Острая ревматическая лихорадка у детей

Наибольшая заболеваемость острой ревматической лихорадкой наблюдается у детей в возрасте 7-15

Острая ревматическая лихорадка -

постинфекционное осложнение А-стрептококкового тонзиллита или фарингита в

Примерно с 1985 года ситуация по острой ревматической лихорадке у

Этиопатогенез

Решающее значение в этиологии ревматизма имеет β-гемолитический стрептококк группы А.
Особая

Острая ревматическая лихорадка возникает в организме, особо реагирующем на стрептококковую инфекцию,

Генетическим маркером данного заболевания, по мнению ряда исследователей, является аллоантиген В-лимфоцитов,

Стрептококк воздействует на организм своими токсинами, которые обладают свойствами антигена, и

Из-за общности антигенного строения стрептококка и соединительной ткани сердца иммунные реакции

Морфологические изменения

отражают системную дезорганизацию соединительной ткани, особенно сердечно-сосудистой системы

КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ (2003)

Клинические варианты
Острая ревматическая лихорадка
Повторная ревматическая лихорадка

Клинические проявления

Основные:
Кардит
Артрит
Хорея
Кольцевидная эритема
Ревматические узелки

Клинические проявления

Дополнительные:
Лихорадка
Артралгии
Абдоминальный синдром
Серозиты

Исход

Выздоровление
Хроническая ревматическая болезнь сердца:
без порока сердца
порок сердца

Повторная ревматическая лихорадка

Рассматривается как новый эпизод острой ревматической лихорадки

Кардит

поражение сердца по типу вальвулита (преимущественно митрального, реже аортального

Симптомы ревматического вальвулита

Дующий связанный с I тоном систолический шум на верхушке

Ревматический полиартрит

Мигрирующий полиартрит преимущественно крупных и средних суставов.
Преобладающая форма поражения в

Ревматическая хорея

Поражение нервной системы, которое характеризуется:
хореическими гиперкинезами;
мышечной гипотонией (вплоть до

Кольцевидная эритема

Бледно-розовые кольцевидные высыпания диаметром от нескольких мм до 5-10 см

Подкожные ревматические узелки

Округлые плотные малоподвижные безболезненные образования различных размеров на

Лихорадка

Повышение температуры тела более 38ºС при отсутствии иных причин

Артралгия

Мигрирующая боль в крупных суставах различной интенсивности
Не сопровождается болезненностью при

Ревматическая болезнь сердца

Заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого

Выздоровление

Обратное развитие всей клинической симптоматики, нормализация лабораторных показателей, отсутствие остаточных

КСВ

по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко

NYHA

Нью-Йоркская ассоциация кардиологов (функциональный класс)

Показатели лабораторных исследований

Отражают:
признаки стрептококковой инфекции
наличие воспалительных реакций
иммунопатологический процесс

Общий анализ крови
Нейтрофильный лейкоцитоз
Увеличение СОЭ
Биохимический анализ крови
Повышение серомукоида,

Иммунограмма

Увеличение иммуноглобулинов класса А, М, G
Повышение уровня ЦИК
Наличие антикардиальных антител

Электрокардиограмма

Нарушения ритма (тахи- или брадиаритмия, миграция водителя ритма, иногда экстрасистолия,

Рентгенограмма

Увеличение сердца
Признаки снижения тонической и сократительной функции миокарда
Митральная или аортальная

Эхо-КГ

Утолщение, «лохматость» эхосигнала от створок пораженных клапанов
Уменьшение экскурсии пораженных клапанов
Признаки нарушения

Пример диагноза

Острая ревматическая лихорадка: кардит (митральный вальвулит), мигрирующий полиартрит, НК I

Лечение острой ревматической лихорадки

Должно быть:
ранним,
комплексным,
длительным,

Стационарное лечение

Включает в себя:
создание заболевшему ребенку соответствующего лечебно-двигательного режима

Постельный режим устанавливают на 2-3 недели и больше (в зависимости от

Диетотерапия

Питание должно быть полноценным
При гормонотерапии желательно увеличить содержание в пище

Медикаментозное лечение

Включает
антимикробные средства,
антивоспалительные препараты,
иммунодепрессивные препараты

Антибактериальная терапия

Пенициллин 50-100 тыс/кг в сутки на 2 раза в/м 10-14

При аллергии к пенициллину его заменяют на:
эритромицин 40 мг/кг

Противовоспалительная терапия

Ацетилсалициловая кислота (нельзя!), обладающая противовоспалительным, десенсибилизирующим, болеутоляющим, жаропонижающим и антикоагулянтным

Общая продолжительность лечения препаратом составляет 2,5-3 мес.
Аспирин дают после еды,

Гормональная терапия

При высокой степени активности процесса, при эндокардите назначают преднизолон из

При затяжном и хроническом течении назначаются препараты хинолинового ряда - резохин,

Иммунодепрессанты (6-меркаптопурин, циклофосфан, лейкеран) применяются редко, при безуспешности другой терапии.
Сердечные гликозиды

Используют ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл)
В качестве симптоматической применяют витамины группы

При хорее к антиревматическому лечению добавляют препараты брома, фенобарбитал, седуксен или

Санация очагов хронической инфекции

Является одним из важнейших факторов комплексной терапии.
Тонзиллэктомия возможна

Средняя продолжительность пребывания больного с острой ревматической лихорадкой в стационаре

Лечение в санатории

Детям продолжают противовоспалительную терапию, лечение хронических очагов инфекции,

Диспансерное наблюдение

Из санатория ребенок поступает под наблюдение участкового педиатра и кардиоревматолога.
Осмотр

Бициллинопрофилактика

Круглогодичная профилактика - бициллин-5 вводят дошкольникам по 750 000 ЕД 1

Детям, перенесшим первичный ревмокардит без формирования порока сердца или хорею без

Текущая профилактика

Это назначение детям при обострении тонзиллита, ангине пенициллина, оксациллина

Санаторно-курортное лечение возможно не ранее, чем через 7-10 мес после атаки

НЕРЕВМАТИЧЕСКИЕ КАРДИТЫ

Этиология

Вирусные кардиты: энтеровирусы Коксаки А и В, ЕСНО, цитомегалии, простого

Грибковые кардиты.
Аллергические кардиты (лекарственные, сывороточные, поствакцинальные).
Кардиты при диффузных заболеваниях

Патогенез

Неревматический кардит - иммунопатологический процесс.
Внедрение вируса в клетку имеет

Патогенное действие иммунных факторов может быть направлено непосредственно на сократительный аппарат

При хроническом течении возбудитель не играет решающей роли, и в основе

Классификация неревматических кардитов у детей

Этиологический фактор: вирусный, бактериальный, паразитарный, грибковый,

Тяжесть кардита: легкий, среднетяжелый, тяжелый.
Форма и степень сердечной недостаточности:
-

Классификация недостаточности кровообращения

Врожденные кардиты

Диагноз врожденного кардита считается достоверным, если симптомы сердечной патологии

По анатомическому субстрату врожденные кардиты делят на ранние и поздние.

Первые признаки врожденного кардита появляются в первые 6 мес жизни

Приобретенные кардиты

Острые кардиты встречаются в любом возрасте, но тяжелые формы характерны

По мере стихания симптомов ОРВИ экстракардиальные признаки поражения сердца становятся ведущими

Первыми кардиальными симптомами являются признаки левожелудочковой сердечной недостаточности: одышка, хрипы в

При аускультации отмечается приглушенность или глухость I тона на верхушке, при

ЭКГ

В первые 2-3 недели заболевания снижение вольтажа комплексов QRS, отклонение

R-грамма грудной клетки

Значительное усиление легочного рисунка из-за переполнения венозного русла,

Выздоровление наступает у половины детей, у остальных кардит принимает подострое

Подострые кардиты

Чаще у детей в возрасте от 2 до 5 лет.
Через

У половины больных развивается сердечный горб.
Верхушечный толчок ослаблен, границы сердца

ЭКГ

Ригидный ритм, отклонение электрической оси сердца влево, нарушение атриовентрикулярной и

R-грамма грудной клетки

Незначительное усиление легочного рисунка по венозному руслу, изменение

Эхо-КГ

Дилатация полости левого желудочка, иногда правого желудочка, предсердий, снижение сократительной

Хронические кардиты

Встречаются в основном у детей старшего возраста.
Выделяют 2 варианта:

Общие клинические проявления хронических кардитов

Длительное относительно бессимптомное течение с преобладанием экстракардиальных

Типичные симптомы застойного варианта

Тахипноэ
Ослабленный верхушечный толчок
Сердечный горб
Резко расширенные

Типичные симптомы рестриктивного варианта

Отставание не только в массе тела, но и

Изменения на R-граммах и ЭКГ зависят от вида кардита.
Эхокардиография:
-

Лабораторная диагностика
Общий анализ крови - увеличенная СОЭ, лейкоцитоз.
Биохимический анализ крови -

Лечение неревматических кардитов

Режим постельный на 2-4 недели
Питание с достаточным содержанием витаминов, белков,

Этиологическое лечение:
- при вирусных кардитах – виферон,
-

Патогенетическое лечение:
- НПВС (индометацин, вольтарен)
- глюкокортикоиды при диффузном процессе

Лечение сердечно-сосудистой недостаточности:
- сердечные гликозиды (дигоксин), доза насыщения 0,01-0,05 мг/кг,

Диуретики (верошпирон, фуросемид, лазикс, бринальдикс, урегит). Диуретики назначают ежедневно в течение

Метаболическая терапия:
переливание поляризующей смеси
рибоксин, оротат калия, панангин, вит В12 с фолиевой

Диспансеризация

Дети с острыми и подострыми кардитами находятся под наблюдением кардиоревматолога до

Профилактика

Профилактика заключается в предупреждении простудных заболеваний, повышении защитных сил организма.