Травматический шок

Тяжелые травмы – основная причина смертельных исходов при ЧС.
В структуре

Причины и отягощающие факторы:

Стихийные бедствия, взрывы домов, аварии, катастрофы, террористические акты

Для экстремальных ситуаций характерна высокая неоправданная смертность

Страны СНГ – летальность при

В Англии только результате транспортных аварий ежегодно погибают более 4000 человек.
Возраст

Шок (to shock) – удар, потрясение.

1741 г. – Le Dran («состояние

Новейший. Связан с развитием реаниматологии.
Гиповолемия - отправной момент в развитии травматического

Шок представляет собой жизнедеятельность организма в экстремальных условиях, характеризующуюся максимально возможным

Тяжесть шока зависит как исходного состояния механизмов жизнедеятельности организма,
так и

Развитие шока при быстрой массивной кровопотере характеризуется быстрым срывом компенсаторно-приспособительных реакций

Ж – 2,4 л/м2 поверхности тела, или 6,5% массы тела, или

Должный ОЦК

Hooper – 28,5 х рост (см) + 31,7 х массу

На ОЦК влияют:
физическая подготовка,
пол,
температура окружающей среды, возраст,

Регуляция ОЦК

Состояние тонуса кровеносных сосудов (поддерживают соответствие между объемом крови, наполняющем

Объемный кровоток в тканях зависит:

От уровня давления в артериолах;
от состояния прекапиллярных

Регуляция кровообращения в микрососудах осуществляется двумя группами вазоактивных веществ:

Химические медиаторы (гистамин

Реакция организма на кровопотерю

Раздражение барорецепторов;
стимуляция деятельности симпатико-адреналовой системы;
выброс катехоламинов в 300

За счет сокращения емкостных сосудов кожи, органов брюшной полости, легких возможна

Вторая фаза компенсаторного механизма - системная вазоконстрикция

Нарушается кровоснабжение органов:
снижение сердечного выброса;
уменьшение

Фаза гидремии (аутогемодилюция)

Повышается прекапиллярное сопротивление;
увеличивается вязкость крови;
снижается среднее капиллярное гидростатическое давление;
усиленный

Нарушение компенсаторных механизмов

Падает градиент давления между правым предсердием и полыми венами;
нарушается

Нарушения в системе микроциркуляции развиваются раньше, чем в системе макроциркуляции.
И

Прекапиллярные сфинктеры, находясь в большей степени под местным химическим контролем, чем

Возрастающий тканевой ацидоз вызывает паралич уже расширенных прекапиллярных сфинктеров,
тогда как

В этой стадии нарушения микроциркуляции снижается чувствительность микрососудов к эндогенным вазопрессорам.

Нарушения органного кровотока

Мозг – 250 – 300 мл/мин вместо 700 –

дыхательный и метаболический ацидоз;
кровоизлияния в альвеолы и мелкие бронхи;
уменьшение синтеза сурфактанта;
увеличение

Снижение почечного кровотока

Снижение давления в почечной артерии;
уменьшение потребление кислорода почками;
снижение фильтрации;
ишемия

Печеночный кровоток

Печень – один из наиболее чувствительных к гипоксии органов
В норме

Нарастание содержания молочной и пировиноградной кислот;
Нарушение пигментной, липидной, антитоксической, мочевинообразующей функций;
При

Брыжеечный кровоток

Тесно связан с печеночным, они вмещают до 80% ОЦК;
чувствителен, нарушения

При массивной кровопотере наблюдается стаз крови в сосудах органов брюшной полости.
Скопление

Причины интоксикации

Всасывание продуктов размозженных тканей;
выход в кровь биогенных аминов (гистамин, серотонин,

Все эти вещества не только угнетают кровообращение, но и способствуют формированию

Отдельные показатели гемодинамики

У молодых здоровых людей вода составляет примерно 60% массы

КОД – главный фактор для поддержания ОЦК, зависит от белкового

Систолическое – отражает производительность сердечной мышцы (УО) (1/6 часть А.Д.) и

Среднее = АД диастолическое + пульсовое : 5.
Отражает в большей

Зависимость АД от величины кровопотери

Если АД сист. = 100 – 90,

Газообмен

Потребление О2 – интегральный показатель кислородного гомеостаза. Зависит от состояния гемодинамики

При острой гиповолемии развивается кислородное голодание органов и тканей, меняется КЛЕТОЧНЫЙ

При гиповолемии энергетические затраты с помощью аэробного гликолиза не могут быть

Повышение уровня лактата в крови до
10 ммоль/л и более свидетельствует

Существенным признаком развития необратимого шока является НЕЭФФЕКТИВНОСТЬ
инфузионно – трансфузионной терапии.
Необратимый

Шок можно определить как собирательное наименование тяжелых (критических) состояний организма, различных

Законы сочетанной травмы, КАК ОСОБОГО ВИДА ПОВРЕЖДЕНИЯ (Вагнер и соавт.,1994)

Закон взаимного

Величина кровопотери

Метод Виноградова и Рынейского;
Шоковый индекс Альговера:
10% ОЦК – 0,8;

Объем кровопотери по Moore:

Должный ОЦК,мл х Ht1 – Ht2;
Ht1
Гематокрит 1

Ориентировочная усредненная кровопотеря

Перелом костей предплечья – 300 – 600 мл;
Перелом плеча

Ориентировочная усредненная кровопотеря

Огнестрельное ранение черепа - 1200 1500 мл;
Ранение груди -

ЦВД – ранний и объективный показатель кровообращения

Зависит от объема крови, тонуса

При кровопотере ЦВД информативно только при снижении ОЦК на 15% и

Лечение шока - 1

Комплексная терапия шока.
Срочное выявление и устранение конкретных анатомических

Лечение шока - 2

Главная задача – в наикратчайший срок восстановить перфузию

Лечение шока - 3

Особая задача – нормализация ОЦК, реологии, микроциркуляции.
Коррекцию метаболизма

Лечение шока - 4

Широкое понимание прерывания ноцицептивного импульса (остановка кровотечения, иммобилизация,

Универсальным при всех критических состояниях является снижение внутрисосудистого объёма жидкости
по

Вследствие увеличенной проницаемости капилляров происходит рост транскапиллярного просачивания альбумина.
За ним

Вследствие повышения проницаемости клеточных мембран происходит сдвиг жидкости внутрь клетки.
Все предыдущие

Очевидно, что нужен препарат:
с высокой молекулярной массой,
чтобы не

Восполнение ОЦК

Это важнейший, экстренный, но только первый шаг в лечении кровопотери.
Объём,

Кристаллоиды нормализуют водно-электролитный баланс, осмотическое давление крови, создают условия для физиологического

Объём переливаемой жидкости

Волемический коэффициент

Волемический коэффициент

Через 3 часа

Увеличение объёма плазмы по отношению к введенному объёму кровезаменителя:

Сравнительная характеристика кровезаменителей

гидроксиэтилированный крахмала (рефортан, стабизол, инфукол, HHES и др. ).

ГЭК

Выпускают 6% и 10% растворы ГЭК.
Молекулярный вес от 200000 до

Длительное объёмозамещающее действие ГЭК обусловлено главным образом ВТОРИЧНЫМ объёмным эффектом, проявляющимся

ГЭК улучшают:
реологические свойства крови,
микроциркуляцию,
транспорт кислорода,
обеспеченность тканей О2.
ГЭК восстанавливают генерализованно поврежденный эндотелий

ГЭК расщепляются эндогенными альфа – амилазами.
Растворы ГЭК не способны проникать через

Активируется лизис клеток организма – хозяина.
Подавляются процессы свёртывания крови.
Подавляется фагоцитоз.
Всё это

к распространению
воспалительных реакций,
повреждению тканей,
отекам,
снижению А.Д.
тахикардии,
сокращению гладкой
мускулатуры бронхов
(бронхоспазм).

ДЕКСТРАНЫ усиливают активацию системы комплемента.
ГЭК – не вызывают высвобождение гистамина,

ГЭК и альбумин

Альбумин – «золотой стандарт».
До сих пор ничего лучшего нет.
Некоторые

альбумин неблагоприятно влияет на функцию левого желудочка, в критических ситуациях

ГЭК улучшают показатели выживаемости при кишечном ишемическом шоке.
ГЭК подавляют

Плюсы альбумина

Переносчик многих лекарственных средств (ГЭК – нет).
Можно использовать как маркер

Не вводят альбумин

Когда его нет.
У свидетелей Иоговы.
При генерализованном повреждении эндотелия.
Когда стоимость

ГЭК и желатиноль

Желатиноль увеличивает выработку интерлейкина 1-бетта, который стимулирует воспалительные реакции.
Вызывает

КОД в 3 раза ниже.
Волемический коэффициент = 0,5.
После введения желатиноля объём

ГЭК и декстраны

Эра декстранов уходит.
По отрицательному действию на гемостаз декстраны занимают

Блокируют почечные канальцы, вызывая их «ожог» («декстрановая» почка).
Часто возникают аллергические и

Недостатки всех коллоидов

Ни один из них не имеет оптимального ионного состава.
При

Переливание больших количеств искусственных коллоидов неизбежно приводит к срыву компенсаторно-приспособительных реакций

уртикарная сыпь,
боли в поясничной области,
рвота,
одышка,
бронхоспазм,
тахикардия,
гипотензия,
анафилактический шок.

Т.О. препараты ГЭК:

Быстро возмещают утраченный ОЦК;
Восстанавливают гемодинамическое равновесие;
Долго находятся в сосудистом

Способствуют устранению артериолоспазма;
Нормализуют онкотическое давление плазмы;
Легко метаболизируются;
Не накапливаются в тканях;
Не воздействуют

Высшие суточные дозы

5% альбумин – 1000 – 1500 мл;
Протеин - 2000

Концепция неотложной малообъёмной инфузии на догоспитальном этапе

Цель: достижение недолговременного, но существенного

NaCl – 7,2 - 7,5%

10% NaCl - ожог интимы, гемолиз;
5% NaCl

Стимуляция миокарда, увеличение преднагрузки, уменьшение постнагрузки, стимуляция нервно-рефлекторных механизмов, повышение симпатической

Мгновенное улучшение почечного и кишечного кровотока, снижение бактериальной транслокации (эксперимент на

Нет анафилактических реакций;
Не описаны флебиты;
При ЧМТ увеличивает церебральный кровоток на 19

Перфторан - голубая кровь

1966 – «флюозол-ДА 20%» - Япония.
«Оксигент» -

Увеличивает минутный объём кровотока.
Усиливает диурез.
Мембранопротекторная функция.
Уменьшает гемолиз.
Нетоксичен, неканцерогенен, немутагенен.
Активирует гуморальное звено

Дополнение

Глюкоза не годится, т.к. уходит в интерстиций и клетку через 15

Для улучшения внутриклеточного метаболизма – актовегин.
Глюкокортикоиды (в норме 40% активных, а

Лечение почечной недостаточности папаверин, но-шпа, лазикс.
В США использовали до 100

Наиболее частые ошибки:

позднее начало операции с целью
остановки кровотечения,
длительные попытки пунктировать