Острые лейкозы

Август 21, 2022

Главная
Медицина
Острые лейкозы

Содержание

2. Онкогематологические заболевания (гемобластозы) – злокачественные новообразования, морфологическим субстратом которых являются неопластически трансформированные кроветворные клетки . Гемобластозы,
3. Максимов А.А. в 1908г впервые высказал представление о наличии единой клетки-предшественницы для всех ростков кроветворения –
5. Клеточный состав костного мозга % Клеточный состав костного мозга – 50 – 250 кл в 1
6. Распространенность гемобластозов Суммарная частота гемобластозов: 25–30 случаев на 100 000 населения в год Наиболее распространены неходжкинские
7. Распределение гемобластозов Все онкогематологические заболевания, за исключением острого лимфобластного лейкоза, лимфобластной лимфомы и лимфомы Беркитта, значительно
8. Этиологические (предрасполагающие) факторы гемобластозов В основе - первичная мутации кроветворной клетки-предшественницы под действием мутагенов – хромосомные
9. Патогенез онкогематологических заболеваний Гемобластозы возникают вследствие мутации клетки-предшественницы, приводящей к клональной неопластической пролиферации злокачественно трансформированных кроветворных
10. Патогенез онкогематологических заболеваний (продолжение) При лабораторных признаках лейкозов в организме больного имеется около 1011 бластных клеток,
11. Патогенез онкогематологических заболеваний (окончание) Для гемобластозов характерна опухолевая прогрессия: по мере развития заболевания появляются клоны более
12. Острые лейкозы – группа клональных заболеваний системы крови, первично поражающих костный мозг, морфологическим субстратом которых являются
13. Все острые лейкозы возникают из одной мутировавшей клетки, которая может относиться как к очень ранним, так
14. Острые лейкозы – отдельная группа онкогематологических заболеваний, которые никогда не трансформируются в хронические лейкозы. Острый лейкоз
15. Выделяют два вида заболевания, которые различаются по морфологии, течению, характеру проводимой химиотерапии и результатам лечения: 1)
16. FAB - классификация острых лейкозов В 1976 году группой экспертов Франции, США и Великобритании (FAB) была
17. Для верификации варианта острого лейкоза и его варианта требуются цитохимические, результаты которых имеют прогностическое значение и
18. Иммунофенотипирование Внедрение в практику моноклональных антител позволило идентифицировать специфические рецепторы, антигены и другие молекулы (маркеры) на
19. Цитогенетическое исследование У 90% больных ОЛ находят генетические поломки (транслокации, делеции, инверсии, гиперплоидию…). При ОЛЛ транслокация
20. Основные клинические синдромы при ОЛ Синдром лейкемической пролиферации: лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия, расширение средостения; инфильтрация десен и яичек,
21. Синдром лейкемической - пролиферации при острых лейкозах
22. Проявления геморрагического cиндрома при ОЛ, в том числе в головной мозг, ЖК-тракт Инфекционные осложнения При ОЛ
23. Нейролейкоз Инфильтрация мозговых оболочек, приведшая к поражению лицевого нерва и одностороннему параличу мимических мышц Отек и
24. Варианты начала острого лейкоза - примерно у 50% больных начинается остро с клиники ангины, пневмонии, инфекции
25. Особенности течения некоторых форм ОМЛ О недифференцированный лейкоз (М0): частота его уменьшается в связи появляющимися дополнительными
26. О. монобластный лейкоз (М5) – 10%, клиника схожа с М4, экстрамедуллярные очаги встречаются еще чаще- до
27. О. Лимфобластный лейкоз – 10-15% (до 25%) взрослых больных ОЛ, (85% детей). Характено частое развитие синдрома
28. Клинический анализ крови Количество лейкоцитов периферической крови чаще остается на сублейкемическом уровне и не превышает 20–30х109/л
29. Пример клинического анализа крови больного ОЛ Гемоглобин – 79г/л; эритроциты – 2,8×10.12; цветовой показатель- 0,9; лейкоциты
30. В типичных случаях между бластами и зрелыми гранулоцитами отсутствуют промежуточные формы клеток нейтрофильного ряда (“лейкемический провал”
31. Клинический анализ крови- ( морфологическое исследование) При подсчете лейкоцитарной формулы у 90% больных выявляются бластные клетки,
32. Проведение костномозговой пункции обязательно!!! Иглы для проведения пункции: Игла Кассирского Современные иглы
33. Техника проведения стернальной пункции (трепанобиопсии) Область грудины Область подвздошной кости
34. Миелограмма- обязательна ! Количество миелокариоцитов обычно повышено, мегакариоциты отсутствуют или их количество снижено, сужение нормальных ростков
35. Для проведения морфологического исследования используются: 1 Клетки периферической крови 2 Мазки-отпечатки лимфоузла (опухоли) на предметном стекле
36. Существует правило: необходимо в течение всей жизни больного ОЛ хранить пунктаты костного мозга и мазки периферической
37. Стадии острого лейкоза I. Первая атака (первый острый период) – время от первых проявлений заболевания до
38. Стадии острого лейкоза (окончание) III. Рецидив – появление клинических и гематологических признаков ОЛ после полной ремиссии
39. Дифференциальный диагноз ОЛ 1 - заболевания, не являющимися гемобластозами: инфекционный мононуклеоз, Апластическая анемия, В12-дефицитная анемия. 2
40. Прогностические факторы при острых миелоидных лейкозах: 1) Значимые: - возраст более 60 лет – неблагоприятный прогноз;
41. Прогностически неблагоприятные факторы при остром лимфобластном лейкозе: - возраст более 35 лет; - лейкоцитоз более 300
42. Лечение острого лейкоза 1 исторический этап – 19 – начало 20 века – определение нозологической формы
43. Принципы химиотерапии острых лейкозов 1. Лечение необходимо начинать сразу же после установления диагноза, ( не только
44. 3. Выбор схемы лечения определяется морфологическим, цитохимическим и иммунофенотипическим, цитогенетическим вариантом острого лейкоза. 4. В большинстве
45. Основные методы лечения ОЛ 1 Цитостатическая терапия – уничтожение лейкозного клона; - восстановление нормального кроветворения 2
46. максимальная эрадикация лейкозного клона эрадикация минимальной резидуальной болезни, профилактика рецидива – 2-3 курса ДАТ: -цитозар 100мг/м2
47. максимальная эрадикация лейкозного клона эрадикация минимальной резидуальной болезни, профилактика рецидива – 2-3 курса CHOP : циклофосфан
48. Сопроводительная терапия лейкозов: 1 – Дезинтоксикационная терапия (физиологический раствор, полиглюкин, форсированный диурез и др.) 2 –
49. Осложнения острых лейкозов 1. Инфекционные осложнения (у 70% больных определяют летальные исходы). Для их профилактики за
50. 2 Геморрагический синдром - выраженная тромбоцитопения – у 1\2 больных - летальность от ГС – 5-10%
51. 3 Анемический синдром - анемия встречается у всех больных ОЛ, - основной метод лечения – переливание
52. 4 Энтеропатия Состояние, характеризующееся поражением слизистой ЖКТ, возникающее на фоне миелотоксического агранулоцитоза и проявляющееся болями в
53. 6 Нейролейкоз - частота при ОЛЛ – 30-50%; при ОНЛЛ- 5%. Клинические варианты: а) менингеальные симптомы
54. Современная химиотерапия позволяет получить полные ремиссии у 50–95% взрослых больных В большинстве случаев через 3-4 года
55. Лекция для 5 курса 4 факультета ФПВ на тему: « Хронические лейкозы »
56. Хронические лейкозы – гетерогенная группа опухолевых заболеваний крови, морфологическим субстратом которых является неопластически трансформированная клетка костного
57. Хронический лимфолейкоз (хронический лимфоцитарный лейкоз - клональное лимфопролиферативное заболевание, первично локализующееся в костном мозге, субстратом которого
59. Гемопоэз
60. Эпидемиология Составляет более 30% всех лейкозов в Северной Америке и Европе Ежегодная заболеваемость в этих регионах
61. Этиология ХЛЛ Для ХЛЛ не доказана этиологическая роль ионизирующего облучения. Для ХЛЛ животных доказана этиологическая роль
62. ХЛЛ СД5 Клетка-предшественница лимфопоэза Костный мозг СД19 СД23,24 Патогенез ХЛЛ
63. Патогенетические особенности ХЛЛ: - пролиферация клона трансформированных «зрелых» лимфоцитов; в иммунофенотипе - CD19, СД23, СД24, СД5+;
64. Клиническая картина В 70% случаев заболевание начинается постепенно и характеризуется лишь абсолютным лимфоцитозом в периферической крови
65. Синдром лимфатической пролиферации при ХЛЛ
66. 2 Симптомы опухолевой интоксикации: истощение, боли в костях, повышение температуры тела. 3 Аутоиммунные осложнения: гемолитическая анемия
67. Лабораторные данные Лейкоцитоз с абсолютным (более 5 × 109/л) и относительным лимфоцитозом; Морфологически лимфоциты не отличаются
68. Нормальные показатели клинического анализа крови
69. Клинический анализ крови при ХЛЛ
70. Миелограмма 1) При ХЛЛ; 2) нормальная
72. Критерии диагноза Абсолютный лимфоцитоз более 5 (10) 109/л Нормальная морфология лимфоцитов при световой микроскопии Более 30%
73. Классификация Rai
74. Критерии для начала лечения (Рано начатое лечение не увеличивает продолжительность жизни больных !!!) Симптомы интоксикации (потливость,
75. Принципы лечения Хлорбутин или циклофосфан При неэффективности − полихимиотерапия (программы COP, CHOP и др.) Преднизолон при
76. В ряде случаев у больных ХЛЛ используются паллиативные методы: лучевая терапия, спленэктомия, лейкацитоферез. Лучевая терапия применяется
77. Темпы прогрессирования хронического лимфолейкоза широко варьируют: продолжительность жизни колеблется от 2-3 до 30 лет и более
78. «В течение последних двух десятилетий ХЛЛ из неизлечимого заболевания превратился в заболевание, которое в большинстве случаев
79. Хронический миелоидный лейкоз – клональное миелопролиферативное заболевание, характеризующееся -- поражением гемопоэза на уровне стволовой кроветворной клетки,
80. Впервые ХМЛ был описан немецким патологом R.Virchov (1849)- «селезеночная лейкемия» - первый описанный гемобластоз человека. Частота
82. Клеточный состав костного мозга % Клеточный состав костного мозга – 50 – 250 кл в 1
83. Этиология ∙ - ионизирующая радиация ( в том числе индуцированная рентгенотерапией), - воздействие бензола. Патогенез У
84. Клинические стадии ХМЛ – этапы лейкозного процесса 1 - Хроническая – развернутая (ранняя и поздняя) 2
85. Хроническая = развернутая фаза ХМЛ Начальная стадия У большинства пациентов ХМЛ диагностируется в хронической стадии, в
86. Основные симптомы: Признаки гиперметаболизма (снижение массы тела, потливость, анорексия); Спленомегалия и ощущения дискомфорта в левом подреберье;
87. У больного с ХМЛ увеличение печени, селезенки, геморрагический синдром
88. Поздние стадии ХМЛ
89. Клинический анализ крови Лейкоцитоз - в среднем более 50х109/л (возможен и низкий уровень лейкоцитов – 15–20х109/л);
90. Миелограмма Гиперклеточный костный мозг Гиперплазия нейтрофильного ростка (лейкоэритробластическое соотношение достигает 10-20:1) Количество клеток базофильного и эозинофильного
91. Цитохимическим признаком ХМЛ являются снижение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов При цитогенетическом исследовании у 95–97% больных выявляется
92. На фоне адекватной химиотерапии практически у всех пациентов симптомы исчезают: - значительно уменьшается в размерах или
93. фаза акселерации ХМЛ В среднем через 3 года, несмотря на продолжающееся лечение цитостатиками, происходит трансформация заболевания
94. Основной лабораторный признак фазы акселерации и бластного криза – прогрессирующее увеличение количества промиелоцитов и бластов в
95. Терминальная фаза ХМЛ Обычно терминальная фаза протекает в форме бластного криза В редких случаях ХМЛ впервые
96. Критерии диагноза ХМЛ: Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево Наличие промежуточных форм нейтрофилов Наличие спленомегалии Эозинофильно-базофильная
97. Принципы лечения ХМЛ ∙ 1. трансплантация аллогенных стволовых кроветворных клеток ∙ 2. Химиотерапия: миелосан (бусульфан), препаратами
98. Трансплантация аллогенных стволовых кроветворных клеток при ХМЛ Аллогенная миелотрансплантация в настоящее время является единственной реальной возможностью
99. Аллопрансплантация Костного мозга
100. Принципы лечения препаратами гидроксимочевины ∙ Задача врача – снизить и поддерживать уровень лейкоцитов в пределах 5–15х109/л
101. ∙ Гливек (иматиниб) специфически ингибирует протеинкиназу, продуцируемую химерным геном BCR-ABL, что приводит к блокаде пролиферации и
103. Прогноз при хроническом миелолейкозе Медиана выживаемости больных ХМЛ при стандартной химиотерапии составляет 3,5–4 года. Основные неблагоприятные
104. Истинная полицитемия (эритремия) (болезнь Вакеза, polycythemia vera) - доброкачественная опухоль из клетки-предшественницы миелопоэза, сохранившей способность дифференцироваться
105. Частота заболевания – 0,6 на 100 тыс населения. Преимущественно болезнь людей старше 50 лет. С одинаковой
106. Основные клинические синдромы истинной полицитемии 1) плеторический синдром; 2) генерализованный кожный зуд у 50% больных; эритроцианоз
107. Плетора у больных с полицитемией
108. Окраска кожи ладоней при эритремии
110. Эритремия Вторичная подагра Кожные расчесы
111. СТАДИИ ИСТИННОЙ ПОЛИЦИТЕМИИ: 1 – начальная: умеренный эритроцитоз, панмиелоз в костном мозге, небольшое увеличение селезенки. Длительность
112. Лабораторные и инструментальные методы Анализ крови: повышение гематокрита >55% у М, > 47% у Ж; Нв
113. Лабораторные данные (продолжение) Трепанобиопсия (гиперклеточный костный мозг – 60-100%, при сочетании эритроидной гиперплазии с увеличением мегакариоцитов)
114. Современные критерии диагностики истинной полицитемии А1.Увеличение массы циркулирующих эритроцитов более чем на 25% или повышение гемоглобина
115. Критерии диагностики истинной полицитемии (окончание) В1. Тромбоцитоз свыше 400 х 109/л В2. Количество лейкоцитов свыше 12
118. Лечение истинной полицитемии Начинают стационарно!! 1 Уменьшение объема циркулирующей крови с помощью кровопусканий (250-500мл ч/д) 2-3
119. Лечение истинной полицитемии Цитостатики показаны больным пожилого возраста с тяжелыми сердечно-сосудистыми осложнениями, выраженной спленомегалией, лейкоцитозом выше
120. Профилактика полицитемии: исключение стрессовых нагрузок, антиаггреганты, малые дозы цитостатиков. Прогноз: продолжительность жизни при адекватном лечении составляет
121. Миеломная болезнь (болезнь Рустицкого-Калера)
122. Миеломная болезнь – Прогрессирующее, неопластическое заболевание с развитием плазмоклеточных опухолей костного мозга и гиперпродукцией моноклонального иммуноглобулина
123. Проявляется обычно у людей после 40 лет. Случаи заболевания в возрасте до 40 лет редки. Частота
124. Клиническая картина: ПОРАЖЕНИЕ КОСТЕЙ Разрушение кости при миеломе обусловлено пролиферацией опухолевого клона и активацией остеокластов. При
125. Лизис костей приводит к мобилизации кальция из костей и гиперкальциемии с развитием осложнений (тошнота, рвота, сонливость,
127. ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК Миеломная нефропатия. В основе лежит избыточное накопление в канальцах и в строме мозгового, а
128. CИНДРОМ ПОВЫШЕННОЙ ВЯЗКОСТИ КРОВИ Развивается при уровне моноклонального белка IgG или IgA выше 50г\л. Клинически проявляется
129. НАРУШЕНИЕ ИММУНИТЕТА Высокая частота бактериальных инфекций в связи с гипогаммаглобулинемией, снижением продукции нормальных антител. АНЕМИЯ НОРМОЦИТАРНАЯ
130. Диагностика миеломной болезни Классической триадой симптомов миеломной болезни является плазмоцитоз костного мозга (более 10%) сывороточный или
131. Миеломные клетки с кристализированным белком Бен-Джонса Миеломные клетки с тальцами Расселя “пламенеющие” (фуксильные) миелоидные клетки
132. Мазок нормального красного костного мозга Мазок красного костного мозга при миеломной болезни
133. Клинико-лабораторные методы диагностики Биохимические тесты Электрофорез позволяет выявить М-градиент (полосу моноклонового белка в зоне миграции глобулинов
134. Лечение миеломной болезни Выбор лечения и его объем зависят от стадии (распространенности) процесса. У 10 %
135. Показанием для назначения лечения являются признаки прогрессирования заболевания: отрицательная динамика показателей при повторных исследованиях с интервалом
136. Этапы лечения множественной миеломы: I Индукция ремиссии II Период консолидации III Поддерживающее лечение IV Терапия в
138. Скачать презентацию

Слайд 2

Онкогематологические заболевания (гемобластозы) – злокачественные новообразования, морфологическим субстратом которых являются

неопластически трансформированные кроветворные клетки
.
Гемобластозы, при которых костный мозг первично повсеместно заселен опухолевыми клетками, называют лейкозами
Термин “лейкемия” принадлежит R.Virchow (в 1845 описал ХМЛ)

Слайд 3

Максимов А.А. в 1908г впервые высказал представление о наличии единой клетки-предшественницы

для всех ростков кроветворения – впоследствии СКК – стволовая клетка крови.

Слайд 4

Слайд 5

Клеточный состав костного мозга %
Клеточный состав костного мозга – 50 –

250 кл в 1 мкл
Мегакариоциты - 0,2-0,6
Бласты – 0,1 -1,6%
Миелобласты – 0,2-1,7 Лимфоциты- 4,3-13,7
Промиелоциты – 1,0-4,1 Моноциты – 0,7-3,1
Миелоциты – 7,0 – 12,2
Метамиелоциты – 8,0- 15,0
Палочкоядерные – 12,8-23,7
Сегментоядерные 13,1-24,1
Всего нейтрофильного ряда- 52,7-68,9
Эозинофилы – 0,5-5,8
Базофилы – 0-0,5
Эритробласты- 0,2-1,1
Пронормоциты- 0,1-1,2
Нормоциты базофильные -1,4-4,6
Нормоциты полихроматофильные 8,9-16,9
Нормоциты оксифильные - 0,8-5,6
Всего клеток эритроидного ряда – 14,5 – 26,5
ЛЭС – 2,1 – 4,5

Слайд 6

Распространенность гемобластозов
Суммарная частота гемобластозов: 25–30 случаев на 100 000 населения в

год
Наиболее распространены неходжкинские лимфомы (10–12 случаев). В последние 20–30 лет частота неходжкинских лимфом постоянно увеличивается, заболеваемость другими гемобластозами находится на стабильном уровне.

Слайд 7

Распределение гемобластозов
Все онкогематологические заболевания, за исключением острого лимфобластного лейкоза, лимфобластной лимфомы

и лимфомы Беркитта, значительно чаще возникают у взрослых
Некоторые нозологические формы (хронический лимфолейкоз, множественная миелома, истинная полицитемия, сублейкемический миелоз) развиваются только в пожилом возрасте.
Острый лейкоз основное злокачественное заболевание у детей.
Большинство гемобластозов, особенно лимфопролиферативные заболевания, достоверно чаще возникают у европеоидов (прежде всего у семитов – арабов и евреев), существенно реже – у негроидов и крайне редко – у лиц азиатского происхождения

Слайд 8

Этиологические (предрасполагающие) факторы гемобластозов
В основе - первичная мутации кроветворной клетки-предшественницы под

действием мутагенов – хромосомные поломки.
Ионизирующая радиация.
Химические соединения.
Генетические заболевания (7% всех опухолевых больных, в семьях с ОЛ заболеваемость выше в 3-4 раза).
Связь с аутоиммунными заболеваниями , наследственными и приобретенными иммунодифицитами.
Вирусы.
Длительное воздействие бактериальных Аг
+ Возрастное истощение противоопухолевого иммунитета (гена 53, ответственного за апоптоз).
предшествующие заболевания системы кроветворения (рефрактерные формы анемий, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, так называемые миелодисплазии).

Слайд 9

Патогенез онкогематологических заболеваний
Гемобластозы возникают вследствие мутации клетки-предшественницы, приводящей к

клональной неопластической пролиферации злокачественно трансформированных кроветворных клеток на любом уровне их дифференцировки (полипотентность)!!, характеризующихся:
1) блокадой дифференцировки;
2) способностью к неограниченному делению – увеличенное количество митозов
. 3) большей продолжительностью жизни, поэтому они быстро накапливаются в организме

Слайд 10

Патогенез онкогематологических заболеваний (продолжение)
При лабораторных признаках лейкозов в организме больного имеется

около 1011 бластных клеток, при развитии клинических симптомов – 1012 бластов (1кг).
При злокачественных лимфомах клинические симптомы (прежде всего – лимфоаденопатия) появляются при значительно меньшем объеме опухолевой массы
Развитие большинства клинико-лабораторных проявлений (анемия, геморрагический синдром, лихорадка, увеличение размеров лимфатических узлов, селезенки) обусловлено “вытеснением” нормальной гемопоэтической ткани опухолевыми клетками или выделением факторов, тормозящих эритро- и тромбоцитопоэз.

Слайд 11

Патогенез онкогематологических заболеваний (окончание)
Для гемобластозов характерна опухолевая прогрессия:
по мере развития

заболевания появляются клоны более злокачественных клеток с новыми свойствами (морфологическими, цитохимическими, иммунологическими и т.д.), что объясняет развитие резистентности к ранее эффективному лечению.
Злокачественные клетки активно метастазируют за пределы органов кроветворения, что приводит к развитию опухолевой инфильтрации внутренних органов, лимфатической ткани, кожи, слизистых оболочек, оболочек и вещества головного и спинного мозга и может сопровождаться органомегалией, функциональной недостаточностью внутренних органов, лимфоаденопатией, гиперпластическим гингивитом, лейкемидами кожи, нейролейкозом и т.д.

Слайд 12

Острые лейкозы – группа клональных заболеваний системы крови, первично поражающих костный

мозг, морфологическим субстратом которых являются злокачественно трансформированные бластные клетки, неспособные к нормальной дифференцировке до зрелых клеточных форм, с вытеснением ими нормальных элементов и инфильтрацией ими различных органов и тканей.

Слайд 13

Все острые лейкозы возникают из одной мутировавшей клетки, которая может относиться

как к очень ранним, так и коммитированным в направлении различных линий кроветворения.
Клиническое течение острого лейкоза, терапия, эффективность лечения и прогноз заболевания определяются:
1) принадлежностью бластных клеток к той или иной линии кроветворения,
2) степенью их дифференцировки ,
3) степенью вытеснения нормальных ростков кроветворения обуславливают

Слайд 14

Острые лейкозы – отдельная группа онкогематологических заболеваний, которые никогда не

трансформируются в хронические лейкозы.
Острый лейкоз – прежде всего диагноз морфологический.
Острый лейкоз может быть первичным и вторичным
( после цитостатической или лучевой терапии).
Острый лейкоз составляет 3% всех злокачественных опухолей человека.
Частота острых лейкозов в среднем составляет 7,7-13,0 случаев на 100 000 населения в год и приблизительно одинакова в различных регионах.
Соотношение М:Ж при ОЛ = 13,2 : 7,7

Слайд 15

Выделяют два вида заболевания, которые различаются по морфологии, течению, характеру проводимой

химиотерапии и результатам лечения:
1) Острый лимфобластный лейкоз (80–90% в структуре лейкозов детей)
2) острые (нелимфобластные, миелобластные) лейкозы
(в 80% случаев развиваются у взрослых)
Среднее соотношение ОМЛ : ОЛЛ = 6:1

Слайд 16

FAB - классификация острых лейкозов
В 1976 году группой экспертов Франции,

США и Великобритании (FAB) была предложена классификация ОЛ, которая основана на
1) морфологических ,
2) цитохимических особенностях,
3) иммунофенотипировании бластных клеток
В соответствии с FAB-классификацией
8 типов ОМЛ (М0–М7) и 3 типа ОЛЛ (L1–L3).
Классификация ВОЗ 1991г учитывает цитогенетические и молекулярно-генетические показатели, основана на меньшем количестве клеток, позволяет выделить ряд подтипов, биологических подгрупп, тем самым индивидуализировать лечение больных.

Слайд 17

Для верификации варианта острого лейкоза и его варианта требуются цитохимические, результаты

которых имеют прогностическое значение и позволяют планировать лечебную тактику.

Положительная шик-реакция -
на гликоген- положительная при ОЛЛ

+реакция на кислую фосфатазу

Слайд 18

Иммунофенотипирование
Внедрение в практику моноклональных антител позволило идентифицировать специфические рецепторы, антигены

и другие молекулы (маркеры) на мембране и/или в цитоплазме бластных клеток. В настоящее время идентифицировано более 200 маркеров, получивших название кластеров дифференцировки (CD).
Иммунофенотипирование необходимо для
1) подтверждение диагноза
2) установление диагноза при сомнительных морфологических и цитохимических результатах
3) мониторинг для выделения новых более злокачественных клеток;
4) разделение ОЛ на различные прогностические группы
Пример: острый недифференцированный лейкоз - HLA-DR+, CD15+|-, CD13+\-, CD33+\-

Слайд 19

Цитогенетическое исследование
У 90% больных ОЛ находят
генетические поломки (транслокации, делеции, инверсии,

гиперплоидию…).
При ОЛЛ транслокация (9;22) или
(4;11) – фактор неблагоприятного
прогноза. Гиперплоидия характерна
для благоприятного течения ОЛ
(часто у детей с ОЛЛ).

Слайд 20

Основные клинические синдромы при ОЛ

Синдром лейкемической пролиферации: лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия, расширение средостения;

инфильтрация десен и яичек, лейкемиды кожи; поражение мозговых оболочек и черепно-мозговых нервов (нейролейкоз – чаще при ОЛЛ)
Синдром опухолевой интоксикации (снижение массы тела, общая слабость, усиленная потливость, повышение Т тела, болезненность костей)
Анемический синдром (бледность, тахикардия, одышка)
Геморрагический синдром (экхимозы, петехии,
внутренние кровотечения), ДВС-синдром
Синдром инфекционных осложнений (стоматит, некротизирующая ангина пневмония, сепсис, абсцессы)

Слайд 21

Синдром лейкемической -
пролиферации при острых
лейкозах

Слайд 22

Проявления геморрагического cиндрома при ОЛ, в том числе
в головной мозг, ЖК-тракт
Инфекционные

осложнения
При ОЛ

Слайд 23

Нейролейкоз Инфильтрация мозговых оболочек, приведшая к поражению лицевого нерва и одностороннему параличу

мимических мышц

Отек и кровоизлияния в сетчатке в результате диффузной инфильтрации мозговых оболочек

Слайд 24

Варианты начала острого лейкоза
- примерно у 50% больных начинается остро

с клиники ангины, пневмонии, инфекции мочевыделительных путей;
- у 25-30% больных постепенное начало, проявляющееся слабостью, повышенной утомляемостью, нарастанием
кардиальных проявлений (анемическим синдромом), ноющими болями в суставах и мышцах;
- в 10% случаях заболевание манифестирует геморрагическими проявлениями;
- увеличение периферических лимфоузлов, селезенки, печени;
- реже дебютом могут быть стоматит, мигрирующий тромбофлебит, специфические кожные проявления, внезапные параличи или парезы.
- 5% (до 52 %) - выявляется при случайном исследовании крови.

Слайд 25

Особенности течения некоторых форм ОМЛ
О недифференцированный лейкоз (М0): частота его уменьшается

в связи появляющимися дополнительными маркерами ОЛ при иммунофенотипировании.
О. миелобластный лейкоз (М1+М2)- 50-60% всех случаев ОЛ. Заболевание чаще встречается у лиц старше 40 лет; характеризуется быстрым развитием всех синдромов: интоксикационного, анемического, геморрагического синдрома.
О. Промиелоцитарный лейкоз (М3)- встречается у 5% больных. Характерно развитие тяжелого ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА, ДВС-синдрома, при адекватной терапии которого прогноз б-го = ОЛЛ
О. миеломонобластный лейкоз (М4) -15%, течение более агрессивное, чем М1. Нередко развиваются экстрамедуллярные очаги (нейролейкз, лейкемиды кожи, гипертрофический гингивит).

Слайд 26

О. монобластный лейкоз (М5) – 10%, клиника схожа с М4, экстрамедуллярные

очаги встречаются еще чаще- до 30%.
.
О. Эритромиелоз (М6)- 5%. –острый эритробластый лейкоз – болезнь Ди Гульельмо. Начальным проявлением может быть анемия. В костном мозге картина напоминает В12-дефицитную анемию. Помогает диагностике увеличение % бластных клеток. Нередко встречаются «ревматические» симптомы: серозиты, артралгии; лечение менее эффективно.
О. Мегакариоцитарный лейкоз (М7) – наиболее редкая форма острого лейкоза, характерно развитие миелофиброза, затрудняющее получение костного мозга. Нередко развивается гипертромбоцитоз.

Слайд 27

О. Лимфобластный лейкоз – 10-15% (до 25%) взрослых больных ОЛ, (85%

детей).
Характено частое развитие синдрома лейкемической пролиферации и нейролейкоза.
Интоксикационный, анемический, геморрагический и синдром инфекционных осложнений встречаются значительно реже.
Более чем у 50% больных встречаются изменения кариотипа: при этом гиперплоидия сопровождается хорошим ответом на терапию.
Особенно неблагоприятно течение при наличии филадельфийской хромосомы .
Лечение ОЛЛ проводится по другим программам химиотерапии, поэтому д/д между ними строго обязателен.

Слайд 28

Клинический анализ крови
Количество лейкоцитов периферической крови чаще остается на сублейкемическом

уровне и не превышает 20–30х109/л (может варьировать в очень широких пределах (от 1х109/л до 200х109/л)
- тромбоцитопения (менее 50х109/л) - у 25-50% больных
- нормохромная нормоцитарная анемия на момент диагностики заболевания имеется у большинства больных

Слайд 29

Пример клинического анализа крови больного ОЛ
Гемоглобин – 79г/л;
эритроциты – 2,8×10.12;

цветовой показатель- 0,9;
лейкоциты – 10.0 ×10.9;
Базофилы – 0%;
эозинофилы – 0%;
Бласты – 37%;
Промиелоциты – 0%
Миелоциты – 0%
Метамиелоциты – 0%
нейтрофилы палочкоядерные -1%;
сегментоядерные – 12%; (1300),
лимфоциты -45%;
моноциты – 5%.
Тромбоциты – 30.000

“лейкемический провал” -
hiatus leukaemicus

Слайд 30

В типичных случаях между бластами и зрелыми гранулоцитами отсутствуют промежуточные формы

клеток нейтрофильного ряда (“лейкемический провал” или hiatus leukaemicus).
При уровне лейкоцитов свыше 100х109/л резко повышается риск развития лейкостатических осложнений (неврологические нарушения, острый респираторный дистресс-синдром, у мужчин – приапизм).
Биохимическое исследование: повышение уровня ЛДГ, мочевой кислоты.

Слайд 31

Клинический анализ крови- ( морфологическое исследование)
При подсчете лейкоцитарной формулы у 90% больных

выявляются бластные клетки, число которых может колебаться от 1–2 до 100%.
Диагностически значимо – 30%.
Принадлежность клеток к миелоидной или лимфоидной линии МОРФОЛОГИЧЕСКИ возможна в 70%

Слайд 32

Проведение костномозговой пункции обязательно!!!
Иглы для проведения пункции:
Игла Кассирского
Современные иглы

Слайд 33

Техника проведения стернальной пункции (трепанобиопсии)
Область грудины
Область подвздошной кости

Слайд 34

Миелограмма- обязательна !
Количество миелокариоцитов обычно повышено, мегакариоциты отсутствуют или их количество

снижено,
сужение нормальных ростков гемопоэза,
Бласты – чаще всего более 20%- 30% (клетки с ядрышками в центре)

Слайд 35

Для проведения морфологического исследования используются:
1 Клетки периферической крови
2 Мазки-отпечатки лимфоузла (опухоли)

на предметном стекле
3 Пункционная аспирационная биопсия лимфоузла или тотальная биопсия
4 Цитологическое исследование костного мозга: миелограмма, трепанобиопсия с иммунофенотипированием клеток,
5 Цитологическое исследование биожидкостей (спинно-мозговой ликвор, плевральная жидкость)

Слайд 36

Существует правило: необходимо в течение всей жизни больного ОЛ хранить пунктаты

костного мозга и мазки периферической крови, так как под влиянием проводимой цитостатической терапии картина крови и костного мозга становится нетипичной для ОЛ (в препаратах появляются так называемые терапевтические бласты с более грубым ядром и их практически нельзя отличить от лимфоцитов).
При повторных обращениях больного в другие лечебные учреждения диагноз ОЛ может быть подтвержден лишь при изучении первичных препаратов.

Слайд 37

Стадии острого лейкоза
I. Первая атака (первый острый период) – время

от первых проявлений заболевания до определения результатов индукционной химиотерапии.
II. Полная ремиссия – ≥ 4-х недель отсутствуют клинические и гематологические признаки ОЛ:
а) без очагов экстрамедуллярного лейкемического роста;
б) в периферической крови отсутствуют бластные клетки, количество нейтрофилов > 1,5х109/л, тромбоцитов > 100х109/л;
в) имеется достаточная клеточность костного мозга (>20% по данным трепанобиопсии);
г) в миелограмме бластов <5%, представлены все ростки кроветворения с нормальным созреванием.

Слайд 38

Стадии острого лейкоза (окончание)
III. Рецидив – появление клинических и гематологических

признаков ОЛ после полной ремиссии различной длительности.
- снижение количества нормальных клеток или появление бластов в периферической крови;
- изолированный экстрамедуллярный рецидив (нейролейкоз, лейкозная инфильтрация яичка и др.). При бластозе костного мозга >5% диагностируется костномозговой рецидив.
Выделяют ранний (длительность полной ремиссии <12 месяцев) и поздний (продолжительность полной ремиссии >18 месяцев) рецидив.
IV. Терминальная стадия – полная резистентность к проводимой терапии с ближайшим неблагоприятным исходом.

Слайд 39

Дифференциальный диагноз ОЛ
1 - заболевания, не являющимися гемобластозами:
инфекционный мононуклеоз,
Апластическая

анемия,
В12-дефицитная анемия.
2 - Гемобластозы:
Хронический лейкоз в стадии бластного криза,
Миелодиспластический синдром
Неходжкинские лимфомы в ст. лейкемизации
Лейкемоидные реакции
Солидные опухоли через 2-3 года после ЛТ или ХТ
3. Метастазы в костный мозг

Слайд 40

Прогностические факторы при острых миелоидных лейкозах:
1) Значимые: - возраст более 60

лет – неблагоприятный прогноз;
- хромосомные нарушения: т(8,12) – высокая частота полных ремиссий, длительная выживаемость;
- вторичные лейкозы – прогноз неблагоприятный.
2) Менее значимые: другие FAB – варианты лейкоза (М4-М7) – неблагоприятный прогноз.;
- общесоматический статус (более 50% - благоприятный прогноз)
- лейкоциты более 50 в микролитре – благоприятный;
- наличие палочек Ауэра – благоприятный прогноз.

Слайд 41

Прогностически неблагоприятные факторы при остром лимфобластном лейкозе:
- возраст более 35 лет;
-

лейкоцитоз более 300 в 1 микролитре;
- достижение ремиссии более чем за 4 недели;
- хромосомные аномалии (т9;22) и т (4;11);
- В-иммунологический вариант лейкоза.

Слайд 42

Лечение острого лейкоза
1 исторический этап – 19 – начало 20 века

– определение нозологической формы и отсутствие какого-либо лечения. Длительность жизни больных – около 3 месяцев!!
2 этап – с начала 40-х годов 20 века начали использовать гемотрансфузии, достигали отдельных клинических ремиссий.
3 этап – 1948 год, первое клиническое применение аминоптерина – цитостатика, антагониста фолиевой кислоты – привело к первой полной клинико-гематологической ремиссии.
В настоящее время – программная (протокольная) система использования химиотерапевтических препаратов.
Заслуга во внедрении программной терапии ОЛ принадлежит академику АМН Воробьеву АИ

Слайд 43

Принципы химиотерапии острых лейкозов
1. Лечение необходимо начинать сразу же после

установления диагноза, ( не только морфологического, но по результатам иммунофенотипирования, цитогенетики, молекулярно-биологического исследования) поскольку при отсутствии терапии продолжительность жизни пациентов не превышает трех месяцев.
2. Терапия должна проводиться в специализированном гематологическом стационаре, оснащенном асептическими палатами. Лечение больных острым лейкозом в терапевтическом отделении недопустимо!!!

Слайд 44

3. Выбор схемы лечения определяется морфологическим, цитохимическим и иммунофенотипическим, цитогенетическим вариантом

острого лейкоза.
4. В большинстве случаев используется ПХТ: так как цитостатики действуют на определенные стадии клеточного митотического цикла, изменение протокола проведения схемы недопустимо!

Слайд 45

Основные методы лечения ОЛ
1 Цитостатическая терапия
– уничтожение лейкозного клона;

- восстановление нормального кроветворения
2 Трансплантация костного мозга
3 Сопроводительная терапия ( для уменьшения риска осложнений)
4 Лейкоферез

Слайд 46

максимальная эрадикация
лейкозного клона
эрадикация минимальной
резидуальной болезни,
профилактика рецидива – 2-3

курса

ДАТ:
-цитозар 100мг/м2 в/в 2р (1-7 дни)
- даунорубицин 45 мг/м2 в/в 1-3 дни
-тиогуанин 100 мг 2р (1-7 дни)

Слайд 47

максимальная эрадикация
лейкозного клона
эрадикация минимальной
резидуальной болезни,
профилактика рецидива – 2-3

курса

CHOP : циклофосфан 100 мг в/в в 1день;
адриобластин 50 мг в 1 день;
винкристин 2 мг в/в в 1 день;
преднизолон 100 мг внутрь 1-5 д.

ICE , ADE –
с использованием этопозида)

Слайд 48

Сопроводительная терапия лейкозов:
1 – Дезинтоксикационная терапия (физиологический раствор, полиглюкин, форсированный диурез

и др.)
2 – Гемокомпонентная терапия ( переливание тромбоцитарной массы, эритроцитарной массы, очень редко лейкоцитов)
3 – Коррекция метаболических нарушений
( плазмоферез, гемосорбция и др.)
4 – Лечение инфекционных осложнений (антибактериальные, противогрибковые, противовирусные средства)
5 – Аллопуринол для лечения антилейкоцитозного синдрома.
Антиэметическая терапия

Слайд 49

Осложнения острых лейкозов
1. Инфекционные осложнения (у 70% больных определяют летальные исходы).
Для

их профилактики за 1-2 дня до начала ХТ назначают противогрибковые препараты;
- с момента начала ХТ начинают неадсорбируемый а/б: бисептол, офлоксацин, канамицин.
- поводом для начала комбинированной а/б терапии является подъем Т тела до 38 градусов, отмеченная 2 или более раз в сутки, при исключении других причин для ее развития.

Слайд 50

$2 Геморрагический синдром - выраженная тромбоцитопения – у 1\2 больных -$

2 Геморрагический синдром
- выраженная тромбоцитопения – у 1\2 больных
- летальность от

ГС – 5-10% - кровоизлияния в головной мозг, желудочно-кишечный тракт, легочные кровотечения.
- Показания для переливания тромбомассы:
а) при наличии признаков кровотечения на фоне тромбоцитопении,
б) при уровне ТР - 30×10.9 + инфекционные осложнения,
В) при уровне ТР до 10 ×10.9 без признаков инфекции и повышенной кровоточивости.

Слайд 51

3 Анемический синдром
- анемия встречается у всех больных ОЛ,
- основной

метод лечения – переливание эритроконцентрата или отмытых эритроцитов.
- Показания к переливанию эритромассы:
- снижение Нв ниже 70 г/л и гематокрита 14-30% ;
- снижение Нв ниже 45 г/л и Нт менее 14% требует неотложной гемотрансфузии!

Слайд 52

4 Энтеропатия
Состояние, характеризующееся поражением слизистой ЖКТ, возникающее на фоне миелотоксического агранулоцитоза

и проявляющееся болями в животе, вздутием живота, частым жидким стулом.
- частота энтеропатии – 10%.
5 Синдром лизиса опухоли
- имеет место при гиперлейкоцитозе более 100тыс и органомегалии.
-быстрый лизис опухоли выбрасывает в кровь мочевую кислоту и биогенные амины, блокирующих микроциркуляцию и повреждающих мембраны клеток, в результате развиваются ОПН, дистресс-синдром, мозговая кома.
- больным перед ПХТ проводят гидратацию,
- назначают аллопуринол, лазикс,
- с помощью гидроксимочевины снижают лейкоцитоз до 20.000 до начала ПХТ.

Слайд 53

6 Нейролейкоз
- частота при ОЛЛ – 30-50%; при ОНЛЛ- 5%.
Клинические варианты:

а) менингеальные симптомы – 70%,
б) очаговое поражение головного мозга -5%, в) изолированное поражение черепно-мозговых нервов – 20%,
г) полирадикулоневрит – 5%.
- основной критерий нейролейкоза – повышенный цитоз спинномозговой жидкости за счет бластоза.
- развитие нейролейкоза ухудшает прогноз ОЛ.

Слайд 54

Современная химиотерапия позволяет получить полные ремиссии у 50–95% взрослых больных
В

большинстве случаев через 3-4 года развивается рецидив.
5-летняя безрецидивная выживаемость при химиотерапии составляет 20–25% для ОМЛ, 30% для ОЛЛ.
У больных после лечения острого лейкоза значительно чаще возникают соматические опухоли.

Слайд 55

Лекция
для 5 курса 4 факультета ФПВ на тему:
« Хронические лейкозы

Слайд 56

Хронические лейкозы – гетерогенная группа опухолевых заболеваний крови, морфологическим субстратом которых

является неопластически трансформированная клетка костного мозга, сохраняющая определенную способность к делению, при этом длительно сохраняется нормальный гемопоэз. Вторично может происходить метастазирование опухолевых клеток из костного мозга в периферические органы (лимфоузлы, печень, селезенка и другие органы)

Слайд 57

Хронический лимфолейкоз (хронический лимфоцитарный лейкоз - клональное лимфопролиферативное заболевание, первично локализующееся

в костном мозге, субстратом которого являются зрелые лимфоциты. ( Наряду с костным мозгом вторично поражаются лимфоузлы, селезенка, печень, нервная система и другие органы).

Слайд 58

Слайд 59

Гемопоэз

Слайд 60

Эпидемиология
Составляет более 30% всех лейкозов в Северной Америке и Европе
Ежегодная

заболеваемость в этих регионах составляет 3-4 случая на 100 000 населения, а среди лиц старше 65 лет − 20 на 100 000 населения в год
Средний возраст к началу заболевания составляет 55 лет, однако около 10% пациентов моложе 40 лет
М:Ж = 2:1
В Европе и Северной Америке В-клеточный иммунофенотип встречается у 95-98% больных, у 2-5%− Т-клеточный · В странах Азии преобладает Т-клеточный хронический лимфолейкоз

Слайд 61

Этиология ХЛЛ
Для ХЛЛ не доказана этиологическая роль ионизирующего облучения.

Для ХЛЛ животных доказана этиологическая роль вирусов.
Болезнь нередко носит наследственный характер.
Отмечается увеличение частоты ХЛЛ в семьях с лимфопролиферативными заболеваниями (ХЛЛ- фактор риска у родственников 1 поколения)
.

Слайд 62

ХЛЛ
СД5
Клетка-предшественница лимфопоэза
Костный
мозг
СД19
СД23,24
Патогенез ХЛЛ

Слайд 63

Патогенетические особенности ХЛЛ:
- пролиферация клона трансформированных «зрелых» лимфоцитов;
в иммунофенотипе -

CD19, СД23, СД24, СД5+;
-характеризуется уменьшением числа мембранных Ig,
- наличием кластера СД5+, который ассоциируется с аутоиммунными феноменами (гемолитическая анемия, тромбоцитопения, тиреоидит..);
- вытеснение нормального кроветворения с развитием анемии и тромбоцитопении;
- в финале болезни может развиваться трансформация ХЛЛ в лимфосаркому (синдром Рихтера);
- нарушение противоопухолевого иммунитета часто приводит к развитию второй опухоли.

Слайд 64

Клиническая картина
В 70% случаев заболевание начинается постепенно и характеризуется лишь абсолютным

лимфоцитозом в периферической крови
Основные клинические синдромы:
1. Синдром лейкемической пролиферации:
-- Лимфаденопатия:
- периферические лимфатические узлы имеют тестоватую консистенцию, безболезненные, не спаянные с кожей , клетчаткой и между собой, не образующие свищей;
- висцеральные лимфоузлы;
- позднее появляется увеличение размеров селезенки и печени.

Слайд 65

Синдром лимфатической
пролиферации при ХЛЛ

Слайд 66

2 Симптомы опухолевой интоксикации: истощение, боли в костях, повышение температуры тела.
3

Аутоиммунные осложнения: гемолитическая анемия в 25% и тромбоцитопения в 15%/, возможно сочетание с СКВ.
4 Инфекционные осложнения: бронхиты, пневмонии, сепсис, опоясывающий лишай, выраженная инфильтрация при укусе насекомых – 70%.
5 Возможна трансформация в более агрессивную лимфому (синдром Рихтера), продолжительность жизни < 6 месяцев
30% ХЛЛ имеет индолентное течение.

Слайд 67

Лабораторные данные
Лейкоцитоз с абсолютным (более 5 × 109/л)
и относительным лимфоцитозом;
Морфологически

лимфоциты не отличаются от нормальных;
В ряде случаев встречаются пролимфоциты (обычно менее 10%);
Характерно наличие в мазке крови клеток Боткина-Гумпрехта (полуразрушенные ядра лимфоцитов – артефакт, образующийся при приготовлении мазка);
Снижение уровня иммуноглобулинов G,A,M.
По мере прогрессирования развиваются анемия и тромбоцитопения

Слайд 68

Нормальные показатели клинического анализа крови

Слайд 69

Клинический анализ крови при ХЛЛ

Слайд 70

Миелограмма
1) При ХЛЛ;
2) нормальная

Слайд 71

Слайд 72

Критерии диагноза
Абсолютный лимфоцитоз более 5 (10) 109/л
Нормальная морфология лимфоцитов при световой

микроскопии
Более 30% лимфоцитов в аспирате костного мозга (миелограмме)
Лимфоидная метаплазия костного мозга в трепанобиоптате.
Характерный иммунофенотип
(CD19+, CD20+, CD24+, CD5+, CD 23+, слабая экспрессия SIg, CD79b)

Слайд 73

Классификация Rai

Слайд 74

Критерии для начала лечения
(Рано начатое лечение не увеличивает продолжительность жизни больных

!!!)
Симптомы интоксикации (потливость, снижение веса)
Анемия или тромбоцитопения в связи с инфильтрацией костного мозга
Аутоиммунная анемия или тромбоцитопения
Симптомы компрессии в связи с массивной лимфаденопатией или спленомегалией
Удвоение абсолютного лимфоцитоза менее, чем за 12 месяцев
Лимфоцитоз периферии более 150х109/л .
Повышенная частота инфекций
Продвинутая стадия заболевания (C по классификации Binet, III-IV по классификации Rai)

Слайд 75

Принципы лечения
Хлорбутин или циклофосфан
При неэффективности − полихимиотерапия (программы COP, CHOP

и др.)
Преднизолон при аутоиммунной гемолитической анемии или тромбоцитопении
Пуриновые аналоги (флюдарабин по 25 мг/м2) 5 дней подряд каждые 28 дней
Анти CD 20 моноклональные антитела (ритуксимаб, мабтера )
α-интерферон
Трансплантация аллогенных стволовых кроветворных клеток (у молодых пациентов)

Слайд 76

В ряде случаев у больных ХЛЛ используются паллиативные методы: лучевая терапия,

спленэктомия, лейкацитоферез.
Лучевая терапия применяется при наличии выраженной спленомегалии или конгломерата лимфатических узлов с признаками компрессии окружающих органов.
Особое значение придается профилактике и лечению инфекционных осложнений.
Больные ХЛЛ должны избегать укусов пчел и комаров.

Слайд 77

Темпы прогрессирования хронического лимфолейкоза широко варьируют: продолжительность жизни колеблется от 2-3

до 30 лет и более
Средняя продолжительность жизни составляет 5-7 лет

Слайд 78

«В течение последних двух десятилетий ХЛЛ из неизлечимого заболевания превратился

в заболевание, которое в большинстве случаев при своевременном начале можно успешно лечить, продлевая жизнь и соматическое благополучие больных, и которое в настоящее время стало принципиально излечимым».

Слайд 79

Хронический миелоидный лейкоз – клональное миелопролиферативное заболевание, характеризующееся -- поражением гемопоэза на

уровне стволовой кроветворной клетки, --увеличением продукции гранулоцитов в костном мозге и периферической крови --и наличием филадельфийской (Ph) хромосомы и/или химерного гена BCR/ABL.

Слайд 80

Впервые ХМЛ был описан немецким патологом R.Virchov (1849)- «селезеночная лейкемия»

- первый описанный гемобластоз человека. Частота ХМЛ: 1–1,5 случая на 100 000 населения в год, постоянна (15–20% всех лейкозов). Чаще всего встречается у лиц от 30 до 50 лет. Соотношение М:Ж= 2:1.

Слайд 81

Слайд 82

Клеточный состав костного мозга %
Клеточный состав костного мозга – 50 –

Слайд 83

Этиология
∙ - ионизирующая радиация ( в том числе индуцированная рентгенотерапией),
-

воздействие бензола.
Патогенез
У 95–97% больных ХМЛ во всех опухолевых клетках выявляется Ph-хромосома (22 аутосома с укороченным длинным плечом). При этом происходит реципрокная транслокация 9 и 22 хромосом: t(9;22) (q34; q11), в которой участвуют 2 клеточных протоонкогена – ABL (Abelson leukemia) и BCR (breakpoint claster region), расположенных соответственно на 9 и 22 хромосомах.
∙ На 22 хромосоме образуется химерный ген BCR/ABL, кодирующий белок Р210, обладающий тирозинкиназной активностью, что приводит к :
1) увеличению пролиферации миелоидных клеток-предшественниц с нарушением их дифференцировки;
2) блокаде апоптоза.
3) подавляется нормальное кроветворение.
∙

Слайд 84

Клинические стадии ХМЛ – этапы лейкозного процесса
1 - Хроническая – развернутая

(ранняя и поздняя)
2 - Прогрессирующую (акселерации)
3 - Терминальная - бластный криз

Слайд 85

Хроническая = развернутая фаза ХМЛ
Начальная стадия
У большинства пациентов ХМЛ диагностируется

в хронической стадии, в 40-50% случаев – при отсутствии каких-либо жалоб - по анализу крови,
- поводом к исследованию анализа крови могла быть спленомегалия.

Слайд 86

Основные симптомы:
Признаки гиперметаболизма (снижение массы тела, потливость, анорексия);
Спленомегалия и ощущения дискомфорта

в левом подреберье;
Нарастание частоты инфекционных заболеваний;
Анемический синдром (общая слабость, повышенная утомляемость, одышка при привычной физической нагрузке, тахикардия, учащение стенокардии);
вторичная подагра;
Геморрагический синдром;
симптомы, обусловленные нарушением микроциркуляции на фоне гиперлейкоцитоза

Слайд 87

У больного с ХМЛ
увеличение печени,
селезенки, геморрагический
синдром

Слайд 88

Поздние стадии ХМЛ

Слайд 89

Клинический анализ крови
Лейкоцитоз - в среднем более 50х109/л (возможен и

низкий уровень лейкоцитов – 15–20х109/л);
Сдвиг “влево” за счет палочкоядерных нейтрофилов, метамиелоцитов, миелоцитов, редко – промиелоцитов;
Могут выявляться единичные бластные клетки (прогностически неблагоприятный признак) ;
Характерна эозинофильно-базофильная ассоциация;
В 30% случаев – нормохромная, нормоцитарная анемия легкой степени;
У 30% больных – тромбоцитоз; реже тромбоцитопения (неблагоприятный признак)

Слайд 90

Миелограмма
Гиперклеточный костный мозг
Гиперплазия нейтрофильного ростка (лейкоэритробластическое соотношение достигает
10-20:1)

Количество клеток базофильного и эозинофильного рядов увеличено, нередко встречаются аномальные формы; может быть повышенным и число мегакариоцитов

Слайд 91

Цитохимическим признаком ХМЛ являются снижение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов
При цитогенетическом исследовании

у 95–97% больных выявляется
Ph-хромосома. При отсутствии
Ph-хромосомы молекулярно-генетическими методами обнаруживается транслокация BCR/ABL.

Слайд 92

На фоне адекватной химиотерапии практически у всех пациентов симптомы исчезают:
-

значительно уменьшается в размерах или перестает определяться селезенка,
- количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула приближаются к норме (при лечении миелосаном) или нормализуются (при лечении препаратами гидроксимочевины).

Слайд 93

фаза акселерации ХМЛ
В среднем через 3 года, несмотря на продолжающееся

лечение цитостатиками, происходит трансформация заболевания – опухолевая прогрессия).
У 2/3 пациентов развивается фаза акселерации, которая характеризуется
прогрессирующей спленомегалией с возможными инфарктами селезенки,
гепатомегалией;
геморрагическим синдромом,
нарастанием количества гранулоцитов,
нарастанием анемии, тромбоцитоза или тромбоцитопении,
резистентностью к ранее эффективной терапии.
Продолжительность фазы акселерации составляет 0,5–1 год.

Слайд 94

Основной лабораторный признак фазы акселерации и бластного криза – прогрессирующее увеличение

количества промиелоцитов и бластов в периферической крови и костном мозге. При цитохимическом исследовании бластов у 70% пациентов определяется миелоидный тип бластного криза, у 30% – лимфоидный.

Слайд 95

Терминальная фаза ХМЛ
Обычно терминальная фаза протекает в форме бластного криза
В

редких случаях ХМЛ впервые выявляется в период бластного криза
Клиника бластного криза сходна с острым лейкозом. C наличием большого количества бластов в костном мозге и определенной клинической картиной.
У 10% пациентов в терминальной стадии развиваются экстрамедуллярные очаги, состоящие из бластных клеток. Лабораторные признаки бластного криза при этом могут отсутствовать (так называемая гранулоцитарная саркома).
Медиана выживаемости больных в этой фазе ХМЛ – 3 месяца

Слайд 96

Критерии диагноза ХМЛ:
Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево
Наличие промежуточных форм

нейтрофилов
Наличие спленомегалии
Эозинофильно-базофильная ассоциация
Усиленный миелопоэз в костном мозге
Низкий уровень щелочной фосфатазы в нейтрофилах
Обнаружение Ph-хромосомы ( гена BCR|ABL)

Слайд 97

Принципы лечения ХМЛ
∙ 1. трансплантация аллогенных стволовых кроветворных клеток
∙ 2. Химиотерапия: миелосан (бусульфан),

препаратами гидроксимочевины (литалир, гидреа),
∙ интерферон-α
3. Гливек (иматиниб)
На стадии бластного криза лечение проводится по программе лечения острых лейкозов.

Слайд 98

Трансплантация аллогенных стволовых кроветворных клеток при ХМЛ
Аллогенная миелотрансплантация в настоящее время

является единственной реальной возможностью излечить больного ХМЛ.
После проведения трансплантации HLA-совместимого костного мозга в хронической фазе заболевания пятилетняя безрецидивная выживаемость отмечается у 50–70% больных.
При выполнении миелотрансплантации в более далеко зашедших стадиях ХМЛ результаты заметно хуже (в фазе акселерации пятилетняя безрецидивная выживаемость < 20%, при бластном кризе – < 10%).

Слайд 99

Аллопрансплантация
Костного мозга

Слайд 100

Принципы лечения препаратами гидроксимочевины
∙ Задача врача – снизить и поддерживать уровень

лейкоцитов в пределах 5–15х109/л

Слайд 101

∙ Гливек (иматиниб) специфически ингибирует протеинкиназу, продуцируемую химерным геном BCR-ABL, что

приводит к блокаде пролиферации и индукции апоптоза в Ph-позитивных клетках · Гливек показан для лечения больных ХМЛ во всех фазах болезни. · Полная или частичная цитогенетическая ремиссия достигается у 50% больных в хронической фазе (при резистентности к интерферону-α), 25% пациентов в фазе акселерации и 15% – при бластном кризе ·

Слайд 102

Слайд 103

Прогноз при хроническом миелолейкозе
Медиана выживаемости больных ХМЛ при стандартной химиотерапии составляет

3,5–4 года.
Основные неблагоприятные прогностические факторы в хронической фазе:
возраст в момент постановки диагноза > 60 лет
наличие бластных клеток в крови (> 3 %) и/или костном мозге (> 5%)
базофилия в крови (> 7 %) и/или костном мозге (> 3%)
тромбоцитоз > 700х109/л.
Развитие фазы акселерации, а тем более бластного криза резко ухудшает прогноз

Слайд 104

Истинная полицитемия (эритремия) (болезнь Вакеза, polycythemia vera)
- доброкачественная опухоль из клетки-предшественницы миелопоэза,

сохранившей способность дифференцироваться по 3 росткам кроветворения, характеризующаяся повышенной продукцией (неограниченной пролиферацией) клеток красной крови, а также лейкоцитов и тромбоцитов.

Слайд 105

Частота заболевания – 0,6 на 100 тыс населения.
Преимущественно болезнь людей старше

50 лет.
С одинаковой частотой болеют мужчины и женщины.
У лиц еврейской национальности заболевание встречается в 3 раза чаще.
Этиология болезни неясна, среди причин выделяют генетические факторы.
Основа патогенеза – хромосомные поломки (в 9 хромосоме), сходные во всей группе хронических миелопролиферативных заболеваний (JAK2-мутации), проявляющиеся мутацией гена , приводящая к клональной пролиферации трансформированной стволовой клетки с повышенной чувствительностью к эритропоэтину и неконтролируемому их росту , вызывающие:
панмиелоз,
нарушение микроциркуляции,
тромбозы,
геморрагические осложнения.
.

Слайд 106

Основные клинические синдромы истинной полицитемии
1) плеторический синдром;
2) генерализованный кожный

зуд у 50% больных; эритроцианоз кожи;
3) спленомегалия, особенно выраженная при вторичном миелофиброзе;
4) тромбозы и тромбэмболии – причина летальных исходов у 30-40% больных; раннее прогрессирование ИБС;
5) геморрагический синдром у 30-40% больных (наклонность к носовым кровотечениям; кровоточивость десен на фоне лечения зубов);
6) неврологические нарушения в 50-60%
7)поражение периферических сосудов (эритромелалгия).

Слайд 107

Плетора у больных с полицитемией

Слайд 108

Окраска кожи ладоней при эритремии

Слайд 109

Слайд 110

Эритремия
Вторичная
подагра
Кожные расчесы

Слайд 111

СТАДИИ ИСТИННОЙ ПОЛИЦИТЕМИИ:
1 – начальная: умеренный эритроцитоз, панмиелоз в костном мозге,

небольшое увеличение селезенки. Длительность – 5лет
2 – пролиферативная: выраженная плетора, сплено- и гепатомегалия, рецидивирующие тромбозы, тотальная гиперплазия костного мозга.
3 – анемическая: истощение больных, нарастающая спленомегалия, нарастает панцитопения, в костном мозге прогрессирует постэритремический фиброз.
У 20-30% больных развивается вторичный острый лейкоз.
Длительность жизни - 10-15 лет.

Слайд 112

Лабораторные и инструментальные методы
Анализ крови: повышение гематокрита >55% у М, >

47% у Ж; Нв > 175г/л у М, > 155 г/л у Ж, эритроцитов > 6,0 у М, >5,5 ×10.12; лейкоцитоз, тромбоцитоз, снижение СОЭ
до 0 мм/час, дакриоцитоз (каплевидные эритроциты).
Повышение активности щелочной фосфатазы Н.
Увеличение концентрации витамина В12 сыворотки крови.
Миелограмма: 1) в пролиферативной стадии – гиперплазия 3 ростков кроветворения, отсутствие отложения железа, признаки начинающегося фиброза; 2) в стадии истощения – неэффективный гемопоэз, фиброз, скопление мегакариоцитов.

Слайд 113

Лабораторные данные (продолжение)
Трепанобиопсия (гиперклеточный костный мозг – 60-100%, при сочетании эритроидной

гиперплазии с увеличением мегакариоцитов)
Концентрация эритропоэтина в норме.
рО2 не изменено.
Цитогенетическое исследование – наличие «филадельфийской» хромосомы или других хромосомных поломок (9 хромосома)
УЗИ для исключения эритропоэтинсекретирующих опухолей.
Радиологическое исследование циркулирующей массы эритроцитов (увеличена).

Слайд 114

Современные критерии диагностики истинной полицитемии
А1.Увеличение массы циркулирующих эритроцитов более чем на

25% или повышение гемоглобина более 185 г/л для мужчин и 165 г/л для женщин
А2. Отсутствие причин для вторичного эритроцитоза:
- отсутствие семейного эритроцитоза
- отсутствие повышение уровня эритропоэтина вследствие:
а) гипоксии (артериальное рО2 менее 92%);
б) неадекватной продукции опухолью
А3.Спленомегалия.
А4. Клональные цитогенетические аномалии (кроме Ph-хромосомы или химерного гена BCR/ABL)
А5. Формирование эндогенных эритроидных колоний in vitro

Слайд 115

Критерии диагностики истинной полицитемии (окончание)
В1. Тромбоцитоз свыше 400 х 109/л
В2. Количество

лейкоцитов свыше 12 х 109/л
В3. При трепанобиопсии обнаруживается панмиелоз с повышенной эритроидной и мегакариоцитарной пролиферацией
В4. Низкий уровень эндогенного эритропоэтина.
В5 Увеличение щелочной фосфатазы нейтрофилов.
Диагноз истинной полицитемии правомочен:
1) при наличии критериев А1+А2 в сочетании с любым другим критерием категории А;
2) при наличии критериев А1+А2 в сочетании с любыми двумя критериями категории В.

Слайд 116

Слайд 117

Слайд 118

Лечение истинной полицитемии
Начинают стационарно!!
1 Уменьшение объема циркулирующей крови с помощью кровопусканий

(250-500мл ч/д) 2-3 раза в неделю и поддержание Нт на уровне 42-45%, тромбоцитов ниже 400×10.9
2 Профилактика тромбозов – назначение дезаггрегантов (аспирин, клопидогрель, тромбо-асс, курантил)
3 При гиперурикемии назначение аллопуринола
4 При кожном зуде – антагонисты Н1-Н2рецепторов гистамина, холестерамин, псорален
5 При необходимости проведения срочных операций – предварительная флеботомия и эритроцитаферез

Слайд 119

Лечение истинной полицитемии
Цитостатики показаны больным пожилого возраста с тяжелыми сердечно-сосудистыми осложнениями,

выраженной спленомегалией, лейкоцитозом выше 15000/мкл, тромбоцитозом более 1 000 000/мкл.
Используются гидроксимочевина (гидреа), интерферон-альфа, анагрелид (преимущественно угнетает опухолевый рост в мегакариоцитарном ростке), имифос, миелосан.
Лечение радиоактивным фосфором.

Слайд 120

Профилактика полицитемии: исключение стрессовых нагрузок, антиаггреганты, малые дозы цитостатиков.
Прогноз:
продолжительность

жизни при адекватном лечении составляет 7-15 лет.
(при отсутствии лечения – 18 месяцев).
В 20% случаев – переход в постэритремический миелофиброз (высвобождение тромбоцитарного ростового фактора).
У 20-30% больных ИП в терминальной стадии развивается острый миелоидный лейкоз
Причины летальных исходов:
- тромбозы и тромбэмболии – 30-40%,
- геморрагические осложнения – 5-10%,
- неврологические расстройства – 60%,
- развитие вторичного острого лейкоза – 20-30%.

Слайд 121

Миеломная болезнь
(болезнь Рустицкого-Калера)

Слайд 122

Миеломная болезнь –
Прогрессирующее, неопластическое заболевание с развитием плазмоклеточных опухолей костного

мозга и гиперпродукцией моноклонального иммуноглобулина (Ig G, IgA, IgD, IgE) или белка Бенс-Джонса (свободных моноклональных легких цепей).

Слайд 123

Проявляется обычно у людей после 40 лет.
Случаи заболевания в возрасте

до 40 лет редки.
Частота миеломной болезни составляет 3 на 100000 населения в год.
Продолжительность жизни зависит от злокачественности течения заболевания и в среднем составляет около 8 лет.
Этиология:
У 1/3 больных найдены хромосомные нарушения: анеуплоидия в хромососмах 3,5,7,11,13,19,21,Х, транслокация (11,14)(q13;q32)-основная наиболее специфичная хромосомная аномалия. У больных с аномальным кариотипом прогноз хуже, чем у больных с нормальным кариотипом.

Эпидемиология миеломы:

Слайд 124

Клиническая картина: ПОРАЖЕНИЕ КОСТЕЙ
Разрушение кости при миеломе обусловлено пролиферацией опухолевого клона

и активацией остеокластов.
При диффузном разрастании опухолевой кроветворной ткани наблюдается остеолизис и остеопороз – образование гладкостенных, как бы штампованных дефектов и развитие патологических переломов.
Опухолевые инфильтраты (экстрамедуллярные очаги) чаще появляются в плоских костях (ребра, кости черепа), позвоночнике, реже – в трубчатых костях (плечевая, бедренная кость). Тела позвонков уплощаются, приобретают форму рыбьих позвонков, рост больного уменьшается. Оседание позвонков обусловливает появление признаков компрессии спинного мозга. Опухолевые пролифераты могут пальпироваться.

Слайд 125

Лизис костей приводит к мобилизации кальция из костей и гиперкальциемии с

развитием осложнений (тошнота, рвота, сонливость, аритмии, сопорозное состояние, кома).
Боли в костях отмечаются почти у 70% больных. Чаще всего локализуются в позвоночнике и ребрах. Возникают главным образом при движении (в отличие от болей при метастазах опухолей в кости, которые усиливаются по ночам). Непрекращающиеся локализованные боли обычно указывают на формирование патологических переломов.

Слайд 126

Слайд 127

ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК
Миеломная нефропатия. В основе лежит избыточное накопление в канальцах

и в строме мозгового, а затем и коркового вещества парапротеина Бенс-Джонса, ведущее к нефросклерозу. Такие почки получили название “миеломные сморщенные почки.
Нарушение функции канальцев проявляется в виде: нарушение реабсорбции электролитов, глюкозы, аминокислот , диспротеинурия
Канальцевая протеинурия, характеризующаяся снижением реабсорбции незначительного количества белка, профильтрованного нормальными клубочками и почти весь теряемый через почку белок представлен легкими цепями иммуноглобулинов.
Следствием гиперкальциемии может быть появление нефрокальцинатов.

Слайд 128

CИНДРОМ ПОВЫШЕННОЙ ВЯЗКОСТИ КРОВИ
Развивается при уровне моноклонального белка IgG или IgA

выше 50г\л. Клинически проявляется кровоточивостью, ретинопатией с характерными пламенеющими кровоизлияниями, расширением вен сетчатки. Иногда появляются неврологические симптомы: головная боль, усталость, нарушение зрения .Если парапротеин обладает свойствами криоглобулина, то развивается синдром Рейно.

Слайд 129

НАРУШЕНИЕ ИММУНИТЕТА
Высокая частота бактериальных инфекций в связи с гипогаммаглобулинемией, снижением продукции

нормальных антител.
АНЕМИЯ НОРМОЦИТАРНАЯ НОРМОХРОМНАЯ
Развитию способствуют: укорочение продолжительности жизни эритроцитов, дефицит Fe вследствие повышенной кровоточивости при синдроме гипервязкости.

Слайд 130

Диагностика миеломной болезни
Классической триадой симптомов миеломной болезни является
плазмоцитоз костного мозга

(более 10%)
сывороточный или мочевой М-компонент
остеолитические повреждения и (или) диффузный остеопороз.
Диагноз можно считать достоверным при выявлении двух первых признаков.
Клинический анализ периферической крови: резкое и стабильное увеличение СОЭ (до 80 – 90 мм/ч) , анемия нормохромного типа, возможна лейкопения (нейтропения), иногда в крови можно выявить миеломные клетки.

Слайд 131

Миеломные клетки с кристализированным белком Бен-Джонса
Миеломные клетки с тальцами Расселя
“пламенеющие” (фуксильные)

миелоидные клетки

Слайд 132

Мазок нормального красного костного мозга
Мазок красного костного мозга при миеломной болезни

Слайд 133

Клинико-лабораторные методы диагностики
Биохимические тесты
Электрофорез позволяет выявить М-градиент (полосу моноклонового белка в

зоне миграции глобулинов и снижение фракции вне этой зоны)
Несмотря на массивное вовлечение костей, уровень щелочной фосфатазы обычно не увеличен из-за отсутствия остеобластической активности

Слайд 134

Лечение миеломной болезни
Выбор лечения и его объем зависят от стадии (распространенности)

процесса.
У 10 % больных миеломой наблюдается медленное прогрессирование болезни в течение многих лет, редко требующее противоопухолевой терапии.
У больных с солитарной миеломой эффективна лучевая локальная терапия.
У больных с начальными стадиями рекомендуется выжидательная тактика, так как у части из них возможна медленно развивающаяся форма болезни.

Слайд 135

Показанием для назначения лечения являются признаки прогрессирования заболевания:
отрицательная динамика показателей при

повторных исследованиях с интервалом 2 -4 недели
нарастает общий белок крови за счет нарастания моноклонального белка (на 25%), а в моче более 2г в сутки.
увеличение количества плазматических клеток в костном мозге,
нарастание остеодеструктивного синдрома.

Слайд 136

Этапы лечения множественной миеломы:
I Индукция ремиссии
II Период консолидации
III Поддерживающее лечение
IV Терапия

в периоде рецидива
V Терапия резистентных и быстропрогрессирующих форм множественной миеломы.
Лечение множественной миеломы:
Для индукции ремиссии используется химотерапия, которая направлена на максимальное снижение массы опухолевых клеток в организме больного вплоть до полной эррадикации патологического клона. Химиотерапия всегда назначается во 2-3 стадии заболевания.

Острые лейкозы

Содержание

Онкогематологические заболевания (гемобластозы) – злокачественные новообразования, морфологическим субстратом которых являются

Максимов А.А. в 1908г впервые высказал представление о наличии единой клетки-предшественницы

Клеточный состав костного мозга %Клеточный состав костного мозга – 50 –

Распространенность гемобластозов Суммарная частота гемобластозов: 25–30 случаев на 100 000 населения в

Распределение гемобластозов Все онкогематологические заболевания, за исключением острого лимфобластного лейкоза, лимфобластной лимфомы

Этиологические (предрасполагающие) факторы гемобластозов В основе - первичная мутации кроветворной клетки-предшественницы под

Патогенез онкогематологических заболеваний Гемобластозы возникают вследствие мутации клетки-предшественницы, приводящей к

Патогенез онкогематологических заболеваний (продолжение)При лабораторных признаках лейкозов в организме больного имеется

Патогенез онкогематологических заболеваний (окончание)Для гемобластозов характерна опухолевая прогрессия: по мере развития

Острые лейкозы – группа клональных заболеваний системы крови, первично поражающих костный

Все острые лейкозы возникают из одной мутировавшей клетки, которая может относиться

Острые лейкозы – отдельная группа онкогематологических заболеваний, которые никогда не

Выделяют два вида заболевания, которые различаются по морфологии, течению, характеру проводимой

FAB - классификация острых лейкозов В 1976 году группой экспертов Франции,

Для верификации варианта острого лейкоза и его варианта требуются цитохимические, результаты

Иммунофенотипирование Внедрение в практику моноклональных антител позволило идентифицировать специфические рецепторы, антигены

Цитогенетическое исследованиеУ 90% больных ОЛ находят генетические поломки (транслокации, делеции, инверсии,

Основные клинические синдромы при ОЛ Синдром лейкемической пролиферации: лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия, расширение средостения;

Синдром лейкемической - пролиферации при острых лейкозах

Проявления геморрагического cиндрома при ОЛ, в том числев головной мозг, ЖК-трактИнфекционные

Нейролейкоз Инфильтрация мозговых оболочек, приведшая к поражению лицевого нерва и одностороннему параличу

Варианты начала острого лейкоза - примерно у 50% больных начинается остро

Особенности течения некоторых форм ОМЛО недифференцированный лейкоз (М0): частота его уменьшается

О. монобластный лейкоз (М5) – 10%, клиника схожа с М4, экстрамедуллярные

О. Лимфобластный лейкоз – 10-15% (до 25%) взрослых больных ОЛ, (85%

Клинический анализ крови Количество лейкоцитов периферической крови чаще остается на сублейкемическом

Пример клинического анализа крови больного ОЛГемоглобин – 79г/л; эритроциты – 2,8×10.12;

В типичных случаях между бластами и зрелыми гранулоцитами отсутствуют промежуточные формы

Клинический анализ крови- ( морфологическое исследование)При подсчете лейкоцитарной формулы у 90% больных

Проведение костномозговой пункции обязательно!!! Иглы для проведения пункции:Игла КассирскогоСовременные иглы

Техника проведения стернальной пункции (трепанобиопсии)Область грудиныОбласть подвздошной кости

Миелограмма- обязательна ! Количество миелокариоцитов обычно повышено, мегакариоциты отсутствуют или их количество

Для проведения морфологического исследования используются:1 Клетки периферической крови2 Мазки-отпечатки лимфоузла (опухоли)

Существует правило: необходимо в течение всей жизни больного ОЛ хранить пунктаты

Стадии острого лейкоза I. Первая атака (первый острый период) – время

Стадии острого лейкоза (окончание) III. Рецидив – появление клинических и гематологических

Дифференциальный диагноз ОЛ1 - заболевания, не являющимися гемобластозами:инфекционный мононуклеоз, Апластическая

Прогностические факторы при острых миелоидных лейкозах:1) Значимые: - возраст более 60

Прогностически неблагоприятные факторы при остром лимфобластном лейкозе:- возраст более 35 лет;-

Лечение острого лейкоза1 исторический этап – 19 – начало 20 века

Принципы химиотерапии острых лейкозов 1. Лечение необходимо начинать сразу же после

3. Выбор схемы лечения определяется морфологическим, цитохимическим и иммунофенотипическим, цитогенетическим вариантом

Основные методы лечения ОЛ1 Цитостатическая терапия – уничтожение лейкозного клона;

максимальная эрадикация лейкозного клонаэрадикация минимальной резидуальной болезни, профилактика рецидива – 2-3

максимальная эрадикация лейкозного клонаэрадикация минимальной резидуальной болезни, профилактика рецидива – 2-3

Сопроводительная терапия лейкозов: 1 – Дезинтоксикационная терапия (физиологический раствор, полиглюкин, форсированный диурез

Осложнения острых лейкозов 1. Инфекционные осложнения (у 70% больных определяют летальные исходы).Для

2 Геморрагический синдром- выраженная тромбоцитопения – у 1\2 больных- летальность от

3 Анемический синдром - анемия встречается у всех больных ОЛ,- основной

4 ЭнтеропатияСостояние, характеризующееся поражением слизистой ЖКТ, возникающее на фоне миелотоксического агранулоцитоза

6 Нейролейкоз- частота при ОЛЛ – 30-50%; при ОНЛЛ- 5%.Клинические варианты:

Современная химиотерапия позволяет получить полные ремиссии у 50–95% взрослых больныхВ

Лекция для 5 курса 4 факультета ФПВ на тему:« Хронические лейкозы

Хронические лейкозы – гетерогенная группа опухолевых заболеваний крови, морфологическим субстратом которых

Хронический лимфолейкоз (хронический лимфоцитарный лейкоз - клональное лимфопролиферативное заболевание, первично локализующееся

Гемопоэз

ЭпидемиологияСоставляет более 30% всех лейкозов в Северной Америке и Европе Ежегодная

Этиология ХЛЛ Для ХЛЛ не доказана этиологическая роль ионизирующего облучения.

ХЛЛСД5Клетка-предшественница лимфопоэзаКостный мозгСД19СД23,24 Патогенез ХЛЛ

Патогенетические особенности ХЛЛ:- пролиферация клона трансформированных «зрелых» лимфоцитов; в иммунофенотипе -

Клиническая картинаВ 70% случаев заболевание начинается постепенно и характеризуется лишь абсолютным

Синдром лимфатической пролиферации при ХЛЛ

2 Симптомы опухолевой интоксикации: истощение, боли в костях, повышение температуры тела.3

Лабораторные данныеЛейкоцитоз с абсолютным (более 5 × 109/л) и относительным лимфоцитозом;Морфологически

Нормальные показатели клинического анализа крови

Клинический анализ крови при ХЛЛ

Миелограмма1) При ХЛЛ;2) нормальная

Критерии диагнозаАбсолютный лимфоцитоз более 5 (10) 109/лНормальная морфология лимфоцитов при световой

Классификация Rai

Критерии для начала лечения(Рано начатое лечение не увеличивает продолжительность жизни больных

Принципы леченияХлорбутин или циклофосфан При неэффективности − полихимиотерапия (программы COP, CHOP

Клеточный состав костного мозга %
Клеточный состав костного мозга – 50 –

Распространенность гемобластозов
Суммарная частота гемобластозов: 25–30 случаев на 100 000 населения в

Распределение гемобластозов
Все онкогематологические заболевания, за исключением острого лимфобластного лейкоза, лимфобластной лимфомы

Этиологические (предрасполагающие) факторы гемобластозов
В основе - первичная мутации кроветворной клетки-предшественницы под

Патогенез онкогематологических заболеваний
Гемобластозы возникают вследствие мутации клетки-предшественницы, приводящей к

Патогенез онкогематологических заболеваний (продолжение)
При лабораторных признаках лейкозов в организме больного имеется

Патогенез онкогематологических заболеваний (окончание)
Для гемобластозов характерна опухолевая прогрессия:
по мере развития

FAB - классификация острых лейкозов
В 1976 году группой экспертов Франции,

Иммунофенотипирование
Внедрение в практику моноклональных антител позволило идентифицировать специфические рецепторы, антигены

Цитогенетическое исследование
У 90% больных ОЛ находят
генетические поломки (транслокации, делеции, инверсии,

Основные клинические синдромы при ОЛ

Синдром лейкемической пролиферации: лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия, расширение средостения;

Синдром лейкемической -
пролиферации при острых
лейкозах

Проявления геморрагического cиндрома при ОЛ, в том числе
в головной мозг, ЖК-тракт
Инфекционные

Варианты начала острого лейкоза
- примерно у 50% больных начинается остро

Особенности течения некоторых форм ОМЛ
О недифференцированный лейкоз (М0): частота его уменьшается

Клинический анализ крови
Количество лейкоцитов периферической крови чаще остается на сублейкемическом

Пример клинического анализа крови больного ОЛ
Гемоглобин – 79г/л;
эритроциты – 2,8×10.12;

Клинический анализ крови- ( морфологическое исследование)
При подсчете лейкоцитарной формулы у 90% больных

Проведение костномозговой пункции обязательно!!!
Иглы для проведения пункции:
Игла Кассирского
Современные иглы

Техника проведения стернальной пункции (трепанобиопсии)
Область грудины
Область подвздошной кости

Миелограмма- обязательна !
Количество миелокариоцитов обычно повышено, мегакариоциты отсутствуют или их количество

Для проведения морфологического исследования используются:
1 Клетки периферической крови
2 Мазки-отпечатки лимфоузла (опухоли)

Стадии острого лейкоза
I. Первая атака (первый острый период) – время

Стадии острого лейкоза (окончание)
III. Рецидив – появление клинических и гематологических

Дифференциальный диагноз ОЛ
1 - заболевания, не являющимися гемобластозами:
инфекционный мононуклеоз,
Апластическая

Прогностические факторы при острых миелоидных лейкозах:
1) Значимые: - возраст более 60

Прогностически неблагоприятные факторы при остром лимфобластном лейкозе:
- возраст более 35 лет;
-

Лечение острого лейкоза
1 исторический этап – 19 – начало 20 века

Принципы химиотерапии острых лейкозов
1. Лечение необходимо начинать сразу же после

Основные методы лечения ОЛ
1 Цитостатическая терапия
– уничтожение лейкозного клона;

максимальная эрадикация
лейкозного клона
эрадикация минимальной
резидуальной болезни,
профилактика рецидива – 2-3

максимальная эрадикация
лейкозного клона
эрадикация минимальной
резидуальной болезни,
профилактика рецидива – 2-3

Сопроводительная терапия лейкозов:
1 – Дезинтоксикационная терапия (физиологический раствор, полиглюкин, форсированный диурез

Осложнения острых лейкозов
1. Инфекционные осложнения (у 70% больных определяют летальные исходы).
Для

2 Геморрагический синдром
- выраженная тромбоцитопения – у 1\2 больных
- летальность от

3 Анемический синдром
- анемия встречается у всех больных ОЛ,
- основной

4 Энтеропатия
Состояние, характеризующееся поражением слизистой ЖКТ, возникающее на фоне миелотоксического агранулоцитоза

6 Нейролейкоз
- частота при ОЛЛ – 30-50%; при ОНЛЛ- 5%.
Клинические варианты:

Современная химиотерапия позволяет получить полные ремиссии у 50–95% взрослых больных
В

Лекция
для 5 курса 4 факультета ФПВ на тему:
« Хронические лейкозы

Эпидемиология
Составляет более 30% всех лейкозов в Северной Америке и Европе
Ежегодная

Этиология ХЛЛ
Для ХЛЛ не доказана этиологическая роль ионизирующего облучения.

ХЛЛ
СД5
Клетка-предшественница лимфопоэза
Костный
мозг
СД19
СД23,24
Патогенез ХЛЛ

Патогенетические особенности ХЛЛ:
- пролиферация клона трансформированных «зрелых» лимфоцитов;
в иммунофенотипе -

Клиническая картина
В 70% случаев заболевание начинается постепенно и характеризуется лишь абсолютным

Синдром лимфатической
пролиферации при ХЛЛ

2 Симптомы опухолевой интоксикации: истощение, боли в костях, повышение температуры тела.
3

Лабораторные данные
Лейкоцитоз с абсолютным (более 5 × 109/л)
и относительным лимфоцитозом;
Морфологически

Миелограмма
1) При ХЛЛ;
2) нормальная

Критерии диагноза
Абсолютный лимфоцитоз более 5 (10) 109/л
Нормальная морфология лимфоцитов при световой

Критерии для начала лечения
(Рано начатое лечение не увеличивает продолжительность жизни больных

Принципы лечения
Хлорбутин или циклофосфан
При неэффективности − полихимиотерапия (программы COP, CHOP