Современные подходы к оценке больного с хронической обструктивной болезнью легких

Термин ХОБЛ –
Хроническая
Обструктивная
Болезнь
Лёгких
введен
в 1998 году

Последнее обсуждение
Амстердам, сентябрь 2011
Последний пересмотр

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Определение ХОБЛ

ХОБЛ –

ХОБЛ - собирательное понятие, объединяющее группу хронических болезней респираторной системы, характеризующихся

Здоровое легкое

Легкое при ХОБЛ

ХОБЛ

Проявления эмфиземы при ХОБЛ

Альвеолы в норме

Альвеолы при эмфиземе

Морфологическая характеристика хронического бронхита

Проявления бронхообструкции при ХОБЛ

Просвет альвеолы и ее стенка в норме

Просвет альвеолы

Факторы риска ХОБЛ

Курение

Дефицит α1-антитрипсина

Профессия

Внешняя среда

Россия относится к странам с самым высоким уровнем курения табака –

ТОКСИКОХИМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
курение табака
дефицит альфа1-антитрипсина
вредные профессиональ­ные факторы (кадмий, кремний)
загрязнение окружающего

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Механизмы ограничения воздушного

ХОБЛ

Поражение малых ДП
Воспаление ДП
Ремоделирование ДП

Деструкция паренхимы
Потеря эластической поддержки
Снижение эластической отдачи

Ограничение воздушного

ПРОТЕАЗЫ

Ингибиторы
протеаз

Гиперсекреция слизи
(хронический бронхит)

CD8+ лимфоцит

Клеточные механизмы развития ХОБЛ

курение и другие

секреции слизи

NF-κB

IL-8

TNF-α

пропотевание плазмы

бронхоконстрикция

изопростаны

Оксидативный стресс при ХОБЛ

O2-, H202
OH-, ONOO-

активация
нейтрофилов

анти-протеазы SLPI

SP

гиперплазия бокаловидных клеток

слизь

холинэргический нерв

ацетилхолин
нейтрофил-эластаза

нейтрофилы

эпителий

цитокины
TGF-α
ROS

Гиперпродукция слизи при ХОБЛ

ВОСПАЛЕНИЕ

чувствительный нерв

гиперплазия слизистых желез

АЛЬВЕОЛЯРНЫЕ МАКРОФАГИ ПРИ ХОБЛ

↑ Количество (25X)
Секреция
Резистентность к ГКС

Патогенез ХОБЛ
Хронический воспалительный процесс
↓
Ремоделирование бронхов
↓
Инфицирование бронхиального секрета
с инициацией оксидативного стресса
↓
Нарушение

Диагностика ХОБЛ
Факторы риска;
Одышка при физической нагрузке;
Хронический кашель;
Хроническая продукция мокроты;
Эпизоды усиления симптомов
(обострения),

Диагноз ХОБЛ

хронический
кашель
∙ мокрота
одышка
хрипы

∙ курение
∙ профессиональные
вредности
∙ загрязнение

Диагноз ХОБЛ должен быть подтвержден спирометрией

ФЖЕЛ (FVC) - форсированная жизненная емкость

Функциональные пробы с бронходилататорами (челендж-тесты)

Обратимой бронхиальной обструкции соответствует прирост ОФВ1 более

Классификация тяжести ХОБЛ по данным спирометрии

ГЛАВНЫЙ ПРИЗНАК ОБСТРУКЦИИ

Клиническая классификация тяжести ХОБЛ

Классификация ХОБЛ
по степени ограничения
воздушного потока (GOLD 2011)

ДН: PaO2 < 60

Интегральная оценка ХОБЛ –
степень тяжести заболевания

New!!! (GOLD 2011)

Выраженность симптомов: тест CAT

Слабо выражены: mMRC 0-1 балл или CAT < 10

COPD Assessment Test (CAT-ТЕСТ)

COPD Assessment Test (CAT-ТЕСТ)

www.catestonline.org

Низкий риск обострений: ≤ 1 обострений в год;
Высокий риск

Степень тяжести ХОБЛ

New!!! (GOLD 2011)

Оценка степени тяжести ХОБЛ по GOLD 2011

ХОБЛ – мультифакторное заболевание

Фенотип
Совокупность признаков и свойств организма

Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 598-604

Фенотип ХОБЛ –

ХОБЛ – гетерогенное заболевание!

Бронхитический тип

Эмфизематозный тип

Эмфизема
Хронический бронхит
Сочетание с астмой
Системное воспаление
Женский пол
Нелеченные больные
Молодые больные
Быстрое прогрессирование
Частые обострения
……..

Фенотипы ХОБЛ

С преобладанием
бронхита

С преобладанием
эмфиземы

Морфологический субстрат фенотипов

Face to face with chronic disease

«Старый портной» А. Шилов Б-й Б.

Портрет больного с бронхитическим вариантом ХОБЛ

Портрет больного с эмфизематозным вариантом ХОБЛ

ЭМФИЗЕМАТОЗНЫЙ ВАРИАНТ ХОБЛ

БРОНХИТИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ

1- Mei Lan K Han et al. COPD Phenotypes: The Future

Какой же показатель является ключевым в оценке течения и прогноза ХОБЛ?

Частота

ОБОСТРЕНИЯ - ГЛАВНАЯ ПРИЧИНА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХОБЛ

Обострения – один из главных страхов

Когда мы ставим диагноз ХОБЛ?

Когда есть изменения на рентгенограмме/РКТ
Когда исключены все

Когда мы ставим диагноз ХОБЛ?

Когда исключены все другие причины обструкции и

2011

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение: ключевые точки

Прекращение

2011

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение ХОБЛ: лекарственные

Принципы лекарственной терапии больных ХОБЛ
Бронходилатирующая терапия:
М-холинолитики ( ипратропиум бромид)
Селективные β2-агонисты

Терапия ХОБЛ: рекомендации GOLD

Бронхолитическая терапия составляет основу симптоматического лечения ХОБЛ
Бронхолитики назначают

Глюкокортикостероиды при ХОБЛ

Ингаляционные ГКС:
замедляют снижение ОФВ1 (1)
снижают риск обострений ХОБЛ (1)
снижают

2011

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение ХОБЛ: место

2011

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение ХОБЛ: системные

Сочетание ИГКС с ДДБА более эффективно, чем каждый из компонентов по

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Цели лечения стабильной

GOLD 2013: Фармакологическая терапия ХОБЛ

основана на выраженности клинических симптомов, ограничении скорости

GOLD 2013: Фармакологическая терапия ХОБЛ

основана на выраженности клинических симптомов, ограничении скорости

Влияние на
симптомы
и ФВД

Отрицательное
влияние
на КЖ

Почему важно предупредить обострение

Повышение
затрат

Ускорение
снижения
ФВД

Повышение
смертности

ОБОСТРЕНИЕ

2011

2011

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение ХОБЛ: другие

2011

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение ХОБЛ: теофиллин

Теофиллин

2011

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение ХОБЛ: другие

2011

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение ХОБЛ: другие

ХОБЛ – гетерогенное заболевание
Больные с различными фенотипами ХОБЛ требуют различной терапии
У

Пациент долгое время
не осознает, что он болен, так как заболевание