Нарушения экстрапирамидальной системы

Июль 29, 2022

Главная
Медицина
Нарушения экстрапирамидальной системы

Содержание

2. Болезни движения (movement disorders) – особая группа заболеваний двигательной сферы, характеризующихся нарушением непроизвольной регуляции двигательных актов
3. Два основных синдрома экстрапирамидных расстройств Гипокинетически-гипертонический (акинетико-ригидный) поражение черной субстанции либо медиальной части бледного шара Гиперкинетически-гипотонический
4. Гипокинетически-гипертонический синдром – синдром паркинсонизма (син.: акинетико-ригидный, паллидонигральный, амиостатический)
5. Этиология паркинсонизма > 70% Идиопатический паркинсонизм (болезнь Паркинсона) Сосудистый паркинсонизм Синдромы “паркинсонизм-плюс”: (паркинсонизм при нейродегенеративных заболеваниях)
6. Эпидемиология болезни Паркинсона Распространенность – 150-350 случаев на 100 000 населения, или: в возрасте 55–64 года
7. Болезнь Паркинсона проявляется, когда : погибло 70% нейронов компактной части черной субстанции; на 80% падает уровень
8. Болезнь Паркинсона – заболевание всего мозга Мезокортикальный путь Hигростриарный путь Мезолимбический путь
9. Клиническая характеристика болезни Паркинсона Возраст начала – чаще после 45 лет Асимметрия симптомов (стадия гемипаркинсонизма) Медленное
10. Немоторные проявления болезни Паркинсона Депрессия Нарушение высших функций (брадифрения, когнитивное снижение, акайрия) Нарушение вегетативных функций (гиперсаливация,
12. L-дофа L-дофа 3-О-метилдофа 3-О-метилдофа Дофамин Дофамин 3,4-дигидроксифенил-ацетиловая кислота 3-метокси-тирамин Гомованилиновая кислота Гемато-энцефалический барьер КОМТ ДДК КОМТ
13. Группы противопаркинсонических препаратов Препараты леводопы (L-ДОФА) – биологи- ческого предшественника дофамина. Агонисты дофаминовых рецепторов. Ингибиторы ферментов
14. Преимущества использования препаратов леводопы (обычно в сочетании с ингибитором периферической дофа-декарбоксилазы) Эффективность. Улучшение качества жизни. Быстрота
15. Эффект леводопы (феномен «включения-выключения») До приема леводопы После приема леводопы
16. Двигательные осложнения длительной леводопа-терапии Феномен «истощения» действия дозы Феномен «включения-выключения» (on-off) Дискинезия пика дозы, двухфазная дискинезия
17. Дискинезии Акинезия периода «выключения»
18. Механизмы двигательных флюктуаций при лечении леводопой Периферическая фармакокинетика : замеденное опорожнение желудка; конкуренция аминокислот. Центральная фармакокинетика
19. Некоторые общие принципы терапии леводопой Отсроченное назначение леводопы. Комбинация различных форм леводопа-препаратов: обычные + пролонгированные формы,
20. Преимущества использования агонистов ДА-рецепторов при болезни Паркинсона Отсутствие конкуренции с пищевыми аминокислотами при интестинальном и гемато-энцефалическом
21. Недостатки использования агонистов ДА-рецепторов при болезни Паркинсона Более слабое влияние на двигательные нарушения по сравнению с
22. Центр. холинолитики Умеренный эффект - тригексифенидил (>тремор); большое число - бипериден противопоказаний; риск - трипериден и
23. Нейрохирургические методы лечения болезни Паркинсона Стереотаксическая деструкция вентролатерального ядра таламуса и других структур ЦНС. Высокочастотная электростимуляция
24. Результат стереотаксической криоталамотомии при болезни Паркинсона
25. Гиперкинетически-гипотонический синдром – обусловлен повреждением ингибирующих нейронов полосатого тела, идущих к бледному шару и черной субстанции,
26. Болезнь (хорея) Гентингтона Распространенность – 4–10 случаев на 100 тысяч населения Аутосомно-доминантный тип наследования Начало болезни
27. Болезнь Гентингтона
28. Болезнь (хорея) Гентингтона Основная «мишень» патологического процесса – лентикулярные ядра; тотальная атрофия мозга на поздней стадии
29. Хорея Гентингтона 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52
30. Эссенциальный тремор Распространенность – 300–450 на 100 тысяч населения (среди лиц старше 40 лет – 0,5–5
31. Эссенциальный тремор
32. Лечение эссенциального тремора Неселективные β-адреноблокаторы (анаприлин) Гексамидин (примидон) и некоторые другие противосудорожные препараты Клоназепам и другие
33. Дистония – сборный термин для определения большой группы экстрапирамидных заболеваний Идиопатическая дистония (группа наследственных экстрапирамидных заболеваний
34. Торсионная дистония (генерализованная форма идиопатической дистонии) Дофа-чувствительная (аутосомно-доминантное и рецессивное наследование) – обусловлена мутациями генов синтеза
35. Для торсионной дистонии характерно: Разнообразие типов наследования Отсутствие изменений в веществе мозга по данным компьютерной томографии
36. Дофа-чувствительная дистония
37. Лечение дофа-нечувствительной формы торсионной дистонии Индивидуальный подбор медикаментозной терапии: − центральные холинолитики; − противосудорожные препараты; −
38. Результат стереотаксической криоталамотомии при спастической кривошее
39. Результат стереотаксической криоталамотомии при оромандибулярной дистонии с кривошеей (синдром Мейжа)
40. Фокальные формы дофа-нечувствительной дистонии: − спастическая кривошея; − писчий спазм; − лицевой параспазм; − спастическая дисфония,
41. Спастическая кривошея (результаты лечения ботулиническим токсином)
42. Блефароспазм (результаты лечения ботулиническим токсином)
43. Аутосомно-рецессивное наследование. Мутации гена медь-транспортирующей АТФ-азы, системное нарушение обмена меди с ее накоплением в печени, мозге,
44. Снижение медь-содержащего белка церулоплазмина в сыворотке крови ниже 10 мг/дл (норма 25–45 мг/дл). Гиперкупрурия до 1000
45. Кольцо Кайзера-Флейшера
47. Скачать презентацию

Слайд 2

Болезни движения (movement disorders) – особая группа заболеваний двигательной сферы, характеризующихся

нарушением непроизвольной регуляции двигательных актов – как правило, вследствие поражения экстрапирамидной системы

Слайд 3

Два основных синдрома экстрапирамидных расстройств
Гипокинетически-гипертонический (акинетико-ригидный)
поражение черной субстанции либо медиальной части

бледного шара
Гиперкинетически-гипотонический
поражение различных отделов полосатого тела

Слайд 4

Гипокинетически-гипертонический синдром – синдром паркинсонизма (син.: акинетико-ригидный, паллидонигральный, амиостатический)

Слайд 5

Этиология паркинсонизма
> 70%
Идиопатический паркинсонизм
(болезнь Паркинсона)
Сосудистый
паркинсонизм
Синдромы “паркинсонизм-плюс”:
(паркинсонизм при нейродегенеративных заболеваниях)
Токсический и

лекарствен-
ный паркинсонизм

Посттравматический паркинсонизм

Постэнцефалитический паркинсонизм

Слайд 6

Эпидемиология болезни Паркинсона
Распространенность – 150-350 случаев на
100 000 населения, или:

в возрасте 55–64 года – 1% популяции;
65–74 года – 2% популяции;
старше 75 лет – 3-4% популяции.
Итого в РФ – свыше 200 тысяч больных.
Заболеваемость – 16-20 случаев на 100 000 населения в год
В РФ – около 30 тысяч новых больных в год.
Не менее 35% случаев болезни Паркинсона остаются не диагностированными.

Слайд 7

Болезнь Паркинсона проявляется, когда :
погибло 70% нейронов компактной части черной

субстанции;
на 80% падает уровень дофамина в нигро-стриарной системе.

Слайд 8

Болезнь Паркинсона – заболевание всего мозга
Мезокортикальный путь
Hигростриарный путь
Мезолимбический путь

Слайд 9

Клиническая характеристика болезни Паркинсона
Возраст начала – чаще после 45 лет
Асимметрия симптомов

(стадия гемипаркинсонизма)
Медленное неуклонное прогрессирование
Гипокинезия:
– олиго- и акинезия;
– брадикинезия;
– отсутствие физиологических синкинезий (ахейрокинез
и др.);
– гипомимия, гипофония
Экстрапирамидная мышечная ригидность:
– «восковой» (пластический) мышечный тонус;
– симптом «зубчатого колеса»
Тремор покоя (6–8 герц)
Возможные дополнительные симптомы:
– «согбенная» поза туловища, пропульсии, ретропульсии,
латеропульсии, парадоксальные кинезии и др.

Слайд 10

Немоторные проявления болезни Паркинсона
Депрессия
Нарушение высших функций (брадифрения, когнитивное снижение, акайрия)
Нарушение вегетативных

функций (гиперсаливация, сальность кожи лица, потливость, задержка мочеиспускания, запоры, вегетативные кризы)
Расстройства сна
Расстройства обонятельных функций

Слайд 11

Слайд 12

L-дофа
L-дофа
3-О-метилдофа
3-О-метилдофа
Дофамин
Дофамин
3,4-дигидроксифенил-ацетиловая кислота
3-метокси-тирамин
Гомованилиновая кислота
Гемато-энцефалический барьер
КОМТ
ДДК
КОМТ
ДДК
КОМТ
MAO-Б
КОМТ
MAO-Б
Периферические ткани
Центральная нервная система

Слайд 13

Группы противопаркинсонических препаратов
Препараты леводопы (L-ДОФА) – биологи-
ческого предшественника дофамина.

Агонисты дофаминовых рецепторов.
Ингибиторы ферментов метаболизма
дофамина:
− ингибиторы МАО-Б;
− ингибиторы КОМТ.
Амантадины (ингибиторы обратного
захвата дофамина).
Центральные холинолитики.

Слайд 14

Преимущества использования препаратов леводопы (обычно в сочетании с ингибитором периферической дофа-декарбоксилазы)

Эффективность.
Улучшение качества жизни.
Быстрота и «наглядность»
действия.
Возможность «титрования»
разовой и суточной дозы.

Слайд 15

Эффект леводопы (феномен «включения-выключения»)
До приема леводопы
После приема леводопы

Слайд 16

Двигательные осложнения длительной леводопа-терапии
Феномен «истощения» действия дозы
Феномен «включения-выключения» (on-off)

Дискинезия пика дозы, двухфазная
дискинезия
Дистония периода «выключения»
«Пропуск дозы»

Слайд 17

Дискинезии
Акинезия периода «выключения»

Слайд 18

Механизмы двигательных флюктуаций при лечении леводопой
Периферическая фармакокинетика :
замеденное опорожнение желудка;

конкуренция аминокислот.
Центральная фармакокинетика :
вариации уровня леводопы в striatum;
повреждение ДА-нейронов токсическими
продуктами метаболизма дофамина.
Центральная фармакодинамика :
повреждение дофаминовых рецепторов и
нарушение профиля их чувствительности.

Слайд 19

Некоторые общие принципы терапии леводопой
Отсроченное назначение леводопы.
Комбинация различных форм леводопа-препаратов:
обычные

+ пролонгированные формы,
обычные + быстрорастворимые, и т.д.
Сочетание леводопы с агонистами дофаминовых рецепторов и препаратами других групп.

Слайд 20

Преимущества использования агонистов ДА-рецепторов при болезни Паркинсона
Отсутствие конкуренции с пищевыми аминокислотами

при интестинальном и гемато-энцефалическом переносе.
Отсутствие необходимости дальнейшего метаболизирования в ЦНС.
Более длительный период полужизни и более длительная тоническая стимуляция постсинаптических рецепторов.
4. Меньший риск развития дискинезий.
5. Антидепрессивный эффект ряда препаратов.
6. Нейропротекторное действие.

Слайд 21

Недостатки использования агонистов ДА-рецепторов при болезни Паркинсона
Более слабое влияние на двигательные

нарушения по сравнению с препаратами леводопы (особенно у агонистов первых поколений).
Более частое развитие побочных эффектов
(галлюцинации, панические атаки, спутанность сознания, тошнота, рвота, ортостатическая гипотензия и др.).

Слайд 22

Центр. холинолитики Умеренный эффект
- тригексифенидил (>тремор); большое число
-

бипериден противопоказаний; риск
- трипериден и др. когнитивных и психоти-
ческих расстройств.

Ингибиторы МАО-Б Ранняя стадия болезни;
- селегилин, слабый /умеренный эффект;
- разагилин нейропротекторное
действие - ?

Ингибиторы КОМТ Поздняя стадия болезни;
- энтакапон, умеренный противопар-
- толкапон кинсонический эффект;
уменьшение флюктуаций.

Амантадины Умеренный противопар-
- мидантан, кинсонический эффект.
- ПК-мерц

Слайд 23

Нейрохирургические методы лечения болезни Паркинсона
Стереотаксическая деструкция вентролатерального ядра таламуса и других

структур ЦНС.
Высокочастотная электростимуляция подкорковых структур.
Имплантация дофаминергических клеток (эмбриональные, стволовые) в подкорковые ганглии.

Слайд 24

Результат стереотаксической криоталамотомии при болезни Паркинсона

Слайд 25

Гиперкинетически-гипотонический синдром – обусловлен повреждением ингибирующих нейронов полосатого тела, идущих к бледному

шару и черной субстанции, реже – нейронов субталамического, красного и других подкорковых ядер

Слайд 26

Болезнь (хорея) Гентингтона
Распространенность – 4–10 случаев на 100 тысяч населения

Аутосомно-доминантный тип наследования
Начало болезни после 30 лет, неуклонно прогрессирующее течение
Генерализованный хореический гиперкинез
Когнитивные нарушения вплоть до тяжелой тотальной деменции
Расстройства поведения и эмоционально-волевой сферы

Слайд 27

Болезнь Гентингтона

Слайд 28

Болезнь (хорея) Гентингтона
Основная «мишень» патологического процесса – лентикулярные ядра; тотальная

атрофия мозга на поздней стадии болезни.
Ген гентингтин: мутация по типу экспансии тринуклеотидных CAG-повторов.
Увеличение числа копий глутаминовых остатков в составе гентингтина (класс полиглутаминовых болезней).

Слайд 29

Хорея Гентингтона
0
4
8
12
16
20
24
28
32
36
40
44
48
52
56
60
35
37
39
41
43
45
47
49
51
53
55
57
59
61
63
65
67
69
71
73
75
77
79
81
Число CAG-повторов
Возраст начала в годах

Слайд 30

Эссенциальный тремор
Распространенность – 300–450 на 100 тысяч населения (среди лиц старше

40 лет – 0,5–5 %).
Аутосомно-доминантный тип наследования (40% случаев) либо спорадические случаи.
Начало болезни в среднем возрасте, реже – в детстве или в пожилом возрасте.
2-сторонний постуральный стато-кинетический тремор рук (8–10 Гц), тремор ног, головы, голоса, подбородка.
Иногда – сочетание с негрубым повышением тонуса по экстрапирамидному типу, мозжечковыми симптомами.
Положительная «алкогольная проба».
Благоприятное течение.

Слайд 31

Эссенциальный тремор

Слайд 32

Лечение эссенциального тремора
Неселективные β-адреноблокаторы (анаприлин)
Гексамидин (примидон) и некоторые другие противосудорожные препараты
Клоназепам

и другие бензодиазепиновые препараты
Топомакс и др. топироматы

Слайд 33

Дистония – сборный термин для определения большой группы экстрапирамидных заболеваний
Идиопатическая дистония

(группа наследственных экстрапирамидных заболеваний с различными типами передачи мутантного гена).
Вторичные дистонические синдромы: − посттравматические;
− лекарственные;
− метаболические;
− инфекционные, и др.

Слайд 34

Торсионная дистония (генерализованная форма идиопатической дистонии)
Дофа-чувствительная (аутосомно-доминантное и рецессивное наследование) –

обусловлена мутациями генов синтеза дофамина

Дофа-нечувствительная (аутосомно-доминантные и спорадические случаи) – мутации генов секреции нейромедиаторов

Полный регресс симптомов на фоне малых доз L-дофа

Отсутствие эффекта L-дофа, тяжелая инвалидизация

Слайд 35

Для торсионной дистонии характерно:
Разнообразие типов наследования
Отсутствие изменений в веществе мозга по

данным компьютерной томографии
Отсутствие каких-либо морфологических изменений в центральной нервной системе

Слайд 36

Дофа-чувствительная дистония

Слайд 37

Лечение дофа-нечувствительной формы торсионной дистонии
Индивидуальный подбор медикаментозной терапии:
− центральные холинолитики;
− противосудорожные

препараты;
− миорелаксанты;
− нейролептики, и др.
Стереотаксические операции на подкорковых ганглиях:
− стереотаксическая деструкция вентро-
латерального ядра таламуса и др. структур ЦНС;
− высокочастотная электростимуляция
подкорковых структур.

Слайд 38

Результат стереотаксической криоталамотомии при спастической кривошее

Слайд 39

Результат стереотаксической криоталамотомии при оромандибулярной дистонии с кривошеей (синдром Мейжа)

Слайд 40

Фокальные формы дофа-нечувствительной дистонии:
− спастическая кривошея;
− писчий спазм;
− лицевой параспазм;
− спастическая

дисфония, и др.

Лечение фокальных форм дистонии:
ботулинический токсин
(ботокс, диспорт и т.д.)

Слайд 41

Спастическая кривошея (результаты лечения ботулиническим токсином)

Слайд 42

Блефароспазм (результаты лечения ботулиническим токсином)

Слайд 43

Аутосомно-рецессивное наследование.
Мутации гена медь-транспортирующей АТФ-азы, системное нарушение обмена меди с ее

накоплением в печени, мозге, почках и др.органах.
Клинически – сочетанное тяжелое прогрессирующее поражение внутренних органов (цирроз печени и т.д.) и мозга (в первую очередь, подкорковых узлов):
– дистония;
– паркинсонизм;
– тремор (рубральный, статокинетический);
– атетоз.

Гепато-лентикулярная дегенерация (гепато-церебральная дистрофия, болезнь Вильсона−Коновалова)

Слайд 44

Снижение медь-содержащего белка церулоплазмина в сыворотке крови ниже 10 мг/дл (норма

25–45 мг/дл).
Гиперкупрурия до 1000 мкг/сут. и выше при норме до 150 мкг/сут.
Кольцо Кайзера-Флейшера – отложение медь-содержащего пигмента в роговице (в проекции края радужной оболочки).
Обнаружение мутаций в гене болезни (ДНК-диагностика).

Диагностика гепатолентикулярной дегенерации

Слайд 45

Нарушения экстрапирамидальной системы

Содержание

Болезни движения (movement disorders) – особая группа заболеваний двигательной сферы, характеризующихся

Два основных синдрома экстрапирамидных расстройствГипокинетически-гипертонический (акинетико-ригидный) поражение черной субстанции либо медиальной части

Гипокинетически-гипертонический синдром – синдром паркинсонизма (син.: акинетико-ригидный, паллидонигральный, амиостатический)

Эпидемиология болезни ПаркинсонаРаспространенность – 150-350 случаев на 100 000 населения, или:

Болезнь Паркинсона проявляется, когда : погибло 70% нейронов компактной части черной

Болезнь Паркинсона – заболевание всего мозгаМезокортикальный путьHигростриарный путьМезолимбический путь

Клиническая характеристика болезни ПаркинсонаВозраст начала – чаще после 45 летАсимметрия симптомов

Немоторные проявления болезни ПаркинсонаДепрессияНарушение высших функций (брадифрения, когнитивное снижение, акайрия)Нарушение вегетативных

Группы противопаркинсонических препаратов Препараты леводопы (L-ДОФА) – биологи- ческого предшественника дофамина.

Преимущества использования препаратов леводопы (обычно в сочетании с ингибитором периферической дофа-декарбоксилазы)

Эффект леводопы (феномен «включения-выключения»)До приема леводопыПосле приема леводопы

Двигательные осложнения длительной леводопа-терапии Феномен «истощения» действия дозы Феномен «включения-выключения» (on-off)

ДискинезииАкинезия периода «выключения»

Механизмы двигательных флюктуаций при лечении леводопойПериферическая фармакокинетика : замеденное опорожнение желудка;

Некоторые общие принципы терапии леводопойОтсроченное назначение леводопы.Комбинация различных форм леводопа-препаратов: обычные

Преимущества использования агонистов ДА-рецепторов при болезни ПаркинсонаОтсутствие конкуренции с пищевыми аминокислотами

Недостатки использования агонистов ДА-рецепторов при болезни ПаркинсонаБолее слабое влияние на двигательные

Центр. холинолитики Умеренный эффект - тригексифенидил (>тремор); большое число -

Нейрохирургические методы лечения болезни ПаркинсонаСтереотаксическая деструкция вентролатерального ядра таламуса и других