Психофармакотерапия. Предикторы отказов от терапии

Июль 30, 2022

Главная
Медицина
Психофармакотерапия. Предикторы отказов от терапии

Содержание

2. Нейролептики Анксиолитики Гипнотики Антидепрессанты Антиконвульсанты Нормотимики Ноотропы Стимуляторы
3. Compliance – согласие с лечением (комплаентность) степень соблюдения пациентом терапевтических рекомендаций лечащего врача (Index Medicus, 1974)
4. Подтипы нонкомплаентности (W. Gaebel, 1997) Нарушение режима терапии (нерегулярная терапия) Прерывание терапии Отказ от лечения
5. Предикторы отказов от терапии Связанные с пациентом: Клинические Конституционально-биологические Личностные Социально-демографические Культуральные Связанные с терапевтическим процессом:
6. Предикторы нонкомплаенса антипсихотической терапии Расстройства, обусловленные употреблением психоактивных веществ Эпизоды нонкомплаентности в прошлом Отказ членов семьи
7. Социальные опасности отказа от терапии нейролептиками Повышение суицидальной активности Hawton et al., 2005 Повышение числа эпизодов
8. Нейролептики (антипсихотики)
9. Снижение активности: негативная симптоматика, когнитивные нарушения Нигростриарный путь - двигательная регуляция Повышение активности: продуктивная симптоматика Мезолимбический
10. 1930-е 1940-е 1950-е 1960-е 1970-е 1980-е 1990-е 2000-е ЭСТ Галоперидол Флуфеназин Тиоридазин Перфеназин Хлорпромазин Типичные нейролептики
11. Классификация нейролептиков Большие Типичные Малые Атипичные Прочие (полуатипики)
12. Параметры клинической активности АП Инцизивное (глобальное антипсихотическое) действие – способность равномерно редуцировать разные проявления психоза и
13. Параметры клинической активности АП (2) Когнитотропное действие – улучшает высшие корковые функции (память, внимание, исполнительскую деятельность,
14. Важнейшая пропорция при выборе препарата – соотношение инцизивного и первичного седативного эффекта 1) Седативные АП (аминазин,
15. Спектр психотропной активности, дозы и аминазиновые эквиваленты антипсихотиков
16. СЕДАЦИЯ – одна из причин отказа от терапии НЕГАТИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ СЕДАЦИИ Контролируемое подавление уровня сознания/бодрствования и
17. Нейролептическая терапия больных с первыми психотическими эпизодами Атипичные антипсихотики рассматриваются как препараты первой линии: могут оказывать
18. Атипичные антипсихотики уменьшают негативную симптоматику; влияют на аффективную симптоматику улучшают когнитивные функции; повышают качество жизни. лучшая
19. Улучшенная эффективность Быстрый контроль над острыми психотическими симптомами, эффективность при длительном лечении, эффективность в отношении всех
20. Влияние побочных симптомов антипсихотической терапии на течение болезни Нарушение Самочувствия Качества жизни Отказ от терапии Обострение
21. Дис- липидемия Побочные эффекты типичных и атипичных антипсихотиков Адаптировано из J. Lieberman, 2007 неврологические ЭПС +
22. ЭПС - помеха для эффективной терапии Депрессия Дисфория Нарушение режима терапии Моторные нарушения Когнитивный дефицит Поздние
23. Выраженность ЭПС у атипичных антипсихотиков Адаптировано из Lublin et al, 2005 Применение атипичных антипсихотиков также может
24. Побочные эффекты длительной терапии нейролептиками (Горобец Л.Н.) Метаболический синдром Дистиреоз Полиморфный синдром Гиперпролактинемический синдром
25. Современные критерии развития метаболического синдрома - увеличение объёма талии (от 101 см у мужчин, и от
26. Индекс массы тела – масса(кг)/рост (м) По ВОЗ избыточный вес – свыше 25 кг/кв.м По ВОЗ
27. Действие на H1 гистаминовые рецепторы вызывает увеличение веса Adapted from Kroeze et al. Neuropsychopharmacology 2003;28:519. Изменение
28. Профилактика метаболического синдрома у больных шизофренией - выяснение соматического анамнеза; - регулярный контроль анализов (глюкоза, триглицериды,
29. Полиморфный синдром ГП + увеличение массы тела + повышение уровня глюкозы крови + нарушения пищевого поведения
30. Дистиреоз Признаки: повышенная раздражительность + потливость + тахикардия + повышенная утомляемость + сухость кожи + симпатикотония
31. Стратегии переключения антипсихотиков Buckley & Correll, 2008 Обрывающее переключение Одномоментное назначение НАП под прикрытием ПАП Кросс-титрация
32. Антидепрессанты
33. Взаимодействие современных моделей патогенеза депрессии Нейромедиаторная (моноаминовая) дизрегуляция Стресс-диатезная модель (генетическая предрасположенность и стресс-уязвимость) Снижение нейропластичности
34. Депрессия и дефицит нейротрансмиттеров Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 2nd ed. Cambridge
35. Синдромы дефицита моноаминов (S. Stahl , 2005) Синдром дефицита дофамина СДД Синдром дефицита серотонина СДС Синдром
36. Тоска Витальная тревога Идеи малоценности, греховности, ущерба Суицидальные мысли Ипохондрические идеи (фобии?) Болезненное бесчувствие (anaesthesia psychica
37. Cиндромы дефицита и избытка дофамина Синдром дефицита дофамина - СДД D Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific
38. Cиндромы дефицита и избытка норадреналина Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 2nd ed.
39. повышенное настроение «олимпийское» спокойствие «приступ бесстрашия» недооценка опасности скачка идей, импульсивные действия пищевое воздержание анорексия своеобразная
40. Основные группы и механизмы действия антидепрессантов
42. Свойства идеального антидепрессанта высокая терапевтическая эффективность быстрое наступление клинического эффекта эффективность при поддерживающей терапии минимальные побочные
43. АНТИДЕПРЕССАНТЫ-СЕДАТИКИ АНТИДЕПРЕССАНТЫ СБАЛАНСИРОВАННОГО ДЕЙСТВИЯ АНТИДЕПРЕССАНТЫ-СТИМУЛЯТОРЫ амитриптилин доксепин миансерин азафен тразодон флувоксамин мапротилин тианептин сертралин пароксетин пиразидол
44. Традиционные антидепрессанты и их дозы доля больных 4,8% средняя доза 124 мг рекомендуемая доза 150-300 мг
45. Ингибитор обратного захвата норадреналина, серотонина и дофамина способствует выделению этих нейротрансмиттеров (на модели амитриптилина) Рецепторы Амитриптилин,
46. с заторможенностью и апатией с позитивной аффективностью с негативной аффективностью тоскливые соматизированные деперсонализационные тревожно-апатические Лечение амитриптилином
47. Серотонинергические антидепрессанты Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – сетралин (золофт, депрефолт), циталопрам (ципрамил, опра), пароксетин
48. заторможенность и апатия с позитивной аффективностью с негативной аффективностью тоскливые соматизированные деперсонализационные тревожно-апатические среднетяжелые тревожные тревога
49. апато-адинамические тревожно-витальные астено-ангедонические тревожно-астенические соматизированные деперсонализационные тревожно-апатические тяжелые среднетяжелые тревожные витальные астенические апатические ангедонические легкие Дробижев
50. апато-адинамические тревожно-витальные астено-ангедонические тревожно-астенические соматизированные деперсонализационные тревожно-апатические тяжелые среднетяжелые тревожные витальные астенические апатические ангедонические легкие Дробижев
51. Норадренергические антидепрессанты (1) Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН) – мапротилин (людиомил) Stahl S.M. Essential psychopharmacology.
52. Норадренергические антидепрессанты (2) Блокаторы рецепторов – миансерин (леривон) Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical
53. апато-адинамические тревожно-витальные астено-ангедонические тревожно-астенические соматизированные деперсонализационные тревожно-апатические тяжелые среднетяжелые тревожные витальные астенические апатические ангедонические легкие Дробижев
54. Антидепрессанты двойного действия дофамин- и глутаматергические Селективный стимулятор обратного захвата серотонина, снижающий содержани внеклеточного глутамата –
55. апато-адинамические тревожно-витальные астено-ангедонические тревожно-астенические соматизированные деперсонализационные тревожно-апатические тяжелые среднетяжелые тревожные витальные астенические апатические ангедонические легкие Дробижев
56. Серотонин- и норадренэргические антидепрессанты Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина ТЦА - анафранил ИОЗСН –дулоксетин (симбалта),
57. апато-адинамические тревожно-витальные астено-ангедонические тревожно-астенические соматизированные деперсонализационные тревожно-апатические тяжелые среднетяжелые тревожные витальные астенические апатические ангедонические легкие Дробижев
58. «двойного» действия «тройного» действия селективного действия переносимость без эффективности эффективность без переносимости Эффективность и переносимость антидепрессантов
59. Мелатонин, дофамин-, норадренэргические антидепрессанты Антагонист серотониновых рецепторов типа 2С и мелатониновых первого и второго типа -
60. тревожно-витальные тревожно-астенические соматизированные тревожно-апатические апато-адинамические астено-ангедонические деперсонализационные Депрессии для вальдоксана тяжелые среднетяжелые витальные астенические апатические ангедонические
61. Ноотропы (греч. «noos»-мышление и «tropos»-стремление) - это вещества, оказывающие специфическое влияние на высшие интегративные функции мозга,
62. Свойства ноотропных препаратов Ноотропами обозначаются средства, которые: 1. оказывают специфическое активирующее влияние на интегративные функции мозга,
65. Скачать презентацию

Слайд 2

Нейролептики
Анксиолитики
Гипнотики
Антидепрессанты
Антиконвульсанты
Нормотимики
Ноотропы
Стимуляторы

Слайд 3

Compliance – согласие с лечением (комплаентность)
степень соблюдения пациентом терапевтических рекомендаций лечащего

врача
(Index Medicus, 1974)

Слайд 4

Подтипы нонкомплаентности (W. Gaebel, 1997)
Нарушение режима терапии (нерегулярная терапия)
Прерывание терапии
Отказ от

лечения

Слайд 5

Предикторы отказов от терапии
Связанные с пациентом:
Клинические
Конституционально-биологические
Личностные
Социально-демографические
Культуральные
Связанные с терапевтическим процессом:
Нежелательные явления &

побочные эффекты
Режим приема препаратов
Длительность терапии

Слайд 6

Предикторы нонкомплаенса антипсихотической терапии
Расстройства, обусловленные употреблением психоактивных веществ
Эпизоды нонкомплаентности в прошлом
Отказ

членов семьи больного от соучастия в лечебном процессе
Анозогнозия болезненной симптоматики
NB: знание о наличии у себя психического расстройства, включая даже диагноз шизофрении, а также тяжесть симптоматики непосредственно не влияют на уровень комплаентности больного

M. Olfson et al., 2000

Слайд 7

Социальные опасности отказа от терапии нейролептиками
Повышение суицидальной активности
Hawton et al., 2005
Повышение

числа эпизодов агрессии/насилия (преступности)
Shergill S., 2005
Повышение риска злоупотреблений ПАВ/алкоголизма
Повышение числа нетрудоспособных лиц, лишенных социальной поддержки

Слайд 8

Нейролептики (антипсихотики)

Слайд 9

Снижение
активности: негативная симптоматика, когнитивные
нарушения
Нигростриарный путь -
двигательная регуляция
Повышение
активности: продуктивная
симптоматика
Мезолимбический путь -

эмоции

Дофаминовая гипотеза шизофрении

Stahl SM. Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; 1st ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2002

Слайд 10

1930-е 1940-е 1950-е 1960-е 1970-е 1980-е 1990-е 2000-е
ЭСТ
Галоперидол Флуфеназин
Тиоридазин
Перфеназин
Хлорпромазин
Типичные нейролептики
Новое поколение

атипичных нейролептиков

Арипипразол

Зипрасидон

Атипичные нейролептики

Рисперидон Оланзапин Кветиапин Сертиндол

Клозапин

Резерпин

Этапы развития терапии
психотических расстройств

Слайд 11

Классификация нейролептиков
Большие
Типичные
Малые
Атипичные
Прочие
(полуатипики)

Слайд 12

Параметры клинической активности АП
Инцизивное (глобальное антипсихотическое) действие – способность равномерно

редуцировать разные проявления психоза и препятствовать прогредиентности заболевания.
Первичное седативное (затормаживающее) действие – способность купировать возбуждение, сопровождается глобальным депримирующим действием на ЦНС (брадипсихизм, снижением концентрации внимания, снижение вигилитета - уровня бодрствования), гипнотическим действием.
Селективное антипсихотическое действие – воздействие на отдельные симптомы-мишени (бред, галлюцинации, расторможенность влечений, нарушения поведения и мышления; обычно развивается вторично, за инцизивным воздействием.
Активирующее (растормаживающее, дезингибирующее, антиаутистическое) действие – влияние на негативную, дефицитарную симптоматику.

Слайд 13

Параметры клинической активности АП (2)
Когнитотропное действие – улучшает высшие корковые функции

(память, внимание, исполнительскую деятельность, коммуникативные и прочие познавательные процессы).
Депрессогенное действие – способность преимущественно седативных АП вызывать заторможенные депрессии.
Способность редуцировать депрессивные нарушения (рисперидон, кветиапин, зипразидон, сертиндол, флупентиксол и др.).
Неврологическое (экстрапирамидное) действие – острые и хронические ЭПС.
Соматотропное действие – связано, в основном, с выраженностью адренолитических и антихолинергических свойств препарата. Проявляется в нейровегетативных и эндокринных побочных эффектах.

Слайд 14

Важнейшая пропорция при выборе препарата – соотношение инцизивного и первичного седативного

эффекта

1) Седативные АП (аминазин, тизерцин, хлорпротексен, терален, неулептил) – независимо от дозы сразу вызывают затормаживающий эффект.
2) Препараты с мощным инцизивным действием (галоперидол, клопиксол, пипортил, мажептил, трифтазин, стелазин, модитен) – при их применении в малых дозах дают активирующий эффект, а с нарастанием дозы дают собственно антипсихотический.
3) Дезингибирующие АП (сульпирид, карбидин) – обладающие преимущественно активирующим, растормаживаищим действием.
4) Атипичные АП – обладают выраженным антипсихотическим действием при отсутствии или дозозависимом ЭПС эффекте, способные корригировать когнитивные и негативные проявления.

Слайд 15

Спектр психотропной активности, дозы и аминазиновые эквиваленты антипсихотиков

Слайд 16

СЕДАЦИЯ – одна из причин отказа от терапии НЕГАТИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ СЕДАЦИИ
Контролируемое

подавление уровня сознания/бодрствования и снижения болевого порога
Чрезмерная седация
развитие глубокого угнетения сознания (до уровня слабого реагирования на обращенную речь с общей анестезией)
Тяжелая седация
дезориентировка, амнезия, аналгезия и мышечная релаксация

Слайд 17

Нейролептическая терапия больных с первыми психотическими эпизодами
Атипичные антипсихотики рассматриваются как препараты

первой линии: могут оказывать нейропротективное действие, уменьшать выраженность нейрокогнитивного дефицита, меньшая выраженность ЭПС (особая чувствительность этой категории больных)
Дифференцированное назначение лечения в соответствии со спектром психотропной активности, особенностями влияния на нейрокогнитивный дефицит и профилем побочных эффектов терапии
Интенсивность назначений сочетается с принципом минимальной достаточности доз и обоснованной динамичностью назначений
Целью является возможно более полное купирование психопатологической симптоматики

Слайд 18

Атипичные антипсихотики
уменьшают негативную симптоматику;
влияют на аффективную симптоматику
улучшают когнитивные функции;
повышают качество жизни.
лучшая

переносимость (отсутствие значительных ПЭ)

Высокий комплаенс

Качественная и продолжительная ремиссия

Слайд 19

Улучшенная эффективность
Быстрый контроль над острыми психотическими симптомами, эффективность при длительном

лечении, эффективность в отношении всех симптомов шизофрении (позитивных, негативных, когнитивных, аффективных и др.)
Улучшенная переносимость
Облегчение симптомов психоза без негативного воздействия
Воздействие на аффективные симптомы
Коморбидные тревожные и депрессивные расстройства часто встречаются при шизофрении и шизоаффективных расстройствах
Редукция аффективных симптомов улучшает качество жизни больных и снижает риск суицида
Не должен ухудшать когнитивные функции
Не должен влиять на способность к обучению и запоминанию, внимание, абстрактное мышление и способность к решению проблем
Уход от разочаровывающего неблагоприятного опыта в лечении может помочь
в формировании длительного комплайенса

Требования к «идеальному антипсихотику»:

Слайд 20

Влияние побочных симптомов антипсихотической терапии на течение болезни
Нарушение
Самочувствия Качества жизни
Отказ от терапии
Обострение Госпитализация Суицид Нарушение соц.

функций

Побочные симптомы
ЭПС Повышение веса
Риск сахарного диабета Гиперпролактинемия

ЭПС – экстрапирамидные симптомы

Слайд 21

Дис-
липидемия
Побочные эффекты типичных и атипичных антипсихотиков
Адаптировано из J. Lieberman, 2007
неврологические
ЭПС +

ПД

Увеличение
веса

Гипер
липидемия

ССР

Гипер
гликемия

Инсулин
резист

Увеличение
веса

Сердечно-
сосудистые
расстройства

Диабет

Инсулин
резистентность

Гипер
гликемия

ЭПС

Типичные Атипичные

Слайд 22

ЭПС - помеха для эффективной терапии
Депрессия
Дисфория
Нарушение
режима терапии
Моторные
нарушения
Когнитивный дефицит
Поздние
дискинезии
Вторичные негативные симптомы
ЭПС

Слайд 23

Выраженность ЭПС у атипичных антипсихотиков
Адаптировано из Lublin et al, 2005
Применение

атипичных антипсихотиков также может сопровождаться развитием ЭПС, хотя и в меньшей степени, чем при использовании типичных нейролептиков
По способности вызывать ЭПС атипичные антипсихотики различаются между собой: наиболее часто ЭПС регистрируются при использовании рисперидона и амисульприда

Слайд 24

Побочные эффекты длительной терапии нейролептиками (Горобец Л.Н.)
Метаболический синдром
Дистиреоз
Полиморфный

синдром
Гиперпролактинемический синдром

Слайд 25

Современные критерии развития метаболического синдрома
- увеличение объёма талии (от 101 см

у мужчин,
и от 88 см у женщин);
+ два критерия из следующих:
а) триглицериды больше 1,7 ммоль/л;
б) холестерин высокой плотности (м – 1,0 ммоль/л, ж – 1,2 ммоль/л);
в) наличие гипертензии (АД выше 130/85 мм.рт.ст.)
г) уровень глюкозы от 6,5 ммоль/л и выше (в настоящее время показатель риска – свыше 6,1 ммоль/л; при нагрузке – свыше 11,1); риск СД – оланзапин, азалептин.

Слайд 26

Индекс массы тела – масса(кг)/рост (м)
По ВОЗ избыточный вес –

свыше 25 кг/кв.м
По ВОЗ ожирение – свыше 30кг/кв. м
Увеличение массы тела на 5-7 % в период приёма препарата должно настораживать!
Индекс талия/бёдра (СТБ):
норма мужчины – 1,0
женщины – 0,81

Современные критерии развития метаболического синдрома (2)

Слайд 27

Действие на H1 гистаминовые рецепторы вызывает увеличение веса
Adapted from Kroeze

et al. Neuropsychopharmacology 2003;28:519.

Изменение веса (кг/10 нед.)

Клозапин

Оланзапин

Кветиапин

Галоперидол

Зипразидон

Рисперидон

Арипипразол

Уменьшение аффинитета к H1 рецепторам (Ki nM)

Spearman ρ 0.72; p<0.01

Слайд 28

Профилактика метаболического синдрома у больных шизофренией
- выяснение соматического анамнеза;
- регулярный контроль

анализов (глюкоза, триглицериды, холестерин);
- контроль за весом тела и объёмом талии;
- контроль АД;
- контроль ЭКГ;
- консультации терапевтов и узких специалистов (по мере необходимости);
- адекватный выбор антипсихотика.

Слайд 29

Полиморфный синдром
ГП + увеличение массы тела + повышение уровня глюкозы

крови + нарушения пищевого поведения
Препараты, которые чаще вызывают: рисперидон, оланзапин

Слайд 30

Дистиреоз
Признаки: повышенная раздражительность + потливость + тахикардия + повышенная утомляемость +

сухость кожи + симпатикотония

Слайд 31

Стратегии переключения антипсихотиков
Buckley & Correll, 2008
Обрывающее переключение
Одномоментное назначение НАП
под прикрытием ПАП
Кросс-титрация
Кросс-титрация

с плато

Дозировка

Время

Одномоментная отмена ПАП

Немедленное назначение нового АП

Постепенная отмена ПАП

Постепенное назначение
НАП

Постепенное назначение НАП

Постепенная отмена ПАП

Терапия как ПАП, так и НАП

Немедленное назначение НАП

Схемы переключения

Слайд 32

Антидепрессанты

Слайд 33

Взаимодействие современных моделей патогенеза депрессии
Нейромедиаторная
(моноаминовая)
дизрегуляция
Стресс-диатезная модель
(генетическая
предрасположенность
и стресс-уязвимость)
Снижение
нейропластичности
мозга (подавление
нейрогенеза,…..

и т.д.)

Десинхроноз
циркадианных ритмов
с циклом
сон-бодрствование

Биопсихосоциальная
(поведенческая) модель
(клинические симптомы)

Слайд 34

Депрессия и дефицит нейротрансмиттеров
Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical

applications. 2nd ed. Cambridge University Press. New York. 2008. - 601P.

Слайд 35

Синдромы дефицита моноаминов (S. Stahl , 2005)
Синдром дефицита
дофамина
СДД
Синдром дефицита
серотонина
СДС
Синдром

дефицита
норадреналина
СДН

Ангедония
Апатия
Аспонтанность
Уплощённый аффект
Эмоциональная
отгороженность
Затруднённое абстракт-
ное мышление
Нарушение плавности
и содержательности
мышления

Гипотимия
Тревога
Приступы паники
Фобии
Обсессии и компульсии
Пищевой крейвинг
Булимия
Боли

Трудности концентрации
внимания
«Дефицит» рабочей
памяти
Замедление информа-
ционных процессов
Гипотимия
Моторная заторможен-
ность
Утомляемость
Боли

Слайд 36

Тоска
Витальная тревога
Идеи малоценности, греховности, ущерба
Суицидальные мысли
Ипохондрические идеи (фобии?)
Болезненное бесчувствие

(anaesthesia psychica dolorosa)
Явления моральной анестезии
Депрессивная девитализация
Апатия
Ангедония
Астения

Признаки аффективности

Позитивной

Негативной

Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. – М.: Медицинское информационное агентство, 2003. – 432С.

Слайд 37

Cиндромы дефицита и избытка дофамина
Синдром дефицита дофамина - СДД
D
Stahl

S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 2nd ed. Cambridge University Press. New York. 2008. - 601P.

апатия
аспонтанность
уплощенный аффект
эмоциональная отгороженность
затрудненное абстрактное мышление
нарушение плавности и содержательности мышления (его обеднение)

Синдром дефицита дофамина - СДД

Синдром избытка дофамина - СИД

быстрая смена побуждений и интересов
гипербулия
эйфория
эмоциональная сверхвключаемость
чрезмерно абстрактный характер мышления
путаница в мыслях

Слайд 38

Cиндромы дефицита и избытка норадреналина
Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and

practical applications. 2nd ed. Cambridge University Press. New York. 2008. - 601P.

Синдром дефицита норадреналина - СДН

трудности концентрации внимания
анергия
замедление информационных процессов
сниженное настроение
моторная заторможенность
утомляемость
боли

неустойчивость внимания
прилив сил
ускоренное мышление
повышенное настроение
двигательное возбуждение
неутомимость
своеобразная анестезия

Синдром избытка норадреналина - СИН

Слайд 39

повышенное настроение
«олимпийское» спокойствие
«приступ бесстрашия»
недооценка опасности
скачка идей, импульсивные действия
пищевое воздержание
анорексия
своеобразная анестезия
сниженное настроение
тревога
приступы

паники
фобии
обсессии и компульсии
пищевой крейвинг
булимия
боли

5-НТ

Синдром дефицита серотонина - СДС

5-НТ

Синдром избытка серотонина - СИС

Cиндромы дефицита и избытка серотонина

Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 2nd ed. Cambridge University Press. New York. 2008. - 601P.

Слайд 40

Основные группы и механизмы действия антидепрессантов

Слайд 41

Слайд 42

Свойства идеального антидепрессанта
высокая терапевтическая эффективность
быстрое наступление клинического эффекта
эффективность при поддерживающей терапии
минимальные

побочные эффекты (безопасность препарата)
малая вероятность нежелательных интеракций
удобство приёма (не более 1-2 раз/сут.)
возможность длительного приёма при поддерживающей терапии
высокий уровень качества жизни пациента (в связи с хорошей переносимостью и удобством приёма)

Слайд 43

АНТИДЕПРЕССАНТЫ-СЕДАТИКИ
АНТИДЕПРЕССАНТЫ СБАЛАНСИРОВАННОГО ДЕЙСТВИЯ
АНТИДЕПРЕССАНТЫ-СТИМУЛЯТОРЫ
амитриптилин
доксепин
миансерин
азафен
тразодон
флувоксамин
мапротилин
тианептин
сертралин
пароксетин

пиразидол
кломипрамин

имипрамин
нортриптилин
флуоксетин

ниаламид, ипрониазид, фенелзин

Стимулирующий эффект - заторможенность и апатия

Седативный эффект- тревога и ажитация

Основные показатели для назначения антидепрессантов

Мосолов С.Н.,ред. Справочное руководство по психофармакологии. Психофармакологические и противоэпилептические препараты, разрешенные к применению в России: 2-е изд. БИНОМ, Москва – 2004.

Слайд 44

Традиционные антидепрессанты и их дозы
доля больных 4,8%
средняя доза 124 мг
рекомендуемая доза

150-300 мг

пирлиндол

кломипрамин

доля больных 4,7%
средняя доза 90 мг
рекомендуемая доза 100-150 мг

доля больных 25,7%
средняя доза 87 мг
рекомендуемая доза 150-200 мг

амитриптилин

имипрамин

доля больных 4,2%
средняя доза 73 мг
рекомендуемая доза 150-200 мг

пипофезин

доля больных 2,5%
средняя доза 86 мг
рекомендуемая доза 150-200 мг

Собственные данные

Слайд 45

Ингибитор обратного захвата норадреналина, серотонина и дофамина способствует выделению этих нейротрансмиттеров

(на модели амитриптилина)

Рецепторы

Амитриптилин, блокирует обратный захват нейротранс-миттеров

Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 2nd ed. Cambridge University Press. New York. 2008. - 601P.

Слайд 46

с заторможенностью и апатией
с позитивной аффективностью
с негативной аффективностью
тоскливые
соматизированные
деперсонализационные
тревожно-апатические
Лечение амитриптилином
тяжелые
среднетяжелые
тревожные
с тревогой и

ажитацией
астенические
адинамические
апатические

Дробижев М. Ю., Кикта С. В. Как выбирать антидепрессант для лечения депрессии? Социальная и клиническая психиатрия. 2008; 18(4): 82-92.

ИОЗC

ИОЗН

ИОЗД

α1

М1

Слайд 47

Серотонинергические антидепрессанты
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – сетралин (золофт, депрефолт),

циталопрам (ципрамил, опра), пароксетин (паксил, актапароксетин), флувоксамин (феварин), флуоксетин (прозак), эсциталопрам (ципралекс)

Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 3nd ed. Cambridge University Press. New York. 2008. - 601P.

ИОЗC

СИОЗС блокирует обратный захват серотонина

Слайд 48

заторможенность и апатия
с позитивной аффективностью
с негативной аффективностью
тоскливые
соматизированные
деперсонализационные
тревожно-апатические
среднетяжелые
тревожные
тревога и ажитация
астенические
адинамические
апатические
легкие
Депрессии, циталопрам

и эсциталопрам

ИОЗC

Слайд 49

апато-адинамические
тревожно-витальные
астено-ангедонические
тревожно-астенические
соматизированные
деперсонализационные
тревожно-апатические
тяжелые
среднетяжелые
тревожные
витальные
астенические
апатические
ангедонические
легкие
Дробижев М. Ю., Кикта С. В. Как выбирать антидепрессант для лечения

депрессии? Социальная и клиническая психиатрия. 2008; 18(4): 82-92.

среднетяжелые

Депрессии для сертралина

ИОЗC

ИОЗД

Слайд 50

апато-адинамические
тревожно-витальные
астено-ангедонические
тревожно-астенические
соматизированные
деперсонализационные
тревожно-апатические
тяжелые
среднетяжелые
тревожные
витальные
астенические
апатические
ангедонические
легкие
Дробижев М. Ю., Кикта С. В. Как выбирать антидепрессант для лечения

депрессии? Социальная и клиническая психиатрия. 2008; 18(4): 82-92.

Депрессии для пароксетина

ИОЗC

ИОЗН

Слайд 51

Норадренергические антидепрессанты (1)
Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН) – мапротилин (людиомил)
Stahl

S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 3nd ed. Cambridge University Press. New York. 2008. - 601P.

ИОЗН

Мапротилин блокирует обратный захват норадреналина

α1

М1

Слайд 52

Норадренергические антидепрессанты (2)
Блокаторы рецепторов – миансерин (леривон)
Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific

basis and practical applications. 3nd ed. Cambridge University Press. New York. 2008. - 601P.

α2

Миансерин
блокирует α2 - рецепторы

Серотониновые рецепторы

М1

Слайд 53

апато-адинамические
тревожно-витальные
астено-ангедонические
тревожно-астенические
соматизированные
деперсонализационные
тревожно-апатические
тяжелые
среднетяжелые
тревожные
витальные
астенические
апатические
ангедонические
легкие
Дробижев М. Ю., Кикта С. В. Как выбирать антидепрессант для лечения

депрессии? Социальная и клиническая психиатрия. 2008; 18(4): 82-92.

среднетяжелые

Депрессии, мапротилин и миансерин

ИОЗC

М1

Слайд 54

Антидепрессанты двойного действия дофамин- и глутаматергические
Селективный стимулятор обратного захвата серотонина,

снижающий содержани внеклеточного глутамата – тианептин (коаксил)

Дробижев М.Ю. Эффективность коаксила. Sine ira et studio. Психиатрия и психофармакотерапия. 2008:10(2); 37-42.

СОЗC

Глу-

Слайд 55

апато-адинамические
тревожно-витальные
астено-ангедонические
тревожно-астенические
соматизированные
деперсонализационные
тревожно-апатические
тяжелые
среднетяжелые
тревожные
витальные
астенические
апатические
ангедонические
легкие
Дробижев М. Ю., Кикта С. В. Как выбирать антидепрессант для лечения

депрессии? Социальная и клиническая психиатрия. 2008; 18(4): 82-92.

Депрессии для тианептина

СОЗC

Глу-

Слайд 56

Серотонин- и норадренэргические антидепрессанты
Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина ТЦА -

анафранил
ИОЗСН –дулоксетин (симбалта), венлафаксин (эфевелон), милнаципран (иксел)

Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 3nd ed. Cambridge University Press. New York. 2008. - 601P.

ИОЗC

ИОЗН

Рецепторы

ИОЗСН блокирует обратный захват нейротранс-миттеров

Слайд 57

апато-адинамические
тревожно-витальные
астено-ангедонические
тревожно-астенические
соматизированные
деперсонализационные
тревожно-апатические
тяжелые
среднетяжелые
тревожные
витальные
астенические
апатические
ангедонические
легкие
Дробижев М. Ю., Кикта С. В. Как выбирать антидепрессант для лечения

депрессии? Социальная и клиническая психиатрия. 2008; 18(4): 82-92.

Депрессии для дулоксетина и венлафаксина

ИОЗН

ИОЗС

Слайд 58

«двойного» действия
«тройного» действия
селективного действия
переносимость без эффективности
эффективность без переносимости
Эффективность и переносимость антидепрессантов
адаптация

Stahl S. Essential Psychopharmacology, 2000

переносимость и эффективность

Слайд 59

Мелатонин, дофамин-, норадренэргические антидепрессанты
Антагонист серотониновых рецепторов типа 2С и мелатониновых первого

и второго типа - агомелатин (вальдоксан)

Arendt J, Rajaratnam SM. Melatonin and its agonists: an update. Br J Psychiatry. 2008 Oct;193(4):267-9.

МТ1

5-НТ2С

МТ2

Слайд 60

тревожно-витальные
тревожно-астенические
соматизированные
тревожно-апатические
апато-адинамические
астено-ангедонические
деперсонализационные
Депрессии для вальдоксана
тяжелые
среднетяжелые
витальные
астенические
апатические
ангедонические
Дробижев М. Ю., Кикта С.

В. Как выбирать антидепрессант для лечения депрессии? Социальная и клиническая психиатрия. 2008; 18(4): 82-92.

МТ1

5-НТ2С

МТ2

связаны с осенью и весной, либо осенью-зимой
отсутствует тенденция к затяжному течению
ухудшение состояния утром или утром и днем

Слайд 61

Ноотропы (греч. «noos»-мышление и «tropos»-стремление) - это вещества, оказывающие специфическое

влияние на высшие интегративные функции мозга, улучшающие память, облегчающие процесс обучения, стимулирующие интеллектуальную деятельность, повышающие устойчивость мозга к повреждающим факторам.

Термин «Ноотропы» предложен создателем препарата
пирацетам К. Жиурджеа в 1972 г.

Слайд 62

Свойства ноотропных препаратов
Ноотропами обозначаются средства, которые:
1. оказывают специфическое активирующее

влияние на интегративные функции мозга,
2. улучшающие память и умственную деятельность,
3. стимулируют обучаемость
4. повышают устойчивость мозга к агрессивным воздействиям
5. усиливают кортико-субкортикальные связи

Слайд 63

Психофармакотерапия. Предикторы отказов от терапии

Содержание

НейролептикиАнксиолитикиГипнотикиАнтидепрессантыАнтиконвульсантыНормотимикиНоотропыСтимуляторы

Compliance – согласие с лечением (комплаентность)степень соблюдения пациентом терапевтических рекомендаций лечащего

Подтипы нонкомплаентности (W. Gaebel, 1997)Нарушение режима терапии (нерегулярная терапия)Прерывание терапииОтказ от

Предикторы нонкомплаенса антипсихотической терапииРасстройства, обусловленные употреблением психоактивных веществЭпизоды нонкомплаентности в прошломОтказ

Социальные опасности отказа от терапии нейролептикамиПовышение суицидальной активностиHawton et al., 2005Повышение

Нейролептики (антипсихотики)

1930-е 1940-е 1950-е 1960-е 1970-е 1980-е 1990-е 2000-е ЭСТГалоперидол ФлуфеназинТиоридазинПерфеназинХлорпромазинТипичные нейролептикиНовое поколение

Классификация нейролептиковБольшиеТипичныеМалыеАтипичныеПрочие (полуатипики)

Параметры клинической активности АП Инцизивное (глобальное антипсихотическое) действие – способность равномерно

Параметры клинической активности АП (2)Когнитотропное действие – улучшает высшие корковые функции

Важнейшая пропорция при выборе препарата – соотношение инцизивного и первичного седативного

Спектр психотропной активности, дозы и аминазиновые эквиваленты антипсихотиков

СЕДАЦИЯ – одна из причин отказа от терапии НЕГАТИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ СЕДАЦИИКонтролируемое

Нейролептическая терапия больных с первыми психотическими эпизодамиАтипичные антипсихотики рассматриваются как препараты

Атипичные антипсихотикиуменьшают негативную симптоматику;влияют на аффективную симптоматикуулучшают когнитивные функции;повышают качество жизни.лучшая

Улучшенная эффективность Быстрый контроль над острыми психотическими симптомами, эффективность при длительном

Дис-липидемияПобочные эффекты типичных и атипичных антипсихотиковАдаптировано из J. Lieberman, 2007неврологическиеЭПС +

Выраженность ЭПС у атипичных антипсихотиковАдаптировано из Lublin et al, 2005Применение

Побочные эффекты длительной терапии нейролептиками (Горобец Л.Н.) Метаболический синдром Дистиреоз Полиморфный

Современные критерии развития метаболического синдрома- увеличение объёма талии (от 101 см

Индекс массы тела – масса(кг)/рост (м) По ВОЗ избыточный вес –

Действие на H1 гистаминовые рецепторы вызывает увеличение веса Adapted from Kroeze

Профилактика метаболического синдрома у больных шизофренией- выяснение соматического анамнеза;- регулярный контроль

Полиморфный синдром ГП + увеличение массы тела + повышение уровня глюкозы

ДистиреозПризнаки: повышенная раздражительность + потливость + тахикардия + повышенная утомляемость +

Стратегии переключения антипсихотиковBuckley & Correll, 2008Обрывающее переключениеОдномоментное назначение НАПпод прикрытием ПАПКросс-титрацияКросс-титрация

Антидепрессанты

Депрессия и дефицит нейротрансмиттеровStahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical

Синдромы дефицита моноаминов (S. Stahl , 2005)Синдром дефицита дофаминаСДДСиндром дефицита серотонинаСДССиндром

ТоскаВитальная тревогаИдеи малоценности, греховности, ущерба Суицидальные мысли Ипохондрические идеи (фобии?)Болезненное бесчувствие

Cиндромы дефицита и избытка дофаминаСиндром дефицита дофамина - СДД D Stahl

Cиндромы дефицита и избытка норадреналинаStahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and

Основные группы и механизмы действия антидепрессантов

Традиционные антидепрессанты и их дозыдоля больных 4,8%средняя доза 124 мгрекомендуемая доза

Ингибитор обратного захвата норадреналина, серотонина и дофамина способствует выделению этих нейротрансмиттеров

Серотонинергические антидепрессантыСелективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – сетралин (золофт, депрефолт),

Норадренергические антидепрессанты (1)Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН) – мапротилин (людиомил)Stahl

Норадренергические антидепрессанты (2)Блокаторы рецепторов – миансерин (леривон)Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific

Антидепрессанты двойного действия дофамин- и глутаматергические Селективный стимулятор обратного захвата серотонина,

Серотонин- и норадренэргические антидепрессантыИнгибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина ТЦА -

Мелатонин, дофамин-, норадренэргические антидепрессантыАнтагонист серотониновых рецепторов типа 2С и мелатониновых первого

Ноотропы (греч. «noos»-мышление и «tropos»-стремление) - это вещества, оказывающие специфическое

Свойства ноотропных препаратов Ноотропами обозначаются средства, которые: 1. оказывают специфическое активирующее

Похожие презентации

Нейролептики
Анксиолитики
Гипнотики
Антидепрессанты
Антиконвульсанты
Нормотимики
Ноотропы
Стимуляторы

Compliance – согласие с лечением (комплаентность)
степень соблюдения пациентом терапевтических рекомендаций лечащего

Подтипы нонкомплаентности (W. Gaebel, 1997)
Нарушение режима терапии (нерегулярная терапия)
Прерывание терапии
Отказ от

Предикторы нонкомплаенса антипсихотической терапии
Расстройства, обусловленные употреблением психоактивных веществ
Эпизоды нонкомплаентности в прошлом
Отказ

Социальные опасности отказа от терапии нейролептиками
Повышение суицидальной активности
Hawton et al., 2005
Повышение

1930-е 1940-е 1950-е 1960-е 1970-е 1980-е 1990-е 2000-е
ЭСТ
Галоперидол Флуфеназин
Тиоридазин
Перфеназин
Хлорпромазин
Типичные нейролептики
Новое поколение

Классификация нейролептиков
Большие
Типичные
Малые
Атипичные
Прочие
(полуатипики)

Параметры клинической активности АП
Инцизивное (глобальное антипсихотическое) действие – способность равномерно

Параметры клинической активности АП (2)
Когнитотропное действие – улучшает высшие корковые функции

СЕДАЦИЯ – одна из причин отказа от терапии НЕГАТИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ СЕДАЦИИ
Контролируемое

Нейролептическая терапия больных с первыми психотическими эпизодами
Атипичные антипсихотики рассматриваются как препараты

Атипичные антипсихотики
уменьшают негативную симптоматику;
влияют на аффективную симптоматику
улучшают когнитивные функции;
повышают качество жизни.
лучшая

Улучшенная эффективность
Быстрый контроль над острыми психотическими симптомами, эффективность при длительном

Дис-
липидемия
Побочные эффекты типичных и атипичных антипсихотиков
Адаптировано из J. Lieberman, 2007
неврологические
ЭПС +

Выраженность ЭПС у атипичных антипсихотиков
Адаптировано из Lublin et al, 2005
Применение

Побочные эффекты длительной терапии нейролептиками (Горобец Л.Н.)
Метаболический синдром
Дистиреоз
Полиморфный

Современные критерии развития метаболического синдрома
- увеличение объёма талии (от 101 см

Индекс массы тела – масса(кг)/рост (м)
По ВОЗ избыточный вес –

Действие на H1 гистаминовые рецепторы вызывает увеличение веса
Adapted from Kroeze

Профилактика метаболического синдрома у больных шизофренией
- выяснение соматического анамнеза;
- регулярный контроль

Полиморфный синдром
ГП + увеличение массы тела + повышение уровня глюкозы

Дистиреоз
Признаки: повышенная раздражительность + потливость + тахикардия + повышенная утомляемость +

Стратегии переключения антипсихотиков
Buckley & Correll, 2008
Обрывающее переключение
Одномоментное назначение НАП
под прикрытием ПАП
Кросс-титрация
Кросс-титрация

Депрессия и дефицит нейротрансмиттеров
Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical

Синдромы дефицита моноаминов (S. Stahl , 2005)
Синдром дефицита
дофамина
СДД
Синдром дефицита
серотонина
СДС
Синдром

Тоска
Витальная тревога
Идеи малоценности, греховности, ущерба
Суицидальные мысли
Ипохондрические идеи (фобии?)
Болезненное бесчувствие

Cиндромы дефицита и избытка дофамина
Синдром дефицита дофамина - СДД
D
Stahl

Cиндромы дефицита и избытка норадреналина
Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and

Традиционные антидепрессанты и их дозы
доля больных 4,8%
средняя доза 124 мг
рекомендуемая доза

Серотонинергические антидепрессанты
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – сетралин (золофт, депрефолт),

Норадренергические антидепрессанты (1)
Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН) – мапротилин (людиомил)
Stahl

Норадренергические антидепрессанты (2)
Блокаторы рецепторов – миансерин (леривон)
Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific

Антидепрессанты двойного действия дофамин- и глутаматергические
Селективный стимулятор обратного захвата серотонина,

Серотонин- и норадренэргические антидепрессанты
Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина ТЦА -

Мелатонин, дофамин-, норадренэргические антидепрессанты
Антагонист серотониновых рецепторов типа 2С и мелатониновых первого

Свойства ноотропных препаратов
Ноотропами обозначаются средства, которые:
1. оказывают специфическое активирующее