Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода

Июль 22, 2022

Главная
Медицина
Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода

Содержание

2. Портальная гипертензия - клинический синдром, который с точки зрения нарушения гемодинамики характеризуется патологическим увеличением портокавального градиента
3. Этиология и классификация Портальная гипертензия подпеченочная внутрипеченочная надпеченочная
4. Клинически значимая ПГ: увеличение диаметра воротной (более 14 мм) и селезеночной (более 7-8 мм) вен асцит
5. Определение давления в воротной вене Измерение по давлению заклинивания Чреспечёночное измерение давления Интраоперационное измерение давления Измерение
6. Прогностическая шкала Child-Pugh (печеночно-клеточной функции при ЦП)
7. Патогенез кровотечения
8. Диагностический алгоритм Установление факта кровотечения в ЖКТ; Верификация источника кровотечения и прогнозирование его рецидива; Оценка степени
10. Критерии отнесения к группе «тяжёлое кровотечение»: возраст старше 60 лет; неоднократная рвота малоизменённой кровью коллапс, потеря
11. ЭГДС – «золотой» стандарт
12. ВРВП (по диаметру) I степень – диаметр вен 2-3 мм; II степень – диаметр вен 3-5
13. ВРВ (по локализации)
14. Васкуло- и гастропатии Легкая - небольшие участки розового цвета, окруженные белым контуром. Средняя - плоские красные
15. ВРВП (по напряженности) Вены при инсуфляции воздуха спадаются (не напряжены) – давление в портальной системе невысокое
16. Прогностические критерии возникновения кровотечения из ВРВ пищевода и желудка: III степень ВРВ; Локализация ВРВ; Степень дилатации;
17. Основные задачи лечения: Остановка кровотечения Возмещение кровопотери Лечение коагулопатии Предотвращение рецидивов кровотечения Предотвращение ухудшения функции печени
18. Медикаментозное лечение Нитроглицерин Нитропруссид натрия (нанипрусс) ЛС (По механизму снижения портального давления) Венозный вазодилятаторы Вазопрессоры Соматостатин
19. Эндоскопический гемостаз Лигирование; Склеротерапия; Клеевые композиции; Стентирование пищевода;
20. Эндоскопическое лигирование ВРВП
21. Показания и особенности эндоскопического лигирования: профилактика первого эпизода кровотечения (первичная профилактика) профилактика рецидива кровотечения (вторичная профилактика)
22. Показания и особенности эндоскопического лигирования: опасность эндоскопического лигирования при профузном кровотечении; трудности выполнения эндоскопического лигирования после
23. Эндоскопическое склерозирование ВРВ пищевода Создание отека подслизистого слоя 4-5 сеансов склеротерапии в год Динамический контроль осуществляется
24. Использование стента Даниша
25. Применение клеевых композиций Время проведения инъекции ограничено 20 секундами из-за полимеризации гистоакрила. Несоблюдение данного условия приводит
26. Применение зонда-обтуратора Сенгстакена-Блекмора Премедикация 1,0 мл 1% раствора промедола 150 см*3 в желудочный баллон В пищеводный
27. Эндоваскулярные методы лечения кровотечений из ВРВ чреспеченочная чрескожная облитерация внеорганных вен желудка трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтированеие
28. Эмболизация левой желудочной и коротких вен желудка
29. Трансъюгулярное внутрипеченоченое портосистемное шунтирование (TIPS) Показания к TIPS: Продолжающееся кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка,
31. кейсы
32. Операция Таннера
33. Спленоренальный анастомоз а — центральный (проксимальный) спленоренальный анастомоз (селезеночная вена пересечена, наложен анастомоз между ее проксимальным
34. Проксимальный спленоренальный анастомоз
35. Дистальный спленоренальный анастомоз
36. Мезентерико-кавальный анастомоз
38. Скачать презентацию

Слайд 2

Портальная гипертензия - клинический синдром, который с точки зрения нарушения

гемодинамики характеризуется патологическим увеличением портокавального градиента давления (разность давления в воротной и нижней полой вене).
В 70-80% случаев вызвана циррозом
печени различного происхождения
(преимущественно вирусного
и алкогольного)

Слайд 3

Этиология и классификация
Портальная гипертензия
подпеченочная
внутрипеченочная
надпеченочная

Слайд 4

Клинически значимая ПГ:
увеличение диаметра воротной (более 14 мм) и селезеночной

(более 7-8 мм) вен
асцит
ВРВП, желудка, прямой кишки
портокавальный градиент давления превышает пороговое значение 10 мм рт. ст. Значение портокавального градиента давления в интервале 5-9 мм рт. ст. соответствует доклинической стадии портальной гипертензии.

Слайд 5

Определение давления в воротной вене
Измерение по давлению заклинивания
Чреспечёночное измерение давления
Интраоперационное измерение

давления
Измерение по давлению в варикозно-расширенных венах

Слайд 6

Прогностическая шкала Child-Pugh (печеночно-клеточной функции при ЦП)

Слайд 7

Патогенез кровотечения

Слайд 8

Диагностический алгоритм
Установление факта кровотечения в ЖКТ;
Верификация источника кровотечения и

прогнозирование его рецидива;
Оценка степени тяжести кровопотери.

Слайд 9

Слайд 10

Критерии отнесения к группе «тяжёлое кровотечение»:
возраст старше 60 лет;
неоднократная рвота малоизменённой

кровью
коллапс, потеря сознания;
тахикардия (ЧСС >100 в минуту);
гипотензия (систолическое АД ниже 100 мм. Рт. Ст.)
концентрация гемоглобина крови ниже 100 г/л;
поступление малоизменённой крови по желудочному зонду;
наличие сопутствующих заболеваний в стадии суб- и декомпенсации, требующих неотложных лечебных мероприятий или непосредственно угрожающих жизни больного.

Наличие 4 и более критериев - «тяжёлое желудочно-кишечное кровотечение»

Слайд 11

ЭГДС – «золотой» стандарт

Слайд 12

ВРВП (по диаметру)
I степень – диаметр вен 2-3 мм;
II степень

– диаметр вен 3-5 мм
III степень – диаметр вен >5 мм

1 степень

2 степень

3 степень

Слайд 13

ВРВ (по локализации)

Слайд 14

Васкуло- и гастропатии
Легкая - небольшие участки розового цвета, окруженные белым контуром.
Средняя

- плоские красные пятна в центре розовой ареолы
Тяжелая - сочетание с точечными кровоизлияниями

Слайд 15

ВРВП (по напряженности)
Вены при инсуфляции воздуха спадаются (не напряжены) – давление

в портальной системе невысокое и риск развития кровотечения мал
Вены при инсуфляции не спадаются (напряжены) – давление в портальной системе высокое – соответственно высокий риск развития кровотечения.

Слайд 16

Прогностические критерии возникновения кровотечения из ВРВ пищевода и желудка:
III степень

ВРВ;
Локализация ВРВ;
Степень дилатации;
Напряжение ВРВ – спадение вен при инсуфляции воздухом;
Тяжесть васкулопатии для вен пищевода и тяжесть гастропатии для ВРВ желудка;
Портокавальный градиент >12 мм рт. ст.;
Тяжесть функционального состояния печени (цирроз печени класса С по Чайлд-Пью);
тромбоз воротной вены у больных циррозом печени.

Слайд 17

Основные задачи лечения:
Остановка кровотечения
Возмещение кровопотери
Лечение коагулопатии
Предотвращение рецидивов кровотечения
Предотвращение ухудшения функции печени

и осложнений, обусловленных кровотечениями (инфекции, печеночная энцефалопатия и т.д.)

Слайд 18

Медикаментозное лечение
Нитроглицерин
Нитропруссид натрия (нанипрусс)
ЛС (По механизму снижения портального давления)
Венозный вазодилятаторы
Вазопрессоры
Соматостатин

(стиламин, сандостатин, октреотид)
Вазопрессин, глипрессин, терлипрессин (Реместип)

Слайд 19

Эндоскопический гемостаз
Лигирование;
Склеротерапия;
Клеевые композиции;
Стентирование пищевода;

Слайд 20

Эндоскопическое лигирование ВРВП

Слайд 21

Показания и особенности эндоскопического лигирования:
профилактика первого эпизода кровотечения (первичная профилактика)
профилактика рецидива

кровотечения (вторичная профилактика) из варикозно расширенных вен пищевода у больных с портальной гипертензией при невозможности хирургического лечения;
при наличии ВРВ пищевода у ранее оперированных больных или после эндоскопического склерозирования вен кардиального отдела желудка
невозможность лигирования вен фундального отдела желудка;

Слайд 22

Показания и особенности эндоскопического лигирования:
опасность эндоскопического лигирования при профузном кровотечении;
трудности выполнения

эндоскопического лигирования после эндоскопического склерозирования ВРВ;
невозможность эндоскопического лигирования вен малого диаметра.
дифференцированный подход к лигированию ВРВ пищевода и желудка

Слайд 23

Эндоскопическое склерозирование ВРВ пищевода
Создание отека подслизистого слоя
4-5 сеансов склеротерапии в год

Динамический контроль
осуществляется в последующем
1 раз в 6 месяцев

Слайд 24

Использование стента Даниша

Слайд 25

Применение клеевых композиций
Время проведения инъекции ограничено 20 секундами из-за полимеризации гистоакрила.

Несоблюдение данного условия приводит к преждевременному застыванию клея в инъекторе, что не позволяет широко применять данный метод для лечения и профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и желудка

Слайд 26

Применение зонда-обтуратора Сенгстакена-Блекмора
Премедикация 1,0 мл 1% раствора промедола
150 см*3 в

желудочный баллон
В пищеводный баллон в том случае, если продолжается кровотечение (до 80-100 см*3)

Слайд 27

Эндоваскулярные методы лечения кровотечений из ВРВ
чреспеченочная чрескожная облитерация внеорганных вен

желудка
трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтированеие (TIPS)

Слайд 28

Эмболизация левой желудочной и коротких вен желудка

Слайд 29

Трансъюгулярное внутрипеченоченое портосистемное шунтирование (TIPS)
Показания к TIPS:
Продолжающееся кровотечение из

варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, которое невозможно остановить с помощью медикаментозной терапии или эндоскопических методов.
Повторные кровотечения у пациентов, прошедших эндоскопическое лечение с/или без терапии β-блокаторами и/или имеющие противопоказание к эндоскопическому вмешательству

Слайд 30

Слайд 31

кейсы

Слайд 32

Операция Таннера

Слайд 33

Спленоренальный анастомоз
а — центральный (проксимальный) спленоренальный анастомоз (селезеночная вена пересечена, наложен

анастомоз между ее проксимальным отделом и почечной веной, селезенка удалена); б — анастомоз бок в бок; в — спленоренальный анастомоз по методу Уоррена (селезеночная вена пересечена, ее проксимальный отдел перевязан, наложен анастомоз между ее дистальным отделом и почечной веной);
1 — селезенка; 2 — дистальный отдел селезеночной вены; 3 — проксимальный отдел селезеночной вены: 4 — левая почка; 5 — левая почечная вена; 6 — спленоренальный анастомоз; 7 — нижняя полая вена; 8 — печень

Слайд 34

Проксимальный спленоренальный анастомоз

Слайд 35

Дистальный спленоренальный анастомоз

Слайд 36

Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода

Содержание

Портальная гипертензия - клинический синдром, который с точки зрения нарушения

Этиология и классификация Портальная гипертензияподпеченочнаявнутрипеченочнаянадпеченочная

Клинически значимая ПГ:увеличение диаметра воротной (более 14 мм) и селезеночной

Определение давления в воротной венеИзмерение по давлению заклиниванияЧреспечёночное измерение давленияИнтраоперационное измерение

Прогностическая шкала Child-Pugh (печеночно-клеточной функции при ЦП)

Патогенез кровотечения

Диагностический алгоритм Установление факта кровотечения в ЖКТ; Верификация источника кровотечения и

Критерии отнесения к группе «тяжёлое кровотечение»:возраст старше 60 лет;неоднократная рвота малоизменённой

ЭГДС – «золотой» стандарт

ВРВП (по диаметру)I степень – диаметр вен 2-3 мм; II степень

ВРВ (по локализации)

Васкуло- и гастропатииЛегкая - небольшие участки розового цвета, окруженные белым контуром.Средняя

ВРВП (по напряженности)Вены при инсуфляции воздуха спадаются (не напряжены) – давление

Прогностические критерии возникновения кровотечения из ВРВ пищевода и желудка: III степень

Эндоскопический гемостазЛигирование; Склеротерапия;Клеевые композиции;Стентирование пищевода;