Профессиональная патология бронхиального дерева, обусловленная воздействием промышленных аэрозолей

Июль 27, 2022

Главная
Медицина
Профессиональная патология бронхиального дерева, обусловленная воздействием промышленных аэрозолей

Содержание

2. Определение Хронический профессиональный бронхит – заболевание, которое развивается вследствие профессионального длительного (не менее 10-15 лет) контакта
3. Определение (продолжение) Хронический профессиональный бронхит в большинстве случаев протекает с обструктивными нарушениями вентиляционной функции легких, однако
4. Профессиональные болезни бронхиального дерева Хронический простой (необструктивный) ПБ (occupational bronchitis) ХОБЛ профессиональной этиологии (occupational COPD)
5. Почему? Различия в течении заболевания и исходах Необходимость в различных подходах к терапии Полученные данные об
6. Определение понятия
7. Проект Перечня ПЗ Профессиональный бронхит и профессиональная обструктивная болезнь легких 5.15. Острый токсический бронхит J 68.0
8. Классификация профессиональных заболеваний бронхиального дерева
9. Виды промышленной пыли
10. Виды промышленной пыли (продолжение)
11. Этиология Профессиональные факторы являются недооцениваемым фактором риска ХОБЛ (Trupin L., Earnest G., San Pedro M. et
12. Эволюция представлений о доле случаев ХОБЛ, обусловленных курением 90 % - в 1989 году (Snider G.
13. ХОБЛ профессиональной этиологии не может отличаться от ХОБЛ курильщика. Поэтому ее диагностика основывается в основном на
14. Клиника профессиональных бронхитов Непостоянный продуктивный кашель в начале заболевания Медленное нарастание клинической симптоматики Часто больные началом
15. Выявляемость профессиональных бронхитов значительно увеличивается при качественном выполнении стандартного диагностического алгоритма: 1. Идентификация и оценка влияния
16. 1. Идентификация и оценка влияния факторов риска 1.1. ОЦЕНКА РОЛИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ 1.2. ОЦЕНКА РОЛИ НЕПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ
17. 1.1. ОЦЕНКА РОЛИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ Длительный непрерывный стаж Значительный контакт с фактором в течение рабочей смены
18. 1.2. ОЦЕНКА РОЛИ НЕПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ Главный фактор риска ХОБЛ – курение При ИК более 25 пачек/лет
19. 2. ВЫЯВЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ БОЛЕЗНИ на ПМО ХОБЛ ПЭ Постепенное начало На 10 и более году
20. 3. АНАЛИЗ ДАННЫХ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
21. Диагностика ХПБ осуществляется при наличии следующих данных: наличие профессионального фактора риска присутствие его в достаточной концентрации
22. При диагностике ХПБ необходимо исключить другие заболевания, проявляющиеся многолетним продуктивным кашлем: синдром носоглоточного затекания (postnasal drip
23. Диагностика ХОБЛ ПЭ осуществляется, если имеется: наличие профессионального фактора риска присутствие его в достаточной концентрации достаточное
24. При диагностике ХОБЛ профессиональной этиологии: Анамнез и клиническое обследование при ХОБЛ недостаточны для установления диагноза, Они
25. Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких (GOLD): пересмотр 2011
26. Введение Первый отчет GOLD был опубликован более 10 лет тому назад. Настоящий серьезный пересмотр выстроен на
27. ХОБЛ, четвертая причина смертности населения во всем мире, является серьезным вызовом здравоохранению, поскольку это предупреждаемое и
28. GOLD была введена в действие в 1998 г. В 2001 г. опубликован первый отчет. В 2003
29. Новое в пересмотре 2011 г. (1): Новый документ значительно короче (90 страниц против 117) за счет
30. Из Главы 2 исключена информация по диагностике и оценке степени тяжести ХОБЛ. Определение ХОБЛ модифицировано незначительно,
31. Оценка степени тяжести ХОБЛ основывается на выраженности жалоб, риске обострений, степени спирометрических изменений и идентификации сопутствующих
32. Спирометрическая классификация ограничения скорости воздушного потока подразделяется по-прежнему на 4 уровня при помощи значения ОФВ1/ФЖЕЛ для
33. Добавлена новая глава (Глава 3) по подходам к терапии. Включает описательную информацию по фармакологическим и нефармакологическим
34. Менеджмент ХОБЛ представлен в 3 главах: Менеджмент стабильной ХОБЛ (Глава 4), Менеджмент обострений ХОБЛ (Глава 5),
35. В Главе 4 представлены подходы как к медикаментозному, так и немедикаментозному лечению. Глава начинается с важности
36. В предыдущих документах рекомендации по менеджменту ХОБЛ основывались целиком на спирометрической градации. Однако, существуют доказательства того,
37. В Главе 5 представлено обновленное определение обострения ХОБЛ. Новое в пересмотре 2011 г. (9):
38. Глава 6 посвящена описанию СС заболеваний, остеопороза, тревожности и депрессии, рака легких, инфекционных осложнений, метаболического синдрома
39. Описание уровней доказательности, принятых при составлении отчета GOLD (2011)
40. Определение ХОБЛ – распространенное и поддающееся лечению заболевание, характеризующееся персистирующим нарушением воздушного потока, которое обычно является
41. Механизмы бронхиальной обструкции при ХОБЛ Патология терминальных отделов дыхательных путей (Обструктивный бронхиолит): Воспаление -> Фиброз Обтурация
42. Факторы, влияющие на развитие и прогрессирование заболевания Генетические факторы риска Возраст и пол Рост и развитие
43. Патогенез Оксидативный стресс Дисбаланс «протеазы-атипротеазы» Воспалительные клетки Медиаторы воспаления Различия между БА и ХОБЛ
44. Патофизиология Ограничение скорости воздушного потока и гиперинфляция Нарушения газообмена Слизистая гиперсекреция Легочная гипертензия Обострения Системные проявления
45. Диагностика Клинический диагноз ХОБЛ должен быть рассмотрен у каждого пациента, который имеет следующие симптомы: одышку, кашель
46. Глава 2. Диагностика и оценка степени тяжести
47. Спирометрия Требуется для постановки диагноза в данном клиническом контексте Наличие постбронходилатационного снижения значения ОФВ1/ФЖЕЛ
48. Цель оценки - Определение степени тяжести, включая выраженность бронхиальной обструкции и вклада заболевания в нарушение самочувствие
49. Системные проявления часты у больных ХОБЛ и включают: СС заболевания Дисфункция скелетных мышц Метаболический синдром Остеопороз
50. Системные проявления Учитывая то, что они проявляются у больных с 2-3-4 стадиями бронхиальной обструкции и оказывают
51. Ключевые индикаторы диагностики ХОБЛ Необходимо заподозрить ХОБЛ и провести спирометрию при наличии одного из этих признаков
52. Причины хронического кашля
53. Хрипы и чувство стеснения в груди Неспецифические вариабельные симптомы Слышимые хрипы могут возникать в области гортани
54. Дополнительные признаки тяжести заболевания Утомляемость, снижение веса и аппетита – обычные проблемы у больных ХОБЛ. Они
55. Роль анамнеза Воздействие факторов риска Перенесенные заболевания ОД Семейный анамнез Предыдущие обострения и госпитализации по поводу
56. Роль объективного исследования Редко является диагностически важным при ХОБЛ Физикальные признаки ограничения скорости воздушного потока обычно
57. Спирометрия Является наиболее воспроизводимым, объективным и доступным методом исследования ограничения воздушного потока. Пикфлоуметрия не может быть
58. Требования к проведению спирометрии Подготовка Спирометр должен регулярно калиброваться Спирометры должны выдавать на бумажном носителе или
59. Требования к проведению спирометрии Бронходилатация Варианты: 400 мкг КДБА или 160 мкг АХЭ, либо комбинированный препарат.
60. Требования к проведению спирометрии Проведение маневра Техника проведения должна соответствовать стандартам. Форма кривой должна быть гладкой,
61. Требования к проведению спирометрии Оценка Проводится по сравнению с должными величинами ПБД значение ОФВ1/ФЖЕЛ подтверждает наличие
62. Норма Обструкция
63. Оценка симптомов для оценки симптомов у больных ХОБЛ имеется некоторое количество валидизированных вопросников. GOLD рекомендует использовать
64. Модифицированная шкала MRC
65. Тест САТ
66. Оценка спирометрии Специфические спирометрические градации используются для простоты. Спирометрия должна проводиться после адекватной дозы короткодействующего ингаляционного
67. Классификация тяжести бронхиальной обструкции (основанная на ПБД ОФВ1) У пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ
68. Оценка спирометрии Однако корреляция между ОФВ1, симптомами и показателями качества жизни является слабой. Поэтому представляется необходимой
69. Оценка риска обострений Обострение ХОБЛ – острый эпизод, характеризующийся ухудшением респираторных симптомов, которое превышает нормальные повседневные
70. Оценка риска обострений
71. Оценка системных проявлений Внелегочные проявления: снижение массы тела, дисфункция скелетных мышц, СС патология, метаболический синдром, остеопороз,
72. Итоговая оценка
73. Лечение Лечение при профессиональной респираторной патологии должно начинаться еще до развития симптомов заболевания. Данное утверждение может
74. Поэтому и здоровые рабочие пылевых профессий с длительным (более 10 лет) профессиональным стажем (так называемая «группа
75. Лечение ХПБ Лечение должно начинаться на ранних стадиях заболевания и проводиться длительно, как при обострении, так
76. 1) Немедикаментозные методы лечения ХПБ При ХПБ, протекающем с постоянным или периодическим выделением слизистой мокроты и
77. 2) Лекарственная терапия ХПБ препараты, улучшающие мукоцилиарный клиренс и предотвращающие мукостаз. Медикаментозное воздействие может быть преимущественно
78. 2.1. Секретомоторные а) Средства рефлекторного действия в основном растительного происхождения; оказывают слабо раздражающее воздействие на слизистую
79. 2.1. Секретомоторные б) Средства с прямым действием на слизистую дыхательных путей, всасываются в ЖКТ, выделяются слизистой
80. 2.1. Секретомоторные Недостатки: невысокая эффективность отсутствие доводов, базирующихся на доказательной медицине, необходимость частого приема в дозах,
81. 2.2. Муколитики Наиболее распространенными в Российской Федерации муколитическими препаратами являются амброксол гидрохлорид, бромгексин гидрохлорид и N-ацетилцистеин.
82. Амброксол гидрохлорид активный метаболит бромгексина. может повышать синтез сурфактанта. в ряде исследований описаны антиоксидантные свойства препарата.
83. Бромгексин гидрохлорид Имеет наиболее длительную историю применения в РФ. Кое-что сказанное по отношению к амброксолу можно
84. N-ацетилцистеин Действие основано на расщеплении дисульфидных связей гликопротеина слизи. Снижает активность СРО, ответственного за развитие острого
85. Адекватное применение данной группы препаратов имеет сокращает продолжительность и частоту обострений, уменьшает объемы антибиотикотерапии. Однако к
86. В зависимости от тяжести заболевания отчетливый клинический эффект начинает проявляться на 2-4 день муколитической терапии. В
87. сочетание муколитиков с бронхолитиками Повышает эффективность лечения. Бета-2-агонисты и производные теофиллина усиливают мукоцилиарный клиренс. М-холинолитики и
88. Кроме того, при лечении больных ХПБ могут применяться физиотерапевтические процедуры (УФО грудной клетки, ультразвук, индуктотермию, УВЧ),
89. Использование антиоксидантов в исследованиях последних лет в патогенезе ХПБ показана важная роль оксидативного стресса. При этом
90. Б.Т. Величковский еще в 1995 г. выделил основные 3 принципа лечения ХПБ: 1) Раннее начало патогенетического
91. Лечение ХОБЛ ПЭ (GOLD, 2011) Подходы к терапии: Отказ от курения Прекращение контакта с промышленными аэрозолями
92. 1. Отказ от курения Вмешательство, которое обладает наибольшим влиянием на течение ХОБЛ
93. Фармакотерапия при отказе от курения Заменители никотина Антидепрессанты: варениклин (Чампикс ®), бупропион, нортриптилин) 5-шаговая программа
94. Прекращение контакта с промышленными аэрозолями Так же необходимо, однако нет единого мнения по этому поводу
95. Фармакотерапия стабильной ХОБЛ Используется для: уменьшения симптомов, уменьшения частоты и тяжести обострений, улучшения самочувствия и толерантности
96. Лекарственные формы и дозы препаратов для лечения ХОБЛ (GOLD, 2011)
97. Перечень прочих лекарственных препаратов 10. Вакцины 11. Средства для увеличения уровня А1-АТ 12. Антибиотики 13. Муколитики
98. Нефармакологическое лечение ХОБЛ Реабилитация: Физические упражнения Обучение больных Оценка самочувствия Советы по питанию
99. Прочее в лечении ХОБЛ Оксигенотерапия Неинвазивная вентиляция легких Хирургическое лечение
100. Лечение ХОБЛ ПЭ (GOLD, 2011) Цели лечения стабильной ХОБЛ: Купировать симптомы Улучшить толерантность к нагрузке Улучшить
101. Важно: Пациенты должны понимать природу своей болезни и факторы риска. Медицинские работники должны обеспечить постоянный мониторинг
102. 1. Идентификация и элиминация факторов риска Отказ от курения является важнейшим терапевтическим вмешательством для всех пациентов
103. Лечение стабильной ХОБЛ В предыдущих версиях GOLD рекомендации по лечению ХОБЛ основывалось только на спирометрии. Однако
104. Модель оценки симптомови риска ХОБЛ
105. Модифицированный вопросник MRC для оценки тяжести одышки
106. Тест САТ
107. Нефармакологическое лечение ХОБЛ
108. Начальное медикаментозное лечение стабильной ХОБЛ
109. Алгоритм диагностики на этапе ПМО
110. Алгоритм диагностики в Центр профпатологии
111. Принципы проведения ПМО Обязательные предварительные медицинские осмотры (обследования) при поступлении на работу проводятся с целью определения
112. Обязательные периодические медицинские осмотры (обследования) проводятся в целях: 1) динамического наблюдения за состоянием здоровья работников, своевременного
113. 3) своевременного проведения профилактических и реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение здоровья и восстановление трудоспособности работников; 4)
114. Объем исследований на ПМО В составе медицинской комиссии всегда: Председатель: профпатолог Члены комиссии: терапевт, рентгенолог, ЛОР,
115. Объем исследований на ПМО
116. при глобальных масштабах проблемы ХОБЛ основные полномочия специалистов-пульмонологов должны делегироваться врачам общей практики, на плечи которых
117. Можно ли составить портрет типичного больного ХОБЛ? Мы привыкли считать, что это курильщик с большим стажем,
118. Однако типичный больной хронической сердечной недостаточностью (ХСН) – это тоже курильщик, и тоже мужчина старше 40
119. Одышка при физических нагрузках не является специфичной для ХОБЛ. В практике терапевтов одышка встречается у 37%
120. Такими же неспецифичными являются астенический синдром, ортопноэ, кашель с выделением мокроты.
121. Раннюю диагностику ХОБЛ часто затрудняют сами больные. Они считают, что кашель – это нормальное состояние курильщика.
122. Когда одышка начинает влиять на работоспособность, человек отправляется на прием к кардиологу, а с жалобами на
123. Какие критерии можно выбрать в качестве скрининговых? Очевидно, первого взгляда на больного и его жалоб недостаточно
124. Признак Campbell – укорочение внегрудного отдела трахеи (в норме расстояние между нижней границей щитовидного хряща и
125. признак Hoover легочная гиперинфляция изменяет геометрию диафрагмы, в результате чего уменьшается зона аппозиции (прилегания диафрагмы к
126. Пульсоксиметрия Достоверно отличить обострения ХОБЛ от декомпенсированной ХСН в условиях поликлиники позволяет пульсоксиметрия – определение степени
127. Пикфлолуметрия Пикфлоуметр – простой прибор, который имеют у себя дома многие больные с обструктивной патологией легких.
128. Спирометрия А вот, что говорит авторитетнейший пульмонолог нашего времени T.L. Petty о спирометрии: «Уже сейчас настало
130. Скачать презентацию

Слайд 2

Определение
Хронический профессиональный бронхит – заболевание, которое развивается вследствие профессионального длительного (не

менее 10-15 лет) контакта с повышенными концентрациями различных промышленных аэрозолей (пыли либо пыли в сочетании с парами и/или дымами веществ раздражающего действия).

Слайд 3

Определение (продолжение)
Хронический профессиональный бронхит в большинстве случаев протекает с обструктивными нарушениями

вентиляционной функции легких, однако возможно также и более благоприятное течение заболевания без развития нарушений вентиляционной функции легких.

Слайд 4

Профессиональные
болезни
бронхиального дерева
Хронический
простой
(необструктивный)
ПБ
(occupational
bronchitis)
ХОБЛ
профессиональной
этиологии
(occupational
COPD)

Слайд 5

Почему?
Различия в течении заболевания и исходах
Необходимость в различных подходах к терапии

Полученные данные об отсутствии фазности в развитии бронхита и невозможности перехода из небструктивной в обструктивную форму
Очевидные доказательства того, что ХОБЛ начинается с одновременного включения всех патогенетических механизмов

Слайд 6

Определение понятия

Слайд 7

Проект Перечня ПЗ
Профессиональный бронхит и профессиональная обструктивная болезнь легких
5.15. Острый токсический

бронхит J 68.0
Хронический токсический необструктивный бронхит J 68.8 5.16. Хронический пылевой необструктивный бронхит J41.0
5.17. Хронический токсико-пылевой необструктивный бронхит, связанный с воздействием токсических и раздражающих веществ J68.4
5.18 Хроническая обструктивная болезнь легких
J 44.8

Слайд 8

Классификация профессиональных заболеваний бронхиального дерева

Слайд 9

Виды промышленной пыли

Слайд 10

Виды промышленной пыли (продолжение)

Слайд 11

Этиология
Профессиональные факторы являются недооцениваемым фактором риска ХОБЛ
(Trupin L., Earnest G.,

San Pedro M. et al., 2003;
Hnizdo E., Sullivan P.A., Bang K.M. et al., 2002;
Jindal S.K., Aggarwal A.N., Chaudhry K. et al., 2006)

Слайд 12

Эволюция представлений о доле случаев ХОБЛ, обусловленных курением
90 % -

в 1989 году
(Snider G. L., 1989)
50 % - в 2003 г. (исследование OLIN)
(Lundback B., Lindberg A., Lindstrom M. et al., 2003)

Слайд 13

ХОБЛ профессиональной этиологии не может отличаться от ХОБЛ курильщика. Поэтому ее

диагностика основывается в основном на эпидемиологических данных.
J.C.Dalphin et al., 2001

Слайд 14

Клиника профессиональных бронхитов
Непостоянный продуктивный кашель в начале заболевания
Медленное нарастание клинической симптоматики

Часто больные началом заболевания считают первый или один из первых острый эпизод, обусловленный обострением бронхита.

Слайд 15

Выявляемость профессиональных бронхитов значительно увеличивается при качественном выполнении стандартного диагностического алгоритма:
1.

Идентификация и оценка влияния факторов риска
⇓
2. Выявление малых клинических признаков респираторной патологии
⇓
3. Анализ данных дополнительных исследований

Слайд 16

1. Идентификация и оценка влияния факторов риска
1.1. ОЦЕНКА РОЛИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ
1.2.

ОЦЕНКА РОЛИ НЕПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ

Слайд 17

1.1. ОЦЕНКА РОЛИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ
Длительный непрерывный стаж
Значительный контакт с фактором в

течение рабочей смены
Условия труда, класс которых определен как 3.2 или выше по содержанию промышленных аэрозолей и/или химических веществ раздражающего действия, с учетом коэффициентов суммации веществ однонаправленного действия

Слайд 18

1.2. ОЦЕНКА РОЛИ НЕПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ
Главный фактор риска ХОБЛ – курение
При ИК

более 25 пачек/лет больной может быть отнесен к «злостным курильщикам».
При ИК более 15 лет имеется риск развития ХОБЛ.

Слайд 19

2. ВЫЯВЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ БОЛЕЗНИ на ПМО
ХОБЛ ПЭ
Постепенное начало
На 10 и более

году стажа работы с пылью
Кашель и/или выделение мокроты и/или одышка
Эпизоды респираторной инфекции
Типичные изменения на ФВД

ХПБ
Постепенное начало
На 10 и более году стажа работы с пылью
Продуктивный кашель

Слайд 20

3. АНАЛИЗ ДАННЫХ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Слайд 21

Диагностика ХПБ осуществляется при наличии следующих данных:
наличие профессионального фактора риска

присутствие его в достаточной концентрации достаточное время (наличие зависимостей «доза-эффект» и «время-эффект»),
наличие клинических признаков (продуктивный кашель);
нормальные показатели бронхиальной проходимости (ЖЕЛ/ОФВ1 более 0,7);
наличие типичной ФБС картины (требуется при ранней диагностике)
обязательное исключение других заболеваний, которые могут привести к появлению подобных симптомов (ХОБЛ, БА, пневмокониоз и др.).

Слайд 22

При диагностике ХПБ необходимо исключить другие заболевания, проявляющиеся многолетним продуктивным кашлем:
синдром

носоглоточного затекания (postnasal drip syndrom)
бронхиальная астма
ГЭРБ
прочие (бронхоэктатическая болезнь, ИЗЛ, новообразования, кашель на фоне приема иАПФ, психогенный кашель)

Слайд 23

Диагностика ХОБЛ ПЭ осуществляется, если имеется:
наличие профессионального фактора риска
присутствие его

в достаточной концентрации достаточное время (наличие зависимостей «доза-эффект» и «время-эффект»),
обнаружение не полностью обратимого нарушения бронхиальной проходимости (ЖЕЛ/ОФВ1 менее 0,7);
наличие клинических признаков, (кашель, отделение мокроты, экспираторная одышка);
при длительном течении заболевания на момент диагностики – указание на прогрессирование заболевания;
обязательное исключение других заболеваний, которые могут привести к появлению подобных симптомов (БА, пневмокониоз и др.).

Слайд 24

При диагностике ХОБЛ профессиональной этиологии:
Анамнез и клиническое обследование при ХОБЛ недостаточны

для установления диагноза,
Они лишь создают ориентиры для дальнейшего диагностического поиска
Диагноз ХОБЛ должен быть подтвержден спирометрией

Слайд 25

Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких (GOLD): пересмотр 2011

Слайд 26

Введение
Первый отчет GOLD был опубликован более 10 лет тому назад.
Настоящий серьезный

пересмотр выстроен на основании первоначальных рекомендаций и включает новые знания, касающиеся:
Целей терапии
Простой интуитивной системы классификации ХОБЛ.

Слайд 27

ХОБЛ, четвертая причина смертности населения во всем мире, является серьезным вызовом

здравоохранению, поскольку это предупреждаемое и поддающееся лечению заболевание.

Слайд 28

GOLD была введена в действие в 1998 г.
В 2001 г. опубликован

первый отчет.
В 2003 г. вышел первый пересмотр.
В 2004 г. вышел второй пересмотр.
В 2005 г. вышел третий пересмотр.
В 2006 г. вышла всесторонне обновленная версия.
С 2007 по 2010 гг. ежегодно публиковались обновления.
С 2009 г. комитет GOLD признал, что значительное количество новой информации вновь требует существенного пересмотра документа. Работа над пересмотром 2011 г. продолжалась параллельно с подготовкой обновленной версии 2010 г.

Слайд 29

Новое в пересмотре 2011 г. (1):
Новый документ значительно короче (90 страниц

против 117) за счет сокращения объема справочной информации в Главе 1. Читатели, которые желают получить более полную информацию о патофизиологии ХОБЛ, отсылаются к огромному количеству руководств, великолепных по качеству, которые появились в течение последних 10 лет.

Слайд 30

Из Главы 2 исключена информация по диагностике и оценке степени тяжести

ХОБЛ. Определение ХОБЛ модифицировано незначительно, скорее перефразировано для ясности.

Новое в пересмотре 2011 г. (2):

Слайд 31

Оценка степени тяжести ХОБЛ основывается на выраженности жалоб, риске обострений, степени

спирометрических изменений и идентификации сопутствующих заболеваний. В то время, как раньше спирометрия использовалась для помощи в диагностике, в настоящее время она требуется для постановки уверенного диагноза ХОБЛ

Новое в пересмотре 2011 г. (3):

Слайд 32

Спирометрическая классификация ограничения скорости воздушного потока подразделяется по-прежнему на 4 уровня

при помощи значения ОФВ1/ФЖЕЛ для обозначения собственно наличия бронхообструкции.
Признано, что использование ОФВ1/ФЖЕЛ может привести к гипердиагностике ХОБЛ у пожилых пациентов и гиподиагностике у лиц младше 45 лет.
Концепция стадий была оставлена как система, основанная на значениях ОФВ1, хотя и признана неадекватной, поскольку доказательные данные по альтернативной системе отсутствуют.

Новое в пересмотре 2011 г. (4):

Слайд 33

Добавлена новая глава (Глава 3) по подходам к терапии. Включает описательную

информацию по фармакологическим и нефармакологическим способам лечения

Новое в пересмотре 2011 г. (5):

Слайд 34

Менеджмент ХОБЛ представлен в 3 главах:
Менеджмент стабильной ХОБЛ (Глава 4),

Менеджмент обострений ХОБЛ (Глава 5),
Менеджмент сопутствующих заболеваний (Глава 6, описывающая как лечение сопутствующей патологии у больных ХОБЛ, так и течение ХОБЛ у больных с различными заболеваниями)

Новое в пересмотре 2011 г. (6):

Слайд 35

В Главе 4 представлены подходы как к медикаментозному, так и немедикаментозному

лечению. Глава начинается с важности выявления и снижения влияния факторов риска. Табакокурение продолжает оставаться наиболее часто встречающимся фактором риска. Однако появилось больше данных о признании важности других факторов риска, в т.ч. промышленных аэрозолей и загрязнения воздуха плохо вентилируемых жилых помещений, отапливаемых дровами (последнее – главным образом для женщин в развивающихся странах)

Новое в пересмотре 2011 г. (7):

Слайд 36

В предыдущих документах рекомендации по менеджменту ХОБЛ основывались целиком на спирометрической

градации. Однако, существуют доказательства того, что уровень ОФВ1 является плохим критерием степени тяжести заболевания, поэтому менеджмент стабильной ХОБЛ основан на стратегии, включающей как вклад болезни, так и риск ее прогрессирования.

Новое в пересмотре 2011 г. (8):

Слайд 37

В Главе 5 представлено обновленное определение обострения ХОБЛ.
Новое в пересмотре 2011

г. (9):

Слайд 38

Глава 6 посвящена описанию СС заболеваний, остеопороза, тревожности и депрессии, рака

легких, инфекционных осложнений, метаболического синдрома и диабета.

Новое в пересмотре 2011 г. (10):

Слайд 39

Описание уровней доказательности, принятых при составлении отчета GOLD (2011)

Слайд 40

Определение
ХОБЛ – распространенное и поддающееся лечению заболевание, характеризующееся персистирующим нарушением воздушного

потока, которое обычно является прогрессирующим и связано с диффузным хроническим воспалительным ответом дыхательных путей и легких на вредные частицы и газы. Обострения и системные проявления вносят вклад в тяжесть заболевания у отдельных пациентов.

Слайд 41

Механизмы бронхиальной обструкции при ХОБЛ
Патология терминальных отделов дыхательных путей (Обструктивный бронхиолит):
Воспаление

-> Фиброз
Обтурация просвета
Повышенное сопротивление дыхательных путей

Деструкция паренхимы
(Эмфизема):
Паренхимальная деструкция
Уменьшение альвеолярной поверхности
Снижение эластической отдачи

Ограничение скорости воздушного потока

Слайд 42

Факторы, влияющие на развитие и прогрессирование заболевания
Генетические факторы риска
Возраст и пол
Рост

и развитие легких
Воздействие вредных частиц
Социально-экономический статус
Астма/Гиперреактивность бронхов
Хронический бронхит ( + / – )
Инфекции

Слайд 43

Патогенез
Оксидативный стресс
Дисбаланс «протеазы-атипротеазы»
Воспалительные клетки
Медиаторы воспаления
Различия между БА и ХОБЛ

Слайд 44

Патофизиология
Ограничение скорости воздушного потока и гиперинфляция
Нарушения газообмена
Слизистая гиперсекреция
Легочная гипертензия
Обострения
Системные проявления

Слайд 45

Диагностика
Клинический диагноз ХОБЛ должен быть рассмотрен у каждого пациента, который имеет

следующие симптомы:
одышку,
кашель либо выделение мокроты
и/или наличие в анамнезе контакта с факторами риска ХОБЛ

Слайд 46

Глава 2. Диагностика и оценка степени тяжести

Слайд 47

Спирометрия
Требуется для постановки диагноза в данном клиническом контексте
Наличие постбронходилатационного снижения значения

ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7 подтверждает наличие персистирующей бронхиальной обструкции и, таким образом, наличие ХОБЛ.

Слайд 48

Цель оценки -
Определение степени тяжести, включая выраженность бронхиальной обструкции и

вклада заболевания в нарушение самочувствие пациента, и риска будущих событий (таких, как обострения, госпитализации или смерть) для проведения терапии

Слайд 49

Системные проявления
часты у больных ХОБЛ и включают:
СС заболевания
Дисфункция скелетных мышц
Метаболический синдром
Остеопороз
Депрессия
Рак

легких

Слайд 50

Системные проявления
Учитывая то, что они проявляются у больных с 2-3-4 стадиями

бронхиальной обструкции и оказывают независимое влияние на госпитализацию и смертность, системные проявления должны активно выявляться и надлежащим образом лечиться.

Слайд 51

Ключевые индикаторы диагностики ХОБЛ
Необходимо заподозрить ХОБЛ и провести спирометрию при наличии

одного из этих признаков у лица старше 40 лет. Они не являются диагностическими сами по себе, однако наличие нескольких увеличивает вероятность постановки диагноза. Спирометрия требуется для подтверждения диагноза ХОБЛ.
ОДЫШКА, которая: Прогрессирует
Усиливается при нагрузке
Является постоянной
ХРОНИЧЕСКИЙ КАШЕЛЬ: Может быть периодическим и непродуктивным
ХРОНИЧЕСКАЯ ПРОДУКЦИЯ МОКРОТЫ: Любое отделение мокроты может означать наличие ХОБЛ
ВОЗДЕЙСТВИЕ ФАКТОРОВ РИСКА: Табакокурение
Дым от приготовления пищи и отопления
Промышленные пыли и газы
Наличие больных ХОБЛ в семье

Слайд 52

Причины хронического кашля

Слайд 53

Хрипы и чувство стеснения в груди
Неспецифические вариабельные симптомы
Слышимые хрипы могут возникать

в области гортани и не сопровождаться аускультативными данными
Наоборот, распространенные хрипы на вдохе или выдохе слышны при прослушивании легких.
Стеснение в груди часто сопутствует физическому усилию, является мышечным, и может происходить от изометического сокращения межреберных мышц.
При отсутствии хрипов и стеснения в груди диагноз ХОЛ не может быть исключен, так же как их присутствие не подтверждает и диагноз астмы.

Слайд 54

Дополнительные признаки тяжести заболевания
Утомляемость, снижение веса и аппетита – обычные проблемы

у больных ХОБЛ. Они являются прогностически важными, а также могут быть симптомами других заболеваний (туберкулез, рак легких), поэтому не должны быть оставлены без внимания.

Слайд 55

Роль анамнеза
Воздействие факторов риска
Перенесенные заболевания ОД
Семейный анамнез
Предыдущие обострения и госпитализации по

поводу заболеваний ОД
Наличие сопутствующих заболеваний
Влияние болезни на качество жизни
Социальная и семейная помощь, доступная для больного
Возможность сокращения влияния факторов риска

Слайд 56

Роль объективного исследования
Редко является диагностически важным при ХОБЛ
Физикальные признаки ограничения скорости

воздушного потока обычно не проявляются до развития значимого снижения функции легких
Выявление их имеет низкие чувствительность и специфичность
Множество объективных признаков может присутствовать при ХОБЛ, однако их отсутствие не исключает диагноза

Слайд 57

Спирометрия
Является наиболее воспроизводимым, объективным и доступным методом исследования ограничения воздушного потока.
Пикфлоуметрия

не может быть использована как единственный диагностический тест вследствие низкой специфичности.
Спирометрия хорошего качества возможна при любом состоянии здоровья, и медицинские работники должны владеть методом.

Слайд 58

Требования к проведению спирометрии
Подготовка
Спирометр должен регулярно калиброваться
Спирометры должны выдавать на бумажном

носителе или цифровом дисплее вид кривой петля-объем для выявления технических ошибок, либо выдавать автоматические подсказки при неудовлетворительно выполненном тесте.
Медицинский работник должен быть обучен проведению спирометрии
При проведении теста требуется максимальное усилие пациента для исключения недооценки легочных объемов и, следовательно, ошибок в диагностике.

Слайд 59

Требования к проведению спирометрии
Бронходилатация
Варианты: 400 мкг КДБА или 160 мкг АХЭ,

либо комбинированный препарат. Повторная спирометрия должна быть проведена через 10-15 минут после ингаляции КДБА и через 30-45 минут после АХЭ или комбинированного препарата.

Слайд 60

Требования к проведению спирометрии
Проведение маневра
Техника проведения должна соответствовать стандартам.
Форма кривой должна

быть гладкой, без зазубрин
Запись должна идти до достижения нуля на кривой поток-объем или до плато на кривой спирометрии (при тяжелой степени до 15 секунд).
Значения ОФВ1 или ФЖЕЛ не должны отличаться более чем на 5% или 100 мл. Берется наилучшее значение из 3 технически удовлетворительных попыток.
Значение ОФВ1/ФЖЕЛ должно вычисляться по наилучшей кривой либо из двух наибольших сумм ОФв1 и ФЖЕЛ.

Слайд 61

Требования к проведению спирометрии
Оценка
Проводится по сравнению с должными величинами
ПБД значение ОФВ1/ФЖЕЛ

подтверждает наличие ограничения воздушного потока.

Слайд 62

Норма Обструкция

Слайд 63

Оценка симптомов
для оценки симптомов у больных ХОБЛ имеется некоторое количество валидизированных

вопросников.
GOLD рекомендует использовать mMRC или CAT.

Слайд 64

Модифицированная шкала MRC

Слайд 65

Тест САТ

Слайд 66

Оценка спирометрии
Специфические спирометрические градации используются для простоты.
Спирометрия должна проводиться после адекватной

дозы короткодействующего ингаляционного бронходилататора для минимизации вариабельности.

Слайд 67

Классификация тяжести бронхиальной обструкции (основанная на ПБД ОФВ1)
У пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ

< 0,7:

Слайд 68

Оценка спирометрии
Однако корреляция между ОФВ1, симптомами и показателями качества жизни является

слабой.
Поэтому представляется необходимой и оценка клинических симптомов

Слайд 69

Оценка риска обострений
Обострение ХОБЛ – острый эпизод, характеризующийся ухудшением респираторных симптомов,

которое превышает нормальные повседневные вариации у данного пациента и ведет к изменению приема лекарственных препаратов.

Слайд 70

Оценка риска обострений

Слайд 71

Оценка системных проявлений
Внелегочные проявления: снижение массы тела, дисфункция скелетных мышц, СС

патология, метаболический синдром, остеопороз, депрессия и рак легких

Слайд 72

Итоговая оценка

Слайд 73

Лечение
Лечение при профессиональной респираторной патологии должно начинаться еще до развития симптомов

заболевания. Данное утверждение может прозвучать странно для врачей общей лечебной сети. Однако ежедневный многочасовой непрерывный контакт слизистой оболочки ВДП и бронхиального дерева с различными пылевыми частицами и газами вызывает если не развитие патологии, то приводит к возникновению различных адаптационных изменений. И от способности легких к самоочищению, в т.ч., зависит, сохранится ли динамическое равновесие между количеством аспирируемых агрессивных аэрозолей и бронхиального секрета.

Слайд 74

Поэтому и здоровые рабочие пылевых профессий с длительным (более 10 лет)

профессиональным стажем (так называемая «группа риска») нуждаются в регулярных курсах профилактического лечения, направленного на улучшение мукоцилиарного клиренса, улучшение эвакуации бронхиального секрета, повышение неспецифической реактивности организма.

Слайд 75

Лечение ХПБ
Лечение должно начинаться на ранних стадиях заболевания и проводиться длительно,

как при обострении, так и в период ремиссии и складывается из мероприятий немедикаментозного и медикаментозного характера. Больные бронхитом нуждаются в комплексной этиологической, патогенетической и строго индивидуализированной терапии.

Слайд 76

1) Немедикаментозные методы лечения ХПБ
При ХПБ, протекающем с постоянным или

периодическим выделением слизистой мокроты и без вентиляционных нарушений, в периоде ремиссии лечебные мероприятия тесно смыкаются с профилактическими:
Перерыв контакта с ПА, отказ от курения,
Дозированная физическая нагрузка, ЛФК,
ФТЛ,
Санация очагов хронической инфекции.
Рациональное витаминизированное питание

Слайд 77

2) Лекарственная терапия ХПБ
препараты, улучшающие мукоцилиарный клиренс и предотвращающие мукостаз.

Медикаментозное воздействие может быть преимущественно направлено на стимуляцию перистальтики бронхиол и активности мерцательного эпителия, либо больше воздействовать на реологические свойства мокроты.

Слайд 78

2.1. Секретомоторные
а) Средства рефлекторного действия
в основном растительного происхождения; оказывают слабо

раздражающее воздействие на слизистую желудка, через рвотный центр продолговатого мозга рефлекторно усиливают секрецию бронхиальных и слюнных желез (корни истода, алтея, девясила, солодки, трава термопсиса, ликорин).

Слайд 79

2.1. Секретомоторные
б) Средства с прямым действием на слизистую дыхательных путей, всасываются

в ЖКТ, выделяются слизистой оболочкой бронхов, усиливают бронхиальную секрецию и обеспечивают частичное разжижение мокроты (йодиды калия и натрия, сода, хлорид аммония, бензоат натрия, терпингидрат, плод аниса, эвкалиптовое масло).

Слайд 80

2.1. Секретомоторные
Недостатки:
невысокая эффективность
отсутствие доводов, базирующихся на доказательной медицине,
необходимость частого

приема в дозах, близких к порогу переносимости,
повышение рвотного рефлекса,
и т.д.

Слайд 81

2.2. Муколитики
Наиболее распространенными в Российской Федерации муколитическими препаратами являются амброксол гидрохлорид,

бромгексин гидрохлорид и N-ацетилцистеин.
Использовавшиеся ранее с этой целью протеолитические энзимы (трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза и дезоксирибонуклеаза) в настоящее время представляют исключительно исторический интерес. При пероральном приеме данные вещества разрушаются, при ингаляциях увеличивают склонность к кровохарканьям и аллергическим реакциям.

Слайд 82

Амброксол гидрохлорид
активный метаболит бромгексина.
может повышать синтез сурфактанта.
в ряде исследований описаны

антиоксидантные свойства препарата.
по 30 мг после еды 3р.в день первые 3-5 дней, затем по 30 мг 2р.в день обычно в течение 1-2 недель. Пролонгированные формы АГ могут приниматься 1р. в дозе 75 мг/сут.
Таблетки, сироп и раствор для ингаляций, позволяющий использовать препарат для небулайзерной терапии (2-3 мл до 4 раз в день), в т.ч. у пожилых и ослабленных пациентов.

Слайд 83

Бромгексин гидрохлорид
Имеет наиболее длительную историю применения в РФ.
Кое-что сказанное по

отношению к амброксолу можно отнести и к бромгексину, однако эффект стимуляции синтеза сурфактанта выражен меньше.
Максимальный эффект при пероральном назначении 24 мг/сут достигается на 4-6 день приема.
Продолжительность лечения среднетерапевтическими дозами 1-2 недели.
Эффективность увеличивается при одновременном назначении внутрь и в ингаляциях.

Слайд 84

N-ацетилцистеин
Действие основано на расщеплении дисульфидных связей гликопротеина слизи.
Снижает активность

СРО, ответственного за развитие острого и хронического бронхолегочного воспаления.
Оказывает выраженный муколитический эффект, даже если вязкость и эластичность мокроты не нарушены.
200 мг три раза в сутки (лонг-форма 600 мг 1 раз в день) в течение 1-2 недель или 2 раза/сут до 6 месяцев при хронических заболеваниях.

Слайд 85

Адекватное применение данной группы препаратов имеет сокращает продолжительность и частоту обострений,

уменьшает объемы антибиотикотерапии.
Однако к вопросу подключения муколитических препаратов не следует подходить догматично.
Они показаны лишь при повышенной вязкости слизи, продуцируемой воспаленной слизистой дыхательных путей, тогда как при острых инфекционно-воспалительных процессах мукоцилиарный клиренс существенно не страдает.

Слайд 86

В зависимости от тяжести заболевания отчетливый клинический эффект начинает проявляться на

2-4 день муколитической терапии.
В начале лечения может наблюдаться кратковременный период усугубления тяжести обструктивного синдрома при недостаточном отхаркивании разжиженной мокроты, особенно в пожилом возрасте или выраженной эмфиземе. Это может потребовать снижения суточной дозы муколитиков вплоть до их временной отмены, уменьшения кратности приема, присоединения ингаляционных М-холинолитиков, активизации дыхательной гимнастики с элементами постурального дренажа. В наиболее тяжелых случаях приходится прибегать к отсасыванию чрезмерно разжиженной мокроты из дыхательных путей.

Слайд 87

сочетание муколитиков с бронхолитиками
Повышает эффективность лечения.
Бета-2-агонисты и производные теофиллина усиливают

мукоцилиарный клиренс.
М-холинолитики и теофиллины (в низких дозах) могут оказывать также противовоспалительное воздействие, уменьшая отек слизистой и способствуя мокротоотделению.
Улучшение мокротоотделения облегчает доступ ингаляционных адренагонистов и М-холинолитиков к рецепторам слизистой оболочки дыхательных путей с потенцированием эффекта и соответствующей возможностью использования меньших доз.

Слайд 88

Кроме того, при лечении больных ХПБ могут применяться физиотерапевтические процедуры (УФО

грудной клетки, ультразвук, индуктотермию, УВЧ), массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, санаторно-курортное лечение.

Слайд 89

Использование антиоксидантов
в исследованиях последних лет в патогенезе ХПБ показана важная роль

оксидативного стресса. При этом в крови и тканях достигают высоких концентраций продукты ПОЛ.
Одной из причин дефицита «неферментативных» антиоксидантов (токоферола и аскорбата) у больных ХПБ является их повышенный расход. Кроме того, при длительном течении заболевания наблюдается выраженное снижение активности в крови ферментативных антиоксидантов (СОД, каталазы).

Слайд 90

Б.Т. Величковский еще в 1995 г. выделил основные 3 принципа лечения

ХПБ:
1) Раннее начало патогенетического лечения - при стаже подземной работы 10 лет.
2) Борьба с курением.
3) Нормализация молекулярных и клеточных нарушений, лежащих в основе патогенеза ХПБ:
усиление АОЗ (антиоксиданты);
повышение устойчивости альвеолярных макрофагов (глютаминовая кислота);
усиление синтеза эластина и восстановление эластического каркаса легких (ингаляции препаратов природных антипротеаз).

Слайд 91

Лечение ХОБЛ ПЭ (GOLD, 2011)
Подходы к терапии:
Отказ от курения
Прекращение контакта с

промышленными аэрозолями
Фармакотерапия:
стабильной ХОБЛ
2) обострений ХОБЛ
3) системных проявлений

Слайд 92

1. Отказ от курения
Вмешательство, которое обладает наибольшим влиянием на течение ХОБЛ

Слайд 93

Фармакотерапия при отказе от курения
Заменители никотина
Антидепрессанты: варениклин (Чампикс ®), бупропион, нортриптилин)
5-шаговая

программа

Слайд 94

Прекращение контакта с промышленными аэрозолями
Так же необходимо, однако нет единого мнения

по этому поводу

Слайд 95

Фармакотерапия стабильной ХОБЛ
Используется для:
уменьшения симптомов,
уменьшения частоты и тяжести обострений,
улучшения самочувствия

и толерантности к нагрузке.
На сегодня ни одно из фармакологических средств, используемых для лечения ХОБЛ, не показало своей способности к модификации скорости снижения ОФВ1

Слайд 96

Лекарственные формы и дозы препаратов для лечения ХОБЛ (GOLD, 2011)

Слайд 97

Перечень прочих лекарственных препаратов
10. Вакцины
11. Средства для увеличения уровня А1-АТ
12. Антибиотики
13.

Муколитики (кинетики и регуляторы) с антиоксидантным действием
14. Иммуномодуляторы
15. Противокашлевые
16. Вазодилататоры
17. Морфин
18. Прочие (недокромил и модификаторы лейкотриена)

Слайд 98

Нефармакологическое лечение ХОБЛ
Реабилитация:
Физические упражнения
Обучение больных
Оценка самочувствия
Советы по питанию

Слайд 99

Прочее в лечении ХОБЛ
Оксигенотерапия
Неинвазивная вентиляция легких
Хирургическое лечение

Слайд 100

Лечение ХОБЛ ПЭ (GOLD, 2011)
Цели лечения стабильной ХОБЛ:
Купировать симптомы
Улучшить толерантность к

нагрузке
Улучшить состояние здоровья
и
Предупредить прогрессирование
Предупредить и лечить обострения
Сократить смертность

Сократить симптомы
Сократить риск

Слайд 101

Важно:
Пациенты должны понимать природу своей болезни и факторы риска.
Медицинские работники должны

обеспечить постоянный мониторинг (оценка факторов риска, течение болезни, эффективность лечения, обострения, системные эффекты).

Слайд 102

1. Идентификация и элиминация факторов риска
Отказ от курения является важнейшим терапевтическим

вмешательством для всех пациентов ХОБЛ, продолжающих курить (Уровень А).
Имеет смысл посоветовать пациентам избегать контакта с промышленными аэрозолями, насколько это возможно (уровень Д).
Отказ от применения дровяного отопления для приготовления пищи может снизить заболеваемость ХОБЛ (Уровень В).

Слайд 103

Лечение стабильной ХОБЛ
В предыдущих версиях GOLD рекомендации по лечению ХОБЛ основывалось

только на спирометрии.
Однако ОФВ1 плохо коррелирует с самочувствием больных, поэтому стратегию лечения необходимо согласовывать с симптомами и риском обострений.

Слайд 104

Модель оценки симптомови риска ХОБЛ

Слайд 105

Модифицированный вопросник MRC для оценки тяжести одышки

Слайд 106

Тест САТ

Слайд 107

Нефармакологическое лечение ХОБЛ

Слайд 108

Начальное медикаментозное лечение стабильной ХОБЛ

Слайд 109

Алгоритм диагностики на этапе ПМО

Слайд 110

Алгоритм диагностики в Центр профпатологии

Слайд 111

Принципы проведения ПМО
Обязательные предварительные медицинские осмотры (обследования) при поступлении на

работу проводятся с целью определения соответствия состояния здоровья лица, поступающего на работу, поручаемой ему работе, а также с целью раннего выявления и профилактики заболеваний (приказ №302н от 12.04.2012 г.).

Слайд 112

Обязательные периодические медицинские осмотры (обследования) проводятся в целях:
1) динамического наблюдения за

состоянием здоровья работников, своевременного выявления заболеваний, начальных форм профессиональных заболеваний, ранних признаков воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов на состояние здоровья работников, формирования групп риска по развитию профессиональных заболеваний;
2) выявления заболеваний, состояний, являющихся медицинскими противопоказаниями для продолжения работы, связанной с воздействием вредных и (или) опасных производственных факторов, а так же работ, при выполнении которых обязательно проведение ПМО работников в целях охраны здоровья населения, предупреждения возникновения и распространения заболеваний;

Слайд 113

3) своевременного проведения профилактических и реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение здоровья

и восстановление трудоспособности работников;
4) своевременного выявления и предупреждения возникновения и распространения инфекционных и паразитарных заболеваний;
5) предупреждения несчастных случаев на производстве.

Слайд 114

Объем исследований на ПМО
В составе медицинской комиссии всегда:
Председатель: профпатолог
Члены комиссии: терапевт,

рентгенолог, ЛОР, дерматолог
В составе методов обследования всегда:
спирометрия,
рентгенография ОГК в 2пр.

Слайд 115

Объем исследований на ПМО

Слайд 116

при глобальных масштабах проблемы ХОБЛ основные полномочия специалистов-пульмонологов должны делегироваться врачам

общей практики, на плечи которых уже сейчас ложится основная нагрузка по первичному выявлению и лечению неосложненных заболеваний дыхательной системы. Для того чтобы выдержать эту нагрузку (которая продолжает нарастать), терапевты и семейные врачи наравне с пульмонологами должны уверенно владеть методиками первичного клинического обследования больных с патологией легких и дифференциальной диагностикой.
(С.Н. Авдеев, 2007)

Слайд 117

Можно ли составить портрет типичного больного ХОБЛ?
Мы привыкли считать, что это

курильщик с большим стажем, чаще мужчина старше 40 лет (хотя уже сегодня известно, что женщины подвержены этой патологии в не меньшей, а возможно, и в большей степени), имеющий хронический кашель с выделением мокроты по утрам, страдающий одышкой и регулярно переносящий сезонные обострения бронхита.

Слайд 118

Однако типичный больной хронической сердечной недостаточностью (ХСН) – это тоже курильщик,

и тоже мужчина старше 40 лет.
Такие физикальные признаки, как бочкообразная грудная клетка, участие вспомогательных мышц в акте дыхания и сухие хрипы, появляются гораздо позже, чем необходимо диагностировать ХОБЛ.

Слайд 119

Одышка при физических нагрузках не является специфичной для ХОБЛ.
В практике

терапевтов одышка встречается у 37% пациентов, причем в 53% случаев она обусловлена ХОБЛ, в 21% – ХСН, у 16% больных – ожирением, еще 10% приходятся на все остальные причины, в том числе детренированность.

Слайд 120

Такими же неспецифичными являются астенический синдром, ортопноэ, кашель с выделением мокроты.

Слайд 121

Раннюю диагностику ХОБЛ часто затрудняют сами больные. Они считают, что кашель

– это нормальное состояние курильщика. По их мнению, пока не нарушена трудовая деятельность, одышка, которая возникает только во время нагрузок, является следствием детренированности и признаком старения.

Слайд 122

Когда одышка начинает влиять на работоспособность, человек отправляется на прием к

кардиологу, а с жалобами на «судороги в ногах» и «зябкость ног» – к хирургу, который обычно не утруждает себя аускультацией легких.

Слайд 123

Какие критерии можно выбрать в качестве скрининговых?
Очевидно, первого взгляда на

больного и его жалоб недостаточно для постановки диагноза, если только это не пациенты в терминальной стадии ХОБЛ – «розовые пыхтельщики» (эмфизематозная форма) и «синие одутловатики» (бронхитическая форма), хабитус которых известен врачам со студенческой скамьи.
В то же время существуют достаточно специфичные физикальные признаки, которые позволяют развеять диагностические сомнения уже при первом осмотре больного.

Слайд 124

Признак Campbell
– укорочение внегрудного отдела трахеи (в норме расстояние между

нижней границей щитовидного хряща и верхней границей рукоятки грудины в конце фазы выдоха составляет не менее 4 см) – четко ассоциируется с легочной гиперинфляцией при ХОБЛ.

Слайд 125

признак Hoover
легочная гиперинфляция изменяет геометрию диафрагмы, в результате чего уменьшается зона

аппозиции (прилегания диафрагмы к нижней поверхности легких) и нижние отделы грудной клетки (не межреберные промежутки, а именно ребра) во время вдоха начинают двигаться не кнаружи, а внутрь.

Слайд 126

Пульсоксиметрия
Достоверно отличить обострения ХОБЛ от декомпенсированной ХСН в условиях поликлиники позволяет

пульсоксиметрия – определение степени насыщения крови кислородом.

Слайд 127

Пикфлолуметрия
Пикфлоуметр – простой прибор, который имеют у себя дома многие больные

с обструктивной патологией легких. Полезно иметь его и терапевту. За две минуты с его помощью можно выявить снижение пиковой скорости выдоха у больных ХОБЛ, что гораздо реже наблюдается при ХСН.

Слайд 128

Спирометрия
А вот, что говорит авторитетнейший пульмонолог нашего времени T.L. Petty о

спирометрии: «Уже сейчас настало время, когда спирометр в практике терапевтов должен занять место, близкое к стетоскопу, сфигмоманометру и электрокардиографу».

Профессиональная патология бронхиального дерева, обусловленная воздействием промышленных аэрозолей

Содержание

Определение Хронический профессиональный бронхит – заболевание, которое развивается вследствие профессионального длительного (не

Определение (продолжение) Хронический профессиональный бронхит в большинстве случаев протекает с обструктивными нарушениями

Профессиональные болезни бронхиального дереваХронический простой (необструктивный) ПБ(occupationalbronchitis)ХОБЛ профессиональной этиологии(occupational COPD)

Почему?Различия в течении заболевания и исходахНеобходимость в различных подходах к терапии

Определение понятия

Проект Перечня ПЗПрофессиональный бронхит и профессиональная обструктивная болезнь легких5.15. Острый токсический

Классификация профессиональных заболеваний бронхиального дерева

Виды промышленной пыли

Виды промышленной пыли (продолжение)

ЭтиологияПрофессиональные факторы являются недооцениваемым фактором риска ХОБЛ (Trupin L., Earnest G.,

Эволюция представлений о доле случаев ХОБЛ, обусловленных курением 90 % -

ХОБЛ профессиональной этиологии не может отличаться от ХОБЛ курильщика. Поэтому ее

Клиника профессиональных бронхитовНепостоянный продуктивный кашель в начале заболеванияМедленное нарастание клинической симптоматики

Выявляемость профессиональных бронхитов значительно увеличивается при качественном выполнении стандартного диагностического алгоритма:1.

1. Идентификация и оценка влияния факторов риска1.1. ОЦЕНКА РОЛИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ1.2.

1.1. ОЦЕНКА РОЛИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ФАКТОРОВДлительный непрерывный стажЗначительный контакт с фактором в

1.2. ОЦЕНКА РОЛИ НЕПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ФАКТОРОВГлавный фактор риска ХОБЛ – курениеПри ИК

2. ВЫЯВЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ БОЛЕЗНИ на ПМОХОБЛ ПЭПостепенное началоНа 10 и более

3. АНАЛИЗ ДАННЫХ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Диагностика ХПБ осуществляется при наличии следующих данных: наличие профессионального фактора риска

При диагностике ХПБ необходимо исключить другие заболевания, проявляющиеся многолетним продуктивным кашлем:синдром

Диагностика ХОБЛ ПЭ осуществляется, если имеется:наличие профессионального фактора риска присутствие его

При диагностике ХОБЛ профессиональной этиологии: Анамнез и клиническое обследование при ХОБЛ недостаточны

Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких (GOLD): пересмотр 2011

ВведениеПервый отчет GOLD был опубликован более 10 лет тому назад.Настоящий серьезный

ХОБЛ, четвертая причина смертности населения во всем мире, является серьезным вызовом

GOLD была введена в действие в 1998 г.В 2001 г. опубликован

Новое в пересмотре 2011 г. (1): Новый документ значительно короче (90 страниц

Из Главы 2 исключена информация по диагностике и оценке степени тяжести

Оценка степени тяжести ХОБЛ основывается на выраженности жалоб, риске обострений, степени

Спирометрическая классификация ограничения скорости воздушного потока подразделяется по-прежнему на 4 уровня

Добавлена новая глава (Глава 3) по подходам к терапии. Включает описательную

Менеджмент ХОБЛ представлен в 3 главах: Менеджмент стабильной ХОБЛ (Глава 4),

В Главе 4 представлены подходы как к медикаментозному, так и немедикаментозному

В предыдущих документах рекомендации по менеджменту ХОБЛ основывались целиком на спирометрической

В Главе 5 представлено обновленное определение обострения ХОБЛ.Новое в пересмотре 2011

Глава 6 посвящена описанию СС заболеваний, остеопороза, тревожности и депрессии, рака

Описание уровней доказательности, принятых при составлении отчета GOLD (2011)

ОпределениеХОБЛ – распространенное и поддающееся лечению заболевание, характеризующееся персистирующим нарушением воздушного

Механизмы бронхиальной обструкции при ХОБЛПатология терминальных отделов дыхательных путей (Обструктивный бронхиолит):Воспаление

Факторы, влияющие на развитие и прогрессирование заболеванияГенетические факторы рискаВозраст и полРост

ПатогенезОксидативный стрессДисбаланс «протеазы-атипротеазы»Воспалительные клеткиМедиаторы воспаленияРазличия между БА и ХОБЛ

Диагностика Клинический диагноз ХОБЛ должен быть рассмотрен у каждого пациента, который имеет

Глава 2. Диагностика и оценка степени тяжести

СпирометрияТребуется для постановки диагноза в данном клиническом контекстеНаличие постбронходилатационного снижения значения

Цель оценки - Определение степени тяжести, включая выраженность бронхиальной обструкции и

Системные проявления часты у больных ХОБЛ и включают:СС заболеванияДисфункция скелетных мышцМетаболический синдромОстеопорозДепрессияРак

Системные проявленияУчитывая то, что они проявляются у больных с 2-3-4 стадиями

Ключевые индикаторы диагностики ХОБЛ Необходимо заподозрить ХОБЛ и провести спирометрию при наличии

Причины хронического кашля

Хрипы и чувство стеснения в грудиНеспецифические вариабельные симптомыСлышимые хрипы могут возникать

Дополнительные признаки тяжести заболеванияУтомляемость, снижение веса и аппетита – обычные проблемы

Роль анамнезаВоздействие факторов рискаПеренесенные заболевания ОДСемейный анамнезПредыдущие обострения и госпитализации по

Роль объективного исследованияРедко является диагностически важным при ХОБЛФизикальные признаки ограничения скорости

СпирометрияЯвляется наиболее воспроизводимым, объективным и доступным методом исследования ограничения воздушного потока.Пикфлоуметрия

Требования к проведению спирометрииПодготовкаСпирометр должен регулярно калиброватьсяСпирометры должны выдавать на бумажном

Требования к проведению спирометрииБронходилатацияВарианты: 400 мкг КДБА или 160 мкг АХЭ,

Требования к проведению спирометрииПроведение маневраТехника проведения должна соответствовать стандартам.Форма кривой должна

Требования к проведению спирометрииОценкаПроводится по сравнению с должными величинамиПБД значение ОФВ1/ФЖЕЛ

Норма Обструкция

Оценка симптомовдля оценки симптомов у больных ХОБЛ имеется некоторое количество валидизированных

Модифицированная шкала MRC

Тест САТ

Оценка спирометрииСпецифические спирометрические градации используются для простоты.Спирометрия должна проводиться после адекватной

Классификация тяжести бронхиальной обструкции (основанная на ПБД ОФВ1) У пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ

Оценка спирометрииОднако корреляция между ОФВ1, симптомами и показателями качества жизни является

Оценка риска обостренийОбострение ХОБЛ – острый эпизод, характеризующийся ухудшением респираторных симптомов,

Оценка риска обострений

Оценка системных проявленийВнелегочные проявления: снижение массы тела, дисфункция скелетных мышц, СС

Итоговая оценка

ЛечениеЛечение при профессиональной респираторной патологии должно начинаться еще до развития симптомов

Поэтому и здоровые рабочие пылевых профессий с длительным (более 10 лет)

Лечение ХПБЛечение должно начинаться на ранних стадиях заболевания и проводиться длительно,

Определение
Хронический профессиональный бронхит – заболевание, которое развивается вследствие профессионального длительного (не

Определение (продолжение)
Хронический профессиональный бронхит в большинстве случаев протекает с обструктивными нарушениями

Профессиональные
болезни
бронхиального дерева
Хронический
простой
(необструктивный)
ПБ
(occupational
bronchitis)
ХОБЛ
профессиональной
этиологии
(occupational
COPD)

Почему?
Различия в течении заболевания и исходах
Необходимость в различных подходах к терапии

Проект Перечня ПЗ
Профессиональный бронхит и профессиональная обструктивная болезнь легких
5.15. Острый токсический

Этиология
Профессиональные факторы являются недооцениваемым фактором риска ХОБЛ
(Trupin L., Earnest G.,

Эволюция представлений о доле случаев ХОБЛ, обусловленных курением
90 % -

Клиника профессиональных бронхитов
Непостоянный продуктивный кашель в начале заболевания
Медленное нарастание клинической симптоматики

Выявляемость профессиональных бронхитов значительно увеличивается при качественном выполнении стандартного диагностического алгоритма:
1.

1. Идентификация и оценка влияния факторов риска
1.1. ОЦЕНКА РОЛИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ
1.2.

1.1. ОЦЕНКА РОЛИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ
Длительный непрерывный стаж
Значительный контакт с фактором в

1.2. ОЦЕНКА РОЛИ НЕПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ
Главный фактор риска ХОБЛ – курение
При ИК

2. ВЫЯВЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ БОЛЕЗНИ на ПМО
ХОБЛ ПЭ
Постепенное начало
На 10 и более

Диагностика ХПБ осуществляется при наличии следующих данных:
наличие профессионального фактора риска

При диагностике ХПБ необходимо исключить другие заболевания, проявляющиеся многолетним продуктивным кашлем:
синдром

Диагностика ХОБЛ ПЭ осуществляется, если имеется:
наличие профессионального фактора риска
присутствие его

При диагностике ХОБЛ профессиональной этиологии:
Анамнез и клиническое обследование при ХОБЛ недостаточны

Введение
Первый отчет GOLD был опубликован более 10 лет тому назад.
Настоящий серьезный

GOLD была введена в действие в 1998 г.
В 2001 г. опубликован

Новое в пересмотре 2011 г. (1):
Новый документ значительно короче (90 страниц

Менеджмент ХОБЛ представлен в 3 главах:
Менеджмент стабильной ХОБЛ (Глава 4),

В Главе 5 представлено обновленное определение обострения ХОБЛ.
Новое в пересмотре 2011

Определение
ХОБЛ – распространенное и поддающееся лечению заболевание, характеризующееся персистирующим нарушением воздушного

Механизмы бронхиальной обструкции при ХОБЛ
Патология терминальных отделов дыхательных путей (Обструктивный бронхиолит):
Воспаление

Факторы, влияющие на развитие и прогрессирование заболевания
Генетические факторы риска
Возраст и пол
Рост

Патогенез
Оксидативный стресс
Дисбаланс «протеазы-атипротеазы»
Воспалительные клетки
Медиаторы воспаления
Различия между БА и ХОБЛ

Диагностика
Клинический диагноз ХОБЛ должен быть рассмотрен у каждого пациента, который имеет

Спирометрия
Требуется для постановки диагноза в данном клиническом контексте
Наличие постбронходилатационного снижения значения

Цель оценки -
Определение степени тяжести, включая выраженность бронхиальной обструкции и

Системные проявления
часты у больных ХОБЛ и включают:
СС заболевания
Дисфункция скелетных мышц
Метаболический синдром
Остеопороз
Депрессия
Рак

Системные проявления
Учитывая то, что они проявляются у больных с 2-3-4 стадиями

Ключевые индикаторы диагностики ХОБЛ
Необходимо заподозрить ХОБЛ и провести спирометрию при наличии

Хрипы и чувство стеснения в груди
Неспецифические вариабельные симптомы
Слышимые хрипы могут возникать

Дополнительные признаки тяжести заболевания
Утомляемость, снижение веса и аппетита – обычные проблемы

Роль анамнеза
Воздействие факторов риска
Перенесенные заболевания ОД
Семейный анамнез
Предыдущие обострения и госпитализации по

Роль объективного исследования
Редко является диагностически важным при ХОБЛ
Физикальные признаки ограничения скорости

Спирометрия
Является наиболее воспроизводимым, объективным и доступным методом исследования ограничения воздушного потока.
Пикфлоуметрия

Требования к проведению спирометрии
Подготовка
Спирометр должен регулярно калиброваться
Спирометры должны выдавать на бумажном

Требования к проведению спирометрии
Бронходилатация
Варианты: 400 мкг КДБА или 160 мкг АХЭ,

Требования к проведению спирометрии
Проведение маневра
Техника проведения должна соответствовать стандартам.
Форма кривой должна

Требования к проведению спирометрии
Оценка
Проводится по сравнению с должными величинами
ПБД значение ОФВ1/ФЖЕЛ

Оценка симптомов
для оценки симптомов у больных ХОБЛ имеется некоторое количество валидизированных

Оценка спирометрии
Специфические спирометрические градации используются для простоты.
Спирометрия должна проводиться после адекватной

Классификация тяжести бронхиальной обструкции (основанная на ПБД ОФВ1)
У пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ

Оценка спирометрии
Однако корреляция между ОФВ1, симптомами и показателями качества жизни является

Оценка риска обострений
Обострение ХОБЛ – острый эпизод, характеризующийся ухудшением респираторных симптомов,

Оценка системных проявлений
Внелегочные проявления: снижение массы тела, дисфункция скелетных мышц, СС

Лечение
Лечение при профессиональной респираторной патологии должно начинаться еще до развития симптомов

Лечение ХПБ
Лечение должно начинаться на ранних стадиях заболевания и проводиться длительно,