Подходы к диагностике и терапии. HCV-инфекции

Содержание

Слайд 2

Вирусный гепатит С (В 17.1) Антропонозная инфекционная болезнь с гемоконтактным механизмом

Вирусный гепатит С (В 17.1)

Антропонозная инфекционная болезнь с гемоконтактным механизмом

передачи возбудителя, характеризующаяся
легким или субклиническим течением острого периода болезни,
частым формированием ХГС,
возможным развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК).
130 млн. чел. на Земле (3% популяции) инфицировано вирусом ГС, у 50-80% из них развивается ХВГС.
Слайд 3

Заболеваемость вирусными гепатитами в РФ (2020 г.) Острый вирусный гепатит А

Заболеваемость вирусными гепатитами в РФ (2020 г.)

Острый вирусный гепатит А 4165

/2,84
Острый гепатит В 613 /0,37
Острый гепатит С 964 /0,61
Острый гепатит Е 157 /0,11
Хронические ВГ 31144 / 21,15 (↓ в 2 раза)
Хронический гепатит С 24502 / 16,7 (↓ в 2,1 раза)
Хронический гепатит В 6785 / 4,36 (↓ в 2,3 раза)
Носительство HBsAg 12887 /8,78
Слайд 4

Актуальность ХГС в мире HCV является причиной 20% острого вирусного гепатита;

Актуальность ХГС в мире

HCV является причиной
20% острого вирусного гепатита;
70%

хронического вирусного гепатита;
65% - гепатоцеллюлярной карциномы;
30% трансплантации печени
Гепатоцеллюлярная карцинома занимает 5-е место среди всех злокачественных опухолей человека, ежегодно регистрируется более 500 тыс. случаев заболевания в мире
Слайд 5

ВОЗ: на пути к элиминации ВГС

ВОЗ: на пути к элиминации ВГС

Слайд 6

Особенности вируса гепатита С Вирус содержит одноцепочечную РНК и 3 струк-

Особенности вируса гепатита С

Вирус содержит одноцепочечную РНК и 3 струк-

турных АГ: нуклеокапсидный белок (С-соrе), гликопротеины оболочки (Е1 - Е2) и
5 неструктурных: комплекс белков с ферментативной активностью (NS1, NS2, NS3, NS4, NS5). Консервативны С-протеин и NS5, гипервариабельные белки внешней оболочки Е1, Е2 и NS1.
- Слабая иммуногенность вируса (анти-HCV появляются через 2-3 мес.).
- гетерогенность ВГС – причина отсутствия иммуни-тета и возможность повторного инфицирования.
11 генотипов ВГС, более 100 субтипов и штаммов.
В нашей стране чаще всего регистрируется 1b, далее с убывающей частотой 3а, 1а и 2а.
Слайд 7

Распределение генотипов HCV в России Выделяют 11 генотипов и более 100

Распределение генотипов HCV в России

Выделяют 11 генотипов и более 100 субтипов

и штаммов ВГС.
В РФ доминирующими являются генотипы 1в (50,6%), 3а (35,8%), 2а-8,2%, 1а, 4-6 -5,4%.
Частота генотипов может различаться на разных территориях

По данным Регистра больных вирусными гепатитами (2014)

Слайд 8

Эпидемиология HCV передается чаще парентерально. Доля посттрансфузионного гепатита С составляет от

Эпидемиология

HCV передается чаще парентерально. Доля посттрансфузионного гепатита С составляет от 20

до 80% в различных странах.
Нозокомиальный путь инфицирования – манипуляции с медицинским инструментарием, оборудованием частые инъекции, инвазивные процедуры.
Особая группа инфицированных – наркоманы, косметические процедуры (персинг, татуаж и др.)
Спорадические случаи инфицирования HCV – без парентеральных вмешательств, что связано с обнаружением HCV PНК в слюне и в других биологических жидкостях.
Риск инфицирования HCV половым путем в 8-10 раз ниже в сравнении с HBV, ВИЧ и другими ЗППП.


Слайд 9

Патогенез HCV-инфекции выздоровление острая инфекция хронизация HCV-цирроз Интенсивный Т-клеточный ответ (Th1,

Патогенез HCV-инфекции

выздоровление

острая инфекция

хронизация

HCV-цирроз

Интенсивный Т-клеточный ответ (Th1, ЦТЛ)
Высокий титр нейтрализующих антител
Повышенный уровень

ИФН-индуцируемых белков

Высокая изменчивость ВГС при относительно низкой виремии
Слабая антигенная презентация молекулами HLA
Цитопатическое действие при слабой иммуногенности ВГС
Внепеченочная репликация в моноцитах и др. клетках крови
Антипротивовирусное действие белков ВГС (core, ns4b)

Несоответствие клинико-лабор-ных показателей морфологическим изменениям в печени

Иммунопатологические, в том числе аутоиммунные процессы

Слайд 10

Вирусный гепатит С, острая фаза данных эпидемиологического анамнеза (парентеральные манипуляции, включая

Вирусный гепатит С, острая фаза

данных эпидемиологического анамнеза (парентеральные манипуляции, включая внутривенное

введение психоактивных препаратов, переливание крови или ее компонентов; косметические процедуры, редко половой путь).
клинических проявлений (преджелтушный период 1–2 нед), в 80% случаев при ОГС желтухи нет; постепенное начало, слабость, утомляемость, тошнота, рвота; редко артралгия и экзантема; кратковременный субфебрилитет; увеличение печени, реже – спленомегалия.
лабораторных данных: повышение уровня АлАТ и АсАТ > 10 норм, общего билирубина при желтушном варианте болезни, анти-HCV в динамике через 4–6 нед.
наличие РНК HCV в фазе «серологического окна» (в период отсутствия анти-HCV) является критерием диагностики ГС, острой фазы
Слайд 11

Диагностика ВГС Серологические методы – определение специфических антител к HCV класса

Диагностика ВГС

Серологические методы – определение специфических антител к HCV класса IgG

или суммарных IgG и IgM. Используются скрининговые (ИФА) и подтверждающие тест-системы;
В подтверждающем тесте проводится определение антител к индивидуальным белкам HCV – core, NS3, NS4, NS5 методом ИФА или иммуноблотинга;
Генно-молекулярные – используются качественные тесты (выявление РНК ВГС), количественные тесты (вирусная нагрузка) и генотипирование вируса в ПЦР.
Слайд 12

Системы оценки фиброза печени

Системы оценки фиброза печени

Слайд 13

Интерпретация результатов определения маркеров ВГС

Интерпретация результатов определения маркеров ВГС

Слайд 14

Этиотропная терапия ОГС ПВТ может быть отложена на 8–12 нед от

Этиотропная терапия ОГС

ПВТ может быть отложена на 8–12 нед от начала

заболевания (отсрочка допустима в связи с возможностью спонтанного выздоровления).
Больным ОГС может назначаться ПВТ препаратами ИФН.
Монотерапия пегилированными интерферонами в стандартных дозах обладает высокой эффективностью.
Длительность курса терапии может быть от 24 до 48 нед.
Слайд 15

СП 3.1.3112-13 «Профилактика ВГС» Диспансеризация реконвалесцентов ВГС Реконвалесценты ОГС проходят осмотр

СП 3.1.3112-13 «Профилактика ВГС»

Диспансеризация реконвалесцентов ВГС
Реконвалесценты ОГС проходят осмотр и лабораторное

обследование, включая РНК ВГС в крови, через 3, 6 мес. после выявления заболевания.
Если через 3 мес. от начала заболевания обнаруживается РНК ВГС в ПЦР, необходима ПВТ (ИФН без рибавирина 6-12 мес или ПППД в течение 3 мес.).
Если через 6 мес. РНК ВГС не выявляется, данные лица считаются реконвалесцентами ОГС и подлежат диспансеризации в течение 2 лет с определением РНК вируса ГС 1 раз в 6 месяцев.
Лица с наличием anti-HCV IgG, при отсутствии РНК ВГС в крови в течение 2 лет снимаются с диспансерного наблюдения (15-45%) как реконвалесценты ВГС (пастинфекция).
Слайд 16

СП 3.1.3112-13 «Профилактика ВГС» При выявлении anti-HCV IgG и (или) РНК

СП 3.1.3112-13 «Профилактика ВГС»

При выявлении anti-HCV IgG и (или) РНК вируса

ГС пациент в течение 3 дней направляется к врачу-инфекционисту для постановки на диспансерный учет, обследования, определения диагноза и тактики лечения.
Перинатальный контакт по HCV-инфекции (СП 3.1.3112-13)
Ребенок, у которого не выявляется РНК вируса ГС в возрасте 2 мес., 6 мес. и 12 мес. (+ anti-HCV IgG) , подлежит снятию с диспансерного наблюдения при отсутствии anti-HCV IgG в 12 месяцев жизни.
Если выявляются anti-HCV IgG в возрасте 12 месяцев, то ребенок подлежит дополнительному обследованию на наличие в крови anti-HCV IgG и РНК ВГС в 18 месяцев жизни.
Выявление anti-HCV IgG в возрасте 18 месяцев и старше (при отсутствии РНК HCV) может быть признаком перенесенного ОГС в первые месяцы жизни.
Слайд 17

Естественное течение HCV-инфекции Стабильное течение 80% ГЦК печеночная недостаточность 25% (2,5-4%)

Естественное течение
HCV-инфекции

Стабильное течение 80%

ГЦК
печеночная
недостаточность
25% (2,5-4%)

Медленная прогрессия 75%

Разрешение

15-45%‏

Острая HCV-инфекция

Цирроз
20% (10-17%)

Хронизация 55-85%

Слайд 18

Основные клинические исходы хронической HCV-инфекции лимфоцит гепатоцит HCV Хронический гепатит Цирроз

Основные клинические исходы хронической HCV-инфекции

лимфоцит
гепатоцит

HCV

Хронический гепатит

Цирроз печени

Печеночная недостаточность

ГЦК

Хроническая В-клеточная активация

(100%)

Криоглобулинемия (30-55%)
Аутоантитела (более 50%)

Криоглобулинемический васкулит
Другие внепеченочные поражения

В-клеточная неходжкинская лимфома

Слайд 19

Внепеченочные проявления HCV-инфекции (в 20-25% случаев) Гематологические Смешанная криоглобулинемия Апластическая анемия

Внепеченочные проявления HCV-инфекции (в 20-25% случаев)

Гематологические
Смешанная криоглобулинемия
Апластическая анемия
Тромбоцитопения
• В-клеточная лимфома

Кожные
Поздняя кожная

порфирия
Красный плоский лишай
Кожная пурпура

Почечные
Гломерулонефрит
Нефротический синдром

Эндокринные
Аутоиммунный тиреоидит
Сахарный диабет

Экзокринные
Сиалоаденит

Глазные
Язвы роговицы
Увеит

Сосудистые
Некротизирующий васкулит
Узелковый полиартериит
Фиброзирующий альвеолит

Нейромышечные
Миалгии
Полинейропатия
Артриты/артралгии

Аутоиммунные нарушения
Гранулематоз
Аутоантитела

Слайд 20

HCV-инфекция – мультисистемное заболевание Васкулит Гломерулонефрит Периферическая нейропатия Узелковый периартериит Артриты

HCV-инфекция – мультисистемное заболевание

Васкулит
Гломерулонефрит
Периферическая нейропатия
Узелковый периартериит
Артриты
Синдром Шегрена
Криоглобулинемия
Стеатоз печени, сахарный диабет 2

типа?
Слайд 21

Хроническая HCV-инфекция достоверно увеличивает риск смерти от соматических заболеваний

Хроническая HCV-инфекция достоверно увеличивает риск смерти от соматических заболеваний

Слайд 22

Кофакторы прогрессирования ХГС и среднее время развития ЦП ВИЧ-инфекция 9 лет

Кофакторы прогрессирования ХГС и среднее время развития ЦП

ВИЧ-инфекция 9 лет
Алкоголь >50

г/сут 13,5 лет
HBV-коинфекция 15 лет
Нет кофакторов 27-35 лет
Слайд 23

Частота выявления анти- ВГС у ВИЧ-инфицированных лиц (в %)

Частота выявления анти- ВГС у ВИЧ-инфицированных лиц (в %)

Слайд 24

Прогрессия фиброза печени у больных ХГС в зависимости от уровня АЛТ

Прогрессия фиброза печени у больных ХГС в зависимости от уровня АЛТ

Прогрессия

фиброза %

Годы наблюдения

(АЛТ>N)

(АЛТ=N)

p = 0.06

Hui, 2003

Слайд 25

Факторы высокого риска развития ГЦК возраст > 50 лет мужской пол

Факторы высокого риска развития ГЦК

возраст > 50 лет
мужской пол

высокая гистологическая активность
тяжелый фиброз (корреляция с кол-вом тромбоцитов, АСТ/АЛТ и др. неинвазивными показателями)
высокий уровень сывороточного АФП
сочетание с HBV-инфекцией
злоупотребление алкоголем
Слайд 26

Порядок диспансерного наблюдения пациентов ХВГВ и С В большинстве случаев ВГС

Порядок диспансерного наблюдения пациентов ХВГВ и С

В большинстве случаев ВГС имеет

латентное течение и симптомы появляются на стадии ЦП
Период наблюдения 6 мес. 12 мес. Каждые 6 - 12 мес.
Осмотр инфекциониста по месту жительства + +
Осмотр инфекциониста - гепатолога +
Общий анализ крови с тромбоцитами + +
АСТ + +
АЛТ + +
Билирубин + +
УЗИ органов брюшной полости   +
ПЦР ± +
Фиброэластометрия печени (каждые 3-5 лет)
Слайд 27

Показания к лечению HCV-инфекции Острый гепатит С Хронический гепатит С Цирроз

Показания к лечению HCV-инфекции

Острый гепатит С
Хронический гепатит С
Цирроз печени

класса А, В, С по Чайлд-Пью
Слайд 28

Цель и задачи противовирусной терапии ВГС Элиминация вируса из организма (достижение

Цель и задачи противовирусной терапии ВГС
Элиминация вируса из организма (достижение устойчивого

вирусологического ответа)
Разрешение воспалительной активности в печени
Обратное развитие фиброза печени
Слайд 29

EASL: Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2020

EASL: Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2020

Слайд 30

Все больные ХГС (РНК HCV+), вне зависимости от стадии фиброза, уровня

Все больные ХГС (РНК HCV+), вне зависимости от стадии фиброза, уровня

АЛТ, генотипа вируса
Если ресурсы терапии ограничены, предпочтение отдается следующим категориям:
1. Фиброз более 2
2. Пациенты с выраженным фиброзом и сопутствующими заболеваниями
3. Пациенты на длительном диализе
4. Тяжелые внепеченочные проявления ХГС 5. Ко-инфекция с ВИЧ
6. Потребители инъекционных наркотиков
7. Пациенты в тюрьмах
8. МСМ с рискованным сексуальным поведением

Кому показана противовирусная терапия при ХГС?

Слайд 31

Маркеры репликации: RNA HCV, генотип; Активность воспалительного процесса в печени (уровень

Маркеры репликации: RNA HCV, генотип;
Активность воспалительного процесса в печени (уровень

АЛТ, тимоловая проба, диспротеинемия).
Степень фиброза: современные рекомендации определяют лишь сроки начала ПВТ с учетом стадии фиброза печени.
По METAVIR 4 стадии фиброза: (F3-F4 – незамедлительно, F2-F3 – очень желательно; F1 - F2 – индивидуально.
Для оценки степени фиброза применяют неинвазивные тесты: 1. Эластография
2. Панель биохимических маркеров
Биопсия печени применяется в диагностически неясных случаях (A1)

Критерии для начала ПВТ HCV-инфекции

Слайд 32

Противопоказания для назначения интерферонотерапии при ХГС Больные с ЦП класса В

Противопоказания для назначения интерферонотерапии при ХГС

Больные с ЦП класса В

и С по Чайлд-Пью
Беременность и кормление грудью
Аутоиммунные заболевания, особенно тиреоидит, ревматоидный артрит
Депрессия, серьезные психические заболевания
Тяжелая ретинопатия
Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания
Декомпенсированный сахарный диабет
Слайд 33

Эффективность различных схем ПВТ у первичных пациентов с ХГС 1 генотипа

Эффективность различных схем ПВТ у первичных пациентов с ХГС 1 генотипа

Жданов

К.В., Гусев Д.А., 2015

0

20

40

60

80

100

УВО (%)

Пег ИФН
+ рибавирин

ЦеПег ИФН
+ рибавирин

59%

45%


19%

Стандартный ИФН
+ рибавирин

Предикторы УВО:
Низкий уровень виремии
Отсутствие цирроза
ИЛ 28В СС
Отсутствие метаболических
нарушений

Слайд 34

Эффективность различных схем ПВТ у первичных пациентов с ХГС 2 и

Эффективность различных схем ПВТ у первичных пациентов с ХГС 2 и

3 генотипа

Жданов К.В., Гусев Д.А., 2015

0

20

40

60

80

100

УВО (%)

Пег ИФН
+ рибавирин

ЦеПег ИФН
+ рибавирин

86%

82%


58%

Стандартный ИФН
+ рибавирин

Слайд 35

Наблюдение за пациентами, получающими интерферонотерапию HCV RNA: на сроках 4, 12,

Наблюдение за пациентами, получающими интерферонотерапию

HCV RNA: на сроках 4, 12, 24

и 48 недель лечения и через 24 нед. после завершения терапии
Соблюдение графика посещения врача больным (2 раза в 1-й месяц, далее 1раз в м-ц и через 24 недели после ПВТ)
Уровень АЛТ: через 2,4 недели, далее ежемесячно
Клинический анализ крови – 2 раза в 1-й мес., далее 1 раз в мес. первые 24 недели, затем -1 раз в 2 мес.
Уровень ТТГ, антител к ТПО – ежеквартально
В период ПВТ и последующие 24 недели - контрацепция
Биопсия печени: не показана при УВО. При отсутствии ответа - через 3 - 5 лет после курса терапии или в процессе динамического наблюдения.
Слайд 36

Нежелательные явления интерфероно- терапии (пег-ИФН + рибавирин) Раздражительность (30%) Депрессия (31-34%)

Нежелательные явления интерфероно- терапии (пег-ИФН + рибавирин)

Раздражительность (30%)
Депрессия (31-34%)
Гриппоподобные симптомы
Сыпь и

зуд (16-21%)
Анорексия
Анемия (12-22%)
Нейтропения (17%)
Тромбоцитопения(3-6%)
Дисфункция щитовидной железы (13%)
Алопеция (28%)

Со стороны Пег-ИФН

рибавирин

Гемолитическая анемия
Тератогенная токсичность
Кашель и поверхностное дыхание
Сыпь и зуд
Бессонница
Анорексия

Слайд 37

Этапы контроля противовирусной терапии ХГС Этап 1 4 недели ПВТ -

Этапы контроля противовирусной терапии ХГС

Этап 1 4 недели ПВТ -

быстрый вирусологический ответ (БВО)
Этап 2 12 недель ПВТ - ранний вирусологический (РВО)
Этап 3 24 недели ПВТ - медленный вирусологический ответ (МВО)
Этап 4 48 недель -непосредственный вирусологический ответ (НВО)
Этап 5 72 недели - устойчивый вирусологический ответ (УВО) –эквивалент элиминации вируса.
Слайд 38

Коррекция побочных эффектов ПВТ

Коррекция побочных эффектов ПВТ

Слайд 39

Коррекция дозы ПегИФН и рибавирина Дозу ПегИФН рекомендуется снижать ступенчато: Для

Коррекция дозы ПегИФН и рибавирина

Дозу ПегИФН рекомендуется снижать ступенчато:
Для

ПегИФН α-2а : 180 – 135 - 90 мкг/нед;
Для ПегИФН α-2b: 1,5 – 1,0 – 0,5 мкг/кг/нед .
Уменьшение/отмена ПегИФН целесообразна при уменьшении количества лейкоцитов ниже 1500/1000 /мм3 , нейтрофилов ниже 750/500 / мм3 и тромбоцитов менее 50000 / 25000 / мм3
При снижении уровня Hb до 100 г/л необходимо уменьшать дозу рибавирина до 600 мг/ сут, прекратить прием препарата при снижении уровня гемоглобина до 85 г/л и менее.
Отмена ПВТ из-за побочных явлений в 10-14 %.
Слайд 40

Коррекция нейтропении на фоне ПВТ HCV-инфекции Ликопид по 10 мг 1

Коррекция нейтропении на фоне ПВТ HCV-инфекции

Ликопид по 10 мг 1 раз

в день (утром, под язык) по 10 дней, контроль ОАК каждые 2 недели;
Нейпомакс по 5 мкг/кг 1 раз в сут. до нормализации нейтрофилов, в ампулах по 300 мкг (30 млн МЕ в 1 мл) подкожно или в вену на 5% растворе глюкозы
Слайд 41

Наблюдение за лицами, достигшими УВО после ПВТ препаратами ИФН Пациенты, достигшие

Наблюдение за лицами, достигшими УВО после ПВТ препаратами ИФН

Пациенты, достигшие УВО

после ПВТ, должны быть повторно обследованы каждые 6 мес. в течение 2 лет (уровень АЛТ, РНК ВГС в крови).
При отсутствии вируса в крови и отклонений АЛТ в крови в течение 2 лет реконвалесцент ВГС снимается с диспансерного учета.
Учитывая вероятность развития гипотиреоза и после завершения ПВТ, исследуется уровень ТТГ и свободного тироксина через год после курса ПВТ;
Слайд 42

Препараты прямого противовирусного действия 3’UTR 5’UTR Core E1 E2 NS2 NS4B

Препараты прямого противовирусного действия

3’UTR

5’UTR

Core

E1

E2

NS2

NS4B

NS3

NS5A

NS5B

Simeprevir
Paritaprevir
Grazaprevir
Glecaprevir
Asunaprevir
Sovaprevir
Danoprevir
Voxilaprevir*
Narlaprevir

Daclatasvir
Ombitasvir
Ledipasvir
Elbasvir
Velpatasvir
Pibrentasvir
Odalasvir
Ruzasvir
Samatasvir

Sofosbuvir
Uprifosbuvir

Dasabuvir
Beclabuvir
Tegobuvir
Setrobuvir
Radalbuvir

Nucleoside/nucleotide
Polymerase
Inhibitors

NS3/4A Protease Inhibitors

NS5A Inhibitors

Ribavirin

Non-Nucleoside
Polymerase
Inhibitors

Polymerase
NS5B

Protease

NS4А

p7

Слайд 43

Новые цели противовирусной терапии Повысить эффективность ПВТ противовирусными препаратами прямого действия

Новые цели противовирусной терапии

Повысить эффективность ПВТ противовирусными препаратами прямого действия

(ПППД)– добиться УВО не менее 90%.
Уменьшить продолжительность ПВТ до 8-12 недель.
Уменьшить количество принимаемых таблеток в день (комбинированные препараты)
Значительное улучшение профиля безопасности терапии, редкие нежелательные явления
Глобальная задача - к 2030 году в мире полностью искоренить вирусный гепатит С.
Слайд 44

Терапия хронической HCV-инфекции Безинтерфероновые схемы терапии являются наилуч-шим выбором в связи

Терапия хронической HCV-инфекции

Безинтерфероновые схемы терапии являются наилуч-шим выбором в связи с

их вирусологической эффектив-ностью, удобством применения и переносимостью:
У пациентов с моноинфекцией ВГС и ВИЧ-коинфицирован-ных пациентов;
без цирроза;
с компенсированным (Чайлд-Пью A) циррозом;
с декомпенсированным (Чайлд-Пью B или C) циррозом.
Все пациенты с ЦП должны получать ПВТ с рибавирином, вне зависимости от конкретной безинтерфероновой схемы.
У пациентов с противопоказаниями или плохой переносимостью рибавирина, продолжительность терапии без рибавирина должна быть удвоена.
Слайд 45

Возможности ПВТ ХГС 2020 (EASL)

Возможности ПВТ ХГС 2020 (EASL)

Слайд 46

Софосбувир/Велпатасвир (Epclusa) первый пангенотипный препарат для лечения ХГС

Софосбувир/Велпатасвир (Epclusa) первый пангенотипный препарат для лечения ХГС

Слайд 47

Sofosbuvir + Velpatasvir (Epclusa) 12 нед., генотипы 1,2,4,5,6 (ASTRAL 1)

Sofosbuvir + Velpatasvir (Epclusa) 12 нед., генотипы 1,2,4,5,6 (ASTRAL 1)

Слайд 48

100 Sofosbuvir + Velpatasvir (Epclusa) 12 нед., генотип 3 (ASTRAL 3)

100

Sofosbuvir + Velpatasvir (Epclusa) 12 нед., генотип 3 (ASTRAL 3)

Mangia A,

et al. AASLD 2015.

n/N =

SVR12 (%)

80

60

40

20

0

264/277

221/275

191/197

163/187

73/ 80

55/ 83

200/ 206

176/ 204

64/ 71

45/ 71

95

80

63

90

97

97

87

91

66

86

All Pts

No

Yes

Naive

Experienced

Cirrhosis

SOF/VEL 12 wks

SOF + RBV 24 wks

Treatment History

Слайд 49

Софосбувир/Велпатасвир терапия декомпенсированного цирроза печени (CPT B & CPT C) (ASTRAL-4)

Софосбувир/Велпатасвир терапия декомпенсированного цирроза печени (CPT B & CPT C) (ASTRAL-4)

Слайд 50

Каков портрет “трудного” пациента с ХГС? Неудача предшествующего лечения безинтерфероновыми схемами

Каков портрет “трудного” пациента с ХГС?

Неудача предшествующего лечения безинтерфероновыми схемами
Сопутствующая патология

(ХБП и др.)
Продвинутый фиброз и цирроз в стадии декомпенсации
Пациент после трансплантации печени
Полифармакотерапия, потенциальные лекарственные взаимодействия с ПВТ
Слайд 51

Глекапревир/Пибрентасвир (Mavyret®) пангенотипический ПППД второго поколения Зарегистрирован в РФ в мае

Глекапревир/Пибрентасвир (Mavyret®) пангенотипический ПППД второго поколения

Зарегистрирован в РФ в мае 2018 г.

100

мг

40 мг

Слайд 52

Глекапревир/Пибрентасвир 8 нед., без цирроза печени, первичные/получавшие ПВТ (ПИФН+риб±соф)

Глекапревир/Пибрентасвир 8 нед., без цирроза печени, первичные/получавшие ПВТ (ПИФН+риб±соф)

Слайд 53

Глекапревир/Пибрентасвир 8 нед., без цирроза печени, первичные/получавшие ПВТ (ПИФН+риб±соф)

Глекапревир/Пибрентасвир 8 нед., без цирроза печени, первичные/получавшие ПВТ (ПИФН+риб±соф)

Слайд 54

Глекапревир/Пибрентасвир 12 нед., с циррозом печени (CPT A), первичные/получавшие ПВТ (ПИФН+риб±соф)

Глекапревир/Пибрентасвир 12 нед., с циррозом печени (CPT A), первичные/получавшие ПВТ (ПИФН+риб±соф)

*

* - GT3:

12 нед. первичные/16 нед. получавшие ПВТ (ПИФН+риб±соф)
Слайд 55

Глекапревир/Пибрентасвир у больных с почечной недостаточностью

Глекапревир/Пибрентасвир у больных с почечной недостаточностью

Слайд 56

Сводный анализ эффективности и безопасности применения Г/П у взрослых пациентов с

Сводный анализ эффективности и безопасности применения Г/П у взрослых пациентов с

ВГС генотипов 1–6 и хронической болезнью почек

Pol S, et al. J Hepatol 2017; 66:S738 (poster presentation SAT273).

n
N

2188
2238

1024
1045

35
36

101
103

1028
1054

Сводный анализ данных по применению Г/П в течение 8, 12 или 16 недель у пациентов с ВГС генотипов 1–6 в 8 клинических исследованиях фазы 2 и 3

Эффективность

Безопасность

ХБП, хроническая болезнь почек; о/т, отмена терапии; ITT, все рандомизированные пациенты. * СНЯ, связанное с ПППД, представляло собой транзиторную ишемическую атаку (пациент прекратил терапию, у него не был достигнут УВО12); † Все случаи смерти были расценены как не связанные с терапией Г/П.

Не нужен
РИБАВИРИН

Слайд 57

ГТ: 1 (57%), 2 (13%), 3 (24%), 4–6 (6%) Фиброз: F0–1

ГТ: 1 (57%), 2 (13%), 3 (24%), 4–6 (6%) Фиброз: F0–1 (80%),

F2 (6%), F3 (14%)

Reau N, et al. J Hepatol 2017; 66(Suppl 1):S90–91.

MAGELLAN-2: Безопасность и эффективность терапии Г/П у взрослых пациентов с хронической инфекцией вирусом гепатита С Гт 1-6, перенесших трансплантацию печени или почки

Исследование 3 фазы по оценке эффективности и безопасности терапии Г/П в течение 12 недель у взрослых пациентов с хронической инфекцией ВГС ГТ1-6 без цирроза, которые перенесли трансплантацию печени (n = 80) или почки (n = 20)

Исходно применялись следующие иммуносупрессивные препараты:
такролимус (68%), микофеноловая кислота (30%), циклоспорин (13%), преднизон (13%) преднизолон (11%), эверолимус (8%), азатиоприн (6%) и сиролимус (7%)

Слайд 58

Гразопревир/Элбасвир (Zepatier®) Зарегистрирован в РФ в сентябре 2018 г.

Гразопревир/Элбасвир (Zepatier®)

Зарегистрирован в РФ в сентябре 2018 г.

Слайд 59

Гразопревир/Элбасвир 12 нед., цирроз печени (CPT A), GT 1,4 C-EDGE TN C-EDGE CO-INFECTION

Гразопревир/Элбасвир 12 нед., цирроз печени (CPT A), GT 1,4

C-EDGE TN

C-EDGE CO-INFECTION

Слайд 60

Гразопревир/Элбасвир 12 нед., цирроз печени (CPT A), GT 1,4, получавшие ПВТ (ПИФН+риб±соф)

Гразопревир/Элбасвир 12 нед., цирроз печени (CPT A), GT 1,4, получавшие ПВТ

(ПИФН+риб±соф)
Слайд 61

Гразопревир/Элбасвир 12 нед., эффективность в разных популяциях, GT 1b

Гразопревир/Элбасвир 12 нед., эффективность в разных популяциях, GT 1b

Слайд 62

21 23 22 22 17 17 17 17 17 17 Первичные

21
23

22
22

17
17

17
17

17
17

Первичные

Леченые

91

100

100

100

100

EBR/GZR
+ SOF + РБВ
(8 недель)

EBR/GZR
+ SOF
(12 недель)

EBR/GZR
+ SOF
(12 недель)

EBR/GZR
+ SOF

+ РБВ
(12 недель)

EBR/GZR
+ SOF
(16 недель)

0

25

50

75

100

SVR, %

Гразопревир/Элбасвир + Софосбувир GT 3, цирроз печени (CPT A),(C-ISLE)

Слайд 63

Гразопревир/Элбасвир + Софосбувир GT 3, Эффективность терапии при наличии мутаций резистентности

Гразопревир/Элбасвир + Софосбувир GT 3, Эффективность терапии при наличии мутаций резистентности NS5A

48
49

Есть
мутации

51%
(n = 49)

Нет
мутаций
49%
(n = 47)

46
47

98

98

0

25

50

75

100

0

25

50

75

100

Мутации NS5A есть

Мутаций NS5A нет

УВО12, %

УВО12, %

Слайд 64

Гразопревир/Элбасвир 12 нед., GT 1, Эффективность при почечной недостаточности 4-5 ст. (C-SURFER)

Гразопревир/Элбасвир 12 нед., GT 1, Эффективность при почечной недостаточности 4-5 ст.

(C-SURFER)
Слайд 65

Лечение ХГС у пациентов с почечной недостаточностью, в т.ч. у пациентов,

Лечение ХГС у пациентов с почечной недостаточностью, в т.ч. у пациентов,

находящихся на гемодиализе EASL: Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2020

Пациентов ХГС с легкой, умеренной (рСКФ ≥ 30 мл/мин/1,73 м²) или тяжелой (рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м²) почечной недостаточностью, включая пациентов с терминальной стадией, находящихся на гемодиализе, необходимо лечить в соответствии с общими рекомендациями, без корректировки дозы ПППД (A1).
Комбинация глекапревира и пибрентасвира, а для пациентов, инфицированных только генотипом 1b HCV, гразопревира и элбасвира являются предпочтительным выбором для ПВТ пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м²) и пациентов с тер-минальной стадией почечной недостаточности, требующих гемодиализа (B1
Пациентам с декомпенсированным циррозом (B или C по шкале Чайлд-Пью) и почечной недостаточностью от легкой до умеренной (рСКФ ≥ 30 мл/мин/1,73 м²) следует назначать комбинацию софосбувира и велпатасвира с рибавирином в течение 12 недель. Рибавирин можно начинать с дозы 600 мг в день, а затем дозу корректировать в зависимости от переносимости и уровня гемоглобина (B1).
Пациенты с декомпенсированным циррозом (B или C по шкале Чайлд-Пью) и тяжелой почечной недостаточностью (рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м²) должны получать комбинацию софосбувира и велпатасвира без рибавирина в течение 24 недель (B1).

Слайд 66

Интерфероны в ведущих мировых рекомендациях по лечению ХГС

Интерфероны в ведущих мировых рекомендациях по лечению ХГС

Слайд 67

Лечение хронического гепатита С у подростков и детей EASL: Recommendations on

Лечение хронического гепатита С у подростков и детей EASL: Recommendations on Treatment

of Hepatitis C 2020

Около 3,5 миллиона (0,15%) подростков и детей во всем мире в возрасте от 1 до 19 лет хронически инфицированы ВГС
Все дети, рожденные от женщин, инфицированных ВГС, должны быть проверены на инфекцию ВГС с 18-месячного возраста (A1).
Подростков в возрасте 12–17 лет, которые ранее не лечились или имели опыт лечения, без цирроза или с компенсированным циррозом (по шкале Чайлд-Пью), следует лечить в соответствии с общими рекомендациями для взрослых пациентов: (i) фиксированными дозами. комбинация софосбувира (400 мг) и велпатасвира (100 мг) в одной таблетке, вводимой один раз в день; или (ii) комбинацию фиксированных доз глекапревира (300 мг) и пибрентасвира (120 мг) в 3 таблетках (100 мг / 40 мг), вводимых один раз в день во время еды (A1).

Слайд 68

Лечение хронического гепатита С у подростков и детей EASL: Recommendations on

Лечение хронического гепатита С у подростков и детей EASL: Recommendations on Treatment

of Hepatitis C 2020

Детей в возрасте от 3 до 11 лет*, которые ранее не лечились или проходили лечение, без цирроза или с компенсированным циррозом (по шкале Чайлд-Пью), можно лечить фиксированной комбинацией софосбувира и велпатасвира один раз в день, в течение 12 недель:
для людей с массой тела ≥17 кг - комбинация фиксированных доз софосбувира (200 мг) и велпатасвира (50 мг);
для лиц с массой тела <17 кг - комбинация фиксированных доз софосбувира (150 мг) и велпатасвира (37,5 мг) (B2).
Детей в возрасте 3–11 лет, ранее не получавших лечения или имевших опыт лечения, без цирроза или с компенсированным циррозом (по шкале Чайлд-Пью), можно лечить комбинацией фиксированных доз глекапревира и пибрентасвира один раз в день, в течение 12 недель:
для лиц весом 30–44 кг, комбинация фиксированных доз глекапревира (250 мг) и пибрентасвира (100 мг);
для лиц с массой тела 20–29 кг - комбинация фиксированных доз глекапревира (200 мг) и пибрентасвира (80 мг);
для пациентов с массой тела 12–19 кг - комбинация фиксированных доз глекапревира (150 мг) и пибрентасвира (60 мг) (B2).
* - в РФ не регламентировано

Слайд 69

Эффективность терапии ХГС глекапревиром/пибрентасвиром у детей 12-17 лет (DORA)

Эффективность терапии ХГС глекапревиром/пибрентасвиром у детей 12-17 лет (DORA)

Слайд 70

356 пациентов (77%) применяли сопутствующую терапию Всего 1329 назначений (260 препаратов)

356 пациентов (77%) применяли сопутствующую терапию

Всего 1329 назначений (260 препаратов)

Оценка риска

МЛВ для шести режимов терапии ВГС

Большинство пациентов с ХГС, получающие терапию ПППД, находятся в группе риска значимых МЛВ

EJ Smolders et al. United European Gastroenterology Journal 2017, Vol. 5(5) 648–657

Слайд 71

Лекарственные взаимодействия между ПППД и гиполипидемическими препаратами

Лекарственные взаимодействия между ПППД и гиполипидемическими препаратами

Слайд 72

Лекарственные взаимодействия между ПППД и сердечнососудистыми препаратами

Лекарственные взаимодействия между ПППД и сердечнососудистыми препаратами

Слайд 73

Лекарственные взаимодействия между ПППД и пероральными антитромбоцитарными препаратами и антикоагулянтами

Лекарственные взаимодействия между ПППД и пероральными антитромбоцитарными препаратами и антикоагулянтами

Слайд 74

Лекарственные взаимодействия между ПППД и препаратами, снижающими кислотность

Лекарственные взаимодействия между ПППД и препаратами, снижающими кислотность

Слайд 75

Мониторинг эффективности без-интерфероновой терапии ХГС (AASLD, 2016) Определение РНК вируса ГС

Мониторинг эффективности без-интерфероновой терапии ХГС (AASLD, 2016)

Определение РНК вируса ГС через

4 недели, при отсутствии вируса лечение продолжается до 12 нед.
При обнаружении вируса ГС через 4 недели, повторный анализ через 6 недель.
При наличии РНК вируса выше 1 log, терапия прекращается, если меньше 1 log или РНК вируса не обнаруживается, то терапия продолжается.
Оценка УВО 12 и УВО 24
Слайд 76

Посттерапевтическое наблюдение лиц, достигших УВО 1. Пациенты без цирроза печени: повторное

Посттерапевтическое наблюдение лиц, достигших УВО

1. Пациенты без цирроза печени:
повторное

определение АЛТ и РНК ВГС через каждые 24 недели в течение 2 лет;
при нормальных значениях АЛТ и отсутствии РНК ВГС таких реконвалесцентов можно снять с учета.
2. Пациенты с циррозом (F3 и F4):
При отсутствии РНК ВГС в течение 2 лет, необходимо обследование на ГЦК каждые 6 -12 месяцев (УЗИ ОБП и уровень альфа-фетопротеина в крови).
3. Пациенты с продолжающимся рискованным поведением:
информировать о настоятельной необходимости изменить рискованное поведение;
УВО контроль повторного инфицирования посредством ежегодного определения РНК ВГС.
Слайд 77

Спектр мутаций у пациентов ХГС, не достигших УВО

Спектр мутаций у пациентов ХГС, не достигших УВО

Слайд 78

Характеристики классов DAA

Характеристики классов DAA

Слайд 79

Частота исходных мутаций резистентности в регионе NS5A-репликазы HCV 1b генотипа в РФ В.П. Чуланов, 2016

Частота исходных мутаций резистентности в регионе NS5A-репликазы HCV 1b генотипа в

РФ

В.П. Чуланов, 2016

Слайд 80

Когда проводить исследование на мутации резистентности Исследование на мутации, вероятно, не

Когда проводить исследование на мутации резистентности

Исследование на мутации, вероятно, не требуется

в группах пациентов при режимах лечения с частотой УВО > 99 %
Исследование на мутации имеет клиническую и экономическую целесообразность в группах пациентов и при режимах лечения с субоптимальной частотой УВО (< 90-95 %?): пациенты, имевшие опыт лечения, с ЦП, комбинация DAA с низким генетическим барьером и др.
Исследование на мутации резистентности обязательно для пациентов, не ответивших на лечение DAA, для подбора оптимального режима последующей терапии
Слайд 81

Общие принципы повторного лечения у пациентов с мутациями резистентности Сменить класс

Общие принципы повторного лечения у пациентов с мутациями резистентности

Сменить класс DAA
Включить

в схему лечения софосбувир
Включить в схему лечения рибавирин
Увеличить продолжительность курса лечения (24 нед)
Применить комбинацию из трёх DAA разных классов
Слайд 82

Повторное лечение пациентов, потерпевших неудачу предшествующей терапии Глекапревиром/Пибрентасвиром (MAGELLAN-3) Wyles D.

Повторное лечение пациентов, потерпевших неудачу предшествующей терапии Глекапревиром/Пибрентасвиром (MAGELLAN-3)

Wyles D. et

al, Boston CROI 2018

Цель: оценить эффективность 12 и 16-нед курса GLE/PIB+SOF+RBV у пациентов с неудачей предшествующей терапии GLE/PIB

Слайд 83

Рекомендации AASLD/IDSA и EASL для больных с декомпенсированным циррозом печени, повторное

Рекомендации AASLD/IDSA и EASL для больных
с декомпенсированным циррозом печени,
повторное лечение

^

препарат не зарегистрирован в РФ
Слайд 84

Заключение Все пациенты ХГС, как первичные, так и потерпевшие неудачу ПВТ,

Заключение

Все пациенты ХГС, как первичные, так и потерпевшие неудачу ПВТ, являются

кандидатами на получение ПППД
Безинтерфероновые варианты лечения существенно улучшили эффективность и безопасность ПВТ, однако часть проблем остается нерешенной
Выбор терапии ХГС зависит от множества факторов, включающих: генотип вируса, стадию фиброза печени, наличия резистентных мутаций вируса, сопутствующие заболевания пациента и терапию этих заболеваний
- Предыдущая
Европейский иррационализм
Следующая -
Информационные материалы по классу пожарной опасности на территории республики Крым

Похожие презентации

Лёгкие (pulmo)
Болезни пищеварительного тракта
Гуморальная регуляция физиологических функций
Табан күмбездері. Жалпақтабандылықт
АФО почек и мочевыделительной системы у детей
Стратегия формирующего эксперимента
Диагностика и лечение цистиноза
Миома матки
Презентация Лекция 1
Мочевыделительная система человека
Распределение нагрузки на мышцы коленного сустава человека при выполнении реабилитационных упражнений
Методы регистрации электрической активности головного мозга человека
ЖИТС. Жұқтырылған иммун тапшылығы синдромының профилактикасы және оған қарсы күрес жөніндегі орталықтардың қызметі
Всемирная неделя иммунизации, 2019 г
Краснуха, корь. Острая вирусная инфекция
Нарушения речи центральные и периферические
Викторина Правильная еда
Акушериядағы іріңді –септикалық асқынудың өзекті мәселелері
Возбудители эшерихиозов и шигеллёзов
Контейнування як вид психологічної допомоги
Теоретические основы психологического консультирования
Острый аппендицит
Балалар стоматологиялық тәжірибесіндегі түбір өзектерін уақытша және тұрақты обтурациялауда, қолданылатын силлерлер
Какова роль воды в жизни человека
Histologická technika 1
Акмеология как условие повышения качества образования
Типы высшей нервной деятельности
Репродуктивная система женщины
Вы можете прислать нам Вашу презентацию и мы опубликуем ее на сайте.
Обратная связь
Для правообладателей
Email: Нажмите что бы посмотреть