Лечение инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома

Август 21, 2022

Главная
Медицина
Лечение инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома

Содержание

2. ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ
3. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
4. В развитых странах 20% больных острым инфарктом миокарда погибают до оказания медицинской помощи (большинство - от
5. Лечение ИМ в XX веке
6. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА ОСНОВЫВАЮТСЯ НА ПРИНЦИПАХ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
7. Главный постулат доказательной медицины состоит в том, что каждое клиническое решение или выполнение определенной технологической операции
8. В 1980 году Американский Колледж Кардиологов и Американская Сердечная Ассоциация (ACC/AHA) впервые создали практические рекомендации (Guidelines)
9. КЛАССИФИКАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ ПРОЦЕДУР
10. Острый инфаркт миокарда может быть определен совокупностью клинических, электрокардиографических, эхокардиографических биохимических и патологических характеристик.
11. Значение ЭКГ в диагностике инфаркта миокарда трудно переоценить. Это не только важнейший инструмент диагностики, но и
12. СОВРЕМЕННЫЕ БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА До недавнего времени «золотым стандартом» биохимической диагностики инфаркта миокарда было исследование
13. Тропонин (белок тропонинового комплекса миокарда) появляется в крови раньше (через 2,5 часа), чем КК-МВ (4-5 часов),
14. Система «Кардиак Ридер» фирмы «Хоффманн Ля Рош» позволяет быстро определить кардиомаркеры тропонин Т и миоглобин в
15. Лечение и диагностику ОИМ в ранние сроки заболевания можно условно разделить на 4 этапа распознавание симптоматики
16. Пациент Вызов 03 5 минут 1 минута 8 минут Догоспитальный фибринолиз: Время начала терапии до 30
17. В отношении пациентов с болью в груди, система скорой медицинской помощи должна действовать безотлагательно!
18. ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА ДОЛЖНА БЫТЬ ВЫПОЛНЕНА В ПРЕДЕЛАХ 10-20 МИНУТ С МОМЕНТА ПРИБЫТИЯ СКОРОЙ ПОМОЩИ!
19. Целью любой современной программы организации помощи больным острым инфарктом миокарда является сокращение времени от начала ангинозного
20. Рекомендации по первичному лечению при подозрении на инфаркт миокарда Первичная оценка ЭКГ Оксигенация через носовой катетер
21. Рекомендации по первичному лечению при подозрении на инфаркт миокарда Обезболивание (морфин!) Аспирин (160-325 мг per os)
22. ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА
23. При применении тромболитической терапии доказан выраженный время-зависимый эффект Наибольшая польза бывает получена, если тромболизис был начат
24. АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Геморрагический инсульт в анамнезе (независимо от давности) Выявленные структурные сосудистые нарушения
25. ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Хроническая, тяжелая, плохо контролируемая артериальная гипертензия в анамнезе Гипертонический криз (АДсист.
26. В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ПРИМЕНЯЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ТРОМБОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Препараты I поколения (стрептокиназа, урокиназа) Препараты II поколения (проурокиназа,
27. Стрептокиназа обычно назначается в дозе 1.500.000 ЕД, которая разводится в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия
28. Проурокиназа вводится внутривенно в дозе 8.000.000 МЕ: 2.000.000 МЕ болюс + 6.000.000 МЕ инфузия. Содержимое одного
29. Представляет собой гликопротеин, который непосредственно активирует плазминоген, превращая его в плазмин. При в/в введении препарат относительно
30. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ТРОМБОЛИЗИСА Реперфузионные аритмии. Кровотечение незначительное (из места пункции, изо рта, из носа). Кровотечение тяжелое
31. Тромболизис высокоэффективен, но возможности его ограничены: вероятность восстановления перфузии не превышает 80%, при этом возможны тяжелые
32. Схема коронароангиопластки
33. ОКС – это процесс острого ухудшения кровообращения миокарда, сопровождающийся симптомокомплексом клинических, биохимических и электрокардиографических изменений и
34. Лечение ОКС Все пациенты с подозрением на ОКС должны быть немедленно госпитализированы в специализированный стационар
35. Риск, оцениваемый по шкале GRACE, принято интерпретировать как: Низкий риск – смертность менее 1% - количество
36. КАГ Окклюзия в среднем сегменте передней нисходящей артерии
37. Баллонная коронарная ангиопластика
38. Ангиопластика и стентирование КА
39. ЭКСТРЕННОЕ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ Из фотоархива КХЦ НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова
40. Для достоверного снижения существующей 30% летальности от инфаркта миокарда и ОКС необходимо: Снизить на 50% время
42. Скачать презентацию

Слайд 2

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ

Слайд 3

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Слайд 4

В развитых странах 20% больных острым инфарктом миокарда погибают до оказания

медицинской помощи (большинство - от аритмии), а общая 30-дневная летальность достигает 30%.

Слайд 5

Лечение ИМ в XX веке

Слайд 6

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА ОСНОВЫВАЮТСЯ НА

ПРИНЦИПАХ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

Слайд 7

Главный постулат доказательной медицины состоит в том, что каждое клиническое решение

или выполнение определенной технологической операции должно базироваться на строго доказанных научных фактах.

Слайд 8

В 1980 году Американский Колледж Кардиологов и Американская Сердечная Ассоциация (ACC/AHA)

впервые создали практические рекомендации (Guidelines) в области сердечно-сосудистых заболеваний. Каждые 2 года они пересматриваются.

Слайд 9

КЛАССИФИКАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ ПРОЦЕДУР

Слайд 10

Острый инфаркт миокарда может быть определен совокупностью клинических, электрокардиографических, эхокардиографических биохимических

и патологических характеристик.

Слайд 11

Значение ЭКГ в диагностике инфаркта миокарда трудно переоценить. Это не только важнейший

инструмент диагностики, но и первостепенный фактор в выборе стратегии реперфузионной терапии

Слайд 12

СОВРЕМЕННЫЕ БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА
До недавнего времени «золотым стандартом» биохимической диагностики

инфаркта миокарда было исследование изофермента МВ креатинкиназы (КК-МВ).
На сегодняшний день наибольшую диагностическую ценность имеют:
тесты на Тропонин Т и I.
использование количественного определения изофермента МВ креатинкиназы КК-МВmass

Слайд 13

Тропонин (белок тропонинового комплекса миокарда) появляется в крови раньше (через 2,5

часа), чем КК-МВ (4-5 часов), достигает максимума через 8-10 часов (первый пик) и на 3-4 сутки (второй пик). Уровень нормализуется через 10-14 дней.

Слайд 14

Система «Кардиак Ридер» фирмы «Хоффманн Ля Рош» позволяет быстро определить кардиомаркеры

тропонин Т и миоглобин в течение нескольких минут из одной капли крови.

Слайд 15

Лечение и диагностику ОИМ в ранние сроки заболевания можно условно разделить

на 4 этапа

распознавание симптоматики пациентом
транспортировка
поступление в стационар
реперфузия

Слайд 16

Пациент
Вызов
03
5 минут
1 минута
8 минут
Догоспитальный фибринолиз:
Время начала терапии до 30 минут
Время до

первичной ЧТКА
< 90 минут

Общее время ишемии – 120 минут

В стационаре

возможна ЧТКА

ЧТКА невозможна

Фибринолиз

Первичная ЧТКА

“Золотой час” = 60 минут

Стратификация риска

Спасение

Болевой
синдром

ЧТКА или КШ

Вторичная профилактика

Алгоритм ведения больного острым коронарным синдромом

Слайд 17

В отношении пациентов с болью в груди, система скорой медицинской помощи

должна действовать безотлагательно!

Слайд 18

ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА ДОЛЖНА БЫТЬ ВЫПОЛНЕНА В ПРЕДЕЛАХ 10-20 МИНУТ

С МОМЕНТА ПРИБЫТИЯ СКОРОЙ ПОМОЩИ!

Слайд 19

Целью любой современной программы организации помощи больным острым инфарктом миокарда является

сокращение времени от начала ангинозного приступа до начала любой процедуры реперфузии миокарда:

тромболитическая терапия
чрескожная транслюминальная ангиопластика
коронарное шунтирование

Слайд 20

Рекомендации по первичному лечению при подозрении на инфаркт миокарда
Первичная оценка ЭКГ

< 10 мин после поступления
Оксигенация через носовой катетер
Обеспечение венозного доступа
Мониторинг ЭКГ
Нитроглицерин под язык (сист. АД > 90 мм рт.ст., ЧСС > 50 но < 100 уд/мин)

Слайд 21

Рекомендации по первичному лечению при подозрении на инфаркт миокарда
Обезболивание (морфин!)
Аспирин (160-325

мг per os)
Определение электролитов, ферментов
Тромболизис или коронаропластика при элевации сегмента ST > l mV
Коронарное шунтирование.

Слайд 22

ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

Слайд 23

При применении тромболитической терапии доказан выраженный время-зависимый эффект
Наибольшая польза бывает

получена, если тромболизис был начат в течение первых 6 часов от начала инфаркта, хотя определенная польза может быть получена и до 12 часов.

Слайд 24

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Геморрагический инсульт в анамнезе (независимо от давности)
Выявленные

структурные сосудистые нарушения в головном мозге (например, артериовенозные образования)
Выявленные злокачественные новообразования в головном мозге (первичные и метастазы)
Ишемический инсульт с давностью до 3 месяцев, ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ острого ишемического инсульта в течение 3 часов
Подозрение на расслаивающую аневризму аорты
Продолжающееся кровотечение или геморрагический диатез (кроме менструации)
Достоверная травма околосердечных анатомических структур или травма лица давностью до 3 месяцев

Слайд 25

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Хроническая, тяжелая, плохо контролируемая артериальная гипертензия в

анамнезе
Гипертонический криз (АДсист. > 180 мм рт.ст, АДдиаст. > 110 мм рт.ст)
Ишемический инсульт с давностью более 3 месяцев, деменция или интракраниальная патология, не входящая в список абсолютных противопоказаний
Травматичная или продолжительная (более 10 мин) реанимация или большое оперативное вмешательство (давностью менее 3 недель)
Недавнее (до 2-4 недель) внутреннее кровотечение
Пункция сосуда, недоступного для остановки кровотечения методом компрессии
Для стрептокиназы/антистреплазы: их предшествующее применение (более 5 дней назад) или выявленная ранее аллергическая реакция на эти препараты
Беременность
Обострение пептической язвы
Терапия антикоагулянтами: чем больше MHO, тем выше риск кровотечения

Слайд 26

В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ПРИМЕНЯЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ТРОМБОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Препараты I поколения (стрептокиназа, урокиназа)
Препараты

II поколения (проурокиназа, АПСАК)
Препараты III поколения тканевые активаторы плазминогена человеческого типа (альтеплаза).

Слайд 27

Стрептокиназа обычно назначается в дозе 1.500.000 ЕД, которая разводится в 100

мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы и вводится внутривенной инфузией течение 30-60 мин. Выпускается под различными коммерческими названиями: "стрептаза", "кабикиназа", "авелизин", "целиаза" и др.

Слайд 28

Проурокиназа вводится внутривенно в дозе 8.000.000 МЕ: 2.000.000 МЕ болюс +

6.000.000 МЕ инфузия. Содержимое одного флакона (2.000.000 МЕ) разводится в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводится болюсно. Содержимое трех флаконов (6.000.000 МЕ) разводится в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводится внутривенно за 60 мин.

Слайд 29

Представляет собой гликопротеин, который непосредственно активирует плазминоген, превращая его в плазмин. При

в/в введении препарат относительно неактивен в системном кровотоке. Активируется лишь при соединении с фибрином, индуцируя превращение плазминогена в плазмин, что, в результате, приводит к растворению фибринового сгустка. Влияние на компоненты свертывающей системы крови незначительно, поэтому при применении Актилизе, в отличие от других фибринолитиков, не повышается риск развития кровотечений.

Слайд 30

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ТРОМБОЛИЗИСА
Реперфузионные аритмии.
Кровотечение незначительное (из места пункции, изо рта, из

носа).
Кровотечение тяжелое (желудочно-кишечное, внутричерепное). Частота кровотечений: желудочно-кишечные - 5%, внутричерепные - 0,5-1,0%.
Лихорадка. Возникает у 5% больных. Лечение: аспирин или парацетамол.
Артериальная гипотония. Возникает у 10-15% больных. Лечение: инфузионная терапия.
Сыпь. Возникает у 2-3% больных. Лечение: антигистаминные препараты в/в или внутрь. В тяжелых случаях - кортикостероиды.

Слайд 31

Тромболизис высокоэффективен, но возможности его ограничены: вероятность восстановления перфузии не превышает

80%, при этом возможны тяжелые кровотечения. Сегодня показания к тромболизису ограничены (в США его проводят у 25-35%). В связи с этим во многих учреждениях вместо или в дополнение к тромболизису проводят экстренную коронарную ангиопластику.

Слайд 32

Схема коронароангиопластки

Слайд 33

ОКС – это процесс острого ухудшения кровообращения миокарда, сопровождающийся симптомокомплексом клинических,

биохимических и электрокардиографических изменений и имеющий в своей основе морфологические нарушения проходимости коронарных артерий.

Слайд 34

Лечение ОКС
Все пациенты с подозрением на ОКС должны быть немедленно госпитализированы

в специализированный стационар

Слайд 35

Риск, оцениваемый по шкале GRACE, принято интерпретировать как:
Низкий риск – смертность

менее 1% - количество баллов менее 109
Средний риск – смертность от 1% до 3% - количество баллов от 109 до 140
Высокий риск – смертность более 3% - количество баллов более 140

Слайд 36

КАГ Окклюзия в среднем сегменте передней нисходящей артерии

Слайд 37

Баллонная коронарная ангиопластика

Слайд 38

Ангиопластика и стентирование КА

Слайд 39

ЭКСТРЕННОЕ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
Из фотоархива КХЦ НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова

Слайд 40

Для достоверного снижения существующей 30% летальности от инфаркта миокарда и ОКС

необходимо:

Снизить на 50% время от возникновения симптомов до поступления больного в стационар.
Более широкое использование тромболизиса.
Ежедневное использование аспирина в дозе 160-325 мг в течение неопределенного периода, возможно это является единственным наиболее важным и универсальным методом лечения больных инфарктом миокарда.
Для пациентов, не переносящих или устойчивых к аспирину альтернативой, является тиклопидин (плавикс).
Широкое и повсеместное внедрение методов интервенционной кардиологии и кардиохирургии.