Оценка лекарственных средств с позиции доказательной медицины

Август 2, 2022

Главная
Медицина
Оценка лекарственных средств с позиции доказательной медицины

Содержание

2. ПЛАН Введение; Доказательная медицина; Иерархия доказательств, уровни доказательств; Правила проведения клинических испытаний; Задачи клинических испытаний; Фазы
3. В настоящее время в условиях реорганизации, реформирования медицинской помощи населению, в условиях нехватки средств остро встает
4. В Международном кодексе медицинской этики (Лондон, 1949, Сидней, 1968, Венеция, 1983) декларировано: «Врач должен быть честным
5. Важнейшая роль в отборе наиболее эффективных лекарственных средств принадлежит доказательной медицине. Доказательная медицина (ДМ) (evidence-based medicine)
6. Пять этапов клинической практики, основанной на доказательствах, сформулированы в так называемом Сицилийском заявлении (Dawes M et
7. «ИЕРАРХИЯ» ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
8. СУЩЕСТВУЮТ РАЗНЫЕ СИСТЕМЫ РАНЖИРОВАНИЯ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ.
9. ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЙ Клинические исследования (синоним — клинические испытания) — изучение эффективности и безопасности
10. ПРИ ПРОВЕДЕНИИ КЛИНИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЙ НА ЛЮДЯХ ИССЛЕДОВАТЕЛЬ РЕШАЕТ 3 ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ: 1) Установить, насколько фармакологические эффекты,
11. ФАЗЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ Клинические исследования новых лекарственных препаратов обычно подразделяются на 4 фазы. Каждая фаза представляет
12. Фаза I. Первый опыт применения нового активного вещества у человека. Чаще всего исследования начинаются у добровольцев
13. Фаза II. Обычно это первый опыт применения у пациентов с заболеванием, для лечения которого предполагается использовать
14. Фаза III. Многоцентровые испытания с участием больших (и по возможности, разнообразных) групп пациентов (в среднем 1000–3000
15. Фаза IV. Исследования проводятся после начала продажи препарата с целью получить более подробную информацию о длительном
16. ВИДЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ I. Обсервационные - исследования без преднамеренного вмешательства 1. Описательные - без контрольной группы
17. Схема дизайна одномоментного (поперечного) исследования
18. 2. Аналитические - с формированием контрольной группы - исследования случай-контроль – это исследование, структура которого предусматривает
19. - когортное исследование – это исследование, структура которого позволяет проследить за группой (когортой) участников и выявить
20. Типы когортных исследований —Проспективное — группы пациентов сформированы в настоящее время и будут прослежены в будущем
21. Схематическое изображение типов когортных исследований
22. II Экспериментальные - исследования, в котором изучаются влияния определенного вмешательства 1. Рандомизированные - проводится технически правильная
23. СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР (SYSTEMATIC REVIEW) — применение стратегий, которые ограничивают систематическую ошибку при сборе, критической оценке и
24. Типовые модели клинических исследований. Выделяют следующие типовые модели клинических исследований: • исследования в одной группе (single
25. Модель исследования в одной группе При проведении исследования в одной группе все испытуемые получают одно и
26. Модель исследования в параллельных группах При проведении исследований в параллельных группах испытуемые двух или более групп
27. В определенных ситуациях клинического тестирования в параллельных группах могут быть использованы два варианта простых исследований: •
28. Факториальная модель - это модель исследований, в которых принимают участие несколько параллельных групп. Исследования на этой
29. Неоднородная (прерываемая) модель "прекращения терапии" [withdrawal (discontinuation) design] - это вариант исследований в параллельных группах, где
30. Перекрестная модель В отличие от исследований в параллельных группах, перекрестные модели позволяют оценить эффекты как изучаемых
31. СПОСОБЫ КОНТРОЛЯ ПОГРЕШНОСТИ. Погрешность — это воздействие любого фактора, который систематически приводит к неправильным заключениям в
32. ПАРАМЕТРЫ ВОЗДЕЙСТВИЯ Могут использоваться различные критерии оценки эффективности вмешательства: 1. Окончательные, «жесткие» критерии: а) изменение показателей
33. ПАРАМЕТРЫ ВОЗДЕЙСТВИЯ 2. Промежуточные, «суррогатные» критерии: а) прямые клинические эффекты (например, сдвиг физиологических и биохимических параметров,
35. Скачать презентацию

Слайд 2

ПЛАН
Введение;
Доказательная медицина;
Иерархия доказательств, уровни доказательств;
Правила проведения клинических испытаний;
Задачи клинических испытаний;
Фазы клинических

испытаний;
Виды клинических испытаний;
Способы контроля погрешности;
Параметры воздействия;
Список литературы.

Слайд 3

В настоящее время в условиях реорганизации, реформирования медицинской помощи населению, в

условиях нехватки средств остро встает проблема рационального, клинически и экономически обоснованного применения лекарственных препаратов. Количество лекарственных средств, имеющихся сейчас в распоряжении врачей, измеряется десятками и даже сотнями тысяч, общее количество имеющихся в разных странах препаратов и различных их комбинаций превышает 200 тысяч. Число лекарственных средств особенно быстро возросло за последние годы. Еще 20–30 лет тому назад 60–80 % применяющихся в настоящее время лекарств не были известны или не использовались

Слайд 4

В Международном кодексе медицинской этики (Лондон, 1949, Сидней, 1968, Венеция, 1983)

декларировано: «Врач должен быть честным во взаимоотношениях с пациентами и коллегами и бороться с теми из своих коллег, которые проявляют некомпетентность или замечены в обмане»

Слайд 5

Важнейшая роль в отборе наиболее эффективных лекарственных средств принадлежит доказательной медицине.
Доказательная

медицина (ДМ) (evidence-based medicine) — это раздел медицины, основанный на доказательствах, предполагающий поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных (Evidence Based Medicine Working Group, 1993). Термин «evidence-based medicine» впервые был предложен в 1990 г. группой канадских ученых из Университета Мак-Мастера в Торонто.
Основная цель внедрения принципов доказательной медицины в практику здравоохранения — оптимизация качества оказания медицинской помощи с точки зрения безопасности, эффективности, стоимости и других значимых факторов.

Слайд 6

Пять этапов клинической практики, основанной на доказательствах, сформулированы в так называемом

Сицилийском заявлении (Dawes M et al. BMC Med Educ 2005;5:1):
Превращение неопределенности в четко сформулированные вопросы, ответ на которые возможен;
Систематический поиск наилучших доказательств;
Критическая оценка доказательств на предмет достоверности, клинической значимости и применимости;
Применение результатов на практике;
Оценка эффективности.

Слайд 7

«ИЕРАРХИЯ» ДОКАЗАТЕЛЬСТВ

Слайд 8

СУЩЕСТВУЮТ РАЗНЫЕ СИСТЕМЫ РАНЖИРОВАНИЯ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ.

Слайд 9

ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЙ
Клинические исследования (синоним — клинические испытания) —

изучение эффективности и безопасности лекарственных препаратов на людях. Основные правила проведения клинических исследований формировались в течение многих лет. На сегодняшний день клинические исследования проводятся по стандарту Good Clinical Practice (GCP надлежащая клиническая практика).
Все исследования проводятся в соответствии с этическими принципами Хельсинской декларации. Пациенты включаются в исследование только после подписания добровольного информированного согласия. Протокол исследования и взаимосвязанные документы рассматриваются независимым этическим комитетом.
В клинических исследованиях могут изучаться:
Эффективность и безопасность вновь созданного препарата при определенной патологии;
Эффективность и безопасность различных доз и лекарственных форм одного и того же препарата;
Эффективность и безопасность уже зарегистрированного препарата по новым показаниям;
Сравнение эффективности и безопасности уже зарегистрированных препаратов между собой.

Слайд 10

ПРИ ПРОВЕДЕНИИ КЛИНИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЙ НА ЛЮДЯХ ИССЛЕДОВАТЕЛЬ РЕШАЕТ 3 ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ:
1)

Установить, насколько фармакологические эффекты, выявленные в экспериментах на животных, соответствуют данным, которые могут быть получены при использовании ЛС у человека;
2) Показать, что применение ЛС оказывает значительное терапевтическое действие;
3) Доказать, что новое ЛС достаточно безопасно для применения у людей

Слайд 11

ФАЗЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Клинические исследования новых лекарственных препаратов обычно подразделяются на 4

фазы. Каждая фаза представляет собой самостоятельное исследование. Как правило, процесс внедрения препарата в клиническую практику занимает многие годы. Если проведены успешные клинические исследования I, II и III фазы, препарат одобряется для клинического применения регуляторными органами. Исследования IV фазы являются пострегистрационными.
До начала клинических исследований проводятся многочисленные эксперименты in vitro и на животных.

Слайд 12

Фаза I. Первый опыт применения нового активного вещества у человека. Чаще всего

исследования начинаются у добровольцев (взрослые здоровые мужчины). Главная цель исследований — решить, стоит ли продолжать работу над новым препаратом, и, если удастся, установить дозы, которые будут использоваться у пациентов во время II фазы клинических исследований. В ходе этой фазы исследователи получают предварительные данные о безопасности нового препарата и впервые описывают его фармакокинетику и фармакодинамику у человека. Иногда невозможно провести исследования I фазы у здоровых добровольцев из-за токсичности данного препарата (лечение онкологических заболеваний, СПИДа). В этом случае проводятся нетерапевтические исследования с участием пациентов с этой патологией в специализированных учреждениях.

Слайд 13

Фаза II. Обычно это первый опыт применения у пациентов с заболеванием, для

лечения которого предполагается использовать препарат. Вторая фаза делится на IIa и IIb.
Фаза IIa — это терапевтические пилотные исследования (pilot studies), так как полученные в них результаты обеспечивают оптимальное планирование последующих исследований.
Фаза IIb — это более обширные исследования у пациентов с заболеванием, которое является основным показанием к назначению нового лекарственного средства. Главная цель — доказать эффективность и безопасность препарата. Результаты этих исследований (pivotal trial) служат основой для планирования исследований III фазы.
Часто на стадии фазы II выполняются фармакогенетические исследования.

Слайд 14

Фаза III. Многоцентровые испытания с участием больших (и по возможности, разнообразных) групп

пациентов (в среднем 1000–3000 человек). Основная цель — получение дополнительных данных о безопасности и эффективности различных форм препарата, о характере наиболее частых нежелательных реакций и т.п. Чаще всего клинические исследования этой фазы — двойные слепые контролируемые, рандомизированные, а условия исследований максимально приближены к обычной реальной рутинной медицинской практике. Данные, полученные в клинических исследованиях III фазы, являются основой для создания инструкций по применению препарата и для решения о его регистрации Фармакологическим комитетом. Рекомендация к клиническому применению в медицинской практике считается обоснованной, если новый препарат:
— более эффективен, чем известные препараты аналогичного действия;
— обладает лучшей переносимостью, чем известные препараты (при одинаковой эффективности);
— эффективен в тех случаях, когда лечение известными препаратами безуспешно;
— более выгоден экономически, имеет более простую методику лечения или более удобную лекарственную форму;
— при комбинированной терапии повышает эффективность уже существующих лекарственных средств, не увеличивая их токсичности.

Слайд 15

Фаза IV. Исследования проводятся после начала продажи препарата с целью получить более

подробную информацию о длительном применении в различных группах пациентов и при различных факторах риска и т.д. и таким образом более полно оценить стратегию применения лекарственного средства. В исследовании принимает участие большое количество пациентов, это позволяет выявить ранее неизвестные и редко встречающиеся нежелательные явления.

Слайд 16

ВИДЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
I. Обсервационные - исследования без преднамеренного вмешательства
1. Описательные

- без контрольной группы сравнения - описание случаев
- это описание одного или нескольких (менее 10) случаев из клинической практики, которые, по мнению исследователя, должны быть представлены вниманию коллег.
- описание серий случаев -это описание нескольких (10 и более) случаев одной патологии, которые, в силу своей схожести, могут быть сгруппированы.
- одномоментные (поперечные) исследования - это проведение оценки распространенности определенных исходов, показателей, факторов риска в определенный момент или в течение короткого промежутка времени.

Слайд 17

Схема дизайна одномоментного (поперечного) исследования

Слайд 18

2. Аналитические - с формированием контрольной группы - исследования случай-контроль –

это исследование, структура которого предусматривает сравнение двух групп участников с развившимся и не развившимся клиническим исходом с целью выявления различий во влиянии определенных факторов (обычно факторов риска) на развитие этого исхода.

Схематическое изображение исследования случай-контроль

Слайд 19

- когортное исследование – это исследование, структура которого позволяет проследить за

группой (когортой) участников и выявить различия в частоте развития у них определенных клинических исходов.

Схематическое изображение структуры когортного исследования (проспективного)

Слайд 20

Типы когортных исследований
—Проспективное — группы пациентов сформированы в настоящее время

и будут прослежены в будущем
—Ретроспективное — группы пациентов формируются по данным статистики прошедших лет (в условиях неизвестности их исходов), прослеживается последующая судьба (также по данным статистики)
—Разнонаправленное — формирование групп осуществляется по данным медицинской документации, наблюдение же больных происходит в настоящем времени (обычно применяется при учете двух исходов)

Слайд 21

Схематическое изображение типов когортных исследований

Слайд 22

II Экспериментальные - исследования, в котором изучаются влияния определенного вмешательства
1.

Рандомизированные - проводится технически правильная рандомизация. Рандомизированное контролируемое исследование — дизайн исследования, в котором участников в случайном порядке (рандомизированно) распределяют в, как минимум, две группы — одну основную (где применяется изучаемое вмешательство) и контрольную (где применяется плацебо или другое вмешательство).
2. Нерандомизированные - рандомизация не проводится или некачественно организована.

Схематическое изображение дизайна рандомизированного контролируемого исследования.

Слайд 23

СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР (SYSTEMATIC REVIEW) — применение стратегий, которые ограничивают систематическую ошибку при сборе, критической оценке и

синтезе исследований по конкретной теме. Задача систематического обзора — критический обзор публикаций по конкретной проблеме, связанной со здоровьем; в нем используются точные, стандартизированные методы отбора и оценки статей. Систематический обзор может включать количественный синтез результатов отдельных однородных исследований с помощью мета-анализа.
Мета-анализ – метод поиска, оценки и объединения результатов нескольких контролируемых исследований. В результате мета-анализа можно установить положительные и нежелательные эффекты лечения, которые не могут быть выявлены в отдельных клинических исследованиях.
Для мета-анализов используют специально созданные компьютерные программы "RеvМаn". Такую программу Кокрановское Сотрудничество предоставляет бесплатно всем исследователям, составляющим мета-анализ, но для того чтобы воспользоваться этой программой, необходимо знание английского языка и методов математической статистики.

Слайд 24

Типовые модели клинических исследований. Выделяют следующие типовые модели клинических исследований:
•

исследования в одной группе (single group study);
• исследования в параллельных группах (parallel group study);
• исследования в группах "перекрестной" модели (crossover group study).

Слайд 25

Модель исследования в одной группе При проведении исследования в одной группе

все испытуемые получают одно и то же экспериментальное лечение. Вместо сравнения результатов в пределах одной группы с результатами контрольной группы эта модель исследования направлена на то, чтобы сравнить результаты лечения по каждому испытуемому с его исходным состоянием до лечения или, по возможности, с результатами контроля по архивной статистике. Таким образом, испытуемых не рандомизируют по группам лечения, и отсутствует необходимость "маскировки" ЛС. Модель одной группы может быть использована в фазе I клинических исследований, в которой принимают участие здоровые добровольцы, но обычно не используются в фазе III испытаний. Тем не менее такие модели полезны при проведении некоторых экспериментальных курсов лечения.

Слайд 26

Модель исследования в параллельных группах При проведении исследований в параллельных группах

испытуемые двух или более групп получают различные курсы лечения или различные дозы ЛС. Для достижения статистической достоверности испытуемые распределяются по группам методом случайной выборки. Модели исследований в параллельных группах считаются оптимальными для определения эффектов лечения и формулирования выводов на основе полученных результатов. В большинстве случаев клинические исследования проводятся в параллельных группах Контролирующие органы чаще всего отдают предпочтение этой модели исследования ЛС, которая в основном применяется в фазе III испытаний.

Слайд 27

В определенных ситуациях клинического тестирования в параллельных группах могут быть использованы

два варианта простых исследований:
• факториальные модели;
• неоднородные модели.
Модели реализуются в параллельных группах, и полученные данные обосновываются специфическими приемами сравнения

Слайд 28

Факториальная модель - это модель исследований, в которых принимают участие несколько

параллельных групп. Исследования на этой модели полезны, когда предстоит изучить действие комбинации различных препаратов и разработать схемы лечения.

Слайд 29

Неоднородная (прерываемая) модель "прекращения терапии" [withdrawal (discontinuation) design] - это вариант

исследований в параллельных группах, где все испытуемые вначале получают изучаемое лечение; затем для продолжения изучаемого лечения пациенты с соответствующими реакциями рандомизируются в группы с применением метода слепого исследования с двойным контролем или использованием плацебо. Данная модель обычно используется для оценки эффективности экспериментального лечения путем прекращения приема препарата сразу после появления реакции и регистрации рецидива или ремиссии.

Слайд 30

Перекрестная модель
В отличие от исследований в параллельных группах, перекрестные

модели позволяют оценить эффекты как изучаемых ЛС, так и сравнительных курсов лечения на одних и тех же испытуемых.
Перекрестные модели обычно используют для изучения фармакокинетики и фармакодинамики, когда надо рассматривать изменчивость эффекта внутри популяции испытуемых. Кроме того, справедливо допущение, что эффекты первого курса не оказывают влияние на второй в фармакокинетических и фармакодинамических исследованиях, имеющих достаточный ликвидационный период.

Слайд 31

СПОСОБЫ КОНТРОЛЯ ПОГРЕШНОСТИ.
Погрешность — это воздействие любого фактора, который систематически приводит

к неправильным заключениям в отношении эффектов применяемого лечения. Наиболее распространенным источником погрешностей являются ожидания исследователей и испытуемых. Погрешность в результате неоправданных ожиданий пациента или исследователя, а также погрешность по другим причинам уменьшается при использовании стандартных способов контроля. Методики контроля включают использование:
• контрольных групп;
• метода слепого исследования;
• рандомизации (со стратификацией или без нее).

Слайд 32

ПАРАМЕТРЫ ВОЗДЕЙСТВИЯ
Могут использоваться различные критерии оценки эффективности вмешательства:
1. Окончательные, «жесткие»

критерии:
а) изменение показателей здоровья в группе, на которую направлено действие лекарственного средства или нелекарственной медицинской технологии (смертность, выживаемость, продолжительность жизни, инвалидизация, число сохраненных лет без инвалидности и т.п.);
б) изменение качества жизни, обусловленного здоровьем (например, число сохраненных лет качественной жизни (QALY).

Слайд 33

ПАРАМЕТРЫ ВОЗДЕЙСТВИЯ
2. Промежуточные, «суррогатные» критерии:
а) прямые клинические эффекты (например, сдвиг

физиологических и биохимических параметров, на изменение которых направлено действие лекарственного средства или нелекарственного метода лечения - снижение артериального давления, прирост гемоглобина, изменение симптомов заболевания; потеря или восстановление функций);
б) опосредованные клинические эффекты (снижение частоты осложнений, сокращение числа повторных госпитализаций и т.п.).