НПВС-гастропатия. Эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной области

характерную клинико-эндоскопическую картину.

антральном отделе (реже – в теле желудка и 12-перстной кишке),
Отсутствие воспалительного вала вокруг язвы,
Относительно быстрое заживление после отмены НПВП.

Jul;6(3):489-504.

В год выписывается около 500 млн рецептов на НПВП.
НПВС – самый назначаемый класс препаратов для лечения болевого синдрома в РФ;
Отсутствуют единые представления о профилактике осложнений при применении НПВС.
Самостоятельный прием НПВП в 7 раз превышает рекомендуемый врачом.

Особенности применения НПВС в России

парацетамола в РФ

26 МНН, 108 торговых наименований
Продажа за 2013 г.: 103.777.084 упаковок (10.8 млрд. рублей)

Br Heart J 1983; 49:405-409; Wright JM. CMAJ 2002; 167:1131-1137; Dubois RN et al. FASEB J 1998;12:1063-1073; Ferreira SH. Nat New Biol 1972; 240:200-203; Saxena PN et al. Indian J Med Res 1979;70:495-498; Solomon LM et al. J Invest Dermatol 1968;51:280-282.

нс - НПВС

ЦОГ-2 -ингибиторы

Слизистая ЖКТ

Тромбоциты

Простагландины, участвующие в возникновении
боли и воспаления

Тромбоксаны

Простагландины

Гемореология

Защита слизистой
оболочки ЖКТ

Арахидоновая кислота

ЦОГ-1
физиологическая

ЦОГ-2
индуцируемая
Уменьшение боли и воспаления
Простагландины, отвечающие за физиологические реакции;
Не играют значимой роли в воспалительной реакции
Основные нежелательные явления НПВС

al. // Curr. Top. Med. Chem. – 2005. – Vol. 5, N 5. – P. 475–486.

Ингибирование синтеза простагландинов (ПГ) (ПГЕ2, ПГI2) их метаболитов простациклина ,тромбоксана А2 и оксида азота в СОЖ

Нарушение кровотока в слизистой оболочке на фоне предшествующего повреждения эндотелия сосудов после приема НПВП

Нарушение кровотока в слизистой оболочке на фоне предшествующего повреждения эндотелия сосудов после приема НПВП

Образование эрозий и язв

drugs and antiplatelet drug use alone and the effect of combined therapy. Nagata N, Niikura R, Aoki T, Shimbo T, Kishida Y, Sekine K, Tanaka S, Okubo H, Watanabe K, Sakurai T, Yokoi C, Akiyama J, Yanase M, Mizokami M, Uemura N. Gastrointest Endosc. 2014 Aug 1

у пациентов с Н. pylori (+), чем у больных с Н. pylori (–);
если планируется назначение НПВП, то пациенты предварительно должны быть тестированы на наличие Н. pylori, и в случае позитивного результата им следует назначить эрадикационную терапию для предупреждения возникновения язвы и/или кровотечения;
эрадикация Н. pylori снижает риск развития НПВП-гастропатий;
при повышенном риске образования язв и/или кровотечения недостаточно проводить только эрадикацию Н. pylori. Таким больным рекомендуется назначение ингибиторов протонной помпы.

Из рекомендаций Маастрихтского консенсуса 3-го пересмотра (2005 г.)

риск

в анамнезе имеется осложненная язва, особенно недавняя
множественные (более 2) факторы риска

возраст старше 65 лет
высокая доза НПВП
в анамнезе имеется неосложненная язва
одновременный прием ацетилсалициловой кислоты (в том числе в низких дозах), кортикостероидов или антикоагулянтов.

Умеренный риск

Низкий риск

Отсутствие факторов риска.

Am J Gastroenterol 2009; 104:728 – 738;

(ибупрофен) пациентам с ССЗ:
Сначала Ибупрофен, через 2 часа АСК
Сначала АСК, через 2 часа Ибупрофен.
Эффект АСК на агрегацию тромбоцитов был ослаблен при предварительном приёме Ибупрофен

Catella-Lawson F, Reilly MP, Kapoor SC, et al. Cyclooxygenase inhibitors and the antiplatelet effects of aspirin. N Engl J Med 2001; 345: 1809.

Снижение синтеза тромбоксана А2, %

al. Cyclooxygenase inhibitors and the antiplatelet effects of aspirin. N Engl J Med 2001; 345: 1809.

помп полностью и необратимо.

Ежеминутно

96 часов

(часы)

12

28

28

46

0

10

30

40

50

Ланзопразол

Омепразол

Эзомепразол

Контролок

Контролок блокирует протонные помпы полностью и
обладает наиболее длительным полупериодом
угнетения секреции соляной кислоты
по сравнению с другими ИПП

Эффективность
- наименьшее количество рецидивов
- эффективное купирование симптомов (в т.ч. ночных)

Исследование на культуре тканей

Уровень рН в дневное и ночное время при лечении пациентов с ГЭРБ 40 мг Контролока и 40 мг омепразола.

40 mg

PH в желудке (медиана)

Период с pH > 4, %

Сутки Ночь

Ночь

и выраженный контроль
секреции HCl - на протяжении суток

Максимальная концентрация
активного вещества
в париетальных клетках

биодоступность способствует быстрому наступлению действия препарата

1.modified acc. Simon, 1995, unpublished
2.subanalysis of Chiba et al.: Gastroenterol 1997,112:1798-1810
3. Bate C.M. et al.: Aliment Pharmaacol Ther 1993, 7 :501-507.

Сравнение биодоступности Контролока и других ИПП
после однократного приёма

контрацептивы ● ●
Циклоспорин ● ●
Диазепам ● ● ● ● ●
Диклофенак ● ●
Дигоксин ● ● ●
Этинол ● ● ●
Глибенкламид ●
Левотироксин ●
Метопролол ● ●
Напроксен ● ●
Нифедипин ● ●
Фенитоин ● ● ● ● ●
Пироксикам ● ●
Теофиллин ● ● ● ●
Варфарин ● ● ● ● ●

Омепразол

Эзомепразол

Лансопразол

● Взаимодействие зарегистрировано; ● Взаимодействие отсутствует;
● Противоречивые результаты ; Исследования не проводились;

Пантопразол

Рабепразол

Сравнительная характеристика ИПП по взаимодействию с другими препаратами

Blume H et al. Drug Safety 2006; 29 (9): 15–20

20 мг № 14
Инъекции 40 мг № 1

– 8 недель / 2 недели

ЯБ желудка
Противорецидивная терапия ЯБ 12 п. кишки

Таблетки 20 мг 1-2 раза
в день на протяжении
3 – 4 недель (2 раза в год)

Таблетки 20 мг 2 раза
в день на протяжении
3 - 4 недель в составе
тройной эрадикационной
схемы (2 раза в год)

Профилактика
гастродуоденопатий
на время приёма НПВП
Режимы дозирования
в период ремиссии:

Амоксициллин 1000 мг 2р/сутки
+
Кларитромицин 500 мг 2р/сутки
Курс лечения – 7-10 дней

Яковенко Э.П., кафедра гастроэнтерологии ФУВ РГМУ;
Российская Академия Медицинских Наук

осложнений