Трансплантация почки. Теоретические основы

Определение

Трансплантация почки – хирургическая операция, метод заместительной почечной терапии, заключающаяся в

Экскурс в историю

1902 – впервые выполненная пересадка почки на собаках. E.

Актуальность

потребность в трансплантации почки в России составляет 5,5 трансплантаций на 1

Часть 1. Потенциальный реципиент

Стратификация стадий ХБП по СКФ

Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики иподходы к лечению. Научное общество нефрологов России, 2012

Терминальная стадия ХБП = показание для трансплантации почки

Снижение СКФ < 15мл/мин
Структурные

Заболевания, приводящие к терминальной ХБП:

Хронический гломерулонефрит
Хронический пиелонефрит
Сахарный диабет
Врожденные заболевания почек (поликистоз,

Обследование реципиента

Лабораторные исследования
определение СКФ
ВИЧ, HBV, HCV, EBV, ЦМВ, РВ
Клинический анализ

Обследование реципиента

Инструментальные исследования
УЗИ органов брюшной полости (наличие кровотока по воротной вене)

Обследование реципиента

1. Консультации врачей специалистов в стационаpе: кардиолога, анестезиолога-реаниматолога, сердечно-сосудистого хирурга,

Абсолютные противопоказания

Активный онкологический процесс
ХСН стадии III
Хроническая ДН III ст.
Мультифокальный атеросклероз с

Заболевания почек с высокой частотой рецидивирования*

Болезнь Вальдстрема
Первичный оксалоз
Антигломерулярные антительные реакции
*но в

Относительные противопоказания

Возраст > 70 лет
ХСН стадии IIБ
Системные заболевания в стадии обострения
Активные

Часть 2. Поиск донорской почки

Трансплантация

От донора-трупа

От живого донора
Родственного (в РФ)
Неродственного
Альтруистического

Трансплантация трупных органов

Трупные органы
Органы людей с зафиксированной гибелью коры головного мозга
Органы

Преимущества трансплантации почек от живого донора:

Лучшие результаты функционирования
Более постоянное наступление

Обследование донора

Сбор анамнеза и физикальное обследование
Рутинное лабораторное обследование
Серологическая диагностика ВИЧ, HBV,

Критерии недопустимости донорства для живых доноров

Возраст < 18 лет
Неконтролируемое течение АГ
СД
Протеинурия

Относительные противопоказания

Активные очаги хронической инфекции (туберкулез, гепатиты В/С, паразитарные инфекции
Ожирение
Психические заболевания
При

Совместимость пары донор-реципиент

Оценка AB0-совместимости
Тканевое типирование
Cross-match проба

Для AB0-совместимых потенциальных доноров

Часть 3. Эксплантация донорской почки

Техники взятия почек у живых доноров

Классический трансперитонеальный доступ
Срединная лапаротомия или разрез

Kidney transplantation: principles and practice / [edited by] Sir Peter J.Morris,

Поддерживать инфузионную нагрузку: ЦВД не менее 100 мм вод.ст., диурез не

Лапароскопическая донорская нефрэктомия

Трансперитонеальный доступ: больше свободы для манипуляций.
Ретроперитонеальный доступ: легче обнаружить

Преимущества

меньше травматичность
меньше выраженность болевого синдрома
меньше продолжительность пребывания в стационаре
выписка на

Лапароскопическая донорская нефрэктомия с ручным ассистированием (hand-assisted) минимизирует время тепловой ишемии

Часть 4. Консервация донорской почки

Основной принцип консервации донорского органа

=
холод + консервирующий раствор

Консервация необходима, чтобы уменьшить

Способы консервации

Бесперфузионный

Перфузионный

Transplantation at a glance / Menna Clatworthy . .

Консервирующие растворы

Цель = минимизировать клеточные изменения за период охлаждения и ишемии
Основные

Сравнительная характеристика консервирующих растворов

Kidney transplantation: principles and practice / [edited by]

Переносная перфузионная система Life Port

Время тепловой ишемии = до 30-40 мин
Время холодовой ишемии = до

Часть 5. Трансплантация почки

Когда показана предварительная нефрэктомия

Методики расположения трансплантата

Только справа – большая доступность правой подвздошной вены
Контралатерально донорской

Варианты анастомозирования почечной артерии

Kidney transplantation: principles and practice / [edited by] Sir Peter J.Morris,

Формирование сосудистых анастомозов

Реваскуляризация трансплантата

Kidney transplantation: principles and practice / [edited by] Sir Peter J.Morris,

Имплантация мочеточника

Дренаж

Часть 6. Послеоперационный период

Немедленная функция трансплантата

Адекватный диурез
Отсутствие потребности в диализе
Нормализация уровня креатинина в течение

Отсроченная функция трансплантата

= клиническое проявление острого канальцевого некроза
20-80% случаев по различным

Послеоперационное наблюдение

ЭКГ, пульсоксиметрия, ЧД, АД
Почасовое измерение диуреза
Контроль отделяемого из дренажей
Контроль

Инструментальные методы

УЗИ органов брюшной полости (и трансплантата) – не реже 1

Transplantation at a glance / Menna Clatworthy . . . [et

Назначения

Голод (первые 12 часов)
Ингаляция увлажненного O2
Антибактериальная терапия;
- Цефалоспорин III/ IV и/или

Показания к гемодиализу

pH < 7,2
Гиперкалиемия > 6,5 ммоль/л
Мочевина > 30 ммоль/л
Креатинин

Часть 7. Иммуносупрессия

Иммуносупрессия

Начальная иммуносупрессия
(первые 3 мес)

Ранняя поддерживающая иммуносупрессия
(до 1 года)

Продолжающая поддерживающая иммуносупрессия
(пожизненно)

Трансплантология:

Начальная иммуносупрессия

Необязательно

Трехкомпонентная схема

ЦсА/такролимус + преднизолон + ММФ/МФК
Дозировка зависит от функции трансплантата, иммунного

Часть 8. Осложнения со стороны реципиента

Трансплантология: руководство для врачей. Под ред.

1. отторжение

Классификация по механизму развития:
Клеточный тип (тубулоинтерстициальный нефрит)
Гуморальный тип (артериит, иногда

1. отторжение

Классификация по времени развития:
Сверхострое (сразу после включения трансплантата в кровоток)
Ускоренное

Сверхострое отторжение

< 1% случаев
Обусловлено исходно наличием у реципиента антител к антигенам

Острое отторжение

Клинические проявления:
Повышение температуры тела
Увеличение размеров трансплантата
Боли
Снижение диуреза
Повышение уровня креатинина плазмы
АГ

Острое отторжение

УЗИ-признаки:
Увеличение размеров трансплантата
Шаровидная форма
Увеличение толщины коркового вещества
Снижение эхогенности почечного синуса
Утолщение

Лечение

Пульс-терапия КС (метилпреднизолон) 500-1000 мг в течение 3 сут.
Увеличить базовую иммуносупрессию
Купирует

Хроническое отторжение

Морфологически – продуктивный эндартериит с тубулоинтерстициальным компонентом
Постепенное нарушение почечных функций
Неуклонное

Transplantation at a glance / Menna Clatworthy . . . [et

2. сосудистые хирургические осложнения

Тромбоз артерии трансплантата
Ранний послеоперационный период
Причина = технические погрешности
УЗДГ
Обычно

2. сосудистые хирургические осложнения

Стеноз артерии трансплантата
В отдаленные сроки
Причина = технические погрешности,

2. сосудистые хирургические осложнения

Венозный тромбоз
Первичный и вторичный (сдавление вены извне)
Может быть

3. урологические осложнения

Несостоятельность анастомоза
В ближайшем послеоперационном периоде
Прекращение отделения мочи
Боли в надлобковой

3. урологические осложнения

Некрозы мочеточника и лоханки
В пределах от 3 сут. до

Лечение этих осложнений оперативное.

3. урологические осложнения

Стеноз мочеточника
В различные сроки после операции
Причины: технические, отторжение, ишемия,

4. лимфоцеле

= ограниченное скопление лимфы в забрюшинном пространстве
Формируется через несколько месяцев

5. другие осложнения

Инфекционные осложнения
Желудочно-кишечные кровотечения
Сердечно-сосудистые осложнения
Злокачественные новообразования

Часть 9. Отдаленные результаты

Донорство и трансплантация органов в РФ в 2016 году. IX сообщение

Каабак М.М., Бабенко Н.Н., Зокоев А.К. Отдаленные результаты трансплантации почки в

Выживаемость после трансплантации значительно превышает таковую при лечении диализом
5-летняя выживаемость пациентов,

Экономическая эффективность

Трансплантация

Операция 700 000
Затраты на больного в 1 год
Иммуносупрессивная терапия 264