмешательства

(особенно у людей старше 35 лет и у больных с гнойными осложнениями), состояниях после родов у женщин с гипертонией или флеботромбозом.
2-й тип коагулограммы (гиперкоагуляция) – при тромбоэмболии легочной артерии, инфаркте миокарда, гиперкоагуляционной фазе ДВС-синдрома, остром артериальном тромбозе нижних конечностей.
3-й тип коагулограммы – при резкой депрессии фибринолиза, развивающейся тромбонемии на фоне гиперфибриногенемии.
4-й тип коагулограммы – при гиперкоагуляционной фазе ДВС-синдрома с признаками гиперкоагуляции в первой фазе.
5-й тип коагулограммы – при острой приобретенной гипофибриногенемии с расстройством фаз свертывания при ДВС-синдроме.
6-й тип коагулограммы (гипокоагуляция) – при гемофилии, лечении гепарином.
7-й тип коагулограммы – при гиповитаминозе К, лечении непрямыми антикоагулянтами, врожденном дефиците факторов свертывания с поражением паренхимы печени.
8-й тип коагулограммы – при шоковых состояниях, заболеваниях крови, лечении фибринолитическими препаратами.
9-й тип коагулограммы – при тромбоцитопении, тромбоцитопатии.

Слайд 37

Фибриноген и фибрин

Слайд 38