Методические рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского Совета по реанимации

медицине и неотложной медицинской помощи
Европейский совет по реанимации является междисциплинарным консультативным медицинским органом для коррекции деятельности европейских организаций, занимающихся вопросами сердечно-легочной реанимации, и для усовершенствования стандартов реанимации на территории Европы.
Рабочие группы:
1. Базовое жизнеобеспечение.
2. Расширенное жизнеобеспечение.
3. Педиатрическое жизнеобеспечение.
4. Рабочая группа по обучению и образованию.

Jerry P. Nolan, 2005

Методические рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского Совета по реанимации
(исполнительный комитет ERC – соглашение)

Международное Соглашение по Научным Достижениям в Сердечно-Легочной Реанимации и Неотложной Помощи при Сердечно-Сосудистой патологии с лечебными рекомендациями (Далас, 2005)

Совета по реанимации
- Национальная система обучения соответствует европейским стандартам

Национальные рекомендации

Методические рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского Совета по реанимации

Книги:
1. «Методические рекомендации по проведению базовых реанимационных
мероприятий»
2. «Методические рекомендации по проведению расширенных
реанимационных мероприятий»
3. «Методические рекомендации по проведению реанимационных
мероприятий в педиатрии»

Президент Национального Совета по реанимации,
Директор ГУ НИИ общей реаниматологии,
Зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии МГМСУ,
Член-корреспондент РАМН, профессор
Мороз Виктор Васильевич

и с НСР, поэтому являются единственным официальным источником по обучению и проведению СЛР.

Президент Национального Совета по реанимации,
Директор ГУ НИИ общей реаниматологии,
Зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии МГМСУ,
Член-корреспондент РАМН, профессор
Мороз Виктор Васильевич

проведения реанимационных мероприятий, сколько отразить общепринятый взгляд на то, как безопасно и, вместе с тем, эффективно может быть проведена реанимация.
Публикация новых и пересмотр действующих рекомендаций не подразумевает под собой того, что оказываемая в настоящее время медицинская помощь небезопасна или неэффективна.

Jerry P. Nolan, 2005

состояние больного

Признаки жизни

Наличие

Отсутствие

Вызвать реанимационную бригаду

СЛР (30:2)
ИВЛ + О2 любыми доступными средствами

Оценить ритм на кардиоскопе дефибриллятора (при необходимости нанести разряд)

Реанимационная бригада – расширенный комплекс СЛР

Оценить проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение. Установить и лечить причину тяжелого состояния: О2, в/в доступ, мониторинг

Вызвать реанимационную бригаду

Передать больного реанимационной бригаде

ECR, 2005

10 с

Отсутствие реакций на внешние воздействия.
3. Наличие нарушений дыхания.

ECR, 2005

Палаты наблюдения (мониторинг)
I. Функциональные признаки:
1. Отсутствие сознания.
2. Отсутствие дыхания.
3. Отсутствие пульса.
4. Отсутствие артериального давления.
5. Отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей.
II. Биологические признаки:
1. Максимальное расширение зрачков.
2. Бледность и/или цианоз и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов.
3. Снижение температуры тела.

Приказ №73 (от 04.03.2003 г.)

грудной клетки

ЭМД

Компрессия грудной клетки

ИВЛ

Дефибрилляция // Прекардиальный удар (10 с) // Компрессия грудной клетки

Компрессия грудной клетки

ИВЛ

Обеспечение венозного доступа, проходимости дыхательных путей, Расширенные реанимационные мероприятия (медикаменты)

ПРИОРИТЕТНОСТЬ МЕРОПРИЯТИЙ СЛР

ECR, 2005

- искусственный кровоток (компрессия грудной клетки);
без использования оборудования, исключая средства защиты
II. Расширенные:
использование дополнительных
средств, оборудования, медикаментов, для обеспечения
поддержания проходимости дыхательных путей, вентиляции и
кровотока, снижения метаболизма.

ECR, 2005

грудного насоса) и непосредственно компрессия сердца (теория сердечного насоса).

к/мин или 0,6 с 1 цикл).
3. Отношения времени компрессии и декомпрессии (1:1).
4. Обеспечение полной декомпрессии ГК.
5. Соотношения частоты компрессий и вентиляции (30:2).
6. Длительность пауз между циклами компрессий (минимальная, время КГК от всего времени СЛР должно составлять 80%).

ECR, 2005

компрессии грудной клетки
(надежное обеспечение проходимости ДП – интубация трахеи).
2. Если вентиляция не эффективна (большой сброс вдуваемого
газа) перейти к комплексной СЛР – 30 КГК : 2 ИВЛ

ECR, 2005

СЕРДЦА
ВСТАВОЧНАЯ АБДОМИНАЛЬНАЯ КОМПРЕССИЯ
АКТИВНАЯ КОМПРЕССИЯ-ДЕКОМПРЕССИЯ
ИМПЕДАНСНОЕ ПОРОГОВОЕ УСТРОЙСТВО
МЕХАНИЧЕСКИЙ ПОРШЕНЬ

Не увеличивают выживаемость

ECR, 2005

повреждение (травма грудной клетки).
2. Оперативные вмешательства на органах грудной клетки (ранний п/о период).
3. Торакотамия.
4. Лапаротомия (трансдиафрагмальный доступ).

ECR, 2005 (Anthi A. et al., 1998; Pottle A. et al., 2002)

(ЭВ - 72-98%; Рpic < 20 см Н2О).
4. Combitube (ЭВ - 79-98%).
5. Ларингеальная трубка (ЭВ - 80%).
6. Ларингеальная маска-воздуховод ProSeal-LMA (декомпрессия желудка).
7. Интубация трахеи:
- герметизация ДП,
- предотвращение раздувания желудка,
- контроль ДО,
- возможность введения препаратов,
- санация ТБД,
Риск:
- неправильное положение (бронх, пищевод – 6-14%),
- обязательная фиксация ИТ,
- продолжительный период отсутствия компрессии ГК,
- высокая частота неудачной интубации – 50%,
- ухудшение состояния (травмы, увеличение ВЧД, повреждение СМ при переломе шеи).
8. Крикотиреотомия.
9. Игольчатая крикотиреотомия.

ECR, 2005

«рот-в-нос»
2. Маска с мешком.
3. Ручные аппараты ИВЛ с подачей О2 и
ограничением потока.
4. Автоматические аппараты ИВЛ.

ECR, 2005

1 секунду.
Частота вентиляции –
30 КГК / 2 ИВЛ
8 – 10 циклов /1 минуту (КГК+ИВЛ).

Вентиляция легких

ECR, 2005

полный
комплекс в течение первых минут остановки кровообращения, не
связанная с асфиксией.
2. У взрослых СЛР без ИВЛ гораздо эффективнее, чем не
проведение ее вовсе (риск заражения).
3. Если дыхательные пути не обтурированы компрессия с
последующей пассивной декомпрессией могут обеспечить
некоторый уровень газообмена.

Возможно ли обойтись без ИВЛ?

Комбинированный комплекс СЛР – более эффективная методика оживления.

ECR, 2005

дыхательные пути
Провести 5 вдохов
Начать КГК

5 ударов по спине
5 толчков в грудь
(прием Геймлиха)

Поддержание продуктивного кашля

Контроль за состоянием кашля:
- До ухудшения состояния
- До момента устранения обструкции

ECR, 2005

инородные тела удалять пальцами только в
случае визуального контроля.
3. В случае 1 реаниматолога – выполнить СЛР в течение
1 минуты, затем вызвать помощь.
4. Компрессию грудной клетки при асфиксии необходимо
осуществлять на 1/3 от ее сагитального размера.

ECR, 2005

раздражения?

Обеспечить проходимость дыхательных путей и проверить дыхание
Оценить признаки жизни

Вызвать реанимационную бригаду

СЛР (30:2) пока не доставлен дефибриллятор/монитор

Оценить ритм

ФЖ / ЖТ без пульса

ЭМД / Асистолия

150-360 Дж бифазный
360 Дж монофазный

Немедленно возобновить СЛР (30:2) в теч. 2-х минут

Немедленно начать СЛР (30:2) в теч. 2-х минут

Во время СЛР:
- Лечить устранимые причины остановки
кровообращения;
- Контролировать расположение
электродов и их контакт;
- Обеспечить:
- в/в доступ;
- проходимость дыхательных путей;
- подачу О2;
- Проводить массаж сердца без перерывов,
когда обеспечена проходимость
дыхательных путей;
- Рассматривается введение адреналина,
атропина, амиодарона, МgSO4.

Обратимые (устранимые) причины остановки кровообращения:
Гипоксия Торакальные (напряженный пневмоторакс)
Гиповолемия Тампонада сердца
Гипо-/гиперкалиемия/метаболическая? Токсическое действие веществ
Гипотермия Тромбоэмболия

ECR, 2005

не увеличивают выживаемость пациентов после
остановки кровообращения до выписки из стационара

Приоритеты СЛР

ECR, 2005

по эффективности прекардиального удара.

Показание:
Остановка кровообращения на глазах у спасателей без возможности обеспечить быструю ДФ.

Вероятная эффективность:
1. ЖТ (трансформирует в синусовый ритм).
4. ФЖ (может быть успешен при выполнении в течение первых 10 с).

Методика проведения:
Локтевой поверхностью плотно сжатого кулака нанести резкий удар в нижнюю половину грудины с расстояния 20 см.
Кулак должен отскочить от грудной клетки.

ECR, 2005 (Caldwell G, Millar G, Quinn E, 1985; Kohn P, King AM, Boulin C, 2005 )

ЖТ.
2. Трансформация ЖТ в ФЖ.
3. Развитие полной АВ-блокады.
4. Трансформация ритма в асистолию.

ECR, 2005

провести ДФ (3 мин).
2. Концепция одиночного разряда.
3. При рефрактерной ФЖ (≥ 4-5 минут):
вне стационара – 2 мин СЛР затем ДФ / ДФ затем 2 мин СЛР
(решает руководитель ЛПУ);
в стационаре – ДФ.
4. Минимизировать паузу между прекращением
компрессий ГК и нанесением разряда.
5. Не тратить время на инвазивные мероприятия (ИТ,
венозный доступ).
6. При сомнениях (асистолия//мелковолновая ФЖ) –
проводить базовый комплекс СЛР.

ECR, 2005 (Eftestol T, Sunde K, Aase SD, Husoy JH, , Steen PA, 2000; Eftestol T, Sunde K, Steen PA, 2002; Eftestol T, Wilk L, Sunde K, Steen PA, 2004; )

помощь. С наличием дефибриллятора

СЛР (КГК:ИВЛ = 30:2). Начать с КГК

Оценить при помощи дефибриллятора нарушение ритма (ФЖ/ЖТ)

Разряд 1: Бифазный 150-200 Дж, Монофазный - 360 Дж

СЛР (КГК:ИВЛ = 30:2). Начать с КГК. 2 минуты

Короткий перерыв на оценку ритма (ФЖ/ЖТ)

Разряд 2: Бифазный 200-360 Дж, Монофазный - 360 Дж

СЛР (КГК:ИВЛ = 30:2). 2 минуты

Короткий перерыв на оценку ритма (ФЖ/ЖТ)

Обеспечение венозного доступа + Адреналин 1 мг

Разряд 3: Бифазный 200-360 Дж, Монофазный - 360 Дж

СЛР (КГК:ИВЛ = 30:2). 2 минуты

Короткий перерыв на оценку ритма (ФЖ/ЖТ)

Амиодарон 300 мг (болюс)

Разряд 4: Бифазный 200-360 Дж, Монофазный - 360 Дж

Убедится/Обеспечить проходимость дыхательных путей

ECR, 2005

ритм, обеспечивающий
перфузию
2. Если эффективный ритм восстановился, продолжение КГК
не приведет к рецидиву ФЖ
3. Постдефибрилляционные сокращения сердца могут быть
слабыми.
4. При развитии постдефибрилляционной асистолии КГК может
привести к возобновлению ФЖ
5. Промедление возобновления КГК, если не восстановился
ритм, обеспечивающий перфузию, ухудшает исход СЛР

Обоснования проведения КГК после дефибрилляции

ECR, 2005 (Rea TD et al., 2005; van Alem et al., 2003; Hess EP, White RD, 2005)

ритма (правильные комплексы с
узким QRS) во время 2 минут СЛР, реанимационные мероприятия
не прекращаются.
2. По окончании 2 минут СЛР, определить наличие пульса.
3. При сомнении в наличии пульса при организованном ритме
продолжить мероприятия СЛР.
4. Прекратить СЛР можно, если появились др. признаки
восстановления кровообращения (движения, нормальное
дыхание, кашель).
5. При появлении признаков восстановления кровообращения,
убедиться в наличии организованного ритма, а затем проверить
наличие пульса. В случае отсутствия последнего – продолжить
СЛР.

ECR, 2005

сопротивлении.

ECR, 2005

- молочной железе;
- пластыре с трансдермальной лекарственной формой;
- волосяном покрове.
2. Избежать неплотного контакта электродов с кожей грудной клетки:
- обеспечение пожаробезопасности:
- удалить все источники О2 на 1 м от грудной клетки;
- не отсоединять контур аппарата от ИТ.
- снижение сопротивления:
- использовать марлевые салфетки смоченные ра-ром электролитов, гелем;
- не использовать гели с плохой электропроводностью.
3. Снижение торакального сопротивления:
- плотно прижимать электроды к грудной клетке;
- нанесение разряда в экспираторную фазу (при ИВЛ);
- максимально снизить ПДКВ;
- у пострадавших с ауто-ПДКВ использование более высоких энергий.

ECR, 2005

по выбору энергии проводятся на основе анализа литературных данных.

Оптимальный уровень заряда не известен не для моно- ни для бифазного импульсов.

ECR, 2005

или ЖТ

ОПТИМАЛЬНАЯ ЭНЕРГИЯ РАЗРЯДА

Первый разряд

ECR, 2005

Синусоидальный затухающий

Усеченный экспоненциальный

на панели дефибриллятора)

Консенсус: уровень заряда бифазного импульса
«по умолчанию» = 200 Дж
(эффективен при первом и последующих разрядах).
Не является оптимальным!

Первый разряд

ECR, 2005

Прямолинейный

360 Дж.
Если рецидивирует нарушение ритма наносят разряд, оказавшийся эффективным в первом случае.

ECR, 2005

средства.

ECR, 2005

что общепринятая тактика применения при остановке кровообращения вазопрессоров увеличивает раннюю выживаемость (до момента выписки из стационара).

Экспертное соглашение, если ФЖ сохраняется после 2-х разрядов, следует ввести адреналин (1 мг) и повторять его введения каждые 3-5 минут.

Нет фактов, что при рефрактерной к СЛР остановке сердца показаны повышенные дозы адреналина.

Эндобронхиально – 2-3 мг + 10 мл стерильной воды

ECR, 2005

ЕД.

Консенсус:
При любом ритме в случае остановки сердца недостаточно данных для рекомендаций использовать или не использовать вазопрессин вместо или в комбинации с адреналином.

ECR, 2005

общепринятая тактика применения при остановке кровообращения этих препаратов увеличивает раннюю выживаемость.

Экспертное соглашение
Если ФЖ/ЖТ сохраняется после 3-х разрядов амиодарон вводится болюсом 300 мг+20 мл декстрозы. Следующая доза 150 мг может быть введена в случае рецидива ФЖ/ЖТ или ее рефрактерного течения с последующим введением 900 мг в течение суток.

Лидокаин 1- 1,5 мг/кг. Повторное введение – половина от начальной дозы. Суммарная доза не должна превышать 3 мг/кг в час. Применяется при отсутствии амиодарона!

ECR, 2005

- применении диуретиков,
- потери электролитов.
Доза – 2 г (8 мл 25% раствора) в течение 1-2 минут.
Возможно повторное введение через 10-15 минут.

Показания:
- Рефрактерная к ДФ ФЖ и ЖТ при наличии возможной гипомагниемии
- Трепетание, мерцание желудочков
- Интоксикация дигиталисом

ECR, 2005

кровообращения

Вызвать помощь. С наличием дефибриллятора

СЛР (КГК:ИВЛ = 30:2). Начать с КГК

Оценить при помощи дефибриллятора нарушение ритма

СЛР (КГК:ИВЛ = 30:2) 2 минуты

Обеспечить сосудистый доступ: Адреналин 1 мг (каждые 3-5 минут), Атропин 3 мг

Проверить правильность расположения электродов и исправность регистрирующей ритм аппаратуры, О2, поддерживать проходимость ДП, лечить устранимые причины ЭМД

Убедится/Обеспечить проходимость дыхательных путей

Оценить ритм ч-з 2 мин СЛР

(Асистолия, ЭМД)

Наличие зубцов Р

Кардиостимуляция

Асистолия

СЛР (КГК:ИВЛ = 30:2) 2 минуты

Организованный ритм

Проверить пульс

Наличие

Отсутствие/ Сомнителен

Постреанимационные
мероприятия

ФЖ

Дефибрилляция

ECR, 2005

с ЧСС < 60 ц/мин
- Синусовая, предсердная, узловая брадикардия при нестабильности
гемодинамики
Доза:
- 3 мг однократно (болюс)

ECR, 2005

к атропину брадикардия в начальный период остановки
кровообращения
Доза:
- 250-500 мг (5 мг/кг МТ)

ECR, 2005

- Гиперкалиемией;
- Гипокальциемией;
- Передозировкой блокаторов кальциевых каналов.
Доза:
Начальная - 10% - 10 мл.
Повторное введение - 10% - 10 мл.

ECR, 2005

При внебольничной остановке кровообращения.
2. После восстановления кровообращения.
Показания:
1. Гиперкалиемимя.
2. Передозировка трициклических антидепрессантов.
3. Тяжелый метаболический ацидоз.
4. рН < 7,1, ВЕ < - 10 мМ/л (спорное мнение).
Минусы:
1. Усугубление в/клеточного ацидоза.
2. Отрицательное инотропное действие на ишемизированный миокард.
3. Гипернатриемия, гиперосмия.
4. Сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина влево.
Доза:
Начальная – 50 мМ (100 мл 4%)
Повторная – после контроля КОС (артерия + вена)
Не вводить через один катетер с препаратами кальция.

ECR, 2005

или кристаллоидов.
- Следует воздержаться от растворов глюкозы.
2. Нормоволемия:
- Нет четких данных за необходимость или отсутствие
необходимости в инфузии.
- Использовать растворы только для промывания мертвых
пространств катетеров и периферических вен.

РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ АСИСТОЛИИ и ЭМД

Прочие средства (Инфузионные среды)

ECR, 2005

объема СЛР).
Особенности:
- При введении тромболитиков в ходе СЛР, ее
продолжительность должна составлять 60-90 минут!

Прочие средства
(Тромболитическая терапия)

ECR, 2005 (Jerry P. Nolan et al., 2005)

признаки гиперкалиемии К+ > 6,7 ммоль/л
Причины гиперкалиемии:
1. ОПН.
2. Лекарственные средства:
- ингибиторы АПФ;
- антагонисты рецепторов ангиотензина;
- калийсберегающие диуретики;
- НПВП;
- β-адреноблокаторы.
3. Тканевое повреждение:
- гемолиз;
- некроз мышечной ткани;
- распад опухоли.
4. Эндокринопатии:
- болезнь Аддисона.

ECR, 2005

- 10 мл (болюсно)
2. Перераспределение К+ во внутриклеточное пространство:
- НСО3- - 50 ммоль – тяжелый ацидоз, ОПН – (струйно).
- Декстроза 50 г + Инсулин (короткий) 10 Ед – (в/в быстро)
3. Выведение К+ из организма:
- Диализ (при рефрактерной гиперкалиемии)

ECR, 2005

- не требуется установки дренажа

Deakin CD, Davies G, Wilson A, 1995

et al., 2004

– 35-32 оС,
Средня – 32-30 оС,
Тяжелая < 30 оС
- Максимально быстро (ИТ, ИВЛ, сосудистый доступ).
- Подогретый увлажненный кислород (Т = 40-46оС).
- Воздержаться от введения препаратов до согревания ≥ 30 оС.
- До согревания удвоенные интервалы между введением препаратов.
- Необходима инфузионная терапия при согревании.
Охлаждение:
– брадикардия
– Фибрилляция предсердий
– Фибрилляция желудочков
- Асистолия
- сохранение выраженной брадикардии после согревания –
кардиостимуляция.
Фибрилляция желудочков:
1. Нанести 3 разряда.
2. При отсутствии эффективности – отложить ДФ до ↑Т > 30оС.