Курация пациентов с имплантированными кардиоустройствами: принципы и трудности

Июль 30, 2022

Главная
Медицина
Курация пациентов с имплантированными кардиоустройствами: принципы и трудности

Содержание

2. Reveal
3. Статистика В нашей базе на учете 1281 пациент с имплантированными устройствами. Из них городских 60,7%; Женщин
4. Статистика имплантаций В 2013 г в РФ на 1 млн населения – 256, в РБ –
5. Статистика имплантаций в РКБ
6. - Таким образом, контроль системы стимуляции является существенной частью общего процесса лечения больных с имплантированным устройством,
7. Имплантация ЭКС - это введение инородного тела в сердце (часть тела, олицетворяющую эмоции), которое изменяет внешний
8. Стратегическая цель наблюдения ЭКС - достигнуть во время нагрузки максимального сердечного индекса при минимальном привлечении компенсаторных
9. При настоящем уровне развития техники гарантируется определенная продолжительность работы системы стимуляции. Большинство пациентов возвращается к активной
10. Динамическое наблюдение за больными с имплантированными ЭКС предусматривает проведение периодических контрольных исследований системы электрокардиостимуляции . В
11. - Первый визит после имплантации – не ранее 3 месяцев от операции (для формирования хронического порога
12. динамический контроль за ЭКС осуществляется 1 раз в 6 – 12 месяцев, за имплантируемым кардиовертером-дефибриллятором –
13. Отсутствие удовлетворительного клинического эффекта от ЭКС может быть обусловлено низким сердечным выбросом, застойной сердечной недостаточностью, стенокардией,
14. — наличие, полярность артефактов стимуляции по предсердному и желудочковому каналам, их связь с электрической активностью камер
15. В тоже время, при стимуляции в биполярном режиме амплитуда артефактов стимуляции, предшествующих активации соответствующих камер сердца,
16. Оценивается стабильность навязывания ритма и биоуправления (восприятие ЭКС спонтанных биопотенциалов), режим стимуляции, наличие функции гистерезиса. Диагностика
17. Когда магнит размещается на коже над ЭКС, временно устраняется способность стимулятора воспринимать входящие сигналы. Это приводит
18. Частота пульса может служить показателем работы ЭКС. Аритмологи рекомендуют регулярно проверять частоту пульса и фиксировать ее
19. При нарушениях сердечного ритма и проводимости у больных с тяжелыми формами ИБС, осложнившейся недостаточностью кровообращения, снижение
20. - медицинские манипуляции (операции, физиотерапия, лучевая терапия, диагностические исследования) проводятся пациентам с ЭКС по разрешению лечащего
21. При использовании монополярного режима электровоздействия оперативные вмешательства практически любой сложности возможно выполнять у пациентов с современными
22. Генераторы импульсов ЭКС защищены от энергии, обычно используемой при кардиоверсии. Тем не менее, полная защита невозможна,
23. - после имплантации ЭКС возможно применение любых ритмурежающих препаратов (В-блокаторов, антагонистов Са, антиаритмиков…), без согласования с
24. - при наличии хирургических осложнений в области ЭКС (свищ, инфильтрация, гиперемия, боль в ране…) пациент должен
25. Срочность оказания помощи зависит от клинического состояния, наличия жалоб: головокружения, обмороков, одышки..., т.е. степени нарушения кровоснабжения
26. Более подробная информация о показаниях к постоянной ЭКС доступна каждому на сайтах по аритмологии Интернета. В
27. Нет признаков дисфункции ЭКС на ЭКГ
28. Несмотря на то, что общие принципы работы ЭКС одинаковы, некоторые функции даже у ЭКС одного типа,
29. Эндокардиальный сигнал должен иметь определенный минимум амплитуды и скорости нарастания для того, чтобы быть воспринятым ЭКС.
30. Гистерезис У пациентов с транзиторными нарушениями АВ проводимости целесообразен подбор параметров стимуляции, создающих предпочтение синусовому ритму.
31. MODE SWITCH переключатель режима Переключение кардиостимулятора в режим DDI при возникновении пароксизма трепетания предсердий:
32. Поведение ЭКС при высокой частоте ритма Когда собственный ритм сердца достигает (и превышает) запрограммированный верхний ритм,
33. Антитахикардитическая стимуляция
34. Дефибрилляция – прекращение фибрилляции желудочков (ФЖ) Разряд Электрический ток останавливает ФЖ
35. При этом при обнаружении программой монитора или врачом-функционалистом признаков дисфункции ЭКС, они должны быть распечатаны и
36. При этом не надо запугивать пациента и его родственников, не заставлять их «сломя голову» мчаться в
37. Дисфункция ЭКС Нарушения детекции - 63,5% Внесердечная стимуляция мышц -10,7% Пейсмекерная тахикардия - 7,5% Дисфункции сенсора
38. Гиперсенсинг (гиперчувствительность) – состояние, когда ЭКС воспринимает побочную (внешнюю) электрическую активность (от скелетной мускулатуры, от соседнего
39. Миопотенциальное ингибирование при желудочковой стимуляции (пауза 3700 мс). Симптоматика: возникновение головокружения или обморочных состояний при определенных
40. Гипосенсинг (гипочувствительность) - состояние, когда ЭКС не воспринимает спонтанную активность сердца (свой ритм), и избыточно стимулирует
41. Синусовые зубцы Р в первых трех комплексах не детектируются и на предсердие подается стимул, ответа на
42. Желудочковый гипосенсинг ЭКС не видит волны собственных сокращений сердца
43. Внесердечная стимуляция мышц Необходимо переключить ЭКС на биполярную стимуляцию
44. Бесконечная круговая тахикардия (БКТ, endlessloop tachycardia) ЭКС воспринимает этот проведенный ретроградно биопотенциал, как собственный синусовый ритм
45. - нарушения, связанные с работой ЭКС: истощение источника питания, нарушения электронной схемы; - нарушения проведения электрических
46. ЭКС следует заменить, когда частота уменьшится до указанной в паспорте аппарата величины. Но даже если частота
47. Повышение порога стимуляции Изменение порога стимуляции (приводящее к нарушению стимуляции) может быть обусловлено двумя основными причинами:
48. Влияние строения электрода на захват миокарда После имплантации вокруг электрода образуется фиброзная “капсула” Может наблюдаться постепенное
49. Порог захвата Минимальный электрический импульс, необходимый для постоянного захвата миокарда вне рефрактерного периода сердца называется порогом
50. Нарушения целостности электрода – неэффективная или интермиттирующая стимуляция в сочетании (или без) со снижением амплитуды артефакта;
52. Стрелками отмечены псевдосливные комплексы (спонтанная деполяризация на фоне неэффективных стимулов). Транзиторная неэффективная желудочковая стимуляция и транзиторное
53. - «симптомы и признаки, имеющиеся у пациента с ЭКС, которые вызываются неадекватной синхронизацией предсердного и желудочкового
54. — изменение режима электростимуляции, переход на «физиологические режимы стимуляции» (AAI, DDD, VDD, DDI); — изменение базовой
55. Принципы медикаментозного лечения больных с имплантируемыми ЭКС не отличаются от общепринятых: обычными остаются показания к выбору
56. Эффективность Время и усилия(вложения) Лимит технологий Модифицировано по Ritter,Foster,Rosen Будущее в терапии брадикардий Трансвенозный Внутрисердечный Биологический?
57. Технология удаленного мониторинга. Varma N , and Ricci R P Eur Heart J 2012;eurheartj.ehs388
59. Скачать презентацию

Слайд 2

Reveal

Слайд 3

Статистика
В нашей базе на учете 1281 пациент с имплантированными устройствами.

Из них городских 60,7%;
Женщин – 56,8%;
Импортных устройств - 32,4%, отечественных 77,6%.
Имплантированных с синдромом МЭС - 54,4%.
Постинфарктных – 15,2%
Этиология: АВ блокада – 49,0%, СССУ – 36,7%, ФП – 10,3%.

Слайд 4

Статистика имплантаций
В 2013 г в РФ на 1 млн населения –

256,
в РБ – 111 имплантаций.
- Средний возраст имплантации в РФ – 76 лет, в РБ – 73 года.

Слайд 5

Статистика имплантаций в РКБ

Слайд 6

- Таким образом, контроль системы стимуляции является существенной частью общего процесса

лечения больных с имплантированным устройством, а организация службы диспансерного наблюдения больных с имплантируемыми устройствами должна рассматриваться в качестве одной из задач здравоохранения.
НО……!!!!

Современный ЭКС - это сложное программируемое устройство с большим количеством терапевтических и диагностических функций, поэтому он нуждается в регулярной проверке и настройке.

Слайд 7

Имплантация ЭКС
- это введение инородного тела в сердце (часть тела,

олицетворяющую эмоции), которое изменяет внешний вид пациентов, а также требует от больного соблюдения определённых правил поведения, несёт в себе риск осложнений, что также отражается на его качество жизни.

Слайд 8

Стратегическая цель наблюдения ЭКС - достигнуть во время нагрузки максимального сердечного

индекса при минимальном привлечении компенсаторных механизмов

В связи с возможной динамикой основного заболевания и изменением функционального запаса кардиореспираторной системы необходим регулярный контроль за состоянием пациента и имплантированной стимулирующей системы в аритмологическом кабинете.

Слайд 9

При настоящем уровне развития техники гарантируется определенная продолжительность работы системы стимуляции.

Большинство пациентов возвращается к активной жизни, некоторые — даже к прежним видам деятельности.
Абсолютно неправильно мнение, что возможные осложнения можно избежать или продлить время работы аппарата, завернувшись в футляр или резко ограничив физическую активность. Возможное воздействие внешних факторов также обычно преувеличивается: рентгенография, просмотр телепередач, полет на самолете, работа с оргтехникой не отразятся на работе ЭКС.

Слайд 10

Динамическое наблюдение за больными с имплантированными ЭКС предусматривает проведение периодических контрольных исследований системы

электрокардиостимуляции .

В задачи динамического контроля аритмолога входят:
— выявление и устранение нарушений электрокардиостимуляции; — наблюдение за адекватностью режима и параметров электрокардиостимуляции; — решение вопроса о необходимости и объеме медикаментозной терапии нарушений ритма (И только!!!!!!!!!!); — прогнозирование энергетических ресурсов батареи ЭКС и, соответственно, планирование замены ЭКС.

Слайд 11

- Первый визит после имплантации – не ранее 3 месяцев

от операции (для формирования хронического порога стимуляции). Но и не позднее 6 месяцев.
- В дальнейшем – достаточно одного визита в год (при отсутствии осложнений).

График визитов к аритмологу

3 месяца

Слайд 12

динамический контроль за ЭКС осуществляется 1 раз в 6 – 12

месяцев, за имплантируемым кардиовертером-дефибриллятором – 1 раз в 3-6 месяцев;
в первый год после имплантации или при признаках начинающего истощения батареи ЭКС – чаще.

График визитов к аритмологу

Слайд 13

Отсутствие удовлетворительного клинического эффекта от ЭКС может быть обусловлено
низким сердечным

выбросом,
застойной сердечной недостаточностью,
стенокардией,
инфарктом миокарда,
тахиаритмиями
(особенно фибрилляцией предсердий).

Слайд 14

— наличие, полярность артефактов стимуляции по предсердному и желудочковому каналам, их связь с электрической активностью камер

сердца, стабильность навязывания ритма; — продолжительность регистрируемых сердечных циклов и конфигурация комплексов; — наличие ЭКГ-признаков нарушений синоатриальной, АВ и внутрижелудочковой проводимости, продолжительность QT, QRS во II отведении ЭКГ; — наличие, вид и количество экстрасистол, интервалы сцепления; — стабильность биоуправления (восприятие ЭКС спонтанных биопотенциалов).

При помощи анализа обычной ЭКГ в 12 отведениях определяют следующие показатели:

Слайд 15

В тоже время, при стимуляции в биполярном режиме амплитуда артефактов стимуляции, предшествующих

активации соответствующих камер сердца, может быть низкой и регистрироваться только в некоторых отведениях ЭКГ.
У части пациентов (при транзиторных АВ блокадах, синдроме слабости синусового узла…) на ЭКГ в покое могут отсутствовать признаки стимуляции сердца. У всех этих больных должен регистрироваться собственный ритм сердца с частотой выше базовой частоты ЭС.

Аритмологу при программировании всегда необходима запись ЭКГ, вызвавшая сомнения в правильной работе ЭКС.

Слайд 16

Оценивается стабильность навязывания ритма и биоуправления (восприятие ЭКС спонтанных биопотенциалов), режим стимуляции,

наличие функции гистерезиса.
Диагностика скрытых нарушений стимуляции проводится на всех этапах обследования.
Для оценки соответствия работы имплантированного ЭКС программированным параметрам используются соответствующие диагностические алгоритмы.

На многие вопросы, связанные с функционированием ЭКС, во время сеанса контроля в кабинете аритмолога, позволяет немедленно ответить достаточно длительная запись ЭКГ или ЭКГ-мониторирование.

Слайд 17

Когда магнит размещается на коже над ЭКС, временно устраняется способность стимулятора воспринимать

входящие сигналы.
Это приводит к переводу аппарата в режим асинхронной стимуляции. Частота стимуляции во время магнитного теста обычно выше базовой (в отечественных ЭКС номинальная частота стимуляции во время магнитного теста 100 имп/мин).

Магнитный тест

Слайд 18

Частота пульса может служить показателем работы ЭКС.
Аритмологи рекомендуют регулярно проверять

частоту пульса и фиксировать ее в дневник самоконтроля.

Самоконтроль ЧСС

Слайд 19

При нарушениях сердечного ритма и проводимости у больных с тяжелыми формами

ИБС, осложнившейся недостаточностью кровообращения, снижение базовой частоты электрокардиостимуляции оказывает положительный эффект при лечении стенокардии, однако одновременно способствует нарастанию клинических проявлений сердечной недостаточности;

С другой стороны, повышение частоты стимуляции уменьшает проявления ХСН, но приводит к утяжелению и учащению приступов стенокардии.
В таких случаях предпочтительно снижение частоты стимуляции ниже стандартного значения и лечение недостаточности кровообращения медикаментозными препаратами по общим схемам.

Слайд 20

- медицинские манипуляции (операции, физиотерапия, лучевая терапия, диагностические исследования) проводятся

пациентам с ЭКС по разрешению лечащего врача или участкового врача (терапевта, кардиолога) на основании инструкций к кардиостимулятору, находящихся на руках у пациента, и на основании инструкций применяемой аппаратуры.

Визит к аритмологу не нужен

Слайд 21

При использовании монополярного режима электровоздействия оперативные вмешательства практически любой сложности возможно

выполнять у пациентов с современными моделями ЭКС без высокого риска развития нарушений в системе кардиостимуляции, соблюдая меры безопасности.
Основными мерами профилактики интраоперационных осложнений во время хирургического вмешательства у пациентов с имплантированным ЭКС является использование биполярного режима электрокоагуляции и, если это невозможно, максимальное удаление пассивного электрода от зоны ЭКС. При этом продолжительность однократного электровоздействия не должна превышать 4 сек (короткими импульсами).

Выполнение общехирургических вмешательств с использованием электрохирургической аппаратуры в биполярном режиме у большинства пациентов с имплантированным ЭКС является безопасным.

Слайд 22

Генераторы импульсов ЭКС защищены от энергии, обычно используемой при кардиоверсии. Тем

не менее, полная защита невозможна, ЭКС может быть поврежден процедурой дефибрилляции.
Следовательно, должны быть предприняты определенные предосторожности для уменьшения риска его повреждения:
1) индифферентный электрод располагается под левой лопаткой, а активный над областью прикрепления ребер к грудине или перпендикулярно к оси, формируемой ЭКС и имплантированным электродом;
2) мощность разряда должна быть не выше, чем необходимо;
3) расстояние между пластинами и электродами стимулятора должно превышать 10 см;
4) после выполнения дефибрилляции следует проверить выполнение стимулятором его основных функций и порог стимуляции.

Слайд 23

- после имплантации ЭКС возможно применение любых ритмурежающих препаратов (В-блокаторов,

антагонистов Са, антиаритмиков…), без согласования с аритмологом.

Визит к аритмологу не нужен

Слайд 24

- при наличии хирургических осложнений в области ЭКС (свищ, инфильтрация,

гиперемия, боль в ране…) пациент должен направляться в отделение рентгенхирургии РКБ (РХМДиЛ), после консультации у участкового хирурга.

Визит к аритмологу не нужен

10 кабинет
II хирургического корпуса РКБ

Слайд 25

Срочность оказания помощи зависит от клинического состояния, наличия жалоб: головокружения, обмороков,

одышки..., т.е. степени нарушения кровоснабжения головного мозга.
Особо необходимо отметить тот факт, что имплантация постоянных ЭКС не показана в течение 1 месяца от начала острого инфаркта миокарда, при нестабильной стенокардии, состояния после хирургического лечения сердца, при применявшихся ранее препаратах, уредивших ритм. Только при наличии уверенности в необратимости причины показаний к ПЭКС возможно решение вопроса об имплантации.

Необходимость срочной имплантации (реимплантации)

Слайд 26

Более подробная информация о показаниях к постоянной ЭКС доступна каждому на

сайтах по аритмологии Интернета.
В Российской Федерации основным документом для имплантаций ЭКС являются «Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств (новая редакция - 2013 год)».

Необходимость срочной имплантации (реимплантации)

Москва
2013

Слайд 27

Нет признаков дисфункции ЭКС
на ЭКГ

Слайд 28

Несмотря на то, что общие принципы работы ЭКС одинаковы, некоторые функции

даже у ЭКС одного типа, но от различных производителей, имеют свои особенности, а многие программы/функции имеют специфическую реализацию.
Таким образом, ЭКГ, зарегистрированная у пациента с нормально функционирующей системой стимуляции, нередко производит впечатление «странной», а имеющаяся картина может быть трактована как нарушения в системе стимуляции.

Слайд 29

Эндокардиальный сигнал должен иметь определенный минимум амплитуды и скорости нарастания для того,

чтобы быть воспринятым ЭКС.
Если внутрисердечный сигнал расширен и деформирован вследствие нарушений внутрижелудочковой проводимости, минимально требуемая амплитуда и скорость нарастания импульса может быть только в конце комплекса QRS.
В результате этого время подавления генерирования очередного импульса может распространяться на последующий желудочковый комплекс, приводя к псевдосливному сокращению.

Слайд 30

Гистерезис
У пациентов с транзиторными нарушениями АВ проводимости целесообразен подбор параметров стимуляции,

создающих предпочтение синусовому ритму.
Гистерезис («задержка») - это различие между базовой частотой стимуляции и выскакивающим интервалом.
Функция гистерезиса необходима пациентам только с интермиттирующей потребностью в стимуляции, у которых имеется достаточно частый (способный поддерживать адекватный минутный объем) и стабильный спонтанный ритм большую часть времени.

Слайд 31

MODE SWITCH переключатель режима
Переключение кардиостимулятора в режим DDI при возникновении пароксизма

трепетания предсердий:

Слайд 32

Поведение ЭКС при высокой частоте ритма
Когда собственный ритм сердца достигает (и

превышает) запрограммированный верхний ритм, работа кардиостимулятора сменит синхронизацию 1:1 на блокирование, которое разработано для предотвращения синхронизации слишком быстрых предсердных аритмий, которые вызывают симптоматику у пациента.

Периодика Венкебаха:
Вызывается предсердным ритмом, превышающим верхнюю частоту отслеживания

Слайд 33

Антитахикардитическая стимуляция

Слайд 34

Дефибрилляция – прекращение фибрилляции желудочков (ФЖ)
Разряд
Электрический ток останавливает ФЖ

Слайд 35

При этом при обнаружении программой монитора или врачом-функционалистом признаков дисфункции ЭКС,

они должны быть распечатаны и подтверждены врачом или фельдшером, заказавшим исследование.
Потому что, ни врач-функционалист, ни тем более программа ХМ, не будут нести моральную, а тем более финансовую ответственность, за необоснованную транспортировку и консультацию.

- при сомнительной картине ЭКГ, в отсутствии ухудшения клинического состояния, рекомендуется проведение холтеровского мониторирования.

Слайд 36

При этом не надо запугивать пациента и его родственников, не заставлять

их «сломя голову» мчаться в республиканскую больницу, а спокойно, без эмоций, эвакуировать пациента до ближайшего реанимационного отделения, где ему необходимо установить временный кардиостимулятор, с дальнейшим определением тактики лечения. Иначе вы можете понести ответственность за смерть пациента при транспортировке.

- заподозрить дисфункцию ЭКС вы можете тогда, когда внезапно возобновляются симптомы, которые были у пациента до имплантации (потеря сознания, головокружение…) в сочетании с паузами стимуляции на ЭКГ.

Слайд 37

Дисфункция ЭКС
Нарушения детекции - 63,5%
Внесердечная стимуляция мышц -10,7%
Пейсмекерная тахикардия - 7,5%
Дисфункции

сенсора частотной адаптации - 6,9%
Дисфункции ЭКС, корригируемые хирургическим путем (дислокации, переломы электродов, нагноения…)
Из всех дисфункций постоянных систем электрокардиостимуляции 93,1% выявляется в течение первых 2 -3 месяцев наблюдения.
Кононенко ОВ, Новосибирск, 2005

Слайд 38

Гиперсенсинг (гиперчувствительность)
– состояние, когда ЭКС воспринимает побочную (внешнюю) электрическую активность (от

скелетной мускулатуры, от соседнего электрода, из внешнего пространства…) и поэтому временно отменяет стимуляцию. На ЭКГ – эпизоды отсутствия стимуляции (паузы).
Лечение – плановая коррекция чувствительности.

Срабатывание желудочкового канала в ответ на детекцию предсердным каналом миопотенциалов грудной мышцы.

Слайд 39

Миопотенциальное ингибирование при желудочковой стимуляции (пауза 3700 мс).
Симптоматика:
возникновение головокружения или

обморочных состояний при определенных движениях рукой.

Слайд 40

Гипосенсинг (гипочувствительность)
- состояние, когда ЭКС не воспринимает спонтанную активность сердца (свой

ритм), и избыточно стимулирует миокард. На ЭКГ – «лишние» комплексы стимуляции.
Лечение – плановая коррекция чувствительности.

предсердный таймер базового ритма не подавляется – видны зубцы предсердной стимуляции
спонтанные волны P не запускают желудочковую стимуляцию

Слайд 41

Синусовые зубцы Р в первых трех комплексах не детектируются и на

предсердие подается стимул, ответа на который нет, т.к. предсердия находятся в рефрактерном периоде.

Гипосенсинг Р волны при однокамерной стимуляции

Слайд 42

Желудочковый гипосенсинг
ЭКС не видит волны собственных сокращений сердца

Слайд 43

Внесердечная стимуляция мышц
Необходимо переключить ЭКС на биполярную стимуляцию

Слайд 44

Бесконечная круговая тахикардия (БКТ, endlessloop tachycardia)
ЭКС воспринимает этот проведенный ретроградно биопотенциал,

как собственный синусовый ритм и проводит импульс на желудочки, от которых импульс, в свою очередь, вновь проводится на предсердия, замыкая круг такого искусственного re-entry.
Лечение: удлинение рефрактерного периода предсердий (антиаритмиками, настройкой ЭКС)

«Пейсмекерная» тахикардия

Слайд 45

- нарушения, связанные с работой ЭКС: истощение источника питания, нарушения электронной

схемы;
- нарушения проведения электрических потенциалов между ЭКС и миокардом. К ним относятся нарушение целостности электрода или его изоляции, дислокация электрода, пенетрация и перфорация миокарда, неустойчивый контакт в месте прикрепления электрода к аппарату, повышение порога стимуляции (exit-block);

Дисфункции ЭКС,
коррегируемые хирургическим путем

Слайд 46

ЭКС следует заменить, когда частота уменьшится до указанной в паспорте аппарата величины.
Но даже

если частота пульса снизилась до определенного уровня, показывающего, что батарея разряжена, ЭКС будет продолжать работать в течение нескольких месяцев.
Runaway pacemaker, «вышедший из повиновения, взбесившийся», «разогнавшийся, идущий вразнос аппарат». Увеличение частоты стимуляции также отражает далеко зашедшую степень истощения батареи. Обычно при истощении источника питания увеличение частоты стимуляции происходит в пределах от 100 до 300 имп/мин.

Истощение батареи ЭКС

Слайд 47

Повышение порога стимуляции
Изменение порога стимуляции (приводящее к нарушению стимуляции) может быть

обусловлено двумя основными причинами:
1. дислокацией электрода
2. факторами, не связанными с недостатками хирургической техники:
утолщение фиброзной капсулы,
влияние медикаментов, антиаритмические препараты,
состоянием электролитного баланса, гиперкалиемия,
повышением концентрации сахара в крови,
старение электрода,
реактивное воспаление.

Слайд 48

Влияние строения электрода на захват миокарда

После имплантации вокруг электрода образуется фиброзная

“капсула”
Может наблюдаться постепенное увеличение порога захвата
Обычно это не влияет на импеданс электрода

Слайд 49

Порог захвата
Минимальный электрический импульс, необходимый для постоянного захвата миокарда вне рефрактерного

периода сердца называется порогом стимуляции.

Слайд 50

Нарушения целостности электрода
– неэффективная или интермиттирующая стимуляция в сочетании (или без)

со снижением амплитуды артефакта;
– нарушение стимуляции при вдохе-выдохе и изменении положении тела,
– отсутствие импульсов - при полном перерыве токопровода и сохранении изоляции,
– изменение полярности стимулов в 2-х и более отведениях,
– нерегулярные интервалы между стимулами,
– наличие рентгенологически признаков повреждения электрода.

Слайд 51

Слайд 52

Стрелками отмечены псевдосливные комплексы (спонтанная деполяризация на фоне неэффективных стимулов).
Транзиторная неэффективная

желудочковая стимуляция и транзиторное нарушение сенсинга (указано стрелками) у больного с неустойчивым контактом электрода с эндокардом.

Транзиторная неэффективная желудочковая стимуляция.

Слайд 53

- «симптомы и признаки, имеющиеся у пациента с ЭКС, которые вызываются неадекватной синхронизацией предсердного

и желудочкового сокращений».
В режиме DDD отмечено появление синдрома кардиостимулятора (СК)при стимуляции при неадекватном программировании рефрактерных периодов.
При однокамерной стимуляции в режиме VVI возможен синдром кардиостимулятора (преграда нормального притока крови из предсердий в желудочки из-за несинхронности их сокращения).

«Рacemaking syndrome»
H.Schuller и J.Brand (1991)

Слайд 54

— изменение режима электростимуляции, переход на «физиологические режимы стимуляции» (AAI, DDD, VDD, DDI);

— изменение базовой частоты стимуляции с введением гистерезиса у больных с транзиторными нарушениями АВ проводимости или слабостью синусового узла, если собственный ритм превышает 50−60 ударов в минуту; — переход на «частотно-адаптивную» стимуляцию, если при небольшом увеличении частоты стимуляции развивается вентрикуло-атриальная блокада, сохраняющаяся при нагрузке; - медикаментозная или нефармакологическая (трансвенозная абляция АВ соединения) коррекция ретроградного проведения.

Лечение синдрома кардиостимулятора

Слайд 55

Принципы медикаментозного лечения больных с имплантируемыми ЭКС не отличаются от общепринятых: обычными остаются показания

к выбору лекарственных средств, а также критерии их эффективности.
Следует учитывать, что использование некоторых медикаментов может способствовать временному повышению порога стимуляции, и, соответственно, у части больных — нарушению эффективности стимуляции (exit-block).
Таким действием обладает калий, b-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, хинидин, аймалин, изадрин.
Снижение порога ЭС (также временное) отмечено при введении преднизолона, норадреналина, эфедрина.

Особенности медикаментозной терапии больных с имплантированными ЭКС

Слайд 56

Эффективность
Время и усилия(вложения)
Лимит технологий
Модифицировано по Ritter,Foster,Rosen
Будущее в терапии брадикардий
Трансвенозный
Внутрисердечный
Биологический?

Слайд 57

Технология удаленного мониторинга.
Varma N , and Ricci R P Eur

Heart J 2012;eurheartj.ehs388

Курация пациентов с имплантированными кардиоустройствами: принципы и трудности

Содержание

Reveal

Статистика В нашей базе на учете 1281 пациент с имплантированными устройствами.

Статистика имплантацийВ 2013 г в РФ на 1 млн населения –

Статистика имплантаций в РКБ

- Таким образом, контроль системы стимуляции является существенной частью общего процесса

Имплантация ЭКС - это введение инородного тела в сердце (часть тела,

Стратегическая цель наблюдения ЭКС - достигнуть во время нагрузки максимального сердечного

При настоящем уровне развития техники гарантируется определенная продолжительность работы системы стимуляции.

Динамическое наблюдение за больными с имплантированными ЭКС предусматривает проведение периодических контрольных исследований системы

- Первый визит после имплантации – не ранее 3 месяцев

динамический контроль за ЭКС осуществляется 1 раз в 6 – 12

Отсутствие удовлетворительного клинического эффекта от ЭКС может быть обусловлено низким сердечным

— наличие, полярность артефактов стимуляции по предсердному и желудочковому каналам, их связь с электрической активностью камер

В тоже время, при стимуляции в биполярном режиме амплитуда артефактов стимуляции, предшествующих

Оценивается стабильность навязывания ритма и биоуправления (восприятие ЭКС спонтанных биопотенциалов), режим стимуляции,

Когда магнит размещается на коже над ЭКС, временно устраняется способность стимулятора воспринимать

Частота пульса может служить показателем работы ЭКС. Аритмологи рекомендуют регулярно проверять

При нарушениях сердечного ритма и проводимости у больных с тяжелыми формами

- медицинские манипуляции (операции, физиотерапия, лучевая терапия, диагностические исследования) проводятся

При использовании монополярного режима электровоздействия оперативные вмешательства практически любой сложности возможно

Генераторы импульсов ЭКС защищены от энергии, обычно используемой при кардиоверсии. Тем

- после имплантации ЭКС возможно применение любых ритмурежающих препаратов (В-блокаторов,

- при наличии хирургических осложнений в области ЭКС (свищ, инфильтрация,

Срочность оказания помощи зависит от клинического состояния, наличия жалоб: головокружения, обмороков,

Более подробная информация о показаниях к постоянной ЭКС доступна каждому на

Нет признаков дисфункции ЭКС на ЭКГ

Несмотря на то, что общие принципы работы ЭКС одинаковы, некоторые функции

Эндокардиальный сигнал должен иметь определенный минимум амплитуды и скорости нарастания для того,

Гистерезис У пациентов с транзиторными нарушениями АВ проводимости целесообразен подбор параметров стимуляции,

MODE SWITCH переключатель режимаПереключение кардиостимулятора в режим DDI при возникновении пароксизма

Поведение ЭКС при высокой частоте ритма Когда собственный ритм сердца достигает (и

Антитахикардитическая стимуляция

Дефибрилляция – прекращение фибрилляции желудочков (ФЖ)РазрядЭлектрический ток останавливает ФЖ

При этом при обнаружении программой монитора или врачом-функционалистом признаков дисфункции ЭКС,

При этом не надо запугивать пациента и его родственников, не заставлять

Дисфункция ЭКСНарушения детекции - 63,5%Внесердечная стимуляция мышц -10,7%Пейсмекерная тахикардия - 7,5%Дисфункции

Гиперсенсинг (гиперчувствительность) – состояние, когда ЭКС воспринимает побочную (внешнюю) электрическую активность (от

Миопотенциальное ингибирование при желудочковой стимуляции (пауза 3700 мс).Симптоматика: возникновение головокружения или

Гипосенсинг (гипочувствительность)- состояние, когда ЭКС не воспринимает спонтанную активность сердца (свой

Синусовые зубцы Р в первых трех комплексах не детектируются и на

Желудочковый гипосенсинг ЭКС не видит волны собственных сокращений сердца

Внесердечная стимуляция мышцНеобходимо переключить ЭКС на биполярную стимуляцию

Бесконечная круговая тахикардия (БКТ, endlessloop tachycardia)ЭКС воспринимает этот проведенный ретроградно биопотенциал,

- нарушения, связанные с работой ЭКС: истощение источника питания, нарушения электронной

ЭКС следует заменить, когда частота уменьшится до указанной в паспорте аппарата величины. Но даже

Повышение порога стимуляцииИзменение порога стимуляции (приводящее к нарушению стимуляции) может быть

Влияние строения электрода на захват миокарда После имплантации вокруг электрода образуется фиброзная

Порог захватаМинимальный электрический импульс, необходимый для постоянного захвата миокарда вне рефрактерного

Нарушения целостности электрода– неэффективная или интермиттирующая стимуляция в сочетании (или без)

Стрелками отмечены псевдосливные комплексы (спонтанная деполяризация на фоне неэффективных стимулов).Транзиторная неэффективная

- «симптомы и признаки, имеющиеся у пациента с ЭКС, которые вызываются неадекватной синхронизацией предсердного

— изменение режима электростимуляции, переход на «физиологические режимы стимуляции» (AAI, DDD, VDD, DDI);

Принципы медикаментозного лечения больных с имплантируемыми ЭКС не отличаются от общепринятых: обычными остаются показания

ЭффективностьВремя и усилия(вложения)Лимит технологийМодифицировано по Ritter,Foster,RosenБудущее в терапии брадикардийТрансвенозныйВнутрисердечныйБиологический?

Технология удаленного мониторинга. Varma N , and Ricci R P Eur

Похожие презентации

Статистика
В нашей базе на учете 1281 пациент с имплантированными устройствами.

Статистика имплантаций
В 2013 г в РФ на 1 млн населения –

Имплантация ЭКС
- это введение инородного тела в сердце (часть тела,

Отсутствие удовлетворительного клинического эффекта от ЭКС может быть обусловлено
низким сердечным

Частота пульса может служить показателем работы ЭКС.
Аритмологи рекомендуют регулярно проверять

Нет признаков дисфункции ЭКС
на ЭКГ

Гистерезис
У пациентов с транзиторными нарушениями АВ проводимости целесообразен подбор параметров стимуляции,

MODE SWITCH переключатель режима
Переключение кардиостимулятора в режим DDI при возникновении пароксизма

Поведение ЭКС при высокой частоте ритма
Когда собственный ритм сердца достигает (и

Дефибрилляция – прекращение фибрилляции желудочков (ФЖ)
Разряд
Электрический ток останавливает ФЖ

Дисфункция ЭКС
Нарушения детекции - 63,5%
Внесердечная стимуляция мышц -10,7%
Пейсмекерная тахикардия - 7,5%
Дисфункции

Гиперсенсинг (гиперчувствительность)
– состояние, когда ЭКС воспринимает побочную (внешнюю) электрическую активность (от

Миопотенциальное ингибирование при желудочковой стимуляции (пауза 3700 мс).
Симптоматика:
возникновение головокружения или

Гипосенсинг (гипочувствительность)
- состояние, когда ЭКС не воспринимает спонтанную активность сердца (свой

Желудочковый гипосенсинг
ЭКС не видит волны собственных сокращений сердца

Внесердечная стимуляция мышц
Необходимо переключить ЭКС на биполярную стимуляцию

Бесконечная круговая тахикардия (БКТ, endlessloop tachycardia)
ЭКС воспринимает этот проведенный ретроградно биопотенциал,

ЭКС следует заменить, когда частота уменьшится до указанной в паспорте аппарата величины.
Но даже

Повышение порога стимуляции
Изменение порога стимуляции (приводящее к нарушению стимуляции) может быть

Влияние строения электрода на захват миокарда

После имплантации вокруг электрода образуется фиброзная

Порог захвата
Минимальный электрический импульс, необходимый для постоянного захвата миокарда вне рефрактерного

Нарушения целостности электрода
– неэффективная или интермиттирующая стимуляция в сочетании (или без)

Стрелками отмечены псевдосливные комплексы (спонтанная деполяризация на фоне неэффективных стимулов).
Транзиторная неэффективная

Эффективность
Время и усилия(вложения)
Лимит технологий
Модифицировано по Ritter,Foster,Rosen
Будущее в терапии брадикардий
Трансвенозный
Внутрисердечный
Биологический?

Технология удаленного мониторинга.
Varma N , and Ricci R P Eur