Неотложные хирургические заболевания у детей

АППЕНДИЦИТ

Чаще встречается у детей, реже у взрослых
Частая патология - возникает у

Негативная аппендэктомия ≈ 10-20%

Зависимость частоты перфорации аппендикса от возраста пациента

Перфоративный аппендицит

АППЕНДИЦИТ

Классификация
Клинико-анатомические формы аппендицита:
Острый
Хронический (RLQ боль, по крайней мере 3 недели)
Рецидивирующий

Острый флегмонозный неперфоративный аппендицит

Перфоративный аппендицит

Острый гангренозный перфоративный аппендицит

Appendicular Duplication with gangrenous appendicitis in a 10 year old child:

Осложнения острого аппендицита:

a) Дооперационные осложнения:
- Перитонит (местный, разлитой, диффузный, общий)

Особенности физикального обследования у детей

Установить контакт с ребёнком (комфортная обстановка, тёплые

Особенности физикального обследования у детей

Осмотр, пальпация ребёнка на руках мамы

Особенности физикального обследования у детей

Мимика ребёнка – индикатор боли

Особенности физикального обследования у детей

Осмотр и пальпация ребёнка во сне
(симптом

Особенности физикального обследования у детей

Активное наблюдение в динамике
(госпитализация или повторный

Назначение спазмолитиков -анальгин 50% -димедрол 1% -папаверин2%

“з метою виключення нозологій, в основі яких лежить

Ректальное исследование - сравнить болезненность и напряжение мышц брюшного пресса справа и

Тест отношения правдоподобия — (LR, англ. Likelihood ratio test)

Очень важны данные анамнеза
отношение

Локальные симптомы важны! точка Мак-Бурнея и RLQ

Известные симптомы

В порядке значимости:
Симптом МакБурнея
Симптом Образцова (psoas sign)
Симптом Коупа (obturator

Основная ошибка
Чаще всего путают с кишечной инфекцией!!!

Диарея у детей при

Сложности диагностики

только в 50-60 % случаев классическая картина
коммуникация с детьми до

Лабораторные методы исследования

Ассоциация 3-х изменений:
↑ С-реактивный белок (> 0,8 мг/дл или

Лабораторные методы исследования

Может быть лейкоцит- или эритроцитурия!
Путают с инфекцией мочевыводящих путей!!!

Инструментальные методы исследования

American College of Emergency Physicians (ACEP) рекомендует УЗИ для

Перфорация аппендикса Боль уменьшается, симптомы интоксикации увеличиваются

до 24 часов -

Периаппендикулярный инфильтрат или абсцесс

2-6% всех случаев
может быть до и после аппендэктомии
Подходы

Аппендицит у новорожденных и грудных детей (до 1 года)

Очень редко
Диагностика крайне сложна
Перфорация

Аппендицит у девушек пубертатного и постпубертатного возраста

Частота негативной аппендэктомии

Некротический энтероколит или Язвенно-некротический энтероколит у новорожденных НЕ ПУТАТЬ с неспецифическим энтероколитом!!!
Самая

Некротический энтероколит

Конкретной этиологии не выявлено
Это мультифакторное заболевание, однако основная комбинация

Некротический энтероколит

Факторы, способствующие развитию:
Пренатальные и интранатальные осложнения, приводящие

КЛАССИФИКАЦИЯ

Стадии ЯНЭК по Беллу
(Modified Bell´s Staging Criteria ):
Стадия 1

Диагностика и лечение по стадиям

Диагностика и лечение по стадиям

Диагностика и лечение согласно стадиям Hanyang Med Rev. 2009 Nov;29(4):346-353. Korean. (http://synapse.koreamed.org/DOIx.php?id=10.7599/hmr.2009.29.4.346)

Necrotizing enterocolitis

Вздутие живота – дилятированные петли

Пневматоз кишечника

Пневматоз кишечника

Extensive pneumatosis intestinalis consistent with severe necrotizing enterocolitis

Radiograph depicts NEC in a preterm infant. Note the extensive

Premature neonate (800 grams) with massive free air from necrotizing enterocolitis.

NEC totalis. Pneumatosis intestinalis and multiple areas of perforation were seen.

ЯНЭК, без перфорации, петли кишечника раздуты

ЯНЭК

Лимфангиома печени, кишечник не изменён

Диагностика и лечение согласно стадиям Hanyang Med Rev. 2009 Nov;29(4):346-353. Korean. (http://synapse.koreamed.org/DOIx.php?id=10.7599/hmr.2009.29.4.346)

Показания к операции (by Peter Mattei, 2011)

Абсолютные
Пневмоперитониум
Гиперемия передней брюшной стенки
Изменение цвета

Основные хирургические манипуляции при ЯНЭК:

Лапароцентез (перитонеальный дренаж)
Резекция кишечника и стома (стомы)
Резекция

Первичный перитонит (идиопатический, спонтанный)

возникает в отсутствие интраабдо-минальных источников инфекции
Редко, менее 1% всех

Первичный перитонит (идиопатический, спонтанный)

Причины
Часто ассоциирован:
с нефротическим синдромом (поражения клубочкового аппарата почек)

Первичный перитонит (идиопатический, спонтанный)

Вероятные механизмы проникновения инфекции в брюшную полость:
через кровь

Этиология Микроорганизмы, связанные с ПП

Диплококк - Streptococcus pneumoniae

Классификация
Классификации не предложено!

Диагностика

Представляет сложность, в большинстве случаев диагностируют интраоперационно:
отутствие очага инфекции

Первичный перитонит у здоровых детей

Средний возраст – 2-3 года
Мальчики = Девочки
Часто

Первичный перитонит у детей с нефротическим синдромом

ПП встречается у больных НС

Первичный перитонит у детей на перитонеальном диализе

Чаще высевают Гр+ (Staphylococcus aureus,

Лечение

Антибиотикотерапия
Широкое использование лапароскопии
При ревизии большинство исследователей рекомендуют выполнять аппендэктомию!

Гнойные заболевания легких

Включают в себя:
Осложнение пневмонии – в пределах легких

Общие осложнения пневмонии

Плевральной выпот (pleural effusion)
Эмпиема (гнойный плеврит, пиоторакс)
Пневматоцеле
Абсцесс легкого
Синдром утечки

Бактериальные деструкции легких (БДЛ)

БДЛ - осложнение пневмонии любой

Этиология и патогенез

В большинстве случаев возбудителем БДЛ является Стафилококк золотистый (лат. Staphylococcus aureus)

Классификация бактериальных деструкций лёгких у детей (по М.Р. Рокицкому, 1988):

По этиологии:

Формы поражения БДЛ:

Преддеструкции (острые массивные стафилококковые, стрептококковые, синегнойные, протейные и другие

БДЛ

Фаза течения деструкции:
Фаза преддеструкции (острые массивные бактериальные пневмонии)
Фаза острого течения.
Фаза подострого

Плевральной выпот (pleural effusion)

Серозный (hydrothorax)
Кровь (hemothorax)
Лимфа (chylothorax)
Гнойный (pyothorax or empyema)

Транссудат vs

Согласно мет-анализу, в экссудативном плевральном выпоте должно быть, по крайней мере,

Диагностика плеврального выпота

Рентгенограмма ОГК
(прямая и латеральная проекция, пациент в

Парапневмонический плевральный выпот

как следствие:
бактериальной пневмонии
абсцесс легкого
бронхоэктатической болезни

Парапневмонический плевральный выпот

в 20 - 40% случаев пневмонии развивается плевральный выпот
Около

Стадии парапневмонического плеврального выпота

Простой (неосложненный) ПВ
Осложненный ПВ
Эмпиема плевры (синонимы - пиоторакс,

Стадии парапневмонического плеврального выпота

Эмпиема плевры (синонимы - пиоторакс, гнойный плеврит)
Результат развития инфекции в парапневмоническом

ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ (гнойный плеврит, пиоторакс)

По этиологии:
• Неспецифические : гнойные, гнилостные,

ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ (гнойный плеврит, пиоторакс)

По наличию деструкции легкого:
Эмпиема плевры без деструкции

Этиология

Наиболее распространенные организмы, выявленные у детей с эмпиемой:
Staphylococcus aureus,
Hemophilis influenzae

Стадии развития эмпиемы

На ранней стадии или экссудативной стадии (от 24 до

Эмпиема

может быть:
диффузной
локализованной (инкапсулированной) - междолевой, диафрагмальный или парамедиастинальный абсцесс.

Диагностика

Рентгенограмма грудной клетки\
УЗИ
КТ
Пункция плевральной полости (синонимы -плевроцентез, торакоцентез)

Эмпиема

Лечение эмпиемы плевры

Основное - антибиотики и дренирование плевральной полости

Дренаж не эффективен

В случае:
Осумкованного (син. локализированного, инкапсулированного) гнойника
Образования фибриновых наложений

Pleural effusion Chest x-ray of a pleural effusion. The arrow A

CT scan of chest showing loculated pleural effusion in left side.

CT chest: Arrow A- air, B- Fluid. Large hydro-pneumothorax, unilocular, some

CT shows the size and extent of an empyema with multiple

Плевральная пункция Синоним: плевроцентез, торакоцентез

Диагностические задачи часто сочетаются с лечебными.
 С помощью ПП

Cope & Lyra модель плевральной иглы

Дренирование плевральной полости

Схема дозированного вакуумного дренирования плевральной полости с помощью водоструйного насоса

Схема

Pleuravac

Одноразовые дренажные системы из пластика - Pleurovac и Aquaseal.

АБСЦЕСС ЛЁГКОГО

могут способствовать развитию легких абсцессов у детей:

Неадекватный клиренс трахеобронхиального дерева –

Этиология Абсцесс легкого

Как правило, полимикробны (анаэробы + аэробы).
Наиболее распространенными возбудителями являются анаэробы,

Диагностика Абсцесс легкого

Рентгеногра́фия

КТ

+ УЗИ

Лечение Абсцесс легкого
Определение чувствительности микрофлоры
Длительная антибиотикотерапия (до 2 мес)
Адекватное дренирование абсцесса
Санационная

Лечение Абсцесс легкого

Пневматоцеле

Пневматоцеле

Кол-во: разное – единичные или множественные
Размер: разный
Форма: разная
Иногда путают с булёзной

Этиология Пневматоцеле

Чаще (до 80% больных) возникает как осложнение пневмонии, обычно вызванной

Диагностика Пневматоцеле

Заподозрить при клиническом осмотре невозможно!
Необходимы:
Рентгеногра́фия
КТ

Лечение Пневматоцеле

Хирургические манипуляции не показаны!
(искл. напряженное пневматоцеле – показано чрезкожное

Пневмоторакс

Классифицируется по:
А. Этиологии.
В. Распространенности.
С. Механизму.
Д. Продолжительности.

Классификация пневмоторакса по этиологии:

Первичный
Вторичный
Расширенная классификация:
Спонтанный пневмоторакс
Первичный
Вторичный
Травматический
Ятрогенный

Классификация пневмоторакса по распространенности:

Простой
Напряженный – неотложное состояние!
Асимптоматический (менее 20%)
Симптоматический
Малый (коллапс

Классификация пневмоторакса по механизму:

Открытый
Закрытый
Клапанный
Острый
Хронический
Рецидивирующий

Классификация пневмоторакса по течению:

Этиология пневмоторакс

Наиболее распространенные причины:
Спонтанный пневмоторакс
Как осложнение пневмонии
Открытая травма грудной клетки
Менее распространенный причины:
Хроническая

Диагностика пневмоторакс

Клинический осмотр
Рентгеногра́фия ОГК
КТ, МТР

Дифференциальный диагноз пневмоторакс

1. Внезапная боль в грудной клетке и диспное возможны при:
Инфаркт

Light index – оценка размера пневмоторакса

(в %) = [1 – (DL/DH)³]

Лечение пневмоторакс

Малый (парциальный) – ограничение физической активности → спонтанная абсорбция воздуха в

Спонтанный пневмоторакс

∙ Первичный
∙ Вторичный (вследствие ХЗЛ)

Лечение пневмоторакс

Большой – требует дренирования
Рецедивный – требует :
Плевродез (химический или механический)
video-assisted