Необъяснимое бесплодие А.Шалаби

Август 12, 2022

Главная
Медицина
Необъяснимое бесплодие А.Шалаби

Содержание

2. Необъяснимое бесплодие - Невозможность забеременеть после 1 года незащищенного полового акта без идентифицируемой причины после базовых
3. Распространенность: 30-50% бесплодных пар соответствуют вышеуказанным критериям Esteves et al 2015 , Collins & Crosignani 1992
4. Предполагаемые причины необъяснимого бесплодия Ненормальный фоликулогенез , LUF , ↑ PRL, LPD, цитологические/генетические дефекты яйцеклетки ,
5. UK Data 2014 / Mikael Haggstrom
6. Причины необъяснимого бесплодия Нарушение оплодотворяющей способности спермы, ультраструктурные аномалии головки спермы Измененный перитонеальный иммунитет, минимальный /
7. Управление необъяснимым бесплодием В 23-37 лет PR / месяц 30 % в первые 2 месяца 8%
8. Управление cont. Typically empirical -as the specific & potentially treatable abnormality is lacking Soules et el.
9. Выжидательная тактика В хорошем прогнозе пары ( Накопительный PR более 2 лет 72% у молодых женщин
10. Выжидательная тактика Рекомендации : В хорошем прогнозе пары ( Основано на возрасте и длительности бесплодия )
11. Лапароскопическая хирургия Лапароскопия не показана при отсутствии патологии маточных труб или таза, наблюдаемой с помощью HSG
12. Лапароскопическая хирургия у 263 женщин без эндометриоза управляются выжидательно после операции , ежемесячная частота беременностей -
13. Индукция яичников Обоснование: больше яйцеклеток, коррекция дисфункции яичников и LPD С оральными веществами Cochrane review 2010
14. Естественный цикл при необъяснимом бесплодии 900 пар 4 руки Guzick et al 1999 ВМИ привела к
15. Стимуляция яичников пероральными препаратами при необъяснимом бесплодии CC + IUI for 3 cycles vs 3 months
16. Стимуляция яичников только гонадотропинами Гонадотропины широко использовали 1980-е и 1999-е годы, основываясь на гипотезе, что увеличение
17. Стимуляция яичников: гонадотропин и внутриматочная инсеминация Cochrane review 2016 Veltman- Verhlst et al . Gns /
18. Гонадотропины/ ВМИ vs Летрозол /ВМИ Clinical PR 15.7 % vs 18.4% Baysoy et al 2006 CLBR
19. ВРТ при необъяснимом бесплодии IVF : Принятый, эффективный и рекомендуемый Rx. NICE 2004, 2013 Объяснение: Большее
20. ЭКО при необъяснимом бесплодии Итог : Существует явное преимущество LBR после ЭКО по сравнению с другими
21. ИКСИ при необъяснимом бесплодии При ЭКО в UEI полная недостаточность оплодотворения возникает в 5-10% случаев Bungum
22. ИКСИ при необъяснимом бесплодии Недавний системный обзор и MA: Предположено , что рутинная ICSI увеличивает FR
23. Показатели беременности при необъяснимом бесплодии Метод Уровень беременности( %) Timed sexual Intercourse CC IUI CC+ IUI
24. Предлагаемый протокол управления необъяснимым бесплодием Anupa Nandi , Roy Homburg 2015 возраст 40 лет продолжит. 2лет
25. Прогноз Возраст женщины, продолжительность бесплодия и выбранный метод лечения являются наиболее важными прогностическими факторами. COS +
26. Заключение Диагностика необъяснимого бесплодия должна быть сделана путем исключения после полных, правильно выполненных и интерпретированных стандартных
29. Скачать презентацию

Слайд 2

Необъяснимое бесплодие

- Невозможность забеременеть после 1 года незащищенного

полового акта без идентифицируемой причины после базовых тестов оценки бесплодия
Randolph 2000 , Zegers – Hochchild et al .2017
Стандартные тесты, необходимые для диагностики UEI:
1- Нормальная овуляторная функция :Midluteal serum P4
Подъём ЛГ в моче
Мониторинг фолликулов
2- Adequate SFA ( WHO 2010 )
3-At least one patent tube ( HSG, SSG, Laparoscopy - debatable role )
Crosignani et al 1993

Слайд 3

Распространенность: 30-50% бесплодных пар соответствуют вышеуказанным критериям
Esteves et al

2015 , Collins & Crosignani 1992
10-20 % Balen 2003
Мужской фактор 30%
Женский фактор 30-35 %
Совместный 20%
UEI 15-20 %
Необъяснимое бесплодие снижается с расширением диагностических тестов

Слайд 4

Предполагаемые причины необъяснимого бесплодия
Ненормальный фоликулогенез , LUF , ↑ PRL,

LPD, цитологические/генетические дефекты яйцеклетки , задержка созревания яйцеклеток , эмбрионы низкого качества
Аномальная трубно-реснитчатая деятельность , измененная трубная иммунологическая среда, выделение эмбриотоксических веществ
Патология эндометрия:
Дефект белков эндометрия
Изменение производства интегринов
Неправильная активность T & NK клеток
Аномальная перфузия матки
Неоднородный гиперэхогенный эндометрий
Отрицательный РСТ

Слайд 5

UK Data 2014 / Mikael Haggstrom

Слайд 6

Причины необъяснимого бесплодия
Нарушение оплодотворяющей способности спермы, ультраструктурные аномалии головки спермы

Измененный перитонеальный иммунитет, минимальный / легкий эндометриоз
Diagnosis of UEI is primarily by exclusion

Слайд 7

Управление необъяснимым бесплодием

В 23-37 лет PR / месяц 30

% в первые 2 месяца
8% через 6 месяцев
4% после 9-12 месяцев Zinaman et al 1996
Цели лечения UEI : увеличить месячный PR выше естественного показателя на 1,5-3%
Как? Увеличивая количество гамет, улучшая качество гамет и облегчая их взаимодействие
Когда ? Зависит от возраста женщины, продолжительности бесплодия и предыдущей истории беременности
Рекомендации, перечисленные ниже, основаны на фактических данных
Канадское общество фертильности и андрологии
William Buckett and Sony Sierra RBMO issue 4 /2019
По данным Канадской целевой группы по профилактической медицинской помощи 2003

Слайд 8

Управление cont.

Typically empirical -as the specific & potentially

treatable abnormality is lacking Soules et el. 2000
Применение поэтапного подхода из наименее инвазивного и наименее дорогого варианта с последующим постепенным переходом к ВРТ
Недавно был утвержден быстрый путь к ART Reindollar et al. 2010
Параметры : Expectant ( Conservative ) Management
Хирургия ( лапароскопия )
ВМИ
Стимуляция яичников ( oral agents / Gns) + IUI or TSI
ВРТ/ ИКСИ

Слайд 9

Выжидательная тактика
В хорошем прогнозе пары ( <35 лет, 2-3

года бесплодие и низкий уровень тревоги)
Накопительный PR более 2 лет 72% у молодых женщин
45% в > 35 лет
30 % с бесплодием > 5 лет
3 лет 60% Godon & Spirof 2002
5 лет 80% Randolph 2000
RCT n= 253 хороший прогноз пары ( 2 года бесплодие без вмешательства в течение 6 месяцев)
LBR 27 % Steures et al. 2006
RCT 580 пар . 2.5 года бесплодие
193 Expectant 194 CC 193 Un-stimulated IUI в течение
LBR через 6 месяцев 17% 32/193 vs
14% 26/192 CC arm .
23% 43/191 IUI ( нет статистической значимости )
Bhattacharya et al. 2008

Слайд 10

Выжидательная тактика
Рекомендации :
В хорошем прогнозе пары ( Основано на

возрасте и длительности бесплодия ) может быть предложен выжидательный менеджмент Уровень IA
NICE рекомендации 2013 рекомендовали:
Выжидать Rx в течение 2 лет прежде чем перейти к IVF , исключая IUI как промежуточное лечение
Выжидание Rx может быть изменено с изменением стиля жизни

Слайд 11

Лапароскопическая хирургия

Лапароскопия не показана при отсутствии патологии маточных труб

или таза, наблюдаемой с помощью HSG или УЗИ органов малого таза.
Тем не менее, лапароскопия рекомендуется для молодых женщин с бесплодием ≥ 3 года при отсутствии признаков отклонения.
ASRM guidelines 2015
2 РКИ 717 женщин с необъяснимым бесплодием Marcous et al 1997
341 Минимальный/ умеренный эндометриоз аблация/адгезия
Частота живорождений 31% с ежемесячной частотой от 4.7 в группе хирургии vs 18 % и 2.4 % соответственно ( без хирургии)

Слайд 12

Лапароскопическая хирургия
у 263 женщин без эндометриоза управляются выжидательно после операции ,

ежемесячная частота беременностей - 3.5%
Berude et al 1998
Parazzini сообщил частоте живорождения 19,6% после 12 месяцев лечения минимального / легкого эндометриоза лапароскопически
Рекомендации: при отсутствии патологии труб / таза лапароскопия при необъяснимом бесплодии не оправдана

Слайд 13

Индукция яичников
Обоснование: больше яйцеклеток, коррекция дисфункции яичников и LPD
С

оральными веществами
Cochrane review 2010 Hughes et al .
В 7 испытаниях участвовало 1159 участников: CC was not more effective than no Rx OR 0.79
SR by Liu et al. 2014
Letrozole vs CC 1776 женщин из 3 исследований
Letrozole PR 24.5 % 199/809 whilst CC 20.8% 201 /967
Нет статистической разницы RR 1.26
Нет статистической разницы в нескольких PR : letrozole 4.1% vs 8% C
Рекомендации:
Использование СС не дает никакой выгоды в сравнении с ожидаемым Rx и не должен предлагаться. Level 1 A
Ингибиторы ароматазы не дает никакой выгоды в сравнении с CC и не должны предлагаться.
Level 1 A

Слайд 14

Естественный цикл при необъяснимом бесплодии

900 пар 4 руки

Guzick et al 1999
ВМИ привела к 5% вероятности зачатия / цикла
18 % шансу забеременеть / пара
Внутрицервикальное осеменение ( ICI ) , IUI , Gns + ICI, Gns + IUI
Любая стимуляция яичников + IUI может быть успешной в 20-30% за 3 цикла
Roy Homburg & Gulam Bahadur 2017
Только один RCT: IUI против ожидаемого Rx (средний возраст 32 года и 2,5 года бесплодия):
Нет существенной разницы в CLBR 16% после 6 месяцев в группе ожидания vs
23 % в IUI один
Cochrane IUI review Veltman – Velhurst et al. 2016
Рекомендации: Естественный цикл IUI не дает никакой выгоды по сравнению с ожидаемым Rx. и не должны предлагаться Level I A
Canadian Fertility & Andrology Society Guidelines RBMO 2019
Двойной vs одиночный IUI : Нет существенной разницы PR 13.6% vs 14.4 %
Polyzos et al .2010

Слайд 15

Стимуляция яичников пероральными препаратами при необъяснимом бесплодии
CC + IUI

for 3 cycles vs 3 months expectant Rx.
RCT n= 101 Mean age 34yrs 3.6 yrs infertility
CLBR in CC + IUI 31% vs 9% in expectant group
Farquhar et al 2018
CC / IUI vs Letrozole / IUI 2 RCTs
Clinical PR 18 % letrozole /IUI vs 11% CC/IUI n=214 Fouda and Sayed 2011
37% 36% n= 412 Badawy et al. 2009
18.7 % 23.3 % n=900 Diamond et al 2015 a,b
Multiple PR 13% 9% Diamond et al 2015a,b
Рекомендации:
IUI with oral agents is an appropriate Rx. in UEI & more effective than expectant Rx . Level 1A
Letrozole & CC are equally effective Level 1A

Слайд 16

Стимуляция яичников только гонадотропинами
Гонадотропины широко использовали 1980-е и 1999-е

годы, основываясь на гипотезе, что увеличение количества яиц, доступных для оплодотворения, может увеличить клинический PR и LBR
No RCTs comparing Gn – stimulation & expectant Rx
Gleicher et al . 2010 reported a possible benefit of Gns - stimulation alone in UEI but on the expense of increased risk of multiple pregnancy
Рекомендации : Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать одни гонадотропины в управлении UEI Level IIIL

Слайд 17

Стимуляция яичников: гонадотропин и внутриматочная инсеминация
Cochrane review 2016 Veltman- Verhlst et

al .
Gns / IUI 231 couples 246 Gns only
Higher PR /couple with GNs/IUI ( OR 1.69 )
Multiple PR ranged 5%-12% in both arms
2 small RCTs Gns /IUI vs CC/IUI
Ongoing PR 18% 11.6 % Baker et al. 2011
CLBR 31.4% 30.3% Dankert et al 2007
MPR 4.3% 7.4%
Cancellation Rate :Higher ( over-response )
CLBR 32.2 % 23.3% AMIGOS trial Diamond et al 2015

Слайд 18

Гонадотропины/ ВМИ vs Летрозол /ВМИ

Clinical PR 15.7 % vs

18.4% Baysoy et al 2006 CLBR 36 % 24 % letrozole /IUI Gregorio et al 2008
LBR 32.2% 18.7%
MPR 31.8%) 9.4% ( 8 twins )
( 24twins, 10 triplets)
Итог :In Gns /IUI higher LBR & MPR is associated with higher Gns dose
Level 11 A
Рекомендации :
Gns /IUI canbe offered to couples with UEI Level 1B
Gns/IUI is associated with higher PR /cycle & higher MPR /cycle than IUI with oral agents Level 1A

Слайд 19

ВРТ при необъяснимом бесплодии
IVF : Принятый, эффективный и рекомендуемый Rx.

NICE 2004, 2013
Объяснение:
Большее количество и качество яйцеклеток , доступных для оплодотворения
Облегчение оплодотворения
Для документирования оплодотворения и оценки качества эмбрионов
Cochrane review by Pandian et al. 2012
One IVF trial vs Expectant Rx for 09days
LBR 45.8% vs 3.7% OR 22
6 RCTs
n= CPR (Gns/IUI) CPR( IVF )
Goverde et al. 2000 172 7.80% /cycle 12.2 % /cycle
Reidollar et al. 2010 503 21.4 % after 3cycles 52 % after 3 cycles
van Rumste et al.2014 116 17.2 % after 3cycles 22.4 %/cycle
Bensdorp et al. 2015 602 56% after 6cycles 58.7% after 3 cycles
Goldman et al 2014* 154 17.3 % after 2cycles 49% after 2cycles
Nandi et al. 2017 207 28.7 % after 3 cycles 33.1 % / cycle
* Женщины в возрасте 38-42 лет

Слайд 20

ЭКО при необъяснимом бесплодии
Итог :
Существует явное преимущество LBR после

ЭКО по сравнению с другими вариантами лечения.
Стоимость ЭКО должна быть учтена
ЭКО предполагает снижение MPR с его неблагоприятными событиями (материнская заболеваемость, неонатальный исход)
UK NICE guidelines 2004, 2013 advised against Gns /IUI moving towards IVF adopting elective SET
Канада принимает SET для устранения рисков множественных рождений
Bissonnette et al 2011
Рекомендации:
ЭКО может быть предложено как первая линия Rx Level 1B
ЭКО должно быть предложено после 3 неудачных циклов стимуляции яичников/IUI
Level 1A

Слайд 21

ИКСИ при необъяснимом бесплодии
При ЭКО в UEI полная недостаточность

оплодотворения возникает в 5-10% случаев
Bungum et al 2004, Jaroudi et al. 2003 Tournaye et al .2002
ICSI не имеет преимуществ перед стандартным ЭКО при бесплодии, не связанном с мужским фактором
Bhattacharya et al . 2001, Bukulmez et al. 2000
ICSI должен быть первым вариантом лечения в UEI Sertac et al 2000
ICSI должен быть первым вариантом у женщин старше 35 летBalen 2003
LBR 46.7% IVF vs 50% ICSI Foong et al 2006

Слайд 22

ИКСИ при необъяснимом бесплодии
Недавний системный обзор и MA: Предположено , что

рутинная ICSI увеличивает FR и уменьшает TFF Johnson et al 2013
Rescue ICSI is advocated in case of TFF leading to PR ranging from 9.7% to 44% Beck- Frucher et al. 2014
Рекомендации :
Нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать стандартную ICSI для увеличения LBR, хотя это может снизить частоту TFF Level 1B

Слайд 23

Показатели беременности при необъяснимом бесплодии
Метод
Уровень беременности( %)
Timed sexual Intercourse

CC
IUI
CC+ IUI
FSH /HMG
CC / FSH + IUI
FSH /HMG + IUI
IVF

4 Fol. Tracing
6 Max 6 cycles
6
8
7.7
9- 12
17- 20
20-30

Cochrane Review & MA 2019: LBR : Exp. Rx 17 %, OS 9% -28% , IUI 11% -33 %, OS - IUI 25%-37 % IVF 14 % - 47 %
No evidence of difference

Слайд 24

Предлагаемый протокол управления необъяснимым бесплодием Anupa Nandi , Roy Homburg

2015

возраст < 35 лет 35-39 лет > 40 лет
продолжит. < 2лет > 2лет >1 лет
Expectant Rx up to
2yrs infertility
COS ( HMG )+ IUI X 6 cycles COS + IUI X 3-4 COS+ IUI X 2
IVF IVF IVF IVF

Независимо от продолжительности

Слайд 25

Прогноз
Возраст женщины, продолжительность бесплодия и выбранный метод лечения являются

наиболее важными прогностическими факторами.
COS + ВМИ и ВРТ/ дает удовлетворительные отдаленные исходы живорождения
Беременность после необъяснимого бесплодия связана с очевидно более высокой частотой PET, преждевременных родов и экстренным Кесаревым сечением.

Слайд 26

Заключение
Диагностика необъяснимого бесплодия должна быть сделана путем исключения

после полных, правильно выполненных и интерпретированных стандартных тестов на бесплодие
Распространенность необъяснимого бесплодия снижается
Терапевтический подход должен включать консультирование в отношении прогноза, неблагоприятных событий и вариантов лечения, составленных индивидуально с учетом возраста, продолжительности бесплодия, резерва яичника, доступности, желаний пары и социальных обстоятельств.
Парам могут быть предложены менее инвазивные варианты лечения, такие как выжидательная тактика и ВМИ со стимуляцией яичников.
Есть много доказательств в пользу ускоренного управления (прогрессивный режим) в направлении ЭКО, особенно у пожилых женщин с бесплодием > 3 лет

Слайд 27

Необъяснимое бесплодие А.Шалаби

Содержание

Необъяснимое бесплодие - Невозможность забеременеть после 1 года незащищенного

Распространенность: 30-50% бесплодных пар соответствуют вышеуказанным критериям Esteves et al

Предполагаемые причины необъяснимого бесплодияНенормальный фоликулогенез , LUF , ↑ PRL,

UK Data 2014 / Mikael Haggstrom

Причины необъяснимого бесплодияНарушение оплодотворяющей способности спермы, ультраструктурные аномалии головки спермы

Управление необъяснимым бесплодием В 23-37 лет PR / месяц 30

Управление cont. Typically empirical -as the specific & potentially

Выжидательная тактика В хорошем прогнозе пары ( <35 лет, 2-3

Выжидательная тактикаРекомендации : В хорошем прогнозе пары ( Основано на

Лапароскопическая хирургия Лапароскопия не показана при отсутствии патологии маточных труб

Лапароскопическая хирургияу 263 женщин без эндометриоза управляются выжидательно после операции ,

Индукция яичников Обоснование: больше яйцеклеток, коррекция дисфункции яичников и LPDС

Естественный цикл при необъяснимом бесплодии 900 пар 4 руки

Стимуляция яичников пероральными препаратами при необъяснимом бесплодии CC + IUI

Стимуляция яичников только гонадотропинами Гонадотропины широко использовали 1980-е и 1999-е

Стимуляция яичников: гонадотропин и внутриматочная инсеминацияCochrane review 2016 Veltman- Verhlst et

Гонадотропины/ ВМИ vs Летрозол /ВМИ Clinical PR 15.7 % vs

ВРТ при необъяснимом бесплодииIVF : Принятый, эффективный и рекомендуемый Rx.

ЭКО при необъяснимом бесплодии Итог : Существует явное преимущество LBR после

ИКСИ при необъяснимом бесплодии При ЭКО в UEI полная недостаточность

ИКСИ при необъяснимом бесплодииНедавний системный обзор и MA: Предположено , что

Показатели беременности при необъяснимом бесплодииМетод Уровень беременности( %) Timed sexual Intercourse