Острый коронарный синдром (ОКС)

Инфаркт миокарда
остается одной
из актуальных проблем
современной медицины

Судьба и состояние здоровья пациента со свежим инфарктом миокарда находится в

Основные вехи истории открытия инфаркта миокарда

Появление и развитие электрокардиографии
Превентивная кардиология
«Липидная теория»

1878 – Хеммер – прижизненный диагноз коронаротромбоза с последующей миомаляцией сердца
1892

В мире
! Летальность - 1 место
52% всех летальных

НЕОБХОДИМО!

Быстро диагностировать инфаркт миокарда
Немедленно начать лечебные мероприятия

Заповедь ОКС

Чем меньше времени прошло от начала ОКС, тем больше вероятность

Острый коронарный синдром – определение*

Острый коронарный синдром (ОКС) – любая группа клинических

Под термином острый коронарный синдром (ОКС) со стойким подъемом сегмента ST

Исходы ОКС

ОКС

Без подъема ST

С подъемом ST

Нестабильная стенокардия

Инфаркт миокарда без зубца

Разрыв бляшки

Стабильная
стенокардия
или немая ишемия

Нестабильная стенокардия

ЭКГ

ST

ЭКГ

ST

Тонкая фиброзная покрышка

Атеросклеротическая бляшка с

Классификация нестабильной стенокардии

Впервые возникшая стенокардия характеризуется появлением приступов стенокардии впервые в

Классификация инфаркта миокарда

1. Топографически выделяют инфаркт:
Правого желудочка;
Левого желудочка.
2. По глубине поражения:
Субэндокардиальный;
Субэпикардиальный;
Трансмуральный;
Интрамуральный.
3.

Классификация типов инфаркта миокарда

Причины развития
острого коронарного синдрома
Атеросклероз коронарных артерий
Спазм коронарных артерий
Анатомический стеноз коронарных

Причины ОКС:
Атеротромбоз (95-98%)
Атеросклероз
Спазм

ЭТАПЫ ЭВОЛЮЦИИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ БЛЯШКИ С ПОСЛЕДУЮЩИМ РАЗВИТИЕМ ОКС

Дестабилизация атеросклеротической бляшки
Тромбоз
Острое нарушение коронарного кровотока

Патогенез ОКС на фоне
атеротромбоза

Патогенез ОКС

Формирование бляшки
(липиды,
другие факторы риска

Патогенез ОКС

Формирование бляшки
(липиды,
другие факторы риска)
Воспаление
(ЛПНП, инфекция?)

Патогенез ОКС

Формирование бляшки
(липиды,
другие факторы риска)
Воспаление
(ЛПНП, инфекция?)
Разрыв бляшки
(макрофаги, металлопротеиназы)
Тромбоз

Виды бляшек

Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671

Стабильная

Нестабильная

Толстая фиброзная капсула

Тонкая

ОКС без подъема сегмента ST: картина коронарного русла

Неокклюзирующий (зачастую реканализированный тромб

Факторы, способствующие развитию ОКС

Неуправляемые
Мужской пол (Мужчины)
Пожилой возраст (после 40)
Наследственность
Развившийся диабет

Управляемые
Курение
Гиподинамия
Высокий

Острый инфаркт миокарда может быть определен совокупностью признаков:

Клинических
Электрокардиографических
Эхокардиографических
Биохимических

Клинические формы инфаркта миокарда

Клинические формы инфаркта миокарда

Классическая форма Ангинозная Болевая (Status anginosus)

Причина возникновения
Интенсивность и характер

Причина возникновения

Развитию острейшего периода инфаркта миокарда способствуют провоцирующие факторы

Эти факторы могут

Провоцирующие факторы

интенсивная физическая нагрузка;
психоэмоциональная стрессовая ситуация и положительная эмоция;
оперативное вмешательство;
травма;
нарушение диеты

Интенсивность и характер боли

Боль увеличивает гемодинамическую нагрузку. Повышает потребность миокарда в кислороде. Усугубляет ишемию.

Интенсивность и характер боли

Боль при инфаркте очень сильная, воспринимается как кинжальная,

Интенсивность и характер боли

Начало ангинозной боли при инфаркте миокарда внезапное, часто

Интенсивность и характер боли

Интенсивность и характер боли

Локализация

Локализация

В типичных случаях у большинства больных боль локализуется в загрудинной области,

Локализация

Иррадиация

Иррадиация

Боль при инфаркте миокарда обычно иррадиирует в левую руку, левую кисть,

Иррадиация

Иррадиация

Продолжительность

Продолжительность

Особенностью инфаркта миокарда является длительность болевого синдрома.
Боль всегда продолжается

Эффект нитроглицерина

Эффект нитроглицерина

! Боль при инфаркте миокарда не купируется приемом под

Особенности поведения пациента

Особенности поведения пациента

Во время болевого приступа больные испытывают чувство страха смерти,

Особенности поведения пациента

Иногда пациент понимает, что физические нагрузки могут усугубить

Особенности поведения
пациента

Дополнительные жалобы

Больные в острейшем периоде, кроме жалоб на боли в

«Сопроводительные» симптомы коронарной недостаточности

позывы к мочеиспусканию и дефекацию;
тошнота и рвота;
выделение большого

Клиника ОКС

Боль
Характер (тупая, давящая, сжимающая, реже- ноющая, жгучая, щемящая, сверлящая, редко

Объективные методы исследования

При осмотре больного обращают на себя внимание:
бледность,
нередко

Объективные методы исследования

При пальпации области сердца у больных с обширным

Объективные методы исследования

Границы сердца при неосложненном инфаркте, как правило, нормальные. В

Объективные методы исследования

При аускультации сердца у больных неосложненным, но обширным инфарктом определяется приглушенность

При значительном ослаблении тонуса желудочков появляются слышимыми одновременно III и IV

Объективные методы исследования

При аускультации тоны сердца приглушены, прослушивается негромкий систолический

Объективные методы исследования

Артериальное давление может незначительно повыситься за счет гиперкатехоламинемии, страха

АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ
ИНФАРКТА МИОКАРДА

Астматический вариант (Status astmaticus)

чаще развивается при повторном ИМ
обычно встречается

Астматический вариант

 Астматическая форма характеризуется внезапным появлением у больного:
резко выраженного приступа удушья,

Астматический вариант

Астматический вариант встречается обычно при обширных трансмуральных или повторных инфарктах,

Абдоминальный вариант (Status gastralgicus)

наблюдается при диафрагмальном (заднем) инфаркте
проявляется интенсивными болями

Абдоминальный вариант

Такая форма может сопровождаться желудочным кровотечением, что проявляется рвотой

Абдоминальный вариант

Неправильно поставленный диагноз бывает причиной ошибочной лечебной тактики. Известны

Аритмический вариант

Аритмическая форма наблюдаются при инфаркте миокарда часто. Об этой форме

Аритмический вариант

Для аритмической формы характерно его начало с различных видов

Аритмический вариант

Аритмический вариант развивается чаще всего при обширных, трансмуральных или повторных

Slide

Аритмический вариант

Эта форма заболевания имеет плохой прогноз, особенно если она

Остро возникшая блокада ЛНПГ

Цереброваскулярный вариант

Цереброваскулярный вариант протекает в виде нарушения мозгового кровообращения или

Цереброваскулярный вариант

встречается у пациентов пожилого возраста с исходно стенозированными экстракраниальными

Цереброваскулярный вариант

Ишемия мозга развивается у пациентов как результат снижения минутного объема

Slide

Безболевая (стертая, малосимптомная) форма

в 25% всех случаев ИМ оказывается неожиданной

Slide

Безболевая (стертая, малосимптомная) форма

Клиническая картина заболевания неотчетливая, в частности отсутствует

Периферическая форма

У некоторых больных острый период инфаркта миокарда проявляется болью,

ЭКГ

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ ОКС

ЭКГ -проявления ОКС зависят от степени нарушения коронарного

Значение ЭКГ в диагностике инфаркта миокарда трудно переоценить. Это не только

ФОРМИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ ПРИ ТРЕХ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССАХ РАЗВИТИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА: ИШЕМИЯ ⇨ ПОВРЕЖДЕНИЕ⇨

ЭКГ - изменения сегмента ST

ЭКГ - патологический зубец Т

Отрицательный, глубокий, симметричный, заостренный (коронарный) зубец

Топическая диагностика

Передне-перегородочный V1, V2, V3
Верхушечный V3, V4
Передний обширный I, II, AVL,

Топическая диагностика

ЭКГ при распространенном переднем трансмуральном инфаркте миокарда

ЭКГ при нижнем инфаркте миокарда

ЭКГ при инфаркте миокарда в области верхушки и переднебоковой стенки левого

ЭКГ при остром мелкоочаговом инфаркте миокарда в области нижней стенки левого

ЭКГ при нижнем крупноочаговом инфаркте миокарда

ЭКГ при переднеперегородочном и верхушечном инфаркте миокарда

ЭКГ при преднебоковом инфаркте миокарда

10 часов спустя

30 минут от начала болей

10 часов спустя

Маркеры повреждения миокарда

Внедрение методов определения тропонинов в диагностике острого инфаркта миокарда послужило основой

Аппарат «Кардиак Ридер» («Хоффманн Ля Рош», Германия) для определения тропонина Т

Маркеры повреждения миокарда

Лейкоцитоз с палочко-ядерным сдвигом с первых суток
Повышение СОЭ с 3-4 суток.

Эхо-КГ
Выявление зон гипо- и акинеза
Снижение фракции выброса (ФВ)
Выявление легочной гипертензии
Расширение полостей

ЭхоКГ – важнейший дополнительный метод диагностики:

в стадии развития, когда исследование биохимических

Выявляется сужение или перекрытия сосуда, питающего миокард. Следует отметить, что при

Проксимальная окклюзия (обширный передний инфаркт)

Стентирование

Slide

Радионуклидные методы

Диагностика некроза миокарда с помощью сцинтиграфии с 99mTc-пирофосфатом (технецием)

Поздние осложнения инфаркта

Аневризма сердца
Тромбоэндокардит
Тромбоэмболические осложнения

Осложнения развивающиеся, как в ранние, так и

ЛЕЧЕНИЕ ОКС

Целью любой современной программы организации помощи больным острым инфарктом миокарда является

«Потерянное время –
потерянный миокард»
Поэтому нужно как можно раньше восстановить кровоток

Необходимо

Лечение начинать немедленно

2. Определение ЧДД, ЧСС, АД, насыщения крови O2
3. Регистрация

ЭТАПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПРИ ОКС

Постельный режим с приподнятым головным концом;
Нитраты;
Аспирин;
Внутривенный доступ;

АЛГОРИТМ ПОМОЩИ ПРИ ОКС

Нет стойких подъемов сегмента ST

Стойкие подъемы сегмента ST

АСПИРИН

Снижает смертность на 35%.
Взрослым внутрь 250 - 500 мг (первая

АСПИРИН

Аспирин рекомендуется всем больным с подозрением на острый коронарный синдром при

клопидогрель (антагонист аденозиндифосфата)

целесообразно использовать для лечения больных, которым по каким-то

НИТРОГЛИЦЕРИН

Снижает смертность на 35%.
При боли, сохраняющейся после 3 х кратного

НИТРОГЛИЦЕРИН

Рекомендуется не допускать снижения систолического давления ниже 90 мм рт.ст. и

МОРФИЙ

Используется только внутривенно.
Показан при некупирующимся нитроглицерином ангинозном приступе или при

β-блокаторы

β-блокаторы рекомендуются применять у всех больных с ОКС.
у пациентов ОКС с

β-блокаторы

эталоном терапии является пропранолол.
пропранолол вводится в дозе 0,5-1 мг в/в

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ

Используются при противопоказаниях к b-блокаторам.
Этот класс препаратов не предотвращает развитие

КИСЛОРОД

не влияет на смертность.
показан всем больным с ОКС, особенно при

ГЕПАРИН

гепарин не разрушает имеющийся тромб в коронарном сосуде.
препятствует образованию новых тромбов
снижает

ГЕПАРИН

внутривенное введение гепарина показано:
при подъемах ST и давности ангинозного приступа более

Время от входа в стационар и начало лечения не должно превышать

Стратегия лечения ИМ

Открыть окклюзированную артерию
Тромболизис
Первичная ангиопластика

Тромболитическая терапия актуальна на догоспитальном этапе и должна выполняется врачебными и

Основные тромболитические средства - фибринолитики

Стрептокиназа
Ацилированный комплекс плазминогена и стрептокиназы
Проурокиназа
Урокиназа
Тканевой активатор плазминогена

Тромболизис

Критерии эффективного тромболизиса:
Снижение элевации сегмента ST в отведении, где его подъём

Лечение ОКС с подъемом ST

До тромболизиса

После тромболизиса

Проведение первичной ангиопластики показано при ИМ

Альтернатива тромболизиса б-ным с подъемом

КАГ Окклюзия в среднем сегменте передней нисходящей артерии

Баллонная коронарная ангиопластика

Ангиопластика и стентирование КА

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

I этап сестринского процесса – обследование пациента
II

I ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

Жалобы: на сжимающую боль за грудиной с иррадиацией

Данные осмотра: состояние тяжелое, сознание ясное, положение пассивное. Грудная клетка обычной

Результаты обследования: в общем анализе крови – лейкоциты 12 тыс., СОЭ-12

II ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

Проблемы пациента:
Физиологические (сжимающая боль за грудиной с

III ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

Проблема – сжимающая боль за грудиной с иррадиацией

ПЛАН СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

IV ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

Независимые сестринские вмешательства:
Создать физический и психический покой,