Мультидисциплинарный подход к лечению острого и хронического панкреатита

эндокринной и экзокринной недостаточности, осложнений (механическая желтуха, дуоденостаз, портальная гипертензия, псевдоаневризмы сосудов, панкреатические псевдокисты и свищи)

A - псевдокисты
B - кальцификаты
C - расширенный проток
D - атрофия паренхимы
E - расширенный общий желчный проток
F - тромбоз селезеночной вены
G - варикозные вены желудка

GASTROENTEROLOGY 2001;120:682–707

боль животе
Морфологические признаки воспаления и фиброза паренхимы сопряжены с дилатацией, стриктурами панкреатических протоков, вирсунголитиазом
ХП сопровождается прогрессивным снижением экзокринной и эндокринной функцией поджелудочной железы

World J Gastrointest Pathophysiol 2014. 5(4): 427-437

удар» - при наличии генетических факторов риска, хронических факторов стресса (алкоголь, курение, оксидативный стресс)
ХП может развиваться сразу после ОП, являясь результатом массивных некрозов и обструкции протоковой системы

World J Gastrointest Pathophysiol 2014. 5(4): 427-437 Annals of Gastroenterology 2014. 27, 162-166

№ 4, P. 1557–1573

1- аутофагия ацинусов (этанол дестабилизирует лизосомы и нарушает процессы активации/дезактивации трипсиногена), 2- активация PaSC этанолом или цитокинами (при некрозе ПЖ), продукция белка во внеклеточном матриксе, 3 – закупорка протоков белковой пробкой

некротическом панкреатите происходит активация звездчатых клеток
Звездчатые клетки играют ключевую роль в регенерации ткани в ранние сроки ОП
Наблюдается дисбаланс между синтезом и деградацией белков внеклеточного матрикса
По мере прогрессирования фиброза изменяется экспрессия металлопротеиназ, накопление во внеклеточном матриксе коллагенов 3 и 5 типов, их последующее замещение коллагеном 1 типа
Меняется структура протоковой системы, формируются тубулярные комплексы

Suda K. et al Pathol. Int. 2007.V.5, P 21-25
Bohm K. et al. Pancreatology. 2005, V.5, P. 75-78
Zimmerman A. Et al. Gut. 2002. V.51. P 574- 578
Паклина О.В. 2009

Данные свидетельствуют о стадийном и перманентном развитии фиброза

больных фиброз первоначально локализуется в ГПЖ
Звездчатые клетки на раннем этапе ХП мигрируют в очаги некроза ГПЖ
ГПЖ >4 см, как правило, сопровождается сильным болевым синдромом, а ее удаление дает хорошие результаты
ГПЖ – «пейсмейкер» дальнейшего развития ХП (Н.Beger)

H.Friess et al 2002

ОЖП, ГПП, вирсунголитиаз

перешейке (1 тип) и хвосте ПЖ (2 тип )

Через 4 г. большая головка ПЖ, кисты, кальцинаты (а), неравномерно расширенный панкреатический проток (б)

а

б

Показана различная эволюция некроза перешейка и хвоста ПЖ

а

б

Через 2 г. увеличение головки (а), редукция хвоста в зоне некроза (б), панкреатический проток не изменен

Клинический пример демонстрирует развитие осложненного ХП в течение 4 лет после некроза ПЖ

год после ОП - повышена плотность головки ПЖ
Далее, при нарушении проходимости протока, плотными становятся все отделы ПЖ

«мягкая» ПЖ, плотность 1,5 м/сек,
преобладает желто-зеленый цвет

«твердая» ПЖ, плотность
3,4 м/сек,
черно-коричневый цвет

Диагностика фиброза ПЖ. Определение плотности ПЖ с помощью ультразвуковой эластометрии

Здоровые (n=20): 0,8 до 1,3 м/сек

первичные культуры клеток поджелудочной железы из инцизионных биоптатов. Иммуногистохимическое фенотипирование показало: коллаген 3,5 типа (длительность ХП до 1 года), коллаген 1 типа (длительность ХП 3-5 лет)

Инцизионные биопсии ПЖ у больных ХП, которым проведены резекционно-дренирующие вмешательства, свидетельствовали о различной выраженности фиброза

Морфологические и иммуногистохимические исследования свидетельствуют о быстром формировании фиброза после ОП

нарушение целостности протоков ПЖ
- вследствие некроза ПЖ при остром панкреатите
(трансформация ОЖС – ПК)
- после секвестрэктомий
- после чрескожных вмешательств
Течение: перманентные рецидивы
Персистирующие ПК и рецидивирующие ПС – основная причина повторных вмешательств на ПЖ
Значительно усугубляют течение ХП: способствуют прогрессированию фиброза, экстрапанкреатического воспаления, гнойных и геморрагических осложнений

с ГПП при его проксимальной
обструкции, менее эффективно при ПК хвоста ПЖ)
2 – трансмуральное (при тесной связи ПК с желудком и ДПК,
ближайшие результаты лучше отдаленных, рецидив 23%)
Чрескожное дренирование (инфицированные ПК, угроза
разрыва, при связи с протоком – длительный наружный свищ)
Операции: дренирующие (цистогастростомия, цистоеюностомия-?),
резекционно-дренирующие вмешательства, дистальная резекция.

A.A.Aghdassi et al. 2006, C. Apostolou et al. 2006

Цель вмешательства – не только дренировать ПК, но произвести максимально возможную декомпрессию протоков ПЖ, в том числе ее головки

Псевдокиста (1), интимно прилежащая к желудку (2)

1

2

Пункция псевдокисты из просвета желудка

Нитиноловые стенты для стентирования кисты при эндоскопической операции

свище

панкреонекроза
2008-2011 годы: 14 (!) госпитализаций в стационары г. Москвы
- диагностирована киста головки ПЖ (2008г.)
- была перемежающаяся механическая желтуха
- произведена лапаротомия по поводу асцита
- 3 раза произведена пункция и дренирование
жидкостного образования с удалением дренажа перед
выпиской
- размеры головки ПЖ увеличились с 3 до 6,5 см
- появились признаки частичной спаечной кишечной
непроходимости

ПЖ – 6 см, псевдокиста (стрелка), расширение ГПП до 1см, кальцинаты, признаки желчной гипертензии (диаметр общего желчного протока - 12мм). Желудок больших размеров.

гпп

Ж

Ж

Длительное неадекватное лечение по поводу ПК привело к прогрессированию фиброза и осложнениям ХП

через 4 мес после (б) наружного дренирования ПК ПЖ

Фистулограмма до (а) и после (б) операции

в

Фото операционного поля (в)

ОП

Персистирующие ПК и рецидивирующие ПС – основная причина повторных вмешательств при ХП, часто неадекватных
Выявлена зависимость прогрессирования фиброза ПЖ, желчной гипертензии и портальной гипертензии от длительного неадекватного лечения ПК и ПС

Операция при ХП должна быть направлена не только на ликвидацию ПК или ПС – а на максимальную коррекцию всех морфологических проявлений ХП

подход
Путь достижения – максимально возможная коррекция морфологических изменений ПЖ и осложнений ХП

морфологических нарушений ПЖ при ХП, осуществляемая в один или несколько этапов.
- коррекция гипертензии протоковой системы ПЖ
- резекция фиброзно измененной паренхимы ПЖ
- санация и ликвидация псевдокист
- устранение панкреатических свищей
- устранение сосудистых псевдоаневризм
- коррекция желчной гипертензии и МЖ
- восстановления пассажа по ДПК
- коррекция симптомов портальной гипертензии

Контроль за ХП является сложной головоломкой
Raffaele Pezzilli, Lorenzo Fantini JOP. J Pancreas (Online) 2005

фиброза, кальцинаты, преимущественное поражение головки, наличие псевдокист)
Состояние ГПП (диаметр, стриктуры, кальцинаты)
Признаки желчной гипертензии и МЖ (диаметр ОЖП, протяженность стриктуры, уровень билирубина, ЩФ, камни желчных протоков и ж. пузыря)
Признаки сдавления ДПК (выраженность стеноза)
Наличие, характер (тотальная, сегментарная) и степень портальной гипертензии (сдавление v. portae, v. mesenterica sup, тромбоз v.lienalis)

- эндоскопические (трансмуральные, транспапиллярные)
- чрескожные (пункции, дренирование)
- рентгеноэндоваскулярные
Операции на нервных сплетениях

связанные с увеличенной головкой ПЖ
Не снимает гипертензию фиброзно измененных протоков 2-3 порядка

Отдаленные результаты (5 лет) – у 25-45% больных возобновление боли
Leger L. et al. 1974, Prinz R.A. 1981

Причины неудовлетворительных результатов

В то же время, операция ПЕА, выполненная по показаниям (отсутствие увеличенной (> 4 см) фиброзно измененной и кальцинированной головки ПЖ, диаметр ГПП > 6 мм) – исчезновение боли у 85% больных, при малом числе осложнений и летальности

Vikram Kate, 2012

обструкцию протоков 2-3 порядков ?

Рис. Операция Izbicki
Отдаленные результаты
(7 лет)
0% - госпит. летальность
19% - п/о осложнения
75-88% - исчезновение боли
79% - профессиональная реабилитация
Эндокринная и экзокринная недостаточность - без изменений

Emre F. Yekebas et al. 2006
Asad Kutup et.al. 2009

Как решать проблему узкого ГПП и снять обструкцию протоков 2-3 порядков ?

Узкий проток (< 3 мм) у 41 (6,7%) из 644 оперированных.

а

б

МРТ до (а) и после (б) операции

Стриктура ОЖП. У 2 (14%) из 14 больных

Kumaresan Sandrasegaran, 2005

Из книги «The pancreas» под ред. H.Beger,A.Warshaw, M. Buchler 2008

исчезновение боли
70% - профессиональная реабилитация
0,7% - послеоперационная летальность
Нет улучшения эндокринной функции
Цит. по Friess H. и соавт. 2002

адекватную по объему резекцию головки ПЖ
производить декомпрессию протоковой системы поджелудочной железы (наложение ПЕА)

Увеличенная головка ПЖ и осложнения ХП
(сочетанный протяженный стеноз ОЖП, ДПК)
G. Cataldegirmen et al 2007

билирубина, ЩФ)
Рецидивирующий холестаз – показание к операции
Диагностика протяженности стриктуры (РПХГ, МРТ)
Что делать?
Резекцию головки ( у 50% удачна, W.Schlosser, 2002 )
Резекцию головки + внутренний билиопанкреатический анастомоз
Резекцию головки + БДА (Warshaw A.L., Prinz R.A., 1985)
Панкреатодуоденальную резекцию (Izbicki J.R., 1995)
Дифференцированный подход : только при МЖ или всегда при ЖГ ?
Эндоскопическое стентирование (частая замена стента, опасность холангита !)

M. Buchler et al., 2002

Билиарные осложнения после операции: 2-18% !
H.Riediger et al.,2004. T. Keck et al.2008. G.Cataldegirmen et al. 2007

кисту

Начало эмболизации. Введение спирали

Эмболизация успешно завершена.

Осложнения, требующие эмболизации сосудов – у 10,9% ХП

K. Sandrasegaran et al. 2004

некроза, но и формированием синдрома повреждения панкреатического протока – важнейшими факторами прогрессирования фиброза ПЖ
Прогнозировать развитие рецидивирующих ПК и ПС можно уже на этапе ОП по конфигурации некроза, оцененной с помощью КТ с контрастированием (наличие глубокого поперечного некроза, жизнеспособная паренхима дистальнее некроза, ЖС с высокой активностью a – амилазы)
Больные, перенесшие некротический ОП, должны находиться на диспансерном наблюдении

клеток, активацией панкреатических звездчатых клеток, нарушением функции металлопротеиназ, депонированием белков внеклеточного матрикса и обструкцией просвета протоков
Развитию ХП способствуют генетические факторы (PRSS1,  SPINK1 и др)
Современные технологии создают условия для мультидисциплинарного подхода к диагностике состояния ПЖ, правильная интерпретация полученных результатов определяет успех дифференцированного лечения больных
Дуоденумсохраняющая резекция головки (в сочетании с дренирующей операцией по показаниям) является методом выбора при наличии фиброзно измененной головки ПЖ и позволяет адекватно корригировать нарушения протоковой системы и экстрапанкреатические осложнения (ПК, ПС)
В комплексном лечении больных, перенесших ОП, и при ХП необходимо использовать ферментные препараты

панкреатиту
2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. Leppäniemi et al. World Journal of Emergency Surgery (2019) 14:27
IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Working Group IAP/APA (International Association of Pancreatology /American Pancreatic Association) . Acute Pancreatitis Guidelines . Pancreatology 2013; 13 :1- 15.
Шабунин А.В., Лукин А.Ю., Шиков Д.В. Оптимальное лечение острого панкреатита в зависимости от «модели» панкреонекроза.Анналы хирургической гепатологии. 2013.т.18.№3, с.70-78.
Дюжева Т.Г.,Джус Е.В., Шефер А.В., Ахаладзе Г.Г.,Чевокин А.Ю., Котовский А.Е., Платонова Л.В., Гальперин Э.И. Конфигурация некроза поджелудочной железы и дифференцированное лечение острого панкреатита. // Анналы хирургической гепатологии. – 2013., Т.18, №1. – С. 92-102
Лекции по гепатопанкреатобилиарной хирургии под редакцией Э.И. Гальперина, Т.Г. Дюжевой. 2011, 528 с. ISBN: 978-5-88429-159-1. Видар-М