Пневмонии у детей

Определение

Пневмония – острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, преимущественно бактериальной природы, сопровождаемое

Пневмония

Заболеваемость в РФ – 4-17 на 1000 детей (1 мес. –

Пневмония

госпитальные пневмонии при внутрибольничных ОРВИ состав-ляют 10%, а летальность – 5-10%

Пневмония

3 место в структуре младенческой смертности (5 – 20%, УР в

Классификация

Классификация

Классификация

Очаговая – один или несколько очагов пневмонической инфильтрации размером 1 –

Классификация

Лобарная (долевая) – воспалительный процесс охватывает долю лёгкого. Вариант – крупозная

Классификация

Этиология

бактерии
вирусы
внутриклеточные возбудители
грибы
пневмоцисты
смешанная

Этиология

Внебольничные пневмонии
Смешанная микрофлора (в 50%), чаще вирусно-бактериальная ассоциация (в 30%)
Смешанная вирусно-вирусная

Этиология

Внебольничные пневмонии
1-6 мес.:
Типичные (очагово-сливные)
E. coli и другие энтеробактерии
S. aureus и epidermidis

Этиология

Внебольничные пневмонии
6 мес. – 5 лет:
S. pneumoniae (70-88%)
H. inf., тип

Этиология

Внебольничные пневмонии
у детей старше 5 лет:
S. pneumoniae (40% и более)
S. pyog.

Этиология

Внебольничные пневмонии
Вирусы:
РС-вирус (50%)
Вирусы парагриппа 3-го и 1-го типов (25%)
Вирусы гриппа А

Этиология

Внутрибольничные пневмонии
E. coli, Kl.pn., Proteus, Cytrobacter
S. aureus, S. epidermidis
P. aeruginosaе
Seratia
анаэробы
респираторные вирусы

MRSA

Этиология

Вентилятор-ассоциированные
Ранние – аутофлора (S. pn., H. inf., M. pn.)
Поздние – P.

Этиология

Аспирационная пневмония
Ассоциации аэробных (энтеробактерии, S. aureus) и анаэробных возбудителей (Bacteroides spp.,

Этиология

У детей с ИДС
S. pn., H. inf., S. aureus
Энтеробактерии
Неферментирующие бактерии
ЦМВ

Предрасполагающие факторы

Перинатальная патология
Рахит, анемия, хронические расстройства питания, аномалии конституции
ВПС, пороки

Патогенез

Низкий уровень
противоинфекционной защиты
Недостаточность
мукоцилиарного клиренса

Воспалительные изменения
в респираторных бронхиолах

Распространение
микроорганизмов бронхогенным путем

Патогенез ДН

Кислородная недостаточность
(гипоксемия)

Тканевая гипоксия

Дыхательный ацидоз

Вентиляционная и паренхиматозная
(диффузно-распределительная) ДН

Нарушение диффузии газов

Патогенез

Токсическое поражение ЦНС

Нарушения со стороны ЖКТ,
эндокринной и выделительной систем

Извращение иммунологической

Клиника

Общая симптоматика
Острое начало
На 1-й неделе ОРВИ
Катаральные явления часто, но не обязательно
Кашель

Клиника

Токсикоз
Фебрильная лихорадка, как правило, не менее 3 дней
Падение температуры после приема

Клиника

Снижение аппетита, отказ от еды и питья, срыгивания и рвота
Бледность кожи,

Клиника

Стонущее болезненное дыхание при поражении плевры
Тяжесть пневмонии определяется выраженностью токсикоза и

Клиника

Одышка инспираторная, ЧДД: 0-2 мес. > 60; 2 мес. – 1

Степени ДН

I степень
одышка, как правило, в покое отсутствует
цианоз периоральный, усиливается при

Степени ДН

II степень
одышка в покое, кряхтящий выдох, ЧСС/ЧДД 2-1,5/1
цианоз периоральный, лица,

Степени ДН

III степень
одышка с ЧДД > 150% от нормы, патологические формы

Клиника

Локальная симптоматика
Укорочение перкуторного звука
Жесткое или ослабленное бронхиальное дыхание
Бронхофония
Локальные влажные хрипы на

Клиника

Локальные симптомы выявляются не всегда, особенно у детей раннего возраста
Выявляются при

Лабораторная диагностика

Лейкоцитоз нейтрофильный (> 10х109/л), сдвиг формулы влево (пал. нейтрофилы >

Диагностика

Бакпосевы мокроты, плеврального экссудата (особенно при госпиталь-ной пневмонии)
Рентгенограмма грудной клетки у

Диагностика

Инфильтративно-воспалительные очаги различного калибра
На 3-4-й день от начала болезни
Типичные пневмонии –

Диагностика

Диссеминированный процесс у грудных детей – хламидиоз, пневмоцистоз, у старших детей

Очаговая пневмония

Сегментарная пневмония

Полисегментарная пневмония

Полисегментарная пневмония

Долевая пневмония

Интерстициальная пневмония

Интерстициальная пневмония

Диагностика

Рентгенологический контроль при неосложненной пневмонии необязателен
Повторная рентгенограмма – при тяжелой пневмонии

Критерии диагностики

Острое начало
Симптомы интоксикации (лихорадка 38º С в течение 3-х и

Очаговая бронхопневмония

Особенности у детей раннего возраста
Смешанная флора
Преобладают признаки токсикоза и ДН
Локальная

Очаговая бронхопневмония

Особенности у детей раннего возраста
М.б. очагово-сливные формы
внутри- и внелегочные

Михаил, 2 г. 8 мес.

Поступил в РДКБ 25.02.10 г. с жалобами

Михаил, 2 г. 8 мес.

R-гр: очагово-сливная пневмония справа.
Получил цефтриаксон

Михаил, 2 г. 8 мес.

ПАК: Нb 122 г/л, эр. 4,65х1012/л,

Михаил, 2 г. 8 мес.

Клинический диагноз: Двусторонняя очаговая пневмония вирусно-бактериа-льной

Сегментарная бронхопневмония

Типичная клиническая картина,
рентгенологическая тень на 2-й неделе, чаще сегменты

Долевая (крупозная) пневмония

Лобарное или сублобарное инфекци-онно-воспалительное поражение легкого, характеризуется циклич-ностью течения

Долевая (крупозная) пневмония

одышка
ослабление дыхания и укорочение перкуторного звука
крепитирующие хрипы в периоде

Долевая (крупозная) пневмония

гомогенная инфильтрация доли или нескольких сегментов, выпуклые границы пораженной

Долевая (крупозная) пневмония

выраженная воспалительная реакция крови, ТЗН, анэозинофилия
быстрый эффект от

Интерстициальная пневмония

Сочетанное поражение интерсти-ция и бронхоальвеолярного аппарата легких
редко
Возбудители – ЦМВ, пневмоцисты,

Интерстициальная пневмония

Рентгенограмма
диффузная интерстициальная инфильтрация – веретенообразный и сетчатый рисунок легких
при пневмоцистной

Особенности течения пневмоний в зависимости от этиологии

Пневмококковая пневмония

Streptococcus pneumoniae
2 варианта:
- крупозная (долевая, плевропнев-мония), одностороняя
- очаговая (бронхопневмония), нетяжелая,

Пневмонии, вызванные гемофильной палочкой

H. influenzae нетипируемая и реже H. influenzae тип

Стафилококковая пневмония

S. aureus, MRSA, S. epidermidis
Стремительное начало с выраженным токсикозом и

Микоплазменная пневмония

M. pneumoniae
Чаще дети старше 5 лет
Начало с ринита, фарингита, трахео-бронхита

Микоплазменная пневмония

ПАК: умеренная воспалительная реакция крови без сдвига влево, эозинофилия, анемия,

Хламидийная пневмония

Ch. trachomatis (до 6 мес.), Ch. pneumoniae
подострое начало с

Хламидийная пневмония

ПАК: чаще нормальное количество лейкоцитов, эозинофилия, ↑ СОЭ, м.б. выраженная

Роман, 2 мес. 12 дней

Поступил в РДКБ 11.01.10 г. с жалобами

Роман, 2 мес. 12 дней

Состояние тяжелое. Масса 5600 г (V), рост

Роман, 2 мес. 12 дней

R-гр.: снижение прозрачности легких за счет

Роман, 2 мес. 12 дней

Клинический диагноз:
Основной: Двусторонняя интерстициальная пневмония

Осложненная пневмония

Инфекционно-токсический шок
Чаще при смешанных вирусно-бактериальных пневмониях у детей раннего возраста
Нарушения

Осложненная пневмония

Инфекционно-токсический шок
Нарушения периферического кровотока:
- бледность, мраморность
- акроцианоз, некорригируемый при назальной

Осложненная пневмония

Инфекционно-токсический шок
Снижение SaO2 < 92%
3 стадии
Гипердинамическая («теплая» гипотензия)
Переходная («холодная» гипотензия)
Полиорганная

Осложненная пневмония

ССН
Правожелудочковая или тотальная
В основе – острая миокардиодистрофия, реже - кардит
-

Осложненная пневмония

ДВС
Нарушения периферического кровотока
Повышенная кровоточивость:
- геморрагическая сыпь
- кровотечения различной
локализации

Осложненная пневмония

РДС взрослого типа
Рефрактерная гипоксемия, не устраняемая при даче О2
Клинические и

Осложненная пневмония

РДС взрослого типа
Бледность кожи с мраморным рисунком, серым оттенком, генерализованный

Осложненная пневмония

Легочно-плевральные осложнения
Синпневмонический плеврит (гнойный, серозно-фибринозный) на фоне тяжелой пневмонии. Обратное

Осложненная пневмония

Легочно-плевральные осложнения
Легочная деструкция, абсцесс,
пневмоторакс, пиопневмоторакс – редко, преимущественно у

Осложненная пневмония

Факторы риска развития деструкции лёгких:
ранний возраст
лобарный инфильтрат
синпневмонический плеврит
серый цвет кожи
начало

В. К. , 15 лет

Больна с 3.03. Поступила в ЦРБ на

В. К. , 15 лет

ПАК: гипохромная анемия II, л. 5х109/л, с.

В. К. , 15 лет

Справа ослабленное дыхание, слева – в задне-нижних

В. К. , 15 лет

Состояние прогрессивно ухудшалось за счет нарастающего отека

В. К. , 15 лет

Лечение: О2, меронем + амикацин, ЭМ, симптоматическая

В. К. , 15 лет

Патологоанатомический диагноз
Основной: двусторонняя субтотальная абсцедирующая пневмония

Лечение

В домашних условиях (ежедневное посещение, рентгенограмма грудной клетки, ПАК, мочи)
В

Лечение

2. Диета:
обычная или молочно-растительная, богатая витаминами с ограничением соли
обильное питье

Лечение

4. Антибактериальная терапия
При внебольничных пневмониях – эмпирическая АБ терапия с

Лечение

4. Антибактериальная терапия
Смена препаратов при отсутствии эффекта в течение 2-3

Лечение

4. Антибактериальная терапия
Полный эффект – падение Т < 38º через

Выбор стартового АБ при внебольничной пневмонии

Выбор стартового АБ при внебольничной пневмонии

Выбор стартового АБ при госпитальной пневмонии

Выбор стартового АБ при госпитальной пневмонии

Факторы риска:
недавняя абдоминальная операция
аспирация (анаэробы)
кома, травма

Лечение

По показаниям альтернативные АБ комбинируются с противогрибковыми препаратами (флуконазол, амфотерицин

Пневмонии у детей с ИД

Бактериальная – ЦФ III-IV или ванкомицин

Длительность АБ терапии

Среднетяжелая неосложненная – 5-7 дн.
Тяжелая неосложненная – 7-14

Лечение ДН

Проветривание, санация трахеи и бронхов (удаление мокроты, интубация трахеи), ингаляции

Лечение токсикоза

НВБ (пипольфен, дроперидол, пентамин) в сочетании со спазмолитиками и никотиновой

Лечение токсикоза

Лечение СН – допамин, СГ, лазикс, кардиотрофические препараты
Устранение метаболического

Симптоматическая терапия

Жаропонижающие средства (парацетамол, ибупрофен, литическая смесь)
Муколитики и отхаркивающие препараты

Иммунотерапия

ВВИГ (интраглобин F, иммуновенин, октагам, пентаглобин)
Интерфероны (виферон, кипферон)

Физиолечение

В остром периоде – ЭВТ №10 у детей раннего возраста
В

Прогноз

Выздоровление у подавляющего большинства детей
При неправильном и несвоевременном лечении (в

Диспансерный учет

Дети раннего возраста – в кабинете восстановительного лечения –

Профилактика

Вторичная – ДУ, санаторная группа в ДДУ, пульмонологический санаторий
Первичная:
–

Профилактика
– профилактика фоновых состояний
– своевременное лечение АД, очагов