Спорные вопросы АГ в фокусе нейропротекции

очень высокого риска развития ССО?

рт.ст. - у пациентов с высоким и
очень высоким риском ССО
110/70 мм рт.ст. - нижняя граница безопасного
снижения АД
ВНОК, 2008

Целевые уровни АД

года: 133.5 «Стандартное» vs. 119.3 «Интенсивное»,
разница = 14.2 мм рт.ст.

фатальные С-С события + нефатальные ИМ + нестабильная стенокардия (HR=0.94, p=0.50) и первичная точка + реваскуляризация + нестабильная стенокардия (HR=0.95, p=0.40)

2010

Целевые уровни АД

больных с АГ?

очень высоким риском развития ССО необходимо снизить АД до 140/90 мм рт. ст. в течение 4 недель
В дальнейшем при условии хорошей переносимости до 130-139/80-89 мм рт.ст.
Достижение более низкого целевого уровня АД возможно только при хорошей переносимости и может занимать больше времени, чем его снижение до величины менее 140/90 мм. рт.ст.

контроль АД*
(n=9,336)

Немедленный контроль АД не достигнут
(n=5,663)

Hazard ratio (95% CI)

*Для леченых пациентов: САД ≥10 мм рт.ст. к 1 месяцу;
для не леченых пациентов: САД ≤ исходный уровень к 1 месяцу
**p<0.05; †p<0.01

Объединенный анализ групп

**

†

**

0.88 (0.79–0.97)

0.83 (0.71–0.98)

0.90 (0.81–0.99)

0.89 (0.76–1.04)

0.87 (0.75–1.01)

OR

Weber et al. Lancet 2004;363:2047–9

VALUE: прогноз в зависимости от немедленного ответа на лечение*

<140 мм рт. ст. к 6 месяцу

**p<0.01

Группа валсартана

Группа амлодипина

HR (95% CI)

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

Контроль АД достигнут*
(n=5,253)

Контроль АД не достигнут
(n=2,396)

**

**

**

**

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

Контроль АД достигнут*
(n=5,502)

Контроль АД не достигнут
(n=2,094)

HR (95% CI)

**

**

**

**

0.76 (0.66–0.88)

0.60 (0.48–0.74)

0.79 (0.69–0.91)

0.83 (0.66–1.03)

0.62 (0.50–0.77)

OR

0.73 (0.63–0.85)

0.50 (0.39–0.64)

0.79 (0.69–0.92)

0.91 (0.71–1.17)

0.64 (0.52–0.79)

OR

Weber et al. Lancet 2004;363:2047–9

VALUE: Прогноз в зависимости от результатов 6-месячного лечения

белого вещества головного мозга -
феномен корково-подкоркового разобщения

его снижение в несколько этапов. На каждой ступени АД снижается на 10-15% от исходного уровня за 2-4 недели с последующим перерывом для адаптации пациента к более низким величинам АД.
Следующий этап снижения АД возможен только при условии хорошей переносимости уже достигнутых величин АД.
Если переход на следующий этап вызывает ухудшение состояния пациента целесообразно вернуться на предыдущий уровень еще на некоторое время.

уровня происходит в несколько этапов, число которых индивидуально и зависит как от исходной величины АД, так и от переносимости антигипертензивной терапии

рт.ст.

Атенолол 80.9 мм рт.с.т

АРА 81.3 мм рт.ст.

Dahlöf B et al Lancet 2002;359:995-1003.

Атенолол 102.4 мм рт.ст.

АРА 102.2 мм рт.ст.

инфаркт миокарда

SCOPE Study Group. J Hypertens. 2003; 21:875-886

Eur Heart J 2009 Oct;30(20):2461-9. Epub 2009 Aug 31.

БРА = блокаторы рецепторов ангиотензина II
СС = сердечно-сосудистый

мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 90 мм рт.ст. и высокий сердечно-сосудистый риск**

Обычные дозы препаратов

Высокие дозы препаратов*

Высокие дозы препаратов + дополнительные препараты (не иАПФ и БРА)*

Валсартан
40-80 мг/сут

Валсартан
40–160 мг/сут*

Валсартан 160 мг + дополнительные препараты (не иАПФ и БРА)*

Лечение на основе валсартана

Обычное лечение
(НЕ БРА)

Рандомизация 0

1

2

Конец наблюдения
(3,27 года)

–1

Недели

36

* Титрация при АД выше уровня контроля
** Высокий сердечно-сосудистый риск: по крайней мере одно из следующих в анамнезе: сердечно-сосудистые события, диабет, курение, дислипидемия, ожирение, гипертрофия левого желудочка

Sawada, T. et al. Eur Heart J 2009 Oct;30(20):2461-9. Epub 2009 Aug 31.

БРА = блокаторы рецепторов ангиотензина II
иАПФ = ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
АД = артериальное давление

2009 Aug 31.

Месяц

БРА = блокаторы рецепторов ангиотензина II, САД = систолическое артериальное давление,
ДАД = диастолическое артериальное давление, СО = стандартное отклонение

2009 Oct;30(20):2461-9. Epub 2009 Aug 31.

БРА = блокаторы рецепторов ангиотензина II, ДИ = доверительный интервал

Epub 2009 Aug 31.

БРА = блокаторы рецепторов ангиотензина II, ДИ = доверительный интервал

гипотензивного эффекта.

Sawada, T. et al. Eur Heart J 2009 Oct;30(20):2461-9. Epub 2009 Aug 31.

БРА = блокаторы рецепторов ангиотензина II
АД = артериальное давление, АГ = артериальная гипертензия

и АРА vs «старые» препараты

0

1

2

3

10.2% (4.6) 2P = 0.03

- 24.4% (8.0) 2P = 0.0002

Новые препараты
лучше

«Старые» препараты
лучше

RR (95% CIs)

Исследование

Кол-во событий/пациентов

Различия
(SD)

Staessen et al. J Hypertens 2003; 21: 1055-1076

мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 90 мм рт.ст. и высокий сердечно-сосудистый риск**

Обычные дозы препаратов

Высокие дозы препаратов*

Высокие дозы препаратов + дополнительные препараты (не иАПФ и БРА)*

Валсартан
40-80 мг/сут

Валсартан
40–160 мг/сут*

Валсартан 160 мг + дополнительные препараты (не иАПФ и БРА)*

Лечение на основе валсартана

Обычное лечение
(НЕ БРА)

Рандомизация 0

1

2

Конец наблюдения
(3,27 года)

–1

Недели

36

* Титрация при АД выше уровня контроля
** Высокий сердечно-сосудистый риск: по крайней мере одно из следующих в анамнезе: сердечно-сосудистые события, диабет, курение, дислипидемия, ожирение, гипертрофия левого желудочка

Sawada, T. et al. Eur Heart J 2009 Oct;30(20):2461-9. Epub 2009 Aug 31.

БРА = блокаторы рецепторов ангиотензина II
иАПФ = ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
АД = артериальное давление

осложнений?

церебро-васкулярной реактивности
повреждение ауторегуляции
нарушение гемато-энцефалического барьера
ингибирование эндотелий-зависимой вазодилятации

Iadecola C. et al.; Stroke 2004

Эффекты, обусловленные активацией AT1 -рецепторов

РААС и на уровень АД?

основании данных Verdecchia P et al Circulation 2001;104:2039–2044.

J Med 2003;115:41–46

(%)

органов-мишеней
ГМЛЖ иАПФ, БРА, АК
Бессимптомный атеросклероз АК, иАПФ
МАУ иАПФ, БРА
Поражение почек иАПФ, БРА
Особые клинические ситуации
ИСАГ Диуретики, АК
Пожилые Диуретики, АК, сартаны
МС иАПФ, БРА, АК
СД иАПФ, БРА
Беременность АК, БАБ, метилдопа

et al. Circulation. 1998;98:2037-2042.

Среднее снижение иММЛЖ

Валсартан: регресс ГМЛЖ

иММЛЖ
(г/м2)

-10†

Aтенолол (n = 29)
Валсартан (n = 29)

0

–30

–10

–20

-21*

Agrawal, J Cardiovasc. Pharmacol., 1999

n=11343

во всех случаях p<0,001

%

2010)

Поражение органов-мишеней
ГМЛЖ иАПФ, БРА, АК
Бессимптомный атеросклероз АК, иАПФ
МАУ иАПФ, БРА
Поражение почек иАПФ, БРА
Особые клинические ситуации
ИСАГ Диуретики, АК, сартаны
Пожилые Диуретики, АК
МС иАПФ, БРА, АК
СД иАПФ, БРА
Беременность АК, БАБ, метилдопа

II типа и МиА

Viberti G et al. Circulation. 2002;106:672-678.

Валсартан (n= 146)

332 пациента с СД II типа
САД <180 и/или ДАД <105 мм рт. ст.
Валсартан 80/160 мг 1 р/д или амлодипин 5/10 мг 1 р/д
+ доп. терапия до достижения целевого АД <135/85 мм рт.ст.
Продолжительность терапии - 24 недели

прием

Вечерний
прием

Утренний
прием

Вечерний
прием

дАД

день

ночь

р=0,604

р=0,855

р=0,015

р=0,009

Вечерний прием валсартана снижает число non-dippers на 73% (р<0,001)

день

день

день

ночь

ночь

ночь

уровней АД

Trial (SBP achieved)

Bakris et al. Am J Med 2004;116(5A):30S–8
Dahlöf et al. Lancet 2005;366:895–906

ASCOT-BPLA (136.9 mmHg)

ALLHAT (138 mmHg)

IDNT (138 mmHg)

RENAAL (141 mmHg)

UKPDS (144 mmHg)

ABCD (132 mmHg)

MDRD (132 mmHg)

HOT (138 mmHg)

AASK (128 mmHg)

J Clin Hypertens 2006;8(Suppl. A):P-157 (poster)

Risk ratio

0.1

1

10

% Weight

Risk ratio

(95% CI)

0.74 (0.67, 0.81)

Taylor et al.

27.1

0.74 (0.65, 0.84)

Dezii

13.9

0.81 (0.77, 0.86)

NDC dataset

46.4

0.71 (0.62, 0.80)

Dezii

12.6

0.77 (0.73, 0.80)

Overall (95% CI)

p<0.0001

Favors fixed-dose
combination agent

Favors individual agents given separately

продолжающих принимать препарат через 12 месяцев)

Jackson et al. Value Health Suppl 2006;9:A363

p<0,0001

мг

Weir M J Hypertens 2006:24:Suppl 4 S24

На фоне комбинированной терапии
валсартан+ГХТЗ
целевых значений АД
(<140/90 мм рт.ст. ) достигли
90% пациентов с АГ 1 ст
65% пациентов с АГ 2 ст
80% больных от 65 лет и старше

сартанов?

препаратов

Антагонисты кальция vs «старые» препараты

0

1

2

3

- 10.2% (4.8) 2P = 0.02

- 7.6% (4.4) 2P = 0.07

Staessen et al. J Hypertens 2003; 21: 1055-1076

Новые препараты
лучше

Старые препараты
лучше

ОР (95% ДИ)

Исследование

Кол-во событий/пациентов

Разница
(SD)

развития инсульта

(основное действие)

в сравнении с плацебо

недостоверно для эналаприла в сравнении с плацебо

В исследовании TOMS (Treatment of Mild Hypertension Study) продемонстрирован отличный и стойкий гипотензивный эффект амлодипина

и амлодипин, в частности, могут уменьшать риск развития инсультов?

6,2 года
метод
ультрасонографии

К в и н т и л и Т И М a. carotis

N. Engl. J. Wed., 1999, 340, 14.

Толщина интимы-медии (ТИМ): независимый фактор риска ИМ и инсульта

2010)

Поражение органов-мишеней
ГМЛЖ иАПФ, БРА, АК
Бессимптомный атеросклероз АК, иАПФ
МАУ иАПФ, БРА
Поражение почек иАПФ, БРА
Особые клинические ситуации
ИСАГ Диуретики, АК, сартаны
Пожилые Диуретики, АК
МС иАПФ, БРА, АК
СД иАПФ, БРА
Беременность АК, БАБ, метилдопа

(толщина интимы-медии)

Среднее изменение (мм) через 3 года

P=.007

et al. Circulation. 2000.

гладкомышечных клеток
торможение эндотелиального апоптоза
увеличение продукции оксида азота

органов-мишеней
4. Высокое АД в утренние часы
5. Гипертонические кризы ( срыв на верхней границе ауторегуляции)
6. Высокая вариабельность АД ( перепады АД от высоких до низких значений)

Факторы риска развития инсульта, связанные с АГ

на каждые 10 мм рт.ст.
при утреннем подъеме АД

1.75 (1.2–2.55)
Р=0.004

1.4

1.2

1

1.2

1.4

1.6

1.8

2.0

Относит.риск
(95% ДИ)

Утренние подъемы АД даже на 10 мм рт.ст. выше нормального суточного уровня увеличивают риск инсульта на 22%

Риск инсульта
при увеличении среднесуточного САД
на 10 мм рт.ст.

утренние подъемы АД

Утренние подъемы АД
отсутствуют

Kario K et al. Clinical implications of morning blood pressure surge in hypertension. J Cardiovasc Pharmacol 2003 Dec;42 Suppl 1:S87-91.

ДИ = доверительный интервал
АД = артериальное давление
САД = систолическое артериальное давление

Относительный риск (ЕД)

et al. Drugs. 1990;39:757–806; Saltiel E, et al. Drugs. 1988;36:387–428; Fitton A, Benfield P. Drugs. 1990;40:31–74; Sorkin EM, Clissold SP. Drugs. 1987;33:296–345; McTavish D, Sorkin EM. Drugs. 1989;38:19–76; Data on file. Pfizer Inc, New York, NY

Время (час)

30–50

2–11

10–36

6–11

1–2

3–7

Амлодипин
Дилтиазем
Фелодипин
Исрадипин
Никардипин
Верапамил

al Lancet 2002;359:995-1003.

Лозартан 4605 4528 4469 4408 4332 4273 4224 4166 4117 3974 1928 925
Атенолол 4588 4490 4424 4372 4317 4245 4180 4119 4055 3894 1901 897

Количество с риском

2005; 364: 1684

у больных с АГ (Мета-анализ плацебо-контролируемых исследований)

Freemantle et al (1999) BMJ 318:1730-1737
Yusuf S.,Wittes J., Friedman L., “Overview of results of randomized clinical trials in heart
disease” J.Am Med.Ass 1988; 260:2088-93

16 (Suppl 5):145-150

АГ позволило достичь целевого АД в 90% случаев через 8 недель лечения*

Hoffer D, J Cardiovasc Pharmacol 1990; 16 Suppl S 184-88

двойное слепое исследование эффективности 10-20 мг бисопролола и 50-100 мг атенолола у пациентов старше 60 лет по данным суточного мониторирования АД
4 недели - плацебо, 8 недель - прием активного препарата

Neatel J.M., et al., 1993