Острый коронарный синдром

Содержание

Слайд 2

История ОКС Термин "острый коронарный синдром" (ОКС) был предложен новозеландским клиницистом Harvey White в 1996–1997 гг.

История ОКС

Термин "острый коронарный синдром" (ОКС) был предложен новозеландским клиницистом Harvey

White в 1996–1997 гг.
Слайд 3

История ОКС Только в 1998 г. Всемирной федерацией кардиологии в Каннах

История ОКС

Только в 1998 г. Всемирной федерацией кардиологии в Каннах (Франция)

было проведено первое международное совещание по этому вопросу.
Слайд 4

История ОКС Первоначально ОКС объединял нестабильную стенокардию, Q- и не Q-инфаркты

История ОКС

Первоначально ОКС объединял нестабильную стенокардию, Q- и не Q-инфаркты миокарда,

острые осложнения интервенционного вмешательства на коронарных артериях и даже внезапную смерть.
Слайд 5

История ОКС В 2005 г. К.Кэннон и Ю.Браунвальд предложили включать в

История ОКС

В 2005 г. К.Кэннон и Ю.Браунвальд предложили включать в рубрику

"острый коронарный синдром" лишь больных с инфарктом миокарда, имеющих подъем интервала ST на электрокардиограмме (STEMI–ST elevated myocardial infarction) и больных с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема ST (NSТEMI-non–ST-segment elevation myocardial infarction).

Eugene Braunwald

Слайд 6

История ОКС Под термином "нестабильная стенокардия" предлагалось понимать те ситуации, которые

История ОКС

Под термином "нестабильная стенокардия" предлагалось понимать те ситуации, которые характеризовались

возникновением:
стенокардии
или эпизода эквивалентного дискомфорта за грудиной, которые возникали в покое или при минимальной нагрузке и продолжались более 10 мин,
а также проявлялись в виде выраженного болевого ощущения за грудиной
или же в виде повторяющихся болевых приступов, имеющих тенденцию к усилению как по продолжительности, так и по интенсивности.
Слайд 7

История ОКС При этом грань между нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда

История ОКС

При этом грань между нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без

подъема сегмента ST оказалась стертой. И это следует признать справедливым, так как ориентироваться только на степень подъема кардиоспецифических ферментов достаточно сложно.
Слайд 8

История ОКС Сегодня ОКС представляет собой определенный спектр клинических проявлений одного

История ОКС

Сегодня ОКС представляет собой определенный спектр клинических проявлений одного и

того же процесса в коронарных артериях где происходит формирование обструкции коронарной артерии различной степени выраженности, вплоть до ее полной окклюзии.
Эту обструкцию осуществляет тромбоцитарно-фибриновый тромб, который накладывается на место разрыва или только надрыва атеросклеротической бляшки.
Слайд 9

История ОКС Данное предположение получило подтверждение в ходе ангиографических и ангиоскопических

История ОКС

Данное предположение получило подтверждение в ходе ангиографических и ангиоскопических исследований

коронарных артерий. Ангиоскопия коронарных артерий обнаружила тромботические формирования в 20% случаев даже стабильной (!) стенокардии.
Слайд 10

История ОКС Многочисленные наблюдения и исследования артерий, доставляющих кровь к головному

История ОКС

Многочисленные наблюдения и исследования артерий, доставляющих кровь к головному мозгу,

нижним конечностям, почкам и другим органам и системам, привели к созданию нового медицинского понятия "атеротромбоз".
Слайд 11

Первое описание клинических проявлений тромбоза коронарных сосудов Василий Парменович Образцов Николай

Первое описание клинических проявлений тромбоза коронарных сосудов

Василий Парменович Образцов

Николай Дмитриевич Стражеско

1

съезд российских врачей – 1909
Zeitschrift fur klinische Medizin – 71.116. 1910
Слайд 12

История ОКС Термин "атеротромбоз", отражающий новую концепцию в клинической медицине, официально

История ОКС

Термин "атеротромбоз", отражающий новую концепцию в клинической медицине, официально был

провозглашен в начале 1998 г. в г. Фениксе (Аризона, США), где прошла первая конференция, посвященная этому вопросу.
Слайд 13

История ОКС Создание этой концепции четко обосновал известный патолог П.Морено (P.Moreno).

История ОКС

Создание этой концепции четко обосновал известный патолог П.Морено (P.Moreno). Он

обобщил известные факты, сказав следующее: "...атеросклероз – системное заболевание, которое поражает артериальные сосуды во всем организме…Фактически атеросклероз является доброкачественным заболеванием до тех пор, пока он не осложнится тромбозом".
Слайд 14

История ОКС По данным Американской ассоциации сердца, только в США в

История ОКС

По данным Американской ассоциации сердца, только в США в 1998

г. 1,1 млн человек были госпитализированы с ОКС и около 30% из них погибли.
Слайд 15

История ОКС тромботический процесс начинается с прилипания тромбоцитов к местам поврежденной

История ОКС

тромботический процесс начинается с прилипания тромбоцитов к местам поврежденной атеросклеротической

бляшки. При этом наиболее ранимыми являются молодые бляшки с тонкой поверхностной оболочкой.
Слайд 16

Роль тромбоцитов в ОКС

Роль тромбоцитов в ОКС

Слайд 17

Повреждение стенки сосуда

Повреждение стенки сосуда

Слайд 18

Агрегация тромбоцитов на поврежденный эндотелий

Агрегация тромбоцитов на поврежденный эндотелий

Слайд 19

История ОКС Разрыв бляшки выявляется в 75% случаев острого коронарного тромбоза.

История ОКС

Разрыв бляшки выявляется в 75% случаев острого коронарного тромбоза. Фиброзная

оболочка может истончаться вследствие воздействия воспалительных цитокинов и протеолитических энзимов – металлопротеиназ.
Слайд 20

История ОКС Существуют предположения о влиянии на прочность фиброзной оболочки атеросклеротической

История ОКС

Существуют предположения о влиянии на прочность фиброзной оболочки атеросклеротической бляшки

может оказать влияние инфекционный фактор (вирусы, HP, но чаще хламидийные микробы).
Слайд 21

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Термин используется при первом контакте с пациентами, подразумевая необходимость их

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Термин используется при первом контакте с пациентами, подразумевая необходимость их лечения

(ведения) как больных с ИМ или НС.
Слайд 22

ЛЕТАЛЬНОСТЬ 500 000-700 000 смертельных случаев ежегодно вызваны ИБС в США.

ЛЕТАЛЬНОСТЬ

500 000-700 000 смертельных случаев ежегодно вызваны ИБС в США.
33% пациентов

с ОКС умирает в течение 24 часов после начала ишемии.
50% из них погибает на догоспитальном этапе.
10 % из них в течение ближайшего года.
Слайд 23

ФАКТОРЫ РИСКА ИМ И СМЕРТИ ПРИ ОКС возраст, мужской пол, тяжелая

ФАКТОРЫ РИСКА ИМ И СМЕРТИ ПРИ ОКС

возраст,
мужской пол,
тяжелая и длительно существующая

стенокардия,
ранее перенесенный ИМ,
нарушения функции левого желудочка,
застойная сердечная недостаточность,
артериальная гипертония,
сахарный диабет,
травма сердца,
васкулит,
кокаинизм
Слайд 24

КЛИНИКА ОКС

КЛИНИКА ОКС

Слайд 25

Подозрение на ОКС возникает при наличии у больного загрудинной боли длительностью более 15-20 мин.

Подозрение на ОКС возникает при наличии у больного загрудинной боли длительностью

более 15-20 мин.
Слайд 26

КЛИНИКА Типичная ангинозная боль – боль, дискомфорт, жжение за грудиной при нагрузке.

КЛИНИКА

Типичная ангинозная боль – боль, дискомфорт, жжение за грудиной при нагрузке.

Слайд 27

КЛИНИКА Атипичная картина включает в себя боль, возникающая в покое, боль

КЛИНИКА

Атипичная картина включает в себя боль, возникающая в покое,
боль в

эпигастрии, остро появившиеся расстройства пищеварения,
колющую боль в грудной клетке, боль с признаками,
присущими поражению плевры,
или нарастание одышки.
Слайд 28

КЛИНИКА Атипичная ангинозная боль чаще отмечается у молодых (25-40 лет) и

КЛИНИКА

Атипичная ангинозная боль чаще отмечается у молодых (25-40 лет) и

пожилых (>75 лет) больных, больных диабетом и женщин.
Слайд 29

КЛИНИКА Болевой синдром может сопровождаться вегетативными и психоэмоциональными проявлениями.

КЛИНИКА

Болевой синдром может сопровождаться вегетативными и психоэмоциональными проявлениями.

Слайд 30

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ОКС

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ОКС

Слайд 31

ЭКГ покоя - основной метод оценки больных с ОКС

ЭКГ покоя - основной метод оценки больных с ОКС

Слайд 32

ЭКГ ЭКГ-признаки нестабильности состояния: смещение ST и изменения зубца T, появление остро развившейся БЛНПГ,

ЭКГ

ЭКГ-признаки нестабильности состояния:
смещение ST и изменения зубца T,
появление остро развившейся БЛНПГ,

Слайд 33

ЭКГ Нормальная ЭКГ у больных с симптомами, заставляющими подозревать ОКС, не

ЭКГ

Нормальная ЭКГ у больных с симптомами, заставляющими подозревать ОКС, не исключает

его наличия.
Если во время сильной боли регистрируется нормальная ЭКГ, следует искать другие возможные причины жалоб больного.
Зубцы Q не свидетельствуют о нестабильности состояния.
Слайд 34

ЭКГ Если во время сильной боли регистрируется нормальная ЭКГ, следует упорнее

ЭКГ

Если во время сильной боли регистрируется нормальная ЭКГ, следует упорнее искать

другие возможные причины жалоб больного.
Слайд 35

Исходя из прогноза и эффективности лечения ОКС целесообразно выделение 2 групп пациентов

Исходя из прогноза и эффективности лечения ОКС целесообразно выделение 2 групп

пациентов
Слайд 36

Острый коронарный синдром с подъемами сегмента ST. Больные с наличием боли

Острый коронарный синдром с подъемами сегмента ST.

Больные с наличием боли в

грудной клетке и стойкими подъемами сегмента ST или "новой" (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) БЛНПГ на ЭКГ.
Целью лечения в данной ситуации является быстрое и стойкое восстановление просвета сосуда.
В данной группе больных наибольшая эффективность лечения достигнута при использовании тромболитиков или ангиопластика.
Слайд 37

32-летний мужчина обратился через 2 часа после начала ангинозного приступа в

32-летний мужчина обратился через 2 часа после начала ангинозного приступа в

груди. АД 200/100 мм.рт.ст.

Повышение ST в V1-V4. Боль появилась после использования кокаина, который вызван вазоспазмом. Это было его пятым обращением в больницу, все случаи имели подобные клинические симптомы.

Намек: для атеротромбоза пациент слишком молод.

Слайд 38

Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST Больные с наличием боли

Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST

Больные с наличием боли в

грудной клетке и стойких или преходящих депрессий ST изменениями на ЭКГ, но без подъемов сегмента ST.
В лечении данной группы больных тромболитики не эффективны и не используются.
Слайд 39

Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST У больных с депрессией

Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST

У больных с депрессией ST

риск ИМ и смерти выше, чем у больных, у которых единственным изменением является инверсия зубца Т.
Последние имеют больший риск осложнений по сравнению с больными с нормальной ЭКГ.
Слайд 40

Слайд 41

БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА Сердечные тропонины Т и I, миоглобин более

БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА

Сердечные тропонины Т и I, миоглобин более специфичны

и надежны чем КФК и ее МВ-формы.
Слайд 42

БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА Повышенный уровень тропонинов T или I отражает

БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА

Повышенный уровень тропонинов T или I отражает некроз

клеток миокарда.
Определение тропонинов позволяет обнаружить повреждение миокарда примерно у трети больных, не имеющих повышения МВ-КФК.
Слайд 43

БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА Для выявления или исключения повреждения миокарда необходимы

БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА

Для выявления или исключения повреждения миокарда необходимы повторные

взятия крови и измерения в течение 6-12 ч после поступления и после любого эпизода сильной боли в грудной клетке.
Повышенные уровня тропонинов делает прогноз неблагоприятным.
При наличии симптомов ОКС и нормальном уровне тропонинов на протяжении 12 часов на 100% исключает ИМ.
Слайд 44

БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА Нормальный уровень тропонинов делает прогноз более благоприятным.

БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА

Нормальный уровень тропонинов делает прогноз более благоприятным.


Риск смерти у больных ОКС коррелирует со степенью повышения уровня тропонина.
Тропонины могут оставаться повышенными в течение одной - двух недель, что затрудняет диагностику повторного некроза у больных с недавним ИМ.
Слайд 45

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ Во время ишемии миокарда может быть выявлена локальная гипокинезия или

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

Во время ишемии миокарда может быть выявлена локальная гипокинезия или акинезия

стенки левого желудочка с восстановлением нормальной сократимости после исчезновения ишемии.
Слайд 46

КОРОНАРОГРАФИЯ Дает информацию о наличии стенозирующих изменений коронарных артерий и их

КОРОНАРОГРАФИЯ

Дает информацию о наличии стенозирующих изменений коронарных артерий и их тяжести.
Пациенты

с многососудистым поражением и со стенозом ствола левой коронарной артерии имеют более высокий риск серьезных осложнений заболевания.
Слайд 47

Определение кратковременного риска фатального или неокончательного инфаркта миокарда (Braunwald E, 1994).

Определение кратковременного риска фатального или неокончательного инфаркта миокарда
(Braunwald E, 1994).

Слайд 48

Определение кратковременного риска фатального или неокончательного инфаркта миокарда (Braunwald E, 1994).

Определение кратковременного риска фатального или неокончательного инфаркта миокарда
(Braunwald E, 1994).

Слайд 49

ЛЕЧЕНИЕ ОКС

ЛЕЧЕНИЕ ОКС

Слайд 50

АСПИРИН Снижает смертность на 35%. Взрослым внутрь 250 - 500 мг

АСПИРИН

Снижает смертность на 35%.
Взрослым внутрь 250 - 500 мг (первая

доза - разжевать таблетку, не покрытую оболочкой); затем по 75-325 мг, 1 раз в сут.
Для детей доза не установлена.
При продолжении приема аспирина после стабилизации состояния больных достигается отдаленный положительный профилактический эффект.
Слайд 51

АСПИРИН Аспирин рекомендуется всем больным с подозрением на острый коронарный синдром при отсутствии явных противопоказаний.

АСПИРИН

Аспирин рекомендуется всем больным с подозрением на острый коронарный синдром при

отсутствии явных противопоказаний.
Слайд 52

клопидогрель (антагонист аденозиндифосфата) целесообразно использовать для лечения больных, которым по каким-то

клопидогрель (антагонист аденозиндифосфата)

целесообразно использовать для лечения больных, которым по каким-то

причинам не может быть назначен аспирин.
Первая доза клопидогреля - 300 мг, последующие - 75 мг, 1 раз в сут.
Эффективен при длительном применении (до 1 г.) вместе с аспирином в впервые 24 ч ОКС в отношении предупреждения осложнений КБС (случаи сердечно-сосудистой смерти, ИМ, инсульты).
Снижает смертность при ОКС на 50% в сочетании с АСК.
Слайд 53

НИТРОГЛИЦЕРИН Снижает смертность на 35%. При боли, сохраняющейся после 3 х

НИТРОГЛИЦЕРИН

Снижает смертность на 35%.
При боли, сохраняющейся после 3 х кратного

(с 5 мин. интервалом) применения нитроглицерина (в виде аэрозоля) показано использование нитроглицерина ввенно до исчезновения симптомов или ограничения побочными эффектами (головная боль, гипотензия с систолическим давлением менее 90 мм рт.ст. или снижение АД более чем на 30% у лиц с артериальной гипертензией).
Слайд 54

НИТРОГЛИЦЕРИН Рекомендуется не допускать снижения систолического давления ниже 90 мм рт.ст.

НИТРОГЛИЦЕРИН

Рекомендуется не допускать снижения систолического давления ниже 90 мм рт.ст. и

увеличения частоты сердечных сокращении больше 110 ударов в 1 минуту.
Слайд 55

МОРФИЙ Используется только внутривенно. Показан при некупирующимся нитроглицерином ангинозном приступе или

МОРФИЙ

Используется только внутривенно.
Показан при некупирующимся нитроглицерином ангинозном приступе или при

отеке легких или при шоке.
Слайд 56

b-блокаторы b-блокаторы рекомендуются применять у всех больных с ОКС. У пациентов

b-блокаторы

b-блокаторы рекомендуются применять у всех больных с ОКС.
У пациентов ОКС с

высоким риском терапия b-адреноблокаторами начинается с внутривенного введения насыщающей дозы, затем переходят на прием поддерживающих доз внутрь.
У пациентов группы промежуточного или низкого риска, терапия b-адреноблокаторами сразу начинается с приема внутрь.
Слайд 57

b-блокаторы Эталоном терапии является пропранолол. Пропранолол вводится в дозе 0,5-1 мг

b-блокаторы

Эталоном терапии является пропранолол.
Пропранолол вводится в дозе 0,5-1 мг в/в

медленно (0,1 мг в минуту!).
Обязателен контроль ЭКГ и АД.
Слайд 58

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ Используются при противопоказаниях к b-блокаторам. Этот класс препаратов не

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ

Используются при противопоказаниях к b-блокаторам.
Этот класс препаратов не предотвращает развитие

острого ИМ и не снижает смертность.
Слайд 59

КИСЛОРОД Не влияет на смертность. Показан всем больным с ОКС, особенно

КИСЛОРОД

Не влияет на смертность.
Показан всем больным с ОКС, особенно при

наличии гипоксемии, цианозе, дыхательной недостаточности, шоке или насыщенности кислорода менее 90%.
Слайд 60

ГЕПАРИН гепарин не разрушает имеющийся тромб в коронарном сосуде. препятствует образованию

ГЕПАРИН

гепарин не разрушает имеющийся тромб в коронарном сосуде.
препятствует образованию новых тромбов
снижает

смертность на 15%.
Слайд 61

ГЕПАРИН Внутривенное введение гепарина показано: при подъемах ST и давности ангинозного

ГЕПАРИН

Внутривенное введение гепарина показано:
при подъемах ST и давности ангинозного приступа более

6 часов,
при депрессии ST гепарин независимо от давности ангинозного приступа.
Слайд 62

ГЕПАРИН Подкожное введение гепарина показано: при депрессиях ST при изменениях Т

ГЕПАРИН

Подкожное введение гепарина показано:
при депрессиях ST
при изменениях Т
уверенности в отсутствии некардиальных

причин развившегося состояния.
Длительность введения составляет до 8 суток (соответствует острой фазе болезни)
Продолжение введения гепарина после 8 сут не повышает эффективности лечения ОКС.
Слайд 63

Стрептокиназа При наличии ОКС с подъемом ST и давностью до 6

Стрептокиназа

При наличии ОКС с подъемом ST и давностью до 6 часов

использование стрептокиназы оказалось эффективным.
Это сопровождается снижем смертности и даже полным исчезновений изменений ST.
При наличии ОКС без подъема ST использование стрептокиназы или урокиназы приводило к увеличению риска смерти и ИМ.
Слайд 64

ВЕДУЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ПРИ ОКС НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Боль

ВЕДУЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ПРИ ОКС НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Боль в

груди у транспортируемых пациентов должна быть купирована, несмотря на причину.
При наличии сердечной, дыхательной недостаточности, гемодинамических нарушений необходимо принять меры к их устранению.
Слайд 65

ВЕДУЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ПРИ ОКС НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Если

ВЕДУЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ПРИ ОКС НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Если

есть возможность необходимо транспортировать пациентов с неустойчивой гемодинамикой или дыхательной недостаточностью.
Необходимо информировать стационар о прибытии больного с ОКС. Это позволяет сократить время оказания помощи в стационаре на 30-60 мин. и сократить время оказания тромболитической терапии пациенту.
Слайд 66

ЭТАПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПРИ ОКС Постельный режим с приподнятым головным концом;

ЭТАПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПРИ ОКС

Постельный режим с приподнятым головным концом;
Нитраты;
Аспирин;
Внутривенный доступ;


Морфий;
B-блокаторы;
Кислород;
Тромболитики и гепарин;
Срочная госпитализация.
Слайд 67

ОСЛОЖНЕНИЯ ОКС Острый инфаркт миокарда Кардиогенный шок Аритмии А-В блокада. Разрыв межжелудочковой перегородки (90 % смертность).

ОСЛОЖНЕНИЯ ОКС

Острый инфаркт миокарда
Кардиогенный шок
Аритмии
А-В блокада.
Разрыв межжелудочковой перегородки (90 % смертность).

Слайд 68

Коронарная реваскуляризация ЧКВ или аортокоронарное шунтирование (АКШ) при ОКС выполняется для

Коронарная реваскуляризация

ЧКВ или аортокоронарное шунтирование (АКШ) при ОКС выполняется для лечения

повторяющиейся (рецидивирующей) ишемии и для предотвращения ИМ и смерти.
Слайд 69

Коронарная реваскуляризация Смертность, связанная с процедурами ЧКВ, в учреждениях с большим объемом выполняемых процедур низка.

Коронарная реваскуляризация

Смертность, связанная с процедурами ЧКВ, в учреждениях с большим объемом

выполняемых процедур низка.
Слайд 70

После имплантации стента больные должны принимать аспирин и в течение месяца

После имплантации стента больные должны принимать аспирин и в течение месяца

клопидогрель.

Комбинация аспирин + клопидогрель лучше переносится и более безопасна.

Слайд 71

Коронарное шунтирование Операционная смертность и риск развития инфаркта при коронарном шунтировании (КШ) в настоящее время низки.

Коронарное шунтирование

Операционная смертность и риск развития инфаркта при коронарном шунтировании (КШ)

в настоящее время низки.
Слайд 72

Прогноз ОКС Факторы влияющие на прогноз: Прием аспирина Прием бета-блокаторов Хирургическое

Прогноз ОКС Факторы влияющие на прогноз:


Прием аспирина
Прием бета-блокаторов
Хирургическое

лечение ИБС
мужской пол
пожилой возраст
прием кокаина
сахарный диабет
АГ.
- Предыдущая
Полисахариды
Следующая -
Церкви Рождества Богородицы Белозерского уезда

Похожие презентации

Ари Мейсел, книга "Меньше дел, больше жизни"
Рассеянный склероз
Введення в дисципліну. Психокорекція і психотерапія як напрями психологічної допомоги
Diseases of the endocrine system
Виды психокоррекционных групп
Острые бактериальные воздушно-капельные инфекции
Хронический бронхит
Жарақат шогы
ВИЧ СПИД. Остановим счётчик
Всемирная неделя иммунизации, 2019 г
Лучшие диеты на 2019-й год
Расслоение аорты, диагностика, неотложная помощь
Малобюджетные решения и профилактика против вросших волос
Особенности становления речи у детей близнецов
Апластическая анемия
Физиология пәні, жалпы сипаттамасы. Қозғыштық. Қозу үрдісі. Биэлектріқ құбылыстар
№ 5 ЖЛФ
Артериялық гипертензия
Отравление прижигающими веществами
Die Familie Schrot
Классный час на тему: Глаза - главные помощники человека. Гигиена зрения. Забота о глазах
ҚР онкологиялық қызметті ұйымдастыру. Диспансеризация принциптері. Қазақстанда ісік дамуының аймақтық ерекшеліктері
Хроническая сердечная недостаточность
Первичный период сифилиса
Poziom tkanki tłuszczowej u studentów AWF a płeć. Materiał badawczy
Расстройства речи
Характеристика младенчества
Дети с нарушениями слуха
Вы можете прислать нам Вашу презентацию и мы опубликуем ее на сайте.
Обратная связь
Для правообладателей
Email: Нажмите что бы посмотреть