Неонатальные желтухи

Июль 24, 2022

Главная
Медицина
Неонатальные желтухи

Содержание

2. НЕОНАТАЛЬНЫЕ ЖЕЛТУХИ Р55 - гемолитическая болезнь плода и новорожденного Р57 - ядерная желтуха Р58 - желтуха
5. УКАЖИТЕ ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ПИГМЕНТНОГО ОБМЕНА
6. В клетках ретикулоэндотелиальной системы гемовое кольцо белков разрушается до СО, железа, биливердина. Биливердин восстанавливается до билирубина.
8. Препараты, вызывающие разрушение связи билирубина с альбумином. Аспирин Ампициллин Длинноцепочечные свободные жирные кислоты Консерванты препаратов крови
9. Образовавшийся вне печени неконъюгированный билирубин с потокомОбразовавшийся вне печени неконъюгированный билирубин с потоком крови поступает в
10. Обмен билирубина в гепатоците
11. Образовавшийся комплекс - билирубиндиглюкуронид называют конъюгированным билирубином. Растворимый в воде конъюгированный билирубин секретируетсяРастворимый в воде конъюгированный
12. Выведение билирубина. Конъюгированный билирубин в составе жёлчи попадает в двенадцатиперстную кишкуВыведение билирубина. Конъюгированный билирубин в составе
13. После всасыванияПосле всасывания в кишечнике небольшая часть мезобилиногена (~ 10%) с потоком крови по воротной вене
15. Неонатальная желтуха наблюдается у 60% доношенных и 80% недоношенных новорожденных. У 50% детей из указанных групп
16. Видимая желтуха Взрослые: > 34 мкмоль/л Новорожденные: > 68 мкмоль/л
17. Физиологические предпосылки гипербилирубинемий у новорожденных Повышенное образование билирубина из-за более короткой продолжительности жизни эритроцитов с фетальным
18. Источники билирубина В организме здорового новорожденного образуется около 6-10 мг/кг билирубина в сутки, что в 2-2,5
19. УКАЖИТЕ КРИТЕРИИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ НОВОРОЖДЕННЫХ
20. Развивается после 24 часов жизни; Максимальные проявления на 3-4 дни; Угасает к 7 - 10 дню;
21. Критерии патологических неонатальных желтух Имеются при рождении или появляются в 1-е сутки либо на 2-й недели
22. КАКИЕ КЛАССИФИКАЦИИ НЕОНАТАЛЬНЫХ ЖЕЛТУХ ВАМ ИЗВЕСТНЫ
23. Классификация НЖ по времени возникновения Ранняя – первые 36 часов (особенно первые 24 часа жизни!), Поздняя
24. Классификация неонатальных желтух Физиологическая неосложненная Физиологическая осложненная Волнообразная (пики - 4-5 сутки, 14-15 сутки) – новорожденные
25. Классификация НЖ по степени риска поражения ЦНС
26. Кожные зоны Уровень билирубина Клиническая оценка степени выраженности желтухи у новорожденных 31,5-136 93,5-204 136-280 187-306 >255
27. Транскутанное определение билирубина (tcB) – альтернатива визуальной шкале Крамера для детей с массой более 2500г, которым
28. Контроль билирубина в сыворотке крови производят, если: tcB у доношенных детей без риска ядерной желтухи составляет
29. Повышение непрямого билирубина Hb, Ht, ретикулоцитов + увеличение селезенки и печени Гемолиз эритроцитов Нарушение конъюгации билирубина
30. Недоношенность/незрелость, Сепсис , Кровоизлияние (кефалогематома, геморрагии кожи) Недостаточное питание, рвота, резкое снижение массы тела ребенка Несовместимость
31. Показание для фототерапии и заменимого переливания крови у доношенного новорожденного без признаков гемолитической болезни Показание к
32. Шкала прогноза гипербилирубинемий у новорожденных Риск развития гипербилирубинемии Применяется: Оценка риска при проведении фототерапии (через 24
33. Larry D. Eggert et al. The Effect of Instituting a Prehospital-Discharge Newborn Bilirubin Screening Program in
34. Скрининг уровня билирубина у новорожденных перед выпиской из родильного дома и его оценка с использованием номограммы
35. Алгоритм наблюдения новорожденного с угрозой ГБН Группа крови и резус-фактор матери Rh отрицательный НЕМЕДЛЕННО Группа крови
37. Факторы риска ядерной желтухи: Апноэ, ацидоз, PaO2 pH арт.кр. Оценка по Апгар на 5 минуте Гипотермия,
39. Признаки ядерной желтухи (ЯЖ) окрашивание базальных ядер, ядер черепных нервов, мозжечка, ствола мозга, гипокампа, передних рогов
41. Вероятность развития билирубиновой энцефалопатии у доношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде Сывороточный уровень билирубина, мкМ/л: 340-425
42. Уровень билирубина, при котором существует высокий риск развития билирубиновой энцефалопатии у недоношенных детей в раннем неонатальном
44. Билирубиновая энцефалопатия (БЭ) Появление заторможенности, сонливости, вялости, снижения сосательного рефлекса, гипотонии (ранние стадии поражения центральной нервной
47. Последствие билирубинового поражения мозга
48. Показания к фототерапии и обменному переливанию крови у новорожденных детей 24-168 часов жизни в зависимости от
49. ЧЕРЕЗ 4 ЧАСА ОПРЕДЕЛИТЬ ОБЩИЙ БИЛИРУБИН СЫВОРОТКИ РАСЧЕТ ПОЧАСОВОГО ПРИРОСТА БИЛИРУБИНА НАЧАТЬ ФОТОТЕРАПИЮ в последующем согласно
50. Время появления Интенсивность Активность Рефлексы Размеры печени Размеры селезенки Количество, цвет мочи Характеристики кала Физиологическая желтуха
51. Выписка из истории болезни ребенка 1 месяца жизни. ОАК, ОАМ, УЗИ органов брюшной полости в пределах
54. 2000 г
56. Фототерапия (1958 год) Пик поглощения Br – 450-460 нм. Лампы для фототерапии – 425-475 нм (люминисцентные
63. В аппарате используются 2 лампы белого света (для освещения) и 4 лампы фототерапии синего света. Мощность
65. Высокоинтенсивный постоянный равномерный терапевтический свет С высокоинтенсивной галогеновой лампой, специальными инфракрасными и ультрафиолетовыми фильтрами, встроенным вентилятором
66. Новое поколение систем фототерапии основанных на светодиодной и волоконно-оптической технологиях Увеличенная площадь поверхности, Высокая спектральная плотность
67. Диапазон излучения 400—550 нм, излучение, относящееся к инфракрасным и ультрафиолетовым областям спектра, фильтруется посредством дихроического рефлектора
69. Высокая интенсивность фототерапии: 30-40 микроватт (на расстоянии 38 см от ребенка диаметр светового пятна составляет 20
70. экономия места в палате, процесс фототерапии протекает непрерывно, в т.ч. во время пеленания и кормления. одновременный
71. Основной метод лечения непрямой гипербилирубинемии- фототерапия
72. обеспечивает быстрое и надежное измерение светового излучения системы фототерапии может использоваться с флуоресцентными, галогеновыми или волоконно-оптическими
73. Фототерапия Степень снижения Br при фототерапии оценивают только по уровню в сыворотке. Обязателен контроль массы тела
75. Побочные действия фототерапии Неощутимые потери жидкости (мах 40% у доношенных, 190% у недоношенных). Диарея (увеличение желчных
76. Синдром загорелой кожи (индукция синтеза меланина) Синдром «бронзового ребенка (накопление продуктов фотоокисления прямого билирубина) Диарея (активация
77. Brenda H. Morris et al. Aggressive vs. conservative phototherapy for infants with extremely low birth weight.
79. С сентября 2002 г. по апрель 2005 г. в 16 медицинских центрах США было проведено рандомизированное
80. АФТ ВР 501 - 750 г – при уровне билирубина ≥ 5 мг/dL. ВР 751 -
81. Первичный результат (смерть или нарушение ПМР) был определён у 1 804 (91%) младенцев. Выводы: АФТ по
84. ОЗПК. Подготовка крови и плазмы. Использовать кровь, заготовленную не позже 3 последних суток. В исключительных случаях
85. ОЗПК. Подготовка крови и плазмы. ГБН при Rh-несовместимости – использовать одногруппную с ребенком кровь Rh-негативной принадлежности
86. ОЗПК У доношенных новорожденных объем циркулирующей крови (ОЦК) составляет 80 мл/кг, у недоношенных новорожденных - 90-95
87. ОЗПК При переливании возобновленной крови расчет использованной эритроцитарной массы и плазмы крови проводится по одной из
88. Подготовка к проведению ОЗПК. Практические аспекты проведения ОЗПК Перед проведением ОЗПК необходимо определить группу и Rh-приналежность
89. Подготовка к проведению ОЗПК. Практические аспекты проведения ОЗПК В первой и последней порции выведенной крови определить
90. Подготовка к проведению ОЗПК. Практические аспекты проведения ОЗПК Скорость введения крови 3-4 мл/мин. После введения каждых
91. Осложнения ОЗПК Гипокальциемия и гипомагниемия (цитрат) Гипогликемия Метаболический алкалоз/ацидоз (цитрат) Гиперкалиемия Осложнения со стороны ССС Кровотечения,
93. Hsiao-Neng Chen et al. Exchange transfusion using peripheral vessels is safe and effective in newborn infants.
94. ЗПК через периферические сосуды – эффективная и безопасная альтернатива ЗПК через вену пуповины у новорождённых с
95. Пруткин М.Е. МЦ «Медикос», Белые ночи, 2006
98. При первой беременности иммунизируются 1 - 10% женщин. При последующей беременности резус-положительным плодом риск иммунизации также
99. Об уровне иммунизации пациентки свидетельствует титр антител. Титр антител соответствует наибольшему разведению сыворотки, при котором она
100. При ГБП по мере нарастания тяжести заболевания наблюдается увеличение толщины плаценты. Превышение нормальной для данного срока
101. Наиболее распространенным инвазивным методом диагностики ГБП является трансабдоминальный амниоцентез. Показания к амниоцентезу: отягощенный акушерский анамнез (анте-,
102. В околоплодных водах определяются оптическая плотность билирубина (ОПБ), группа крови плода, проводятся тесты, свидетельствующие о зрелости
103. Прямая реакция Кумбса к эритроцитам ребенка (предварительно отмытым изотоническим раствором хлорида натрия) прибавляют специфическую антиглобулиновую сыворотку.
104. Основные лабораторные признаки желтух различного происхождения
105. Желтухи, вызванные повышенным образованием непрямого билирубина А. Гемолитические причины Гемолитическая болезнь плода и новорожденного с изоиммунизацией
106. Классификация наследственных гемолитических анемий, сопровождающихся непрямыми гипербилирубинемиями у новорожденных Эритроцитарные мембранопатии (пикноцитоз, микросфероцитоз, эллиптоцитоз и др.)
107. Диагностический алгоритм гемолитических анемий, сопровождающихся непрямыми гипербилирубинемиями составление родословной спленомегалия мазок периферической крови на морфологию эритроцитов
108. В. Негемолитические причины Секвестрация крови (кровоизлияния, гемангиомы) 1 г Hb=34 мг НБ Полицитемия Повышенная энтерогепатогенная циркуляция
110. Желтухи, вызванные сниженной конъюгацией билирубина (неконъюгированная гипербилирубинемия) Дефект захвата билирубина гепатоцитами (болезнь Жильбера) Дефекты конъюгации билирубина
111. Желтуха, связанная с грудным молоком Желтуха, связанная с исключительно грудным вскармливанием (Breast Feeding Jaundice) vs Желтуха,
112. Особенности желтухи, связанной с исключительно грудным вскармливанием (отсутствием докорма и выпаивания в первые дни жизни) Предположительно,
113. Физиологическая желтуха Возраст, дни Уровень билирубина, мг% Желтуха, связанная с грудным вскармливанием
114. Желтуха, связанная с особенностями химического состава грудного молока Связывают с наличием в материнском молоке 5-βpregnane-3α, 20-β-diol
117. Желтухи, вызванные сниженной экскрецией билирубина (повышенная прямая фракция билирубина)
118. Гепатоцелюлярные заболевания Первичные гепатиты Неонатальный идиопатический гепатит (гигантоклеточный гепатит). Гепатиты идентифицированной этиологии: гепатит В; краснуха; цитомегалия;
119. Гепатоцелюлярные заболевания Метаболические расстройства: Дефицит альфа - антитрипсина. Галактоземия. Тирозинемия. Фруктоземия. Гликогенная болезнь IVтипа. Болезни накопления
120. Желтухи, вызванные сниженной экскрецией билирубина (повышенная прямая фракция билирубина) Обструкция оттока желчи (билиарная атрезия): внепеченочная внутрипеченочная
121. Холестаз – задержка желчи в желчевыводящих путях из-за нарушения ее образования, экскреции, выделения (от гепатоцита до
122. Причины холестаза у новорожденных
123. Гепатоцелюлярные заболевания Нарушения экскреции билирубина в желчевыводящих путях Внепечеочный холестаз Атрезия внепеченочных ЖП Внепеченочный стеноз или
124. Нарушение экскреторной функции гепатобилиарной системы новорожденного – неонатальный холестаз Зеленоватый оттенок желтухи. Постепенное увеличение размеров печени.
125. Морфологическое исследование - сгустки желчи, пролиферация желчных протоков, отек портальных трактов и фиброз.
126. Наиболее частой причиной внепеченочного холестаза является атрезия внепеченочных желчных протоков (АВЖП): 1 : 3 500 –
127. 3% 72% 19% 6% Вся внепеченочная система Киста в воротах печени
128. Атрезия внепеченочных желчных протоков (АВЖП): К возрасту 1 месяца жизни возможно развитие геморрагического синдрома Нарушение процессов
129. Ранний лабораторный признак - повышение прямой фракции билирубина Увеличение уровней холестерина, β-липопротеидов (β-ЛП), желчных кислот (ЖК),
130. Атрезия внепеченочных желчных протоков (АВЖП): УЗИ: желчный пузырь натощак не визуализируется или выявляется з виде «гиперэхогенного
131. Без хирургического лечения к 5-6 месяцам жизни - признаки портальной гипертензии, спленомегалия, кожный зуд, ксантомы, которые
132. Послеоперационная профилактика и коррекция инфекционных и склеротических изменений желчевыводящей системы. Высокие дозы преднизолона внутривенно в течение
133. Гепатоцелюлярные заболевания Нарушения экскреции билирубина в желчевыводящих путях Внепеченочный холестаз Внепеченочный стеноз или киста общего желчного
134. Внутрипеченочный холестаз Атрезия внутрипеченочных желчных путей: Прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз ПСВХ (б-нь Байлера 1,2,3 типы) Внутрипеченочная
135. Внутрипеченочные желчные ходы Г Г Т Фермент ГТТ является мембраносвязанным, локализующимся преимущественно в эпителиальных клетках внутрипеченочных
137. Дифференциальная диагностика вне и внутрипеченочного холестаза у новорожденных
140. Идиопатический неонатальный гепатит Диагноз идиопатического неонатального гепатита устанавливается при исключении всех известных причин развития синдрома холестаза
141. Синдром Алажиля Выявление признаков внутриутробной гипотрофии (весо-ростовой показатель для доношенных новорожденных, соответствие веса при рождении гестациоииому
142. Рекомендуемый объем обследования новорожденных с прямой гипербилирубинемией (Halamek L.P., Stevenson D.K., 2002) Функциональное состояние печени: Уровень
143. Рекомендуемый объем обследования новорожденных с прямой гипербилирубинемией (Halamek L.P., Stevenson D.K., 2002) Тесты на выявление инфекционных
145. Лечение синдрома холестаза Проведение желчегонной терапии препаратом урсодезоксихолевой кислоты (Урсофальк). Представляет собой нетоксичною третичную ЖК, в
146. УДХК индуцирует холерез богатый бикарбонатами, что приводит к увеличению пассажа желчи и стимулирует выведение токсичных ЖК
147. Для обеспечения нормального темпа роста требуется увеличение белковой и калорийной нагрузки, наличие в диете среднецепочечных триглицеридов.
148. Осложнениями цирроза печени являются портальная гипертензия, гепаторенальный и гепатопульмональный синдромы, бактериальный, перитонит и/или холангит, печеночная энцефалопатия.
150. Скачать презентацию

Слайд 2

НЕОНАТАЛЬНЫЕ ЖЕЛТУХИ
Р55 - гемолитическая болезнь плода и новорожденного
Р57 - ядерная желтуха
Р58

- желтуха у новорожденного в результате других видов избыточного гемолиза
Р59 - желтуха у новорожденного из-за других неуточненных причин
Р53.3 - врожденный вирусный гепатит
Q44 - врожденные аномалии развития желчного пузыря,
желчных протоков и печени
Физиологическая желтуха не требует статистической регистрации

Слайд 3

Слайд 4

Слайд 5

УКАЖИТЕ ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ПИГМЕНТНОГО ОБМЕНА

Слайд 6

В клетках ретикулоэндотелиальной системы гемовое кольцо белков разрушается до СО, железа,

биливердина.
Биливердин восстанавливается до билирубина.
Билирубин (Б) – неполярный, нерастворимый в воде.
Транспортируется к гепатоцитам в соединении с альбумином, в таком сочетании не токсичен для ЦНС.
Лекарственные препараты могут конкурировать за соединение с альбумином, вытеснять Б.

Слайд 7

Слайд 8

Препараты, вызывающие разрушение связи билирубина с альбумином.
Аспирин
Ампициллин
Длинноцепочечные свободные жирные кислоты
Консерванты

препаратов крови (каприлат натрия, ацетилтриптофан)
Моксалактам
Сульфаниламиды
Фузидиновая кислота
Возможно применение матерью.

Слайд 9

Образовавшийся вне печени неконъюгированный билирубин с потокомОбразовавшийся вне печени неконъюгированный билирубин

с потоком крови поступает в печень. В гепатоцитах печени неконъюгированный билирубин связывается с глюкуроновой кислотой. К билирубину присоединяются два остатка глюкуроновой кислоты с образованием сравнительно нетоксичного хорошо растворимого в воде комплекса - билирубиндиглюкуронида. В этой реакции донором являются две молекулы уридиндифосфатглюкуроната (UDP-глюкуронат). UDP-глюкуронат синтезируется в печени из глюкозы, АТФ и уридинтрифосфатглюкуроната.

Слайд 10

Обмен билирубина в гепатоците

Слайд 11

Образовавшийся комплекс - билирубиндиглюкуронид называют конъюгированным билирубином.
Растворимый в воде конъюгированный

билирубин секретируетсяРастворимый в воде конъюгированный билирубин секретируется в просвет жёлчных канальцевРастворимый в воде конъюгированный билирубин секретируется в просвет жёлчных канальцев в жёлчь. АктивныйРастворимый в воде конъюгированный билирубин секретируется в просвет жёлчных канальцев в жёлчь. Активный транспорт конъюгированного билирубина в канальцы обеспечивается (за счет АТФ) канальцевым мультиспецифичным переносчиком органических анионов (cMOAT, canalicular multispecific organic anion transporter).
В результате в жёлчи всегда присутствует билирубин, причем, ~ 97% составляет конъюгированный билирубин.

Слайд 12

Выведение билирубина. Конъюгированный билирубин в составе жёлчи попадает в двенадцатиперстную кишкуВыведение

билирубина. Конъюгированный билирубин в составе жёлчи попадает в двенадцатиперстную кишку, а затем с химусомВыведение билирубина. Конъюгированный билирубин в составе жёлчи попадает в двенадцатиперстную кишку, а затем с химусом в нижележащие отделы тонкой кишкиВыведение билирубина. Конъюгированный билирубин в составе жёлчи попадает в двенадцатиперстную кишку, а затем с химусом в нижележащие отделы тонкой кишки и в толстую кишку.
В подвздошной кишкеВ подвздошной кишке и в толстой кишке конъюгированный билирубин гидролизуется бактериальными ферментами. При этом сначала глюкуроновая кислота отщепляется от комплекса с билирубином. Затем бактериальные ферменты превращают пигмент билирубин в бесцветные соединения мезобилиноген (уробилиноген) и в стеркобилиноген (L-уробилиноген).
Бо́льшая часть этих веществ выводится из организма с фекалиямиБо́льшая часть этих веществ выводится из организма с фекалиями и с мочойБо́льшая часть этих веществ выводится из организма с фекалиями и с мочой, ме́ньшая часть - повторно используется в синтезе жёлчи.

Слайд 13

После всасыванияПосле всасывания в кишечнике небольшая часть мезобилиногена (~ 10%) с потоком

крови по воротной вене поступает в печень. В печени мезобилиноген разрушается с образованием моно- и дипиррольных соединений.
Очень небольшая часть стеркобилиногена (~ 1%) после всасывания через систему геморроидальных венОчень небольшая часть стеркобилиногена (~ 1%) после всасывания через систему геморроидальных вен попадает в большой круг кровообращенияОчень небольшая часть стеркобилиногена (~ 1%) после всасывания через систему геморроидальных вен попадает в большой круг кровообращения, минуя печень, и в таком виде выводится с мочой. На свету и на воздухе бесцветный стеркобилиноген окисляется в окрашенный пигмент (стеркобилин).

Слайд 14

Слайд 15

Неонатальная желтуха наблюдается у 60% доношенных и
80% недоношенных новорожденных.
У

50% детей из указанных групп неонатальная желтуха является физиологической.

Слайд 16

Видимая желтуха
Взрослые: > 34 мкмоль/л
Новорожденные: > 68 мкмоль/л

Слайд 17

Физиологические предпосылки гипербилирубинемий у новорожденных
Повышенное образование билирубина из-за более короткой продолжительности

жизни эритроцитов с фетальным гемоглобином (70—90 дней у новорожденных и 100—120 дней у взрослых). При распаде 1 г гемоглобина образуется 34 мг билирубина.
Временная недостаточность глюкуронилтрансферазной активности печени.
Экскреция материнских гормонов ребенку.
Повышенная энтерогепатогенная рециркуляция билирубина (высокая активность кишечной
β-глюкуронидазы и наличие β глюкуронидазы в грудном молоке, особенность биоценоза кишечника, сниженная моторика кишечника у новорожденных).
Способность печени здорового новорожденного конъюгировать билирубин резко увеличивается к 4-му дню жизни

Слайд 18

Источники билирубина
В организме здорового новорожденного образуется около 6-10 мг/кг билирубина в

сутки, что в 2-2,5 раза превышает аналогичный показатель здоровых взрослых (3 мг/кг/сут).
75% билирубина образуется из гемоглобина крови: из 1 грамма образуется 34 мг билирубина.
25% образуется в результате незавершенного эритропоэза в костном мозге, а также при метаболизме миоглобина, цитохрома, каталазы, пероксидазы.

Слайд 19

УКАЖИТЕ КРИТЕРИИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ НОВОРОЖДЕННЫХ

Слайд 20

Развивается после 24 часов жизни;
Максимальные проявления на 3-4 дни;
Угасает к 7

- 10 дню;
Билирубин пуповинной крови
< 50 мкмоль/л;
Почасовой прирост
< 3.4 мкмоль/л/час;
или < 85,5 мкмоль/л/сут
Максимальный уровень ?????
билирубина 256 мкмоль/л
( прямой билирубин < 20%)
Отсутствие патологических
изменений эритроцитов, Hb/Ht = N

Физиологическая желтуха новорожденных

Слайд 21

Критерии патологических неонатальных желтух
Имеются при рождении или появляются в 1-е сутки

либо на 2-й недели жизни;
Сочетаются с признаками гемолиза (анемия, высокий ретикулоцитоз, в мазке крови — ядерные эритроидные формы, сфероциты), бледностью, гепатоспленомегалией;
Длятся более 14 дней у доношенных и 21 дней — у недоношенных детей;
Протекают волнообразно (желтизна кожных покровов и слизистых оболочек нарастает по интенсивности после периода ее уменьшения или исчезновения);
Темп прироста неконъюгированного билирубина составляет >3,4 мкмоль/л/ч или 85 мкмоль/л/сут.;
Уровень НБ в сыворотке пуповинной крови — >51 мкмоль/л или 85 мкмоль/л — в первые 12 ч жизни, 171 мкмоль/л на 2-е сутки жизни, максимальные величины НБ в любые сутки жизни превышают 221 мкмоль/л ;
Максимальный уровень прямого билирубина (билирубиндиглюкуронида - БДГ) — >25 мкмоль/л.
Физиологическая желтуха — диагноз исключения патологических желтух;

Слайд 22

КАКИЕ КЛАССИФИКАЦИИ НЕОНАТАЛЬНЫХ ЖЕЛТУХ ВАМ ИЗВЕСТНЫ

Слайд 23

Классификация НЖ по времени возникновения
Ранняя – первые 36 часов
(особенно первые

24 часа жизни!),
Поздняя – после 7 суток жизни,
Затяжная – после 14 дня у доношенного и
21 дня у недоношенного ребенка,
Волнообразная – несколько пиков подъемов Br

Слайд 24

Классификация неонатальных желтух
Физиологическая неосложненная
Физиологическая осложненная
Волнообразная (пики - 4-5 сутки, 14-15 сутки)

– новорожденные на естественном вскармливании, без признаков заболеваний – желтуха может наблюдаться до 12 недель жизни, не требует лечения.

Слайд 25

Классификация НЖ по степени риска поражения ЦНС

Слайд 26

Кожные зоны
Уровень билирубина
Клиническая оценка степени выраженности желтухи у новорожденных
31,5-136
93,5-204
136-280
187-306
>255

Слайд 27

Транскутанное определение билирубина (tcB) – альтернатива визуальной шкале Крамера для детей

с массой более 2500г, которым
не проводилось лечение желтухи.
Транскутанное определение проводится только в области грудины и лба.
При ранней желтухе контроль за уровнем билирубина проводить только по уровню сывороточного билирубина.

Слайд 28

Контроль билирубина в сыворотке крови производят, если:
tcB у доношенных детей без

риска ядерной желтухи составляет 20.
tcB у доношенных детей с риском ядерной желтухи составляет 18.

Слайд 29

Повышение непрямого билирубина
Hb, Ht, ретикулоцитов
+ увеличение селезенки и печени
Гемолиз эритроцитов

Нарушение конъюгации билирубина

Отсутствие изменений
Hb и Ht

Hb и Ht

полицитемия

Пониженное удаление билирубина из кишечника

Слайд 30

Недоношенность/незрелость,
Сепсис ,
Кровоизлияние (кефалогематома, геморрагии кожи)
Недостаточное питание, рвота, резкое снижение массы тела

ребенка
Несовместимость крови матери и ребенка по группе и резус фактору
Наследственная гемолитическая анемия или гемолитическая болезнь

Факторы риска повышения уровня билирубина:

Слайд 31

Показание для фототерапии и заменимого переливания крови у доношенного новорожденного без

признаков гемолитической болезни

Показание к фототерапии и заменимому переливанию крови у новорожденного ребенка с признаками гемолитической болезни или у недоношенного новорожденного

Слайд 32

Шкала прогноза гипербилирубинемий у новорожденных Риск развития гипербилирубинемии
Применяется:
Оценка риска при проведении

фототерапии (через 24 часа после ее завершения).
Оценка риска перед выпиской ребенка, не получающего фототерапию.

Слайд 33

Larry D. Eggert et al. The Effect of Instituting a Prehospital-Discharge

Newborn Bilirubin Screening Program in an 18-Hospital Health System, Pediatrics. May 2006; 117: 855-862.

В конце 2002 г. в системе 18 учреждений родовспоможения США была внедрена программа скрининга уровня билирубина для всех новорожденных перед выпиской (у здоровых детей - на 3-й день жизни) из стационара.
сравнили младенцев, родившихся в сроке беременности ≥ 35 недель в период «до» и «после» внедрения программы.
У всех новорожденных определялись общий/транскутанный уровни билирубина и проводился обязательный скрининг на врожденные обменные заболевания.
В качестве результатов оценивалась частота ГБЕ и повторных госпитализаций по поводу желтухи.
Полная совокупность изучения составила 101 272 новорожденных:
48 789 младенцев в период «до» и 52 483 – «после».

Слайд 34

Скрининг уровня билирубина у новорожденных перед выпиской из родильного дома и

его оценка с использованием номограммы на основе перцентилей способствует снижению частоты значительной ГБЕ и госпитализаций по поводу желтухи.

Larry D. Eggert et al. The Effect of Instituting a Prehospital-Discharge Newborn Bilirubin Screening Program in an 18-Hospital Health System, Pediatrics. May 2006; 117: 855-862.

Слайд 35

Алгоритм наблюдения новорожденного с угрозой ГБН
Группа крови и резус-фактор матери
Rh

отрицательный
НЕМЕДЛЕННО

Группа крови и Rh фактор у дитя

Rh фактор позитивный

Прямая проба Кумбса

Уровень Вr пуповинной крови

Rh и группа
не известны

0(I)
Rh отрицательный
НЕМЕДЛЕННО

УРОВЕНЬ БИЛИРУБИНА
МЕНЕЕ 50 МКМОЛЬ/Л

УРОВЕНЬ БИЛИРУБИНА
БОЛЕЕ 50 МКМОЛЬ/Л

Контроль состояния ЦНС

Слайд 36

Слайд 37

Факторы риска ядерной желтухи:
Апноэ, ацидоз,
PaO2 < 40 мм рт.ст. (PkO2<35 мм

рт.ст ) более 1 часа
pH арт.кр. < 7.15 (pH кап.кр. < 7.1) более 1 часа
Оценка по Апгар на 5 минуте < 4 баллов
Гипотермия, ректальная температура <= 35 °C
Гипогликемия,
Концентрация сывороточного альбумина <= 25 г/л
Нарастание угнетения ЦНС или судороги
Тяжелая форма инфекционного заболевания
Недоношенность/незрелость,
Острый гемолиз - Гемолитическая анемия
Прием препаратов – лазикс, дигоксин, седуксен, сульфаниламиды, индометацин, салицилаты, полусинтетические пеницилины, цефалоспорины
Неадекватная терапия неонатальной желтухи или ее отсутствие

Слайд 38

Слайд 39

Признаки ядерной желтухи (ЯЖ) окрашивание базальных ядер, ядер черепных нервов, мозжечка, ствола мозга,

гипокампа, передних рогов спинного мозга. Сопровождается развитием некроза, уменьшением нейронов и глии.

Слайд 40

Слайд 41

Вероятность развития билирубиновой энцефалопатии у доношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде

Сывороточный уровень билирубина, мкМ/л:
340-425

20%

30-40%

50% и более

425-510

685 и более

Слайд 42

Уровень билирубина, при котором существует высокий риск развития билирубиновой энцефалопатии у

недоношенных детей в раннем неонатальном периоде:

Масса тела: билирубин, мкМ/л
2000-2490 более 298
1500-1999 более 256
1000-1499 более 205
Менее 1000 более 171

Слайд 43

Слайд 44

Билирубиновая энцефалопатия (БЭ)
Появление заторможенности, сонливости, вялости, снижения сосательного рефлекса, гипотонии (ранние

стадии поражения центральной нервной системы).
Повышенная раздражительность, гипертонус экстензорных мышц, крик высокой тональности, возможно повышение температуры в более позднем периоде ЯЖ.
Опистотонус, судороги, апноэ, монотонный пронзительный крик, глубокий ступор или кома (поздние стадии поражения центральной нервной системы при ЯЖ).
Хроническая БЭ – атетоз, глухота, фиксация взгляда вверх, дисплазия зубов, отставание в умственном развитии.

Слайд 45

Слайд 46

Слайд 47

Последствие билирубинового поражения мозга

Слайд 48

Показания к фототерапии и обменному переливанию крови у новорожденных детей 24-168

часов жизни в зависимости от массы тела при рождении

* - наличие отягощающих факторов.

Слайд 49

ЧЕРЕЗ 4 ЧАСА ОПРЕДЕЛИТЬ
ОБЩИЙ БИЛИРУБИН
СЫВОРОТКИ
РАСЧЕТ ПОЧАСОВОГО
ПРИРОСТА БИЛИРУБИНА
НАЧАТЬ ФОТОТЕРАПИЮ

в последующем согласно номограммы

ОПРЕДЕЛИТЬ
ГЕМАТОКРИТ, ЭРИТРОЦИТЫ,
ГЕМОГЛОБИН,
РЕТИКУЛОЦИТЫ

УРОВЕНЬ БИЛИРУБИНА
МЕНЕЕ 50 МКМОЛЬ/Л

УРОВЕНЬ БИЛИРУБИНА
БОЛЕЕ 50 МКМОЛЬ/Л

УРОВЕНЬ БИЛИРУБИНА
БОЛЕЕ 80 МКМОЛЬ/Л

Тепловая защита
Осмотр каждые 8-12 часов
Кормление
8-12 раз/сутки без ночного
перерыва,
докорм сцеженным молоком
и/или
инфузионная терапия

Подготовить ОЗПК,
а так же при
почасовом приросте по:
Rh фактору – 7 мкмоль/л
группе АВО – 10 мкмоль/л
анемии Hb – менее 100 г/л
Ht – менее 35 %
(в первые сутки
не зависимо от Br)
Соотношение
билирубин/альбумин
< 1250 г = 6,8
1250,0-1499 г = 8,8
1500,0-1999 г = 10,2
2000,0-2500 г = 11,6
2500 г = 12,2
Согласно номограммы

Слайд 50

Время появления
Интенсивность
Активность
Рефлексы
Размеры печени
Размеры селезенки
Количество, цвет мочи
Характеристики кала
Физиологическая желтуха

(непрямая гипербилирубинемия)
неосложненная осложненная

Адекватное грудное
вскармливание
Дальнейшее наблюдение
Немедленно при нарушении общего состояния
начать фототерапию
и определить общий билирубин сыворотки крови
или
Определить общий билирубин сыворотки крови
и начать фототерапию
согласно показаний номограммы
Адекватное грудное вскармливание
Дальнейшее наблюдение
Диагностика сопутствующих заболеваний

Слайд 51

Выписка из истории болезни ребенка 1 месяца жизни.
ОАК, ОАМ, УЗИ органов

брюшной полости в пределах нормы

Слайд 52

Слайд 53

Слайд 54

2000 г

Слайд 55

Слайд 56

Фототерапия (1958 год)
Пик поглощения Br – 450-460 нм.
Лампы для фототерапии

– 425-475 нм
(люминисцентные лампы 380-700нм – 20% эффективного спектра).
Фотохимические реакции:
Фотоизомеризация (низкодозовое воздействие - несвязанный Br - в полярный, нетоксичный, за 12 часов – 20% от общего Br, легко включается в энтеропеченочную рециркуляцию);
Структурная изомеризация (люмирубин, водорастворим, нетоксичен, стоек, дозазависим);
Фотоокисление (клинико-лабораторного значения не имеет).

Слайд 57

Слайд 58

Слайд 59

Слайд 60

Слайд 61

Слайд 62

Слайд 63

В аппарате используются 2 лампы белого света (для освещения) и 4

лампы фототерапии синего света.
Мощность излучения на расстоянии 30 см составляет 43 мкВт/см2/нм.
позволяет отслеживать ресурс ламп фототерапии (синего света) для их своевременной замены.
Производитель рекомендует менять эти лампы через 1000 часов использования.

Слайд 64

Слайд 65

Высокоинтенсивный
постоянный
равномерный
терапевтический свет
С высокоинтенсивной галогеновой лампой, специальными инфракрасными и ультрафиолетовыми

фильтрами, встроенным вентилятором и термостатом безопасности, воздушным фильтром, и таймером.

Слайд 66

Новое поколение систем фототерапии основанных на светодиодной и волоконно-оптической технологиях
Увеличенная

площадь поверхности,
Высокая спектральная плотность светового потока,
Продолжительный синий узкополосный светодиодный свет

Слайд 67

Диапазон излучения 400—550 нм,
излучение, относящееся к инфракрасным и ультрафиолетовым областям спектра, фильтруется

посредством дихроического рефлектора фильтров.
Интенсивность излучения Максимальная интенсивность: 45±11,25 мВт/(см²·нм)*.
Минимальная интенсивность: 19±4,75 мВт/(см²·нм)*.
Аппарат рассчитан на непрерывную работу
Галогеновая лампа-Кварцгалогеновая, 12 В, 100 Вт.
Срок службы: 800 часов в среднем при температуре 25 °С при высокой интенсивности излучения и непрерывной эксплуатации.

Слайд 68

Слайд 69

Высокая интенсивность фототерапии: 30-40 микроватт (на расстоянии 38 см от ребенка

диаметр светового пятна составляет 20 см);
Направленный холодный свет при меньшей теплопередаче в сравнении с стандартными источниками света (лампочка находится в блоке источника света, вдали от больного);
Гусёк и световод: подвижный гусёк позволяет легко позиционировать световод, который поставляет световой поток непосредственно на пациента.
Световые фильтры: инфракрасный и ультрафиолетовый

Слайд 70

экономия места в палате, процесс фототерапии протекает непрерывно, в т.ч. во

время пеленания и кормления.
одновременный эффект подогрева новорожденного
отсутствие рассеивания излучения (более выраженный терапевтический эффект)
не раздражает слизистую глаз матери, новорожденного и мед. персонала

понижает уровень билирубина в крови на 20% эффективнее традиционных ламп фототерапии

Слайд 71

Основной метод лечения непрямой гипербилирубинемии- фототерапия

Слайд 72

обеспечивает быстрое и надежное измерение светового излучения системы фототерапии
может использоваться

с флуоресцентными, галогеновыми или волоконно-оптическими источниками излучения.

Слайд 73

Фототерапия
Степень снижения Br при фототерапии оценивают только по уровню в сыворотке.
Обязателен

контроль массы тела
( у доношенных – 1 раз/сутки, у недоношенных – 2 раза/сутки).
Контроль температуры тела (36,5-37,5°С) и температуры кювеза.
Грудное вскармливание не реже 8 раз/сутки.
Дополнительный объем жидкости – 10% или 1мл/кг/час.
Использование «интенсивной» фототерапии (2 источника, экранирование).

Слайд 74

Слайд 75

Побочные действия фототерапии
Неощутимые потери жидкости
(мах 40% у доношенных, 190% у недоношенных).
Диарея

(увеличение желчных солей)
Эритема/ожоги
Синдром бронзового ребенка
Снижение кальция
Нарушения со стороны сетчатки
Разрушение растворов АМК (алюминевая фольга)

Слайд 76

Синдром загорелой кожи
(индукция синтеза меланина)
Синдром «бронзового ребенка
(накопление

продуктов фотоокисления прямого билирубина)
Диарея
(активация секреторной функции кишечника)
Гемолиз
(повреждение циркулирующих эритроцитов
Эксикоз
(повышение потери жидкости)
Кожная сыпь
(образование и выброс гистамина)

Побочные эффекты фототерапии

наблюдение

отмена

наблюдение

отмена

Восполнение ОЦК

наблюдение/отмена

Слайд 77

Brenda H. Morris et al. Aggressive vs. conservative phototherapy for infants

with extremely low birth weight. N Engl J Med. October 2008; 359(18):1885-1896.

В настоящее время среди неонатологов нет единого мнения о том, способна ли агрессивная фототерапия (АФТ) предотвратить нейротоксические эффекты билирубина, и имеет ли она преимущества перед консервативной фототерапией (КФТ) у новорождённых с экстремально низкой (≤ 1000 г) массой тела (ЭНМТ).

Слайд 78

Слайд 79

С сентября 2002 г. по апрель 2005 г. в 16 медицинских

центрах США было проведено рандомизированное исследование 1 974 младенцев с ЭНМТ в 12 - 36 часов жизни, которые подверглись либо АФТ (группа АФТ; n = 990), либо КФТ (группа КФТ; n = 984).

Brenda H. Morris et al. Aggressive vs. conservative phototherapy for infants with extremely low birth weight. N Engl J Med. October 2008; 359(18):1885-1896.

Слайд 80

АФТ
ВР 501 - 750 г – при уровне билирубина ≥

5 мг/dL.
ВР 751 - 1000 г - при уровне билирубина ≥ 5 мг/dL в течение первых 7 дней после рождения и ≥ 7 мг/dL (120 μmol/L) в течение следующих 7 дней.
КФТ
ВР 501 - 750 г – при уровне билирубина ≥ 8 мг/dL (137 μmol/L) и
ВР 751 - 1000 г - при уровне билирубина ≥ 10 мг/dL (171 μmol/L)
Средние уровни излучения при фототерапии были 22 - 23 μW на квадратный сантиметр.
Первичным результатом считался летальный исход или нарушение ПМР в 18 – 22 месяца СВ.
Продолжительность фототерапии (99 ± 48 и 35 ± 31 часов; P < 0,001)

Слайд 81

Первичный результат (смерть или нарушение ПМР) был определён у 1 804

(91%) младенцев.
Выводы:
АФТ по сравнению с КФТ незначительно снижает частоту летальных исходов и нарушений ПМР 18 – 22 месяца СВ.
АФТ предпочтительнее для младенцев с ВР 751 - 1000 г, так как имеет место существенное снижение частоты нарушений ПМР без увеличения смертности или других неблагоприятных результатов в 18 – 22 месяца СВ.
Для младенцев с ВР 501 - 750 г увеличение частоты летальных исходов на фоне АФТ перекрывает любые потенциальные выгоды от данного вида лечения.

Слайд 82

Слайд 83

Слайд 84

ОЗПК. Подготовка крови и плазмы.
Использовать кровь, заготовленную не позже 3 последних суток.
В

исключительных случаях можно использовать кровь, заготовленную не позже 5 суток.
Кровь должна быть обследована на наличие возбудителей гепатита В и С, ВИЧ, сифилиса (реакция Вассермана).

Слайд 85

ОЗПК. Подготовка крови и плазмы.
ГБН при Rh-несовместимости – использовать одногруппную с ребенком

кровь Rh-негативной принадлежности
или Rh-негативную эритромассу О (I) группы в плазме AB (IV) группы крови.
ГБН с АВО – несовместимостью – использовать одинаковую с ребенком по Rh-фактору эритромассу О (I) группы в плазме AB (IV) группы.
В ургентных случаях при неизвестной Rh-принадлежности крови ребенка используют Rh-негативную эритромассу О (I) группы в плазме AB (IV) группы.
При одновременной несовместимости по Rh-фактору и АВО-системе использовать Rh-негативную эритромассу О (I) группы в плазме AB (IV) группы.
Провести пробу на совместимость донорской крови с кровью ребенка и матери.

Слайд 86

ОЗПК
У доношенных новорожденных объем циркулирующей крови (ОЦК) составляет 80 мл/кг, у

недоношенных новорожденных - 90-95 мл/кг
При переливании цельной крови объем крови для переливания рассчитывается из расчета 160 мл/кг для доношенных новорожденных и 180-190 мл/кг для недоношенных новорожденных.
Рекомендуется проведение простого заменимого переливания крови в объеме двух ОЦК или изоволемическое ЗПК в объеме двух ОЦК с одновременным выведением крови из пуповинной (или другой) артерии и введением донорской крови в пуповинную (или другую) вену. Такой вид ЗПК лучше переносится недоношенными новорожденными или новорожденными с отечной формой ГБН.

Слайд 87

ОЗПК
При переливании возобновленной крови расчет использованной эритроцитарной массы и плазмы крови

проводится по одной из ниже приведенных формул:
Формула 1
Общий объем
для ОЗПК х 0,5 (желаемый Ht)
Количество эритромассы (мл) = _________________________________
0.7 (Ht эритромассы)
Формула 2
Количество плазмы = Общий объем для ОЗПК - объем эритромассы
Формула 3
Если невозможно определить гематокрит, соотношение между плазмой и эритроцитами ориентировочно составляет 1 : 2,5
Гематокрит крови для переливания должен составлять 45-50%
Температура крови для переливания должна быть 37°С

Слайд 88

Подготовка к проведению ОЗПК. Практические аспекты проведения ОЗПК
Перед проведением ОЗПК необходимо

определить группу и Rh-приналежность донорской крови, ее гематокрит, провести пробы на групповую, индивидуальную и биологическую совместимость.
Взвесить ребенка
Перед началом заменимого переливания следует аспирировать содержание желудка
Ввести катетер в пуповинную вену на глубину до получения обратного тока крови. Зафиксировать катетер.

Слайд 89

Подготовка к проведению ОЗПК. Практические аспекты проведения ОЗПК
В первой и последней

порции выведенной крови определить уровень общего билирубина сыворотки
Во время проведения ОЗПК желательно продолжать фототерапию
Во время проведения ОЗПК необходимо измерять температуру тела ребенка минимум 1 раз в час
Во время проведения ОЗПК проводить контроль частоты дыхания, ЧСС, АД и сатурации (при возможности), диурезу не реже 1 раза в час
Кровь выводить и вводить ровными объемами:
По 5 мл у детей с весом до 1500,0 грамм
По 10 мл у детей с весом 1500,0-2500,0
По 15 мл у детей с весом 2500,0- 3500,0
По 20 мл у детей с весом больше 3500,0

Слайд 90

Подготовка к проведению ОЗПК. Практические аспекты проведения ОЗПК
Скорость введения крови 3-4

мл/мин.
После введения каждых 100 мл крови необходимо ввести 2 мл 10% раствора кальция глюконата.
Учитывая высокий риск инфицирования ребенка во время проведения ОЗПК, с профилактической целью после проведения переливания вводится антибиотик.
В случае, если ребенок после ОЗПК не будет нуждаться в инфузионной терапии, необходимо вытянуть катетер и наложить давящую повязку на пуповинный остаток.
В случае, если ребенок после ОЗПК будет нуждаться в проведении инфузионной терапии, необходимо закрепить катетер в вене.
После проведенного заменимого переливания крови рекомендуется проводить определение уровня билирубина, гематокрита, глюкозы крови и общий анализ мочи каждых 4-6 часов.

Слайд 91

Осложнения ОЗПК
Гипокальциемия и гипомагниемия (цитрат)
Гипогликемия
Метаболический алкалоз/ацидоз (цитрат)
Гиперкалиемия
Осложнения со стороны ССС
Кровотечения, тромбоцитопении
Инфекции
Гемолиз
Трансплантант

против хозяина
Тромбоз воротной вены
ЯНЭК

Слайд 92

Слайд 93

Hsiao-Neng Chen et al. Exchange transfusion using peripheral vessels is safe

and effective in newborn infants. Pediatrics. October 2008; 122(4): e905-e910.

Заменное переливание крови через периферические сосуды у новорождённых с гипербилирубинемией безопасно и эффективно.
Причинами ГБЕ, требовавшей ЗПК, были:
идиопатическая ГБЕ у 52 новорождённых (43%),
инфекция, подтвержденная бактериологической культурой (n = 7) или клинические признаками, и инфекция без подтверждения культурой (n = 18) у 25 (20%),
гемолитическая болезнь с положительной пробой Кумбса у 7 (6%) пациентов,
несовместимость по АВО у 18 (16%),
дефицит глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы у 21 (17%).

Слайд 94

ЗПК через периферические сосуды – эффективная и безопасная альтернатива ЗПК через

вену пуповины у новорождённых с ГБЕ.
Данная техника ЗПК минимизирует ятрогенные риски и особенно показана недоношенным и больным новорождённым.
Ограничения настоящего исследования стали единственный центр изучения, ретроспективный характер и относительно маленький типовой размер.
Авторы считают, что необходимы дополнительные мультицентровые исследования для подтверждения эффективности и безопасности ЗПК через периферические сосуды, особенно у нестабильных и недоношенных новорождённых.

Слайд 95

Пруткин М.Е. МЦ «Медикос», Белые ночи, 2006

Слайд 96

Слайд 97

Слайд 98

При первой беременности иммунизируются 1 - 10% женщин.
При последующей беременности

резус-положительным плодом риск иммунизации также составляет 10%.
Диагноз резус-сенсибилизации ставится на основании обнаружения в сыворотке крови резус-антител.
Антитела делят на “полные” и “неполные”.
“Полные” антитела относятся к IgM, не проникают через плаценту и не играют существенной роли в развитии ГБП.
“Неполные” антитела (блокирующие и агглютинирующие) представляют собой IgG, легко проникают через плаценту и являются причиной развития ГБП.

Слайд 99

Об уровне иммунизации пациентки свидетельствует титр антител. Титр антител соответствует наибольшему

разведению сыворотки, при котором она еще способна агглютинировать резус-положительные эритроциты (титр антител может быть равен 1:2, 1:4, 1:8, 1:16 и т.д.).
Титр антител в течение беременности может нарастать, оставаться без изменений, снижаться,
иногда наблюдается скачкообразное изменение титра.

Слайд 100

При ГБП по мере нарастания тяжести заболевания наблюдается увеличение толщины плаценты.

Превышение нормальной для данного срока беременности толщины плаценты на 0,5—1,0 см – ранний признак ГБП.
Многоводие, увеличение размеров печени и селезенки плода.
Отечная форма ГБП - выраженная плацентомегалия (до 6,0—8,0 см), гепато-спленомегалия, асцит, многоводие, кардиомегалия и перикардиальный выпот, гидроторакс, повышенная эхогенность кишечника вследствие отека его стенки, отек подкожной клетчатки головы, туловища и конечностей плода.
Дополнительный УЗ критерий тяжести заболевания плода - расширение вены пуповины (более 10 мм).

УЗС признаки ГБП

Слайд 101

Наиболее распространенным инвазивным методом диагностики ГБП является трансабдоминальный амниоцентез.
Показания к

амниоцентезу:
отягощенный акушерский анамнез (анте-, интра- или постнатальная гибель детей от тяжелых форм ГБ);
наличие детей, перенесших заменное переливание крови (ЗПК) в связи с ГБ;
обнаружение ультразвуковых маркеров ГБП;
уровень титра антител 1:16 и выше.

Слайд 102

В околоплодных водах определяются оптическая плотность билирубина (ОПБ), группа крови плода,

проводятся тесты, свидетельствующие о зрелости легких плода.
Лечение гемолитической болезни плода. Методы выбора - внутриутробное переливание крови (ВПК), плазмаферез и гемосорбция у беременных с резус-сенсибилизацией проводят с 18—20-й недели беременности с интервалом 2 нед., кесарево сечение позволяет избежать дополнительной травматизации плода во время родов.

Слайд 103

Прямая реакция Кумбса
к эритроцитам ребенка (предварительно отмытым изотоническим раствором хлорида натрия)

прибавляют специфическую антиглобулиновую сыворотку.
При появлении через 5 мин агглютинации реакция считается положительной.

Слайд 104

Основные лабораторные признаки желтух различного происхождения

Слайд 105

Желтухи, вызванные повышенным образованием непрямого билирубина
А. Гемолитические причины
Гемолитическая болезнь плода и

новорожденного с изоиммунизацией по резусу, системе АВО, другими антигенами
Повышенный гемолиз, который вызван принятием медикаментов (витамин К, пенициллин, левомицетин, сульфаниламиды, нитрофураны, парацетамол, ацетилсалициловая кислота, окситоцин, метиленовый синий, антигистаминные препараты, аскорбиновая кислота, применяемые у матери).
Наследственные гемолитические анемии.

Слайд 106

Классификация наследственных гемолитических анемий, сопровождающихся непрямыми гипербилирубинемиями у новорожденных
Эритроцитарные мембранопатии
(пикноцитоз, микросфероцитоз,

эллиптоцитоз и др.)
Эритроцитарные энзимодефициты
(глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы, гексокиназы, врожденная эритропоэтическая порфирия)
Гемоглобинопатии — дефекты структуры (серповидно-клеточная анемия)
синтеза гемоглобина (талассемии),
гема (врожденные эритропорфирии)
.

Слайд 107

Диагностический алгоритм гемолитических анемий, сопровождающихся непрямыми гипербилирубинемиями
составление родословной
спленомегалия
мазок периферической крови на

морфологию эритроцитов
(кривая Прайса—Джонса, расчет толщины, индекса сферичности, среднего объема эритроцитов, средней концентрации гемоглобина в эритроците).
количество ретикулоцитов,
осмотическая резистентность эритроцитов.

Слайд 108

В. Негемолитические причины
Секвестрация крови (кровоизлияния, гемангиомы) 1 г Hb=34 мг НБ
Полицитемия
Повышенная

энтерогепатогенная циркуляция билирубина
(атрезия тонкой кишки; пилоростеноз; болезнь Гиршпрунга; желтуха, связанная с грудным вскармливанием)
Иммунопатологические болезни матери: аутоиммунная гемолитическая анемия, красная волчанка

Слайд 109

Слайд 110

Желтухи, вызванные сниженной конъюгацией билирубина (неконъюгированная гипербилирубинемия)
Дефект захвата билирубина гепатоцитами

(болезнь Жильбера)
Дефекты конъюгации билирубина (синдромы Криглера—Наджара I и II типа, Люцей-Дрискола)
Ендокринопатии (гипотиреоз)
Желтуха новорожденных, находящихся на грудном вскармливании

Слайд 111

Желтуха, связанная с грудным молоком
Желтуха, связанная с исключительно грудным вскармливанием
(Breast

Feeding Jaundice)
vs
Желтуха, связанная с особенностями химического состава грудного молока
(Breast Milk Jaundice)

Слайд 112

Особенности желтухи, связанной с исключительно грудным вскармливанием (отсутствием докорма и выпаивания

в первые дни жизни)
Предположительно, развивается вследствие первоначально недостаточного объема питания
Начало на 2-4 день жизни; пик –на 3-6 день (>205 мкмоль/л)
Снижается до < 51 мкмоль/л после 3-й недели жизни
Встречается ~ у 12% детей, получающих исключительно грудное вскармливание

Слайд 113

Физиологическая желтуха
Возраст, дни
Уровень билирубина, мг%
Желтуха, связанная с грудным вскармливанием

Слайд 114

Желтуха, связанная с особенностями химического состава грудного молока
Связывают с наличием в

материнском молоке
5-βpregnane-3α, 20-β-diol или неэстерифицированных длинноцепочечных жирных кислот, которые конкурентно ингибируют глюкуронилтрансферазу;
глюкуронидазы
Начало - на 4-7 день; пик на 5-15 день (>171 мкмоль/л)
Снижается до < 51 мкмоль/л после 9-й недели жизни
Встречается ~ у 2-4% детей, получающих грудное молоко

Слайд 115

Слайд 116

Слайд 117

Желтухи, вызванные сниженной экскрецией билирубина (повышенная прямая фракция билирубина)

Слайд 118

Гепатоцелюлярные заболевания Первичные гепатиты
Неонатальный идиопатический гепатит (гигантоклеточный гепатит).
Гепатиты идентифицированной этиологии:
гепатит В;
краснуха;
цитомегалия;
токсоплазмоз;
Коксаки-вирус;
ЕСНО-вирус 14

и 19;
простой герпес и ветрянка-зостер;
сифилис;
листериоз;
туберкулез.
Токсические гепатиты
Системные инфекционные болезни, вызванные:
кишечной палочкой (сепсис или мочевая инфекция);
пневмококками;
протеем;
сальмонеллой;
идиопатические диареи
Кишечная непроходимость.
Лекарственные препараты.
Ишемический некроз.
.

Слайд 119

Гепатоцелюлярные заболевания
Метаболические расстройства:
Дефицит альфа - антитрипсина.
Галактоземия.
Тирозинемия.
Фруктоземия.
Гликогенная болезнь IVтипа.
Болезни накопления липидов:
болезнь Ниманна-Пика;
болезнь

Гоше;
болезнь Вольмана.
Цереброгепаторенальный синдром (синдром Цельвегера).
Хромосомные заболевания (трисомия-18, 13).
Гемохроматоз.
Эндокринные нарушения (идиопатический гипопитуитаризм, гипотиреоз).

Слайд 120

Желтухи, вызванные сниженной экскрецией билирубина (повышенная прямая фракция билирубина)
Обструкция оттока желчи

(билиарная атрезия):
внепеченочная
внутрипеченочная

Слайд 121

Холестаз – задержка желчи в желчевыводящих путях из-за нарушения ее образования,

экскреции, выделения (от гепатоцита до Фатерова соска)

Слайд 122

Причины холестаза у новорожденных

Слайд 123

Гепатоцелюлярные заболевания Нарушения экскреции билирубина в желчевыводящих путях
Внепечеочный холестаз
Атрезия внепеченочных

ЖП
Внепеченочный стеноз или киста общего желчного протока.
Синдром «желчной пробки» (синдром сгущения желчи).
Муковисцидоз (кистофиброз).
Сдавление общего желчного протока (опухоль печени и желчных путей, лимфатический отек желчных путей).
Внутрипеченочный холестаз
Атрезия внутрипеченочных желчных путей:
Прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз ПСВХ (б-нь Байлера 1,2,3 типы)
Внутрипеченочная атрезия желчных путей (несиндромальная форма).
Муковисцидоз (кистофиброз).
Полисплении-гетеротаксии синдром.
Алажилля синдром (артериопеченочная дисплазия).
Перинатальный склерозирующий холангит.
Холестаз связанный с полным парентеральным питанием.

Слайд 124

Нарушение экскреторной функции гепатобилиарной системы новорожденного – неонатальный холестаз
Зеленоватый оттенок желтухи.
Постепенное

увеличение размеров печени.
Изменение консистенции паренхимы печени от эластичной до плотной.
Ахолия кала.
Темный оттенок мочи.

Повышение прямой фракции Br (более 15-20% от общей фракции).
Увеличение уровней
холестерина,
β-липопротеидов (β-ЛП),
желчных кислот (ЖК),
щелочной фосфатазы (ЩФ),
гамма-глютаминтрансферазы (ГГТ).

Слайд 125

Морфологическое исследование - сгустки желчи, пролиферация желчных протоков, отек портальных трактов

и фиброз.

Слайд 126

Наиболее частой причиной внепеченочного холестаза является атрезия внепеченочных желчных протоков (АВЖП):
1

: 3 500 – 1 : 20 000
Дети с АВЖП рождаются доношенными без ЗВУР.
Желтуха появляется на 2-3 сутки жизни, у 2/3 больных отмечается наличие «светлого промежутка» с последующим нарастанием и появлением зеленоватого оттенка желтухи к концу 1 месяца.
Ахолия кала - наиболее ранний и постоянный клинический признак.
Предшествует отхождение мекония.
При рождении гепатомегалия отсутствует, последующее увеличение, изменение консистенции в течение первых 2 месяцев жизни.

Слайд 127

3%
72%
19%
6%
Вся внепеченочная
система
Киста
в воротах печени

Слайд 128

Атрезия внепеченочных желчных протоков (АВЖП):
К возрасту 1 месяца жизни возможно развитие

геморрагического синдрома
Нарушение процессов всасывания витамина К в кишечнике.
К возрасту 1-2 месяцев жизни формируется дефицит веса.

Слайд 129

Ранний лабораторный признак - повышение прямой фракции билирубина
Увеличение уровней
холестерина,
β-липопротеидов

(β-ЛП),
желчных кислот (ЖК),
щелочной фосфатазы (ЩФ),
гамма-глютаминтрансферазы (ГГТ)
- в динамике нарастают к 2-3 мес.
Ферменты цитолиза умеренно повышаются с 2-3 недель жизни.
Белково-синтетическая функция печени (альбумин, фибриноген, ПТИ) на ранних сроках болезни не изменяются.

Атрезия внепеченочных желчных протоков (АВЖП):

Слайд 130

Атрезия внепеченочных желчных протоков (АВЖП):
УЗИ: желчный пузырь натощак не визуализируется или

выявляется з виде «гиперэхогенного тяжа», иногда расширение внутрипеченочных желчных протоков, реже - кисты в воротах печени и спленомегалия.
Гепатобилиарная сцинтиграфия (ГБС), магниторезонансная томография (МРТ), биопсия печени. (ГБС - отсутствие поступления радиоизотопного вещества в кишечник наряду с удовлетворительной поглотительной и накопительной функцией печени).

Слайд 131

Без хирургического лечения к 5-6 месяцам жизни - признаки портальной гипертензии,

спленомегалия, кожный зуд, ксантомы, которые свидетельствуют о формировании билиарного цирроза печени.
Лечение АВЖП -проведение операции по Касаи - портоэнтерострмия. Наиболее оптимальным считаются первые 2 месяца жизни.

Слайд 132

Послеоперационная профилактика и коррекция инфекционных и склеротических изменений желчевыводящей системы.
Высокие

дозы преднизолона внутривенно в течение первой недели (10, 8, 6, 5, 4, 3 и 2 мг/кг/сут), затем-2 мг/кг/сут перорально в течение 2-8 недель.
Антибактериальная терапия.
Для улучшения оттока желчи длительное использование урсодезоксихолевой кислоты (Урсофальк) из расчета 20 мг/кг/сутхи.

Слайд 133

Гепатоцелюлярные заболевания Нарушения экскреции билирубина в желчевыводящих путях
Внепеченочный холестаз
Внепеченочный стеноз

или киста общего желчного протока.
Сдавление общего желчного протока (опухоль печени и желчных путей, лимфатический отек желчных путей).
Синдром «желчной пробки» (синдром сгущения желчи).
Муковисцидоз (кистофиброз).

Слайд 134

Внутрипеченочный холестаз
Атрезия внутрипеченочных желчных путей:
Прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз ПСВХ (б-нь Байлера

1,2,3 типы)
Внутрипеченочная атрезия желчных путей (несиндромальная форма).
Муковисцидоз (кистофиброз).
Полисплении-гетеротаксии синдром.
Алажилля синдром (артериопеченочная дисплазия).
Перинатальный склерозирующий холангит.
Холестаз связанный с полным парентеральным питанием.

Слайд 135

Внутрипеченочные
желчные ходы
Г Г Т
Фермент ГТТ является мембраносвязанным, локализующимся преимущественно

в эпителиальных клетках внутрипеченочных желчных протоков.
Основным стимулов для его выделения служат ЖК.
Заболевания при которых ЖК не поступают во внутрипеченочную желчевыводящую систему, не будут сопровождаться повышением уровня данного фермента.
В большинстве случаев низкий уровень ГГТ сочетается с низким уровнем холестерина сыворотки крови.

Желчные кислоты

Слайд 136

Слайд 137

Дифференциальная диагностика вне и внутрипеченочного холестаза у новорожденных

Слайд 138

Слайд 139

Слайд 140

Идиопатический неонатальный гепатит
Диагноз идиопатического неонатального гепатита устанавливается при исключении всех известных

причин развития синдрома холестаза и выявлении гигантоклеточной трансформации гепатоцитов при гистологическом исследовании биоптата печени.

Слайд 141

Синдром Алажиля
Выявление признаков внутриутробной гипотрофии (весо-ростовой показатель для доношенных новорожденных,

соответствие веса при рождении гестациоииому возрасту при преждевременных родах).
Выявление фенотипических особенностей (широкий, выступающий лоб, гипоплазия средней трети лица, глубокопосаженные, гипертелоризм, длинный прямой нос с утолщением на кончике, выступающий подбородок, редкая дерматоглифика)
ЭХО-КГ (периферический стеноз или гипоплазия легочной артерии)
Порок развития органа зрения (задний или передний эмбриотоксон)
Рентген позвоночника - прямая проэкция (расщепление тел позвонков в виде «бабочки».
Реже встречаются аномалии мочевыделительной системы и других органов.

Слайд 142

Рекомендуемый объем обследования новорожденных с прямой гипербилирубинемией (Halamek L.P., Stevenson D.K., 2002)
Функциональное

состояние печени:
Уровень билирубина и его фракций в сыворотке крови,
Общего белка и его фракций,
Активность трансаминаз (ACT, АЛТ),
Щелочной фосфатазы,
Глютамилтрансферазы,
Уровень холестерина,
Уровни желчных кислот в сыворотке крови и моче,
Содержание а1-антитрипсина,
Содержание а-фетопротеина.
Гематологические тесты:
Общий анализ крови,
Подсчет количества тромбоцитов и ретикулоцитов,
Определение протромбинового времени и парциального тромбопластинового времени,
Прямой тест Кумбса,
Активность G6PD (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы) эритроцитов ребенка.

Слайд 143

Рекомендуемый объем обследования новорожденных с прямой гипербилирубинемией (Halamek L.P., Stevenson D.K., 2002)
Тесты

на выявление инфекционных заболеваний:
Уровень IgM в пуповинной крови.
Иммунологические и ПЦР-тесты на выявление краснухи, цитомегалии, герпес-вирусов, токсоплазмоза (ВУИ) у матери и ребенка.
Вирусные культуры из носа, носоглотки, крови, стула, мочи и цереброспинальной жидкости.
Исследования мочи:
Общий анализ мочи, включая определение белка и редуцирующих веществ.
Посев мочи.
Определение уровня билирубина и уробилиногена.
Аминокислотный скрининг.
Биопсия печени (cветовая микроскопия).
Оценка активности специфических энзимов
Ультразвуковое и рентгенологическое исследование печени.
Сканирование печени (стехнецием-99),
Дополнительные специфические ферментные и другие тесты при наследственных аномалиях обмена веществ.

Слайд 144

Слайд 145

Лечение синдрома холестаза
Проведение желчегонной терапии препаратом урсодезоксихолевой кислоты (Урсофальк). Представляет собой

нетоксичною третичную ЖК, в норме содержащуюся в желчи человека не более 5% от общего пула. Она является более полярной и гидрофильной по сравнению с другими ЖК, нетоксична, с высокой холекинетической активностью.

Слайд 146

УДХК индуцирует холерез богатый бикарбонатами, что приводит к увеличению пассажа желчи

и стимулирует выведение токсичных ЖК н билирубина.
Неполярные димеры УДХК встраиваются во внутренний слой мембран гепатоцитов, стабилизируя их структуру.
УДХК обладает способностью уменьшать всасывание токсичных и липофильных ЖК, других компонентов желчи в подвздошной кишке.
УДХК снижает экспрессию антигенов главного комплекса гистосовместимости на эпителиальных клетках желчных протоков, которые обуславливают активацию цитотоксичных Т-лимфоцитов.
Препараты УДХК назначаются по 15-20 мг/кг/сут. При недостаточной эффективности доза может быть увеличена до 30 мг/кг/сут. При проведении лечения более 1-2 месяцев используется поддерживающая доза 10 мг/кг/сут.

Слайд 147

Для обеспечения нормального темпа роста требуется увеличение белковой и калорийной нагрузки,

наличие в диете среднецепочечных триглицеридов.
При наличии грудного молока и отсутствии противопоказаний к его приему у ребенка, следует назначать ферментные препараты (креон - 1тыс ЕД кг/сут) или комбинировать грудное молоко с лечебной смесью, содержащей СЦТ.
Жирорастворимые витамины

Слайд 148

Осложнениями цирроза печени являются портальная гипертензия, гепаторенальный и гепатопульмональный синдромы, бактериальный,

перитонит и/или холангит, печеночная энцефалопатия.
Лечение портальной гипертензии включает ограничение соли, использование мочегонных препаратов, восполнение уровня альбумина в крови, а в тяжелых случаях - парацентез.
Расширенные вены пищевода и желудка являются показанием к назначению Н2-блокаторов и, в ряде случаев, осуществлению склеротерапии.
Формирование гепаторенального и гепатопульмонального синдромов является абсолютным показанием к трансплантации печени.
Появление признаков энцефалопатии служит основанием для назначения диеты с низким содержанием белка и применения препаратов лактулозы (Дюфалак).

Неонатальные желтухи

Содержание

НЕОНАТАЛЬНЫЕ ЖЕЛТУХИР55 - гемолитическая болезнь плода и новорожденногоР57 - ядерная желтухаР58

УКАЖИТЕ ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ПИГМЕНТНОГО ОБМЕНА

В клетках ретикулоэндотелиальной системы гемовое кольцо белков разрушается до СО, железа,

Препараты, вызывающие разрушение связи билирубина с альбумином. АспиринАмпициллинДлинноцепочечные свободные жирные кислотыКонсерванты

Образовавшийся вне печени неконъюгированный билирубин с потокомОбразовавшийся вне печени неконъюгированный билирубин

Обмен билирубина в гепатоците

Образовавшийся комплекс - билирубиндиглюкуронид называют конъюгированным билирубином. Растворимый в воде конъюгированный

Выведение билирубина. Конъюгированный билирубин в составе жёлчи попадает в двенадцатиперстную кишкуВыведение

После всасыванияПосле всасывания в кишечнике небольшая часть мезобилиногена (~ 10%) с потоком

Неонатальная желтуха наблюдается у 60% доношенных и 80% недоношенных новорожденных. У

Видимая желтухаВзрослые: > 34 мкмоль/лНоворожденные: > 68 мкмоль/л

Физиологические предпосылки гипербилирубинемий у новорожденныхПовышенное образование билирубина из-за более короткой продолжительности

Источники билирубинаВ организме здорового новорожденного образуется около 6-10 мг/кг билирубина в

УКАЖИТЕ КРИТЕРИИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ НОВОРОЖДЕННЫХ

Развивается после 24 часов жизни;Максимальные проявления на 3-4 дни;Угасает к 7

Критерии патологических неонатальных желтухИмеются при рождении или появляются в 1-е сутки

КАКИЕ КЛАССИФИКАЦИИ НЕОНАТАЛЬНЫХ ЖЕЛТУХ ВАМ ИЗВЕСТНЫ

Классификация НЖ по времени возникновенияРанняя – первые 36 часов (особенно первые

Классификация неонатальных желтухФизиологическая неосложненнаяФизиологическая осложненнаяВолнообразная (пики - 4-5 сутки, 14-15 сутки)