Лекарства и беременность

Сентябрь 12, 2022

Главная
Медицина
Лекарства и беременность

Содержание

2. Лекарственные средства и беременность Б – это специфическое состояние женщины, при котором требуется особая осторожность при
3. Лекарственные средства и беременность У 1/3 новорожденных – различные реакции, связанные с приемом ЛС во время
4. Лекарственные средства и беременность Характер поражения зависит от: Срока беременности Вида препарата Дозы препарата Длительности лечения
5. Лекарственные средства и беременность До 11 дней беременности – закон «Все или ничего» 11 дней –
6. Лекарственные средства и беременность Характер поражения зависит от: Вида препарата Дозы препарата Длительности лечения Возраста женщины
7. Лекарственные средства и беременность « Graviora quadem sunt remedia periculis» - «Некоторые лекарства хуже болезни» (лат.)
8. Классификация ЛС по категориям безопасности при беременности А – безопасны у Ч (фолиевая кислота) В –
9. Классификация ЛС по категориям безопасности при беременности Д – (dangerous – опасны) есть данные об опасности
10. Последствия использования необоснованной практики Врачебные ошибки: Талидомид («Грюненталь») 1957 – 1961- Эпидемия ахондроплазии (до 10 тыс.детей
11. Антибиотики при беременности Пенициллины, в т.ч. ИЗАП, ЦС, меропенем – категория В: Ампициллин – не обладает
12. Рекомендации по применению макролидов Азитромицин – Категория В (Применять при отсутствии альтернативных препаратов), Риск Пилоростеноза Кларитромицин
13. Эритромицин при беременности Всасывание - 30% - низкие концентрации Гастрокинетическое действие – в 27% Гепатотоксичность –
14. Макролиды при беременности При назначении в 3 триместре беременности эритромицина, азитромицина → риск развития пилоростеноза у
15. Антибиотики при беременности Линкосамиды– категория В (> риск псевдомембранозного колита) Аминогликозиды (кроме Г) – категория Д
16. Антибиотики при беременности Метронидазол– категория В, но не назначать в высоких дозах, не рекомендуется в 1
17. Антибиотики при беременности Нитрофураны – категория В Но! Нитрофурантоин (фурадонин) - выше риск ВПССС (коарктации аорты,
18. Антибиотики резерва и беременность Ванкомицин – категория С Линезолид – категория С Полимиксин – категория С
19. Противовирусные средства и беременность Амантадин, римантадин (С) - тетрада Фалло и др ВПС Ацикловир, валацикловир (В)
20. Противогрибковые препараты и беременность Категория В – Амфотерицин Категория С – флуконазол*, итраконазол*, каспофунгин, микафунгин Категория
21. СС-средства и беременность АГ – у 4-8% беременных АГ - второе место (20-30%) среди причин материнской
22. СС-средства и беременность Неселективные В-блокаторы - > тонус матки, Селективные - метопролол сукцинат, бисопролол – категория
23. СС-средства и беременность Нифедипин*, амлодипин,фелодипин, исрадипин, дилтиазем – категория С Быстрое снижение АД - Верапамил –
24. СС-средства и беременность Гипотиазид – категория С, > риск выкидышей, Tr-пения, гемолиз эритроцитов, гипогликемия, гипоК-емия, ↓
25. СС-средства и беременность СГ – тератогенности нет, дозу > Нитроглицерин – категория С Лидокаин – можно,
26. Купирование ГК при беременности Нитроглицерин — в/в эффект ч/з 5-10 мин. ПВ при преэклампсии, ГК +
27. ПВС и беременность НПВС – категория Д – преждевременное заращение артериального протока → легочная гипертензия (с
28. ПВС и беременность ГКС – в дозах > 10 мг/сут – угнетение надпочечников у плода При
29. ПВС и беременность Базисные ПВС – глухота, пороки развития внутренних органов, конечностей, умственная отсталость Цитостатики –
30. ИГКС и беременность Будесонид – категория В Исследован у 6600 беременных Не увеличивает риск мертворождения или
31. Базисные препараты при БА и ХОБЛ - Беклометазон – категория С, замедление роста плода, > риск
32. Бронхолитики и беременность ПВ – В2 агонисты (КД)- + токолитики, + ↑↑ синтез сурфактанта (НО! тахикардия
33. Деконгестанты при беременности Системные – тератогенны в опытах на животных Местные – сведения о тератогенности отсутствуют,
34. Муколитики и беременность АЦЦ Амброксол нет тератогенного эффекта Бромгексин Карбоцистеин Плющ нет достаточных данных Тимьян К.
35. Антигистаминные средства и беременность Категория В – Дифенгидрамин (димедрол)*, Клемастин (тавегил), Цетиризин, Лоратадин, Астемизол, Kallen ,
36. ФТ патологии ЖКТ и беременность Al- антациды – нежелательны – min риск Al интоксикации (кости, мозг,
37. ФТ патологии ЖКТ и беременность Прокинетики (метоклопрамид, домперидон) – нет тератогенности, но в 1 триместре –
38. ФТ патологии ЖКТ и беременность Ферменты ПЖЖ – подозрительны, лучше воздержаться Инсулин – можно ПСП –
39. ЛС и беременность Йодиды – тератогенны, но! В эндемических регионах йодного дефицита – йодиды при беременности
40. ЛС и беременность ( 1 триместр) Vit C – гибель эмбриона, самопроизвольный выкидыш Vit А (>10
42. Скачать презентацию

Слайд 2

Лекарственные средства и беременность
Б – это специфическое состояние женщины, при котором

требуется особая осторожность при назначении ЛС
Принцип – «Non nocere!» - Не навреди!

Слайд 3

Лекарственные средства и беременность
У 1/3 новорожденных – различные реакции, связанные с

приемом ЛС во время беременности
В 5% случаев ЛС - причины дефектов развития плода

Слайд 4

Лекарственные средства и беременность
Характер поражения зависит от:
Срока беременности
Вида препарата
Дозы препарата
Длительности лечения
Возраста

женщины (< 17 и > 35 лет)

Слайд 5

Лекарственные средства и беременность
До 11 дней беременности – закон «Все или

ничего»
11 дней – 9-12 недели – органогенез - тератогенное действие
12-38 недели – физиологические дефекты

Слайд 6

Лекарственные средства и беременность
Характер поражения зависит от:
Вида препарата
Дозы препарата
Длительности лечения
Возраста женщины

(< 17 и > 35 лет)
Срока беременности

Слайд 7

Лекарственные средства и беременность
« Graviora quadem sunt remedia periculis» -

«Некоторые лекарства хуже болезни» (лат.)

Слайд 8

Классификация ЛС по категориям безопасности при беременности
А – безопасны у Ч

(фолиевая кислота)
В – (best - лучше) безопасны у Ж, данных об опасности у Ч нет (Пенициллины, в т.ч. ИЗАП, ЦС, Макролиды (кроме К), НФ, Клиндамицин, Диазепам, Метилдопа, Ацебуталол, Будесонид, Монтелукаст)
С – (cantion - осторожно) опасны у Ж, данных об опасности у Ч нет (Ф/х, Гентамицин, Кларитромицин, Имипенем, Ванкомицин, Ко-тримоксазол, Нифедипин, Лоперамид Хлорамфеникол, Ферменты ПЖ,)

Слайд 9

Классификация ЛС по категориям безопасности при беременности
Д – (dangerous – опасны)

есть данные об опасности у Ч, но польза иногда преобладает (Тетрациклины, Аминогликозиды, Амиодарон, ИАПФ, Варфарин, Антидепрессанты, А/тиреоидные)
Х – Столь опасны для плода Ч., что позитивный эффект не компенсируется (Стрептомицин, цитостатики, андрогены, высокие дозы витамина А)

Слайд 10

Последствия использования необоснованной практики
Врачебные ошибки:
Талидомид («Грюненталь»)
1957 – 1961-
Эпидемия

ахондроплазии
(до 10 тыс.детей в мире)

Слайд 11

Антибиотики при беременности
Пенициллины, в т.ч. ИЗАП, ЦС, меропенем – категория В:
Ампициллин

– не обладает тератогенным действием, но увеличивает частоту осложнений в родах (преэклампсия)
Амоксициллин/клавуланат – риск НЭК у новорожденного
Оксациллин – плохо через плацентарный барьер
Имипенем-циластатин – категория С

Слайд 12

Рекомендации по применению макролидов
Азитромицин – Категория В (Применять при отсутствии альтернативных

препаратов), Риск Пилоростеноза
Кларитромицин – Категория С (риск спонтанных выкидышей)
Спирамицин – Разрешен
Эритромицин – Разрешен
Джозамицин – Разрешен (Европейские и Российские рекомендации)
«Руководство по рациональному использованию ЛС» (формуляр), 2012 г

Слайд 13

Эритромицин при беременности
Всасывание - 30% - низкие концентрации
Гастрокинетическое действие – в

27%
Гепатотоксичность – за счет образования нитрозоалкановых метаболитов
При назначении в последнем триместре беременности – выше риск развития пило-ростеноза у новорожденных
Азитромицин – тот же эффект (2014)

Слайд 14

Макролиды при беременности
При назначении в 3 триместре беременности эритромицина, азитромицина →

риск развития пилоростеноза у новорожденных
Ebery et al. [abstract G-993]. Presented at: 54th ICAAC; 2014

Стеноз привратника

Слайд 15

Антибиотики при беременности
Линкосамиды– категория В (> риск псевдомембранозного колита)
Аминогликозиды (кроме Г)

– категория Д – ОТ и НТ (2-5%). Аномалии костей скелета
Ф/Х – категория С, вероятность артропатий, официально запрещен
Тетрациклины – категория Д – дефекты ЦНС, закладки зубов, расщелина неба, катаракты (не рекомендуют и до планируемой беременности)

Слайд 16

Антибиотики при беременности
Метронидазол– категория В, но не назначать в высоких дозах,

не рекомендуется в 1 триместре
Ко-тримаксозол – категория Д
1триместр - дефекты ССС, МВС, расщелина неба, пороки развития конечностей, диафрагмальная грыжа;
3 триместр – билирубиновая энцефалопатия, гемолитическая анемия
Ailes E.C., Summers A.D., Tran E.L., Gilboa S.M., Arnold K.E., Meaney-Delman D., Reefhuis J.Antibiotics Dispensed to Privately Insured Pregnant Women with Urinary Tract Infections — United States, 2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2018 Jan 12; 67(1): 18-22.
Хлорамфеникол – категория С

Слайд 17

Антибиотики при беременности
Нитрофураны – категория В
Но! Нитрофурантоин (фурадонин) -

выше риск ВПССС (коарктации аорты, гипоплазия левых отделов сердца, ДМПП), микрофтальм, анэнцефалия, расщелина неба – не рекомендован в 1-м триместре, назначать только при отсутствии альтернативы¹²
¹К. Шефер, Х. Шпильманн, К. Феттер, 2010 г.
²Ailes E.C., Summers A.D., Tran E.L., Gilboa S.M., Arnold K.E., Meaney-Delman D., Reefhuis J.Antibiotics Dispensed to Privately Insured Pregnant Women with Urinary Tract Infections — United States, 2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2018 Jan 12; 67(1): 18-22.

Слайд 18

Антибиотики резерва и беременность
Ванкомицин – категория С
Линезолид – категория С
Полимиксин –

категория С
Рифампицин – категория С
Фосфомицин – категория В
Антимикробная терапия по Джею Сэнфорду, 2013

Слайд 19

Противовирусные средства и беременность
Амантадин, римантадин (С) - тетрада Фалло и др

ВПС
Ацикловир, валацикловир (В) –осторожно
Ганцикловир (С)
Занамивир (С) – при эпидемии гриппа разрешен (ВОЗ)
Осельтамивир (С) -при эпидемии гриппа разрешен (ВОЗ)
Умифеновир (арбидол) - при эпидемии гриппа разрешен (МЗ РФ)
ИФНα (С) – самопроизвольные аборты у Ж
Антимикробная терапия по Джею Сэнфорду, 2013

Слайд 20

Противогрибковые препараты и беременность
Категория В – Амфотерицин
Категория С – флуконазол, итраконазол,

каспофунгин, микафунгин
Категория Д - вориконазол
*Аномалии развития конечностей
Антимикробная терапия по Джею Сэнфорду, 2013

Слайд 21

СС-средства и беременность
АГ – у 4-8% беременных
АГ - второе место (20-30%)

среди причин материнской смертности
АГ – причина преждевременных родов в 10-12% случаев
ПВ – Метилдопа – категория В,
НО! В 16-20 нед.- возможное влияние на D-рецепторы (депрессивный синдром)

Слайд 22

СС-средства и беременность
Неселективные В-блокаторы - > тонус матки, < МП кровотока
Селективные

- метопролол сукцинат, бисопролол – категория С
Рекомендованы — метопролол сукцинат, бисопролол
! ИАПФ, БРА (Д) – костные дисплазии, дефекты черепа, гипоплазия легких, задержка ВУ-развития, нарушение функции почек и печени

Слайд 23

СС-средства и беременность
Нифедипин*, амлодипин,фелодипин, исрадипин, дилтиазем – категория С
Быстрое снижение АД

- < МП кровотока, при ГК – нифедипин перорально!
Верапамил – в 1-2 триместре возможны пороки развития сердца, в 3 – можно
Клонидин – категория С, в более поздние сроки – расстройства сна у детей

Слайд 24

СС-средства и беременность
Гипотиазид – категория С, > риск выкидышей, Tr-пения, гемолиз

эритроцитов, гипогликемия, гипоК-емия, ↓ V амниотической жидкости
Рекомендован в терапии АГ
Фуросемид – > риск ОТ
Диакарб, Верошпирон – нарушение ВЭО, формирование пороков верхних конечностей
Празозин, теразозин – категория С
Доксазозин – категория В

Слайд 25

СС-средства и беременность
СГ – тератогенности нет, дозу >
Нитроглицерин – категория С
Лидокаин

– можно, НО! < МП кровоток
Амиодарон – категория Д – нарушение функции ЩЖ плода (в 1 таб. 200 мг — 75 мг йода = 375 дней)
Фибраты, статины – категория Д
Гепарин. НМГ – ПВ!
Непрямые АК (Д) – аномалии костей и хрящей, гидроцефалия, умственная отсталость, гипоплазия носа

Слайд 26

Купирование ГК при беременности
Нитроглицерин — в/в эффект ч/з 5-10 мин. ПВ

при преэклампсии, ГК + отек легких
Нифедипин — per os, эффект ч/з 30-45 мин, нельзя принимать сублингвально и в сочетании с MgSO4
Метилдопа - per os, эффект ч/з 4-6 часов, м. маскировать повышение температуры при инфекционных заболеваниях
Диагностика и лечение АГ у беременных. Клинические рекомендации. 2010; Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний у беременных. Российские рекомендации, 2013

Слайд 27

ПВС и беременность
НПВС – категория Д – преждевременное заращение артериального протока

→ легочная гипертензия (с 28-30 недели)
> риск кровоизлияний и кефалогематом у ребенка и послеродовых кровотечений у женщин
Нарушение f почек, > риск НЭК у новорожденного
АСК в min дозах в 2-3 триместре – безопасна
Метамизол - > риск о.лейкоза у Д < 18 мес.
ПВ – парацетамол, ибупрофен (но не с 28 нед.

Слайд 28

ПВС и беременность
ГКС – в дозах > 10 мг/сут – угнетение

надпочечников у плода
При необходимости – назначают
ПВ для длительной терапии - Г, П, МП
Кортизон – категория Х
Дексаметазон – профилактика РДС у плода при угрозе преждевремен. родов (стимуляция созревания сурфактанта)

Слайд 29

ПВС и беременность
Базисные ПВС – глухота, пороки развития внутренних органов, конечностей,

умственная отсталость
Цитостатики – (Д и Х) – дефекты конечностей и черепа, ЦНС, органов зрения, расщелина твердого неба, отсутствие почек, аномалии развития гонад

Слайд 30

ИГКС и беременность
Будесонид – категория В
Исследован у 6600 беременных
Не увеличивает риск

мертворождения или развития врожденных пороков
Не влияет на нормальный рост плода
Препарат выбора у беременных
Gluck P.A., et al., 2005, Osur S.L., et al., 2005.

Слайд 31

Базисные препараты при БА и ХОБЛ
- Беклометазон – категория С,

замедление роста плода, > риск системных ПЭ
- Флутиказон – риск системных ПЭ минимален, но отнесен к категории С?
- Мометазон – категория С
- Кромолин Na – категория В
- Недокромил Na – категория В
- Кетотифен – задержка психического развития ребенка
Монтелукаст, зофирлукаст – категория В
Пролонгированные теофиллины – категория С
К. Шефер, Х. Шпильманн, К. Феттер, 2010 г., Р.С.Фассахов, 2014 г.

Слайд 32

Бронхолитики и беременность
ПВ – В2 агонисты (КД)- + токолитики,
+ ↑↑

синтез сурфактанта (НО! тахикардия у плода и новорожденного)
- Гексопреналин (гинипрал)
- Сальбутамол (сальгим)
- Фенотерол (партусистен)
- Сальметерол, формотерол – категория С
Аминофиллин - ↓ тонус матки, ↑ МП кровоток
Ипратропия бромид – указания на токсичность отсутствуют (НО! п/п – Б- I)

Слайд 33

Деконгестанты при беременности
Системные – тератогенны в опытах на животных
Местные – сведения

о тератогенности отсутствуют, но выше риск развития «медикаментозного» ринита
Назначать только коротким курсом и при отсутствии эффекта от другой терапии
Keles N., 2004., Osur S.L., et al., 2005.

Слайд 34

Муколитики и беременность
АЦЦ
Амброксол нет тератогенного эффекта
Бромгексин
Карбоцистеин
Плющ нет достаточных данных
Тимьян
К. Шефер, Х.

Шпильманн, К. Феттер, 2010 г.

Слайд 35

Антигистаминные средства и беременность
Категория В – Дифенгидрамин (димедрол)*, Клемастин (тавегил), Цетиризин,

Лоратадин, Астемизол,
Kallen , 2002, Schardein, 2000 Paulus, 2004
* В последние сроки Б – синдром отмены у новорожденного
Категория С - Эбастин, дезлоратадин (эриус), Фексофенадин
Нет данных о левоцетиризине (ксизал),
К. Шефер, Х. Шпильманн, К. Феттер, 2010 г.

Слайд 36

ФТ патологии ЖКТ и беременность
Al- антациды – нежелательны – min риск

Al интоксикации (кости, мозг, кровь)
Mg-антациды (Рени, Тамс) – можно с 2 триместра
Са-антациды (Гевискон) – можно
Препараты Vi (висмута субцитрат) -риск висмутовой энцефалопатии
Н2 блокаторы – категория В (ранитидин)
ИПП - категория С, но по показаниям (информированное согласие) – можно (кроме омепразола) Л.Б.Лазебник и др., 2013
Н2блокаторы и ИПП — на 45% повышают риск развития БА у детей Мета-анализ. T.Lai, et al., Pediatrics, 2018

Слайд 37

ФТ патологии ЖКТ и беременность
Прокинетики (метоклопрамид, домперидон) – нет тератогенности, но

в 1 триместре – лучше воздержаться
Слабительные – ПВ – лактулоза, макрогол
Растительные слабительные – противопоказаны
Касторовое масло, бисакодил – п/п (гипертонус миометрия)
Вазелиновое масло, глицерин – п/п (нарушение всасывания в кишечнике витаминов)
Микроклизмы с глицерином – воспалительные изменения толстого кишечника

Слайд 38

ФТ патологии ЖКТ и беременность
Ферменты ПЖЖ – подозрительны, лучше воздержаться
Инсулин –

можно
ПСП – отказаться, категория Д – пороки развития конечностей, сердца, ушей и пальцев, гипоплазия легких, почек, мочевого пузыря, бесплодие

Слайд 39

ЛС и беременность
Йодиды – тератогенны, но!
В эндемических регионах йодного дефицита

– йодиды при беременности обязательны в СД – 200 мкг!
А/тиреоидные – тератогенны – неонатальный зоб, гипотиреоз
Препараты Fe - в 1 триместре м.б.
тератогенное действие
Разрешены во 2-3 триместре

Слайд 40

ЛС и беременность ( 1 триместр)
Vit C – гибель эмбриона, самопроизвольный

выкидыш
Vit А (>10 тыс.МЕ) множественные пороки (ЦНС, глаза, сердце, небо)
Vit Е – пороки ЦНС, глаза, скелета
Vit РР - пороки ЦНС, гибель эмбриона
Vit Д – кальцификация органов
Vit К – гемолиз эритроцитов, пороки ЦНС, скелета
Со 2-го семестра – безопасны!

М.М.Шехтман, О.В.Козинова, 2008 г.

Лекарства и беременность

Содержание

Лекарственные средства и беременностьБ – это специфическое состояние женщины, при котором

Лекарственные средства и беременностьУ 1/3 новорожденных – различные реакции, связанные с

Лекарственные средства и беременностьХарактер поражения зависит от:Срока беременностиВида препаратаДозы препаратаДлительности леченияВозраста

Лекарственные средства и беременностьДо 11 дней беременности – закон «Все или

Лекарственные средства и беременностьХарактер поражения зависит от:Вида препаратаДозы препаратаДлительности леченияВозраста женщины

Лекарственные средства и беременность « Graviora quadem sunt remedia periculis» -

Классификация ЛС по категориям безопасности при беременностиА – безопасны у Ч

Классификация ЛС по категориям безопасности при беременностиД – (dangerous – опасны)

Последствия использования необоснованной практикиВрачебные ошибки:Талидомид («Грюненталь») 1957 – 1961- Эпидемия

Антибиотики при беременностиПенициллины, в т.ч. ИЗАП, ЦС, меропенем – категория В:Ампициллин

Рекомендации по применению макролидовАзитромицин – Категория В (Применять при отсутствии альтернативных

Эритромицин при беременностиВсасывание - 30% - низкие концентрацииГастрокинетическое действие – в

Макролиды при беременностиПри назначении в 3 триместре беременности эритромицина, азитромицина →

Антибиотики при беременностиЛинкосамиды– категория В (> риск псевдомембранозного колита)Аминогликозиды (кроме Г)

Антибиотики при беременностиМетронидазол– категория В, но не назначать в высоких дозах,

Антибиотики при беременности Нитрофураны – категория В Но! Нитрофурантоин (фурадонин) -

Антибиотики резерва и беременностьВанкомицин – категория СЛинезолид – категория СПолимиксин –

Противовирусные средства и беременностьАмантадин, римантадин (С) - тетрада Фалло и др

Противогрибковые препараты и беременностьКатегория В – АмфотерицинКатегория С – флуконазол*, итраконазол*,

СС-средства и беременностьАГ – у 4-8% беременныхАГ - второе место (20-30%)

СС-средства и беременностьНеселективные В-блокаторы - > тонус матки, < МП кровотокаСелективные

СС-средства и беременностьНифедипин*, амлодипин,фелодипин, исрадипин, дилтиазем – категория СБыстрое снижение АД

СС-средства и беременностьГипотиазид – категория С, > риск выкидышей, Tr-пения, гемолиз

СС-средства и беременностьСГ – тератогенности нет, дозу >Нитроглицерин – категория СЛидокаин

Купирование ГК при беременностиНитроглицерин — в/в эффект ч/з 5-10 мин. ПВ

ПВС и беременностьНПВС – категория Д – преждевременное заращение артериального протока

ПВС и беременностьГКС – в дозах > 10 мг/сут – угнетение

ПВС и беременностьБазисные ПВС – глухота, пороки развития внутренних органов, конечностей,

ИГКС и беременностьБудесонид – категория ВИсследован у 6600 беременныхНе увеличивает риск

Базисные препараты при БА и ХОБЛ - Беклометазон – категория С,

Бронхолитики и беременностьПВ – В2 агонисты (КД)- + токолитики, + ↑↑

Деконгестанты при беременностиСистемные – тератогенны в опытах на животныхМестные – сведения

Муколитики и беременностьАЦЦАмброксол нет тератогенного эффектаБромгексинКарбоцистеинПлющ нет достаточных данныхТимьянК. Шефер, Х.

Антигистаминные средства и беременностьКатегория В – Дифенгидрамин (димедрол)*, Клемастин (тавегил), Цетиризин,

ФТ патологии ЖКТ и беременностьAl- антациды – нежелательны – min риск

ФТ патологии ЖКТ и беременностьПрокинетики (метоклопрамид, домперидон) – нет тератогенности, но

ФТ патологии ЖКТ и беременностьФерменты ПЖЖ – подозрительны, лучше воздержатьсяИнсулин –

ЛС и беременностьЙодиды – тератогенны, но! В эндемических регионах йодного дефицита

ЛС и беременность ( 1 триместр)Vit C – гибель эмбриона, самопроизвольный

Похожие презентации