Лечение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)

Июль 26, 2022

Главная
Медицина
Лечение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)

Содержание

2. Цели лечения Устранение симптомов и улучшение качества жизни Уменьшение будущих рисков и улучшение качества жизни Замедление
3. Консервативное лечение Обучение включает прекращение курения, начало обсуждения вопросов, связанных с терминальными событиями и улучшения реакции
4. Отказ от курения – самое эффективное вмешательство. После комбинации совета врача, группы поддержки, отработки навыков и
5. Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа. Вакцинация лиц старше 65 лет против гриппа
6. Лекарственная терапия стабильной ХОБЛ
8. Бронходилататоры. Обычно их назначение приводит к улучшению спирометрических показателей, отражающих обструкцию, таких как ОФВ1. Кроме того,
9. Основной эффект β2-агонистов - снижение тонуса гладкой мускулатуры бронхов, приводящее к уменьшению обструкции. Продолжительность такого эффекта
10. Антихолинергические препараты блокируют мускариновые рецепторы (M1, M2 и M3), тем самым противодействуя вызываемому ацетилхолином сокращению гладкой
11. Возможно комбинирование бронходилататоров с разными механизмами действия и/или продолжительностью действия, при этом может достигаться лучший бронходилатационный
12. ИГКС и комбинации ИГКС/ДДБА Длительное (>6 месяцев) лечение ИГКС и комбинациями ИГКС/ДДБА уменьшает частоту обострений ХОБЛ
13. Рофлумиласт подавляет воспалительную реакцию посредством ингибирования фермента фосфодиэстеразы-4 и повышения внутриклеточного содержания циклического аденозинмонофосфата. Рофлумиласт уменьшает
14. Теофиллин Точный механизм действия теофиллина, по-прежнему, неизвестен, но этот препарат обладает и бронходилатационной, и противовоспалительной активностью.
15. Антибактериальные препараты Длительное лечение макролидами (эритромицин, кларитромицин и азитромицин) в 6 исследованиях продолжительностью от 3 до
16. Выбор ингалятора В начале лечения следует учить пациентов правильному применению ингалятора и затем контролировать их применение
20. Хирургическое лечение Операция уменьшения объёма легких проводится путем удаления части легкого для уменьшения гиперинфляции и достижения
21. Другие методы терапии Длительная кислородотерапия. Одним из наиболее тяжелых осложнений ХОБЛ является хроническая дыхательная недостаточность (ХДН).
22. Длительная домашняя вентиляция легких (ДДВЛ) – метод долговременной респираторной поддержки больных со стабильным течением ХДН, не
23. Лечение обострений ХОБЛ Обострение ХОБЛ – это острое состояние, характеризующееся таким ухудшением респираторных симптомов у пациентов,
27. Реабилитация Она включает в себя психологическую поддержку и борьбу с депрессией, обучение, нутритивную поддержку и физическую
28. Диспансерное наблюдение Диспансерное наблюдение больных ХОБЛ осуществляется врачом-терапевтом в медицинских организациях (1-й уровень) и в медицинских
30. Скачать презентацию

Слайд 2

Цели лечения
Устранение симптомов и улучшение качества жизни
Уменьшение будущих рисков и улучшение

качества жизни

Замедление прогрессирования заболевания

Снижение летальности

Слайд 3

Консервативное лечение
Обучение включает прекращение курения, начало обсуждения вопросов, связанных с терминальными

событиями и улучшения реакции пациентов на обострения. Создание индивидуального письменного плана действий самопомощи.

Слайд 4

Отказ от курения – самое эффективное вмешательство. После комбинации совета врача,

группы поддержки, отработки навыков и никотинзаместительной терапии приводит через 1 год к отказу от курения в 35% случаев, а через 5 лет остаются некурящими 22%. Фармакотерапия эффективно поддерживает усилия по прекращению курения. При отсутствии противопоказаний следует назначать по крайней мере один из препаратов: варениклин, бупропион с пролонгированным высвобождением, никотинзаместительный препарат.

Слайд 5

Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа. Вакцинация лиц

старше 65 лет против гриппа снижает риск пневмонии, госпитализации и смерти на 50–68%. Кроме того уменьшается риск обострений ХОБЛ.
Рекомендуется вакцинация против пневмококковой инфекции, что существенно снижает заболеваемость пневмококковой пневмонией у этих пациентов.

Слайд 6

Лекарственная терапия стабильной ХОБЛ

Слайд 7

Слайд 8

Бронходилататоры. Обычно их назначение приводит к улучшению спирометрических показателей, отражающих обструкцию,

таких как ОФВ1. Кроме того, эти препараты, как правило, улучшают опорожнение легких и уменьшают гиперинфляцию легких в покое и при физической нагрузке. Для всех имеющихся бронходилататоров в терапевтическом диапазоне доз зависимость доза-эффект является относительно плоской; это означает, что небольшое повышение дозы (например, вдвое) не приведет к существенному усилению бронходилатации.

Слайд 9

Основной эффект β2-агонистов - снижение тонуса гладкой мускулатуры бронхов, приводящее к

уменьшению обструкции. Продолжительность такого эффекта после назначения КДБА 3-6 ч. КДБА, используемые по потребности или регулярно, уменьшают симптомы ХОБЛ и улучшают легочную функцию. Эффект ДДБА сохраняется в течение 12 ч (формотерол, салметерол) или 24 ч (индакатерол, олодатерол, вилантерол). Бронходилатирующее действие формотерола, индакатерола, олодатерола, вилантерола начинается раньше (в течение 5 мин), чем действие салметерола (в течение 20-30 мин).
По влиянию на ОФВ1 и одышку индакатерол, олодатерол и вилантерол, по крайней мере, не уступают формотеролу или салметеролу и тиотропию . По влиянию на риск среднетяжелых/тяжелых обострений ДДБА индакатерол и салметерол уступают тиотропию.
При ХОБЛ, в отличие от бронхиальной астмы, ДДБА могут применяться в виде монотерапии (без ИГКС), поскольку они не повышают летальность у больных ХОБЛ.

Слайд 10

Антихолинергические препараты блокируют мускариновые рецепторы (M1, M2 и M3), тем самым

противодействуя вызываемому ацетилхолином сокращению гладкой мускулатуры бронхов. Действие КДАХ – ипратропия – обычно несколько более продолжительное (до 6-8 ч), по сравнению с КДБА (3-6 ч), но развивается медленнее. Эффект ДДАХ продолжается около 12 ч (аклидиний) или 24 ч (гликопирроний, тиотропий, умеклидиний).
Наибольшей доказательной базой среди ДДАХ обладает тиотропий. Тиотропий увеличивает легочную функцию, облегчает симптомы, улучшает качество жизни и снижает риск обострений ХОБЛ [A, 1++].
Аклидиний и гликопирроний улучшают легочную функцию и качество жизни и уменьшают потребность в препаратах для неотложной терапии. Бронходилатирующее действие аклидиния и гликопиррония развивается быстрее, чем у тиотропия. В исследованиях продолжительностью до 1 года аклидиний, гликопирроний и умеклидиний уменьшали риск обострений ХОБЛ, но долгосрочные исследования продолжительностью более 1 года, аналогичные исследованиям тиотропия, до настоящего времени не проводились.

Слайд 11

Возможно комбинирование бронходилататоров с разными механизмами действия и/или продолжительностью действия, при

этом может достигаться лучший бронходилатационный эффект. Например, комбинация КДАХ с КДБА или ДДБА улучшает ОФВ1 в большей степени, чем любой из компонентов. КДБА или ДДБА можно назначать в комбинации с ДДАХ, если монотерапия ДДАХ не обеспечивает достаточного облегчения симптомов.
Для лечения ХОБЛ одобрены фиксированные комбинации ДДАХ/ДДБА с продолжительностью действия 24 ч: гликопирроний/индакатерол, тиотропий/олодатерол, умеклидиний/вилантерол. Эти комбинации показали преимущество перед плацебо и своими монокомпонентами по влиянию на ОФВ1, одышку и качество жизни, а также не уступали им по безопасности. При сравнении с монотерапией тиотропием комбинации ДДАХ/ДДБА показали лучшее действие на легочную функцию, в том числе и легочную гиперинфляцию, качество жизни и одышку.

Слайд 12

ИГКС и комбинации ИГКС/ДДБА
Длительное (>6 месяцев) лечение ИГКС и комбинациями

ИГКС/ДДБА уменьшает частоту обострений ХОБЛ и улучшает качество жизни. Но в целом, лечение ИГКС не приносит пользы пациентам с сохранной функцией легких и отсутствием повторных обострений в анамнезе .
Недавно выполненные исследования показывают, что у больных с повышенным содержанием эозинофилов крови комбинации ИГКС/ДДБА могут быть более эффективными по влиянию на риск обострений, по сравнению с терапией бронходилататорами.
ИГКС при ХОБЛ следует назначать только в дополнение к проводимой терапии длительно действующими бронхолитиками. ИГКС в составе двойной (ДДБА/ИГКС) или тройной (ДДАХ/ДДБА/ИГКС) терапии могут быть назначены в случаях, когда на фоне проводимой терапии ДДБА возникают повторные обострения (2 и более среднетяжелых обострений в течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации), особенно, если имеются указания на наличие БА, или повышенное содержание эозинофилов в мокроте или в крови вне обострения (более 2-3% от общего числа клеток).

Слайд 13

Рофлумиласт подавляет воспалительную реакцию посредством ингибирования фермента фосфодиэстеразы-4 и повышения внутриклеточного

содержания циклического аденозинмонофосфата.
Рофлумиласт уменьшает частоту среднетяжелых и тяжелых обострений у пациентов с ОФВ1 < 50% от должного, с бронхитическим фенотипом и с частыми обострениями, несмотря на применение бронхолитиков длительного действия. При этом влияние рофлумиласта на качество жизни и симптомы выражено слабо. Рофлумиласт не является бронходилататором, хотя во время длительного лечения у пациентов, получающих салметерол или тиотропий, рофлумиласт дополнительно увеличивает ОФВ1 на 50–80 мл .

Слайд 14

Теофиллин
Точный механизм действия теофиллина, по-прежнему, неизвестен, но этот препарат обладает и

бронходилатационной, и противовоспалительной активностью. Фармакокинетика теофиллина характеризуется межиндивидуальными различиями, и имеется тенденция к лекарственным взаимодействиям. Поэтому необходимо контролировать концентрацию теофиллина в крови и корректировать дозу. Продолжительность эффекта теофиллина при ХОБЛ неизвестна, в том числе, при применении современных препаратов с медленным высвобождением. Теофиллин значимо улучшает легочную функцию при ХОБЛ, но при этом повышает риск нежелательных эффектов и имеет узкий терапевтический диапазон концентраций и способен приводить к явлениям токсичности.

Слайд 15

Антибактериальные препараты
Длительное лечение макролидами (эритромицин, кларитромицин и азитромицин) в 6 исследованиях

продолжительностью от 3 до 12 месяцев приводило к уменьшению частоты обострений ХОБЛ на 37% по сравнению с плацебо. Дополнительно на 21% сократились случаи госпитализации. Широкое использование макролидов ограничивается риском роста резистентности к ним бактерий и побочными эффектами (снижение слуха, кардиотоксичность).
Мукоактивные препараты
Эта группа включает несколько препаратов с разными механизмами действия. Регулярное использование муколитиков при ХОБЛ изучали в нескольких исследованиях, в которых были получены противоречивые результаты. Нет сомнений в том, что муколитики уменьшают риск обострений ХОБЛ, но они не улучшают легочную функцию и не вызывают значимых побочных эффектов.

Слайд 16

Выбор ингалятора
В начале лечения следует учить пациентов правильному применению ингалятора и

затем контролировать их применение во время контрольных визитов.
При использовании дозированного порошкового ингалятора (ДПИ) не требуется координация между нажатием на кнопку и вдохом, но для создания достаточного инспираторного потока необходимо достаточное инспираторное усилие.
При использовании дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) не требуется создавать высокий инспираторный поток, но пациент должен уметь координировать активацию ингалятора с началом вдоха. Использование спейсеров частично устраняет проблему координации, кроме того, уменьшается депозиция препарата в верхних дыхательных путях .
У пациентов с тяжелой ХОБЛ предпочтение отдается ДАИ (в т.ч. со спейсером) или жидкостному ингалятору Респимат, который медленно выделяет водный аэрозоль, благодаря чему у больных не возникает таких проблем с координацией вдоха в процессе ингаляции, как в случае ДАИ.

Слайд 17

Слайд 18

Слайд 19

Слайд 20

Хирургическое лечение
Операция уменьшения объёма легких проводится путем удаления части легкого для

уменьшения гиперинфляции и достижения более эффективной насосной работы респираторных мышц. Ее применение осуществляется у пациентов с верхнедолевой эмфиземой и низкой переносимостью физической нагрузки. В настоящее время для уменьшения объема легких возможно использование и менее инвазивных методов − окклюзия сегментарных бронхов с помощью клапанов, специального клея и др.
Трансплантация лёгкого может улучшить качество жизни и функциональные показатели у тщательно отобранных больных с очень тяжёлым течением ХОБЛ. Показаниями к транспланатции легких являются:
индекс BODE ≥ 7 баллов
ОФВ1 < 15-20% должных
≥ 3 обострений в предшествующий год
1 обострение с развитием гиперкапнической ОДН
среднетяжелая-тяжелая легочная гипертензия (СрДЛА ≥ 35 мм рт.ст).

Слайд 21

Другие методы терапии
Длительная кислородотерапия. Одним из наиболее тяжелых осложнений ХОБЛ является

хроническая дыхательная недостаточность (ХДН). ХДН развивается на поздних (терминальных) стадиях ХОБЛ, и главным признаком ХДН служит развитие гипоксемии, т.е. снижение содержания кислорода в артериальной крови. Коррекция гипоксемии с помощью кислорода – наиболее патофизиологически обоснованный метод терапии ХДН. В отличие от ряда неотложных состояний (пневмония, отек легких, травма), использование кислорода у больных с хронической гипоксемией должно быть постоянным, длительным и, как правило, проводиться в домашних условиях, поэтому такая форма терапии называется длительной кислородотерапией (ДКТ).

Слайд 22

Длительная домашняя вентиляция легких (ДДВЛ) – метод долговременной респираторной поддержки больных

со стабильным течением ХДН, не нуждающихся в интенсивной терапии.
Показания к ДДВЛ у больных ХОБЛ:
Наличие симптомов ХДН: слабость, одышка, утренние головные боли
Наличие одного из следующих показателей:
o PaCO2 > 55 мм рт.ст.;
o PaCO2 50-54 мм рт.ст. и эпизоды ночных десатураций (SaO2<88% в течение более 5 мин во время O2-терапии 2 л/мин);
o PaCO2 50-54 мм рт.ст. и частые госпитализации вследствие развития повторных обострений (2 и более госпитализаций за 12 мес).

Слайд 23

Лечение обострений ХОБЛ
Обострение ХОБЛ – это острое состояние, характеризующееся таким ухудшением

респираторных симптомов у пациентов, которое выходит за рамки ежедневных обычных колебаний и приводит к изменению применяемой терапии.
Обострение ХОБЛ могут быть спровоцированы несколькими факторами. Чаще – вирусные инфекции верхних дыхательных путей и инфекция трахеобронхиального дерева.
Диагноз обострения устанавливается исключительно на основании клинических проявлений, жалоб пациентв на острое ухудшение симптомов, выходящее за рамки ежедневных обычных колебаний.
Цель лечения обострения ХОБЛ – минимизация воздействия текущего обострения и предотвращение развития обострений в будущем.

Слайд 24

Слайд 25

Слайд 26

Слайд 27

Реабилитация
Она включает в себя психологическую поддержку и борьбу с депрессией, обучение,

нутритивную поддержку и физическую тренировку. Последняя является важнейшим мероприятием в общей программе реабилитации. Это занятия на бегущей дорожке или велоэргометре от 10 до 45 минут на одно занятие с интенсивностью от 50% пикового потребления кислорода (VO2 max) до максимального уровня переносимости. Длительность такой программы не установлена, однако считается, что она может продолжаться от 4 до 10 недель. В ряде программ имеются тренировки верхней группы мышц, что улучшает их функцию и силу. В общетерапевтической практие при отсутствии ресурсов для полноценной реабилитации полезным является рекомендация ежедневных прогулок (например 30 минут, или 4 км – в зависимости от физического статуса), а также тренировки в амбулаторных условиях с помощью скандинавской ходьбы.

Слайд 28

Диспансерное наблюдение
Диспансерное наблюдение больных ХОБЛ осуществляется врачом-терапевтом в медицинских организациях (1-й

уровень) и в медицинских межмуниципальных центрах (2-й уровень).
ХОБЛ без осложнений основного заболевания и дыхательной недостаточности 2 раза в год посещенеи терапевта.
ХОБЛ тяжелое течение с осложнениями основного заболевания и дыхательной недостаточностью 2-4 посещения в год.

Лечение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)

Содержание

Цели леченияУстранение симптомов и улучшение качества жизниУменьшение будущих рисков и улучшение

Консервативное лечениеОбучение включает прекращение курения, начало обсуждения вопросов, связанных с терминальными

Отказ от курения – самое эффективное вмешательство. После комбинации совета врача,

Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа. Вакцинация лиц

Лекарственная терапия стабильной ХОБЛ

Бронходилататоры. Обычно их назначение приводит к улучшению спирометрических показателей, отражающих обструкцию,

Основной эффект β2-агонистов - снижение тонуса гладкой мускулатуры бронхов, приводящее к

Антихолинергические препараты блокируют мускариновые рецепторы (M1, M2 и M3), тем самым

Возможно комбинирование бронходилататоров с разными механизмами действия и/или продолжительностью действия, при

ИГКС и комбинации ИГКС/ДДБА Длительное (>6 месяцев) лечение ИГКС и комбинациями

Рофлумиласт подавляет воспалительную реакцию посредством ингибирования фермента фосфодиэстеразы-4 и повышения внутриклеточного

ТеофиллинТочный механизм действия теофиллина, по-прежнему, неизвестен, но этот препарат обладает и

Антибактериальные препаратыДлительное лечение макролидами (эритромицин, кларитромицин и азитромицин) в 6 исследованиях

Выбор ингалятораВ начале лечения следует учить пациентов правильному применению ингалятора и

Хирургическое лечениеОперация уменьшения объёма легких проводится путем удаления части легкого для

Другие методы терапииДлительная кислородотерапия. Одним из наиболее тяжелых осложнений ХОБЛ является