Травмофокусована когнітивно-поведінкова терапія посттравматичного стресового розладу

Июль 22, 2022

Главная
Медицина
Травмофокусована когнітивно-поведінкова терапія посттравматичного стресового розладу

Содержание

2. Не всі рани війни є видимі, втім усі потребують зцілення…
3. 7% осіб у мирний час 20% осіб, що були в зоні бойових дій
4. Важливо пам'ятати: 1. Проблема ПТСР – це не лише проблема військових і потерпілих в АТО! 2.
5. Мета семінару – знати і розуміти: Основи психотравматології: Що таке травма? Наслідки травми на психіку. Симптоми
6. Мета семінару – вміти: Проводити обстеження при ПТСР Проводити психоедукацію щодо симптомів ПТСР Навчати пацієнтів технік
7. Основи психотравматології
8. Що таке травма? Два погляди на травму: «т» і «Т» «Т»-травма- це події, які характеризуються небезпекою
10. Основні види «Т»-травми Війна Масове інтерперсональне насильство Стихійні лиха і техногенні катастрофи Пожежі ДТП Сексуальне насильство
11. Класифікація травматичних подій Монотравма (напр., ДТП) Мультитравма – одночасно різні види травм в певному спільному часовому
13. Наслідки травми на психічне здоров'я особи Характеристики травматичної події і її наслідків Характеристики потерпілої особи і
14. Можливі психічні розлади після монотравми ГСР і ПСТР Депресія Генералізований тривожний розлад, проста/соціальна фобія та ін.
15. Травма розвитку Порушена регуляція емоцій та «стресостійкість» Нездорові моделі стосунків та інтерперсональні проблеми Нездорові стратегії регуляції
17. Типи інтрузивних спогадів Всі типи яскраві, тривожні і зливаються одні з одними Інтрузії Усвідомлення тут і
18. Нейрофізіологія травми
19. Нейрофізіологія травми Нервова система реагує збудженням на стрес, вивільняються гормони (зокрема, норадреналін). Найбільше збуджується мигдалеподібне тіло.
20. Існує нормальний процес опрацювання («перетравлення») травматичної пам'яті – свого роду «імунна система» психіки – система опрацювання
21. Втім при ПТСР процес опрацювання травматичної пам'яті заблокований Можливі причини: Надто сильна травматична подія, яка перевершує
22. Поняття вікна толерантності
23. ЦИКЛІЧНИЙ ХАРАКТЕР ТРАВМАТИЧНИХ СПОГАДІВ У СИМПТОМАТИЦІ ПТСР Травматичні спогади Страх спогадів Уникнення спогадів: «це треба забути»,
24. Метафора: перебинтувати рану і не лікувати її
25. При ПТСР процес опрацювання травматичної пам'яті заблокований
26. Травматична пам’ять на відміну від автобіографічної: Не має «мітки часу» – переживається як «тут і тепер»
28. НЕЙРОБІОЛОГІЧНА МОДЕЛЬ СИМПТОМІВ ПТСР ТРАВМАТИЧНА ПОДІЯ «НЕГАТИВНІ» ДИСОЦІАТИВНІ СИМПТОМИ ІНТРУЗИВНІ СИМПТОМИ ДИСОЦІАТИВНИЙ ЗАХИСНИЙ МЕХАНІЗМ ТРАВМАТИЧНА ПАМ’ЯТЬ
29. “ТФ-КПТ, EMDR та навчання технік коупінгу зі стресом є методами першого виклику при ПТСР” World Health
30. Основні рекомендації протоколу NICE Основна форма допомоги дорослим – ТФ-КПТ або EMDR Основна форма допомоги дітям
31. Доказова база (метааналізи) Ehlers, A., Bisson, J., Clark, D. M., Creamer, M., Pilling, S., Richards, D.,
32. будь-які нетравмофокосувані втручання мають меншу ефективність, ніж ті, які були спеціально розроблені та є безпосередньо сфокусованими
33. У ТФ-КПТ багато різних підвидів Імагінативна експозиція, пролонгована експозиція, когнітивна процесуалізація, наративна реконструкція… Найдієвішою у когнітивно-поведінковій
34. Процес обстеження при ПТСР
35. Загальна модель обстеження - цілі: Досягнути спільного розуміння ситуації (діагностичне формулювання) Встановити альянс Представлення даних обстеження
36. Важливо тримати усі три кульки в повітрі
37. Вступна частина Розповідь про проблему/хворобу у вільній формі Більше керована терапевтом уточнення теперішньої проблеми/хвороби Дослідження теперішнього
39. Головна проблема обстеження – сам процес обстеження активує травматичні спогади і може дестабілізувати пацієнта…
40. Спочатку – оцінка ризику Медична безпека Ризик ретравматизації (контакт з кривдником) Психіатрична безпека (суіцид, бажання помсти)
41. Травмаспецифічний анамнез Причина звернення. Наскільки ви можете про це говорити? Чи є у вас застереження щодо
42. В часі обстеження ми також спостерігаємо за: Активацією травматичної пам'яті Уникненням травматичних спогадів, ознаками дисоціації Емоційний
43. Обстеження (продовження) Загальне клінічне обстеження - зокрема діагноз, диф. діагноз, скрінінг інших психіатричних розладів (SCID, MINI,
44. Завершення обстеження Презентація результатів обстеження Психоедукація про симптоми ПТСР Надання інформації про рекомендовані форми допомоги Залучення
45. Вправа: обстеження
46. Загальна модель терапії
47. Основні засади Терапевтичний стосунок – безпека, довіра, співпраця Позиція співчуття та впевненості Відновлення і довіра до
50. Протокол ТФ-КПТ включає Психоедукацію Техніки коупінгу, стабілізації, емоційної регуляції Повторне пережиття та когнітивне опрацювання Експозиція наживо
51. Етап стабілізації: дистанціюватися від травми і отримати контроль над симптомами ПТСР і водночас наблизитися до ресурсів…
52. 1-ий ЕТАП: СТАБІЛІЗАЦІЯ Обстеження і психоедукація Терапевтичний стосунок Безпека та стабілізація теперішньої ситуації Коупінг з симптомами
53. 1.1 психоедукація Нормалізація і рефреймінг симптомів Корекція сприйняття травматичної події (самозвинувачення та ін.) та міфів про
54. 1.2 терапевтичний стосунок Цей стосунок зміцнює пацієнта, є його/її важливим ресурсом! допомагає йому відновити уражені травмою
55. Рекомендації по побудові стосунку Це не може бути стосунок нейтральності ( у психоаналітичному сенсі), але це
56. 1.3 безпека: Безпека – захист від кривдника, вирішення соціальних, юридичних питань (притулок, міліція та ін.) Безпека
57. 1.4 Коупінг з симптомами ПТСР
58. Менеджмент тріггерів Список тріггерів і специфічне планування поведінки – коли можна тимчасово уникати, а коли ні
59. Менеджмент інтрузивних симптомів Психоедукація – розпізнати і назвати Слова підтримки собі самому Зміцнити зв’язок з теперішнім
60. Майндфулнес дихання Пояснити Тричі – увага до дихання носом Тричі – увага до діафрагмального дихання Тоді
61. Румінативне негативне мислення та негативні автоматичні думки Психоедукація та дослідження негативних наслідків румінації Техніка дистанціювання від
62. КПТ-техніки щодо специфічних негативних думок та емоційних станів
63. Заміна проблемних способів емоційної регуляції на більш адаптивні
64. 1.5 Вирішення нагальних проблем Травматична подія часто веде до негативних наслідків і змін у життя, які
65. 1.6 накопичення ресурсу ЩОБ ІНТЕГРУВАТИ ТРАВМУ ПОТРІБЕН РЕСУРС!!! ТРАВМА ДУЖЕ ЧАСТО «ПЕРЕКРИВАЄ» ДОСТУП ДО РЕСУРСІВ- ВАЖЛИВО
66. ЩО МОЖЕ БУТИ РЕСУРСОМ? СТОСУНОК (ЯК З ЖИВИМИ, ТАК І З ПОМЕРЛИМИ) ДУХОВНІСТЬ. ВІДЧУТТЯ СЕНСУ. ЖИТТЄВІ
67. Важливість використання ресурсів культури і спільноти
68. Ресурс людських стосунків
69. РЕСУРСНІ ВПРАВИ У ТЕРАПІЇ Ми використовуємо здатність нашого мозку пристосовуватись і даємо йому позитивну інформацію на
70. Позитивна уява – керовані візуалізації Приклади: Безпечне місце, місце зцілення, місце, яке має певну енергію… Зустріч
71. ПІДСУМОК – ВАЖЛИВІСТЬ ЦІЛЕСПРЯМОВАНОГО ВИКОРИСТАННЯ РІЗНОГО РОДУ АКТИВНОСТЕЙ ДЛЯ ГЕНЕРУВАННЯ РЕСУРСНИХ ВНУТРІШНІХ СТАНІВ!!!
72. Фаза опрацювання травматичного матеріалу
73. Суть Коли пацієнт готовий – з безпеки теперішнього поступово конфронтувати з травматичним минулим, інтегруючи, зцілюючи його
74. Основний принцип Бути з пацієнтом в ресурсній позиції «тут і тепер» (активоване відчуття безпеки, позитивна мережа)
75. # 1 підготовка # 2 пережиття в уяві # 3 побудова наративу та когнітивна реструктуризація #
76. #1 Підготовчий Оцінка критеріїв готовності Пояснення техніки та механізму зцілення Довіра до процесу «внутрішнього зцілення» Домовленність
77. Критерії готовності Стабільність тут і тепер, життєва стабільність Скривдження не продовжується, соціальна ситуація є безпечною Є
78. Протипокази до активації травматичної пам'яті Гостра травма з вираженою емоційною дестабілізацією Дуже сильний стійкий дистрес (пригніченого
79. #2 Повторне пережиття травматичної події в уяві Заплющити очі і описати (вголос) травматичну подію у теперішньому
80. Можливі «полегшені» варіанти цієї техніки, які дозволяють дозовано активувати травматичну пам'ять Техніка екрану та дистанціювання при
81. #3 Побудова наративу та когнітивна реструктуризація при потребі Пропонуємо пацієнту письмово записати те, що він щойно
82. Психотравма часто є потрясінням для усієї системи світогляду… - потреба когнітивної реструктуризації ПРИКЛАДИ КОГНІЦІЙ: Щодо небезпечності
83. #4 Повторне пережиття події в уяві з додатковим опрацюванням «гарячих точок» та вплітанням адаптивних когніцій Сценарій
84. Способи додаткового опрацювання резистентних гарячих точок Тривала експозиція до цього фрагменту «Перемотка» повторно Сповільнена «перемотка» В
85. #5 Домашнє завдання Слухати аудіо кожен день 30-45 хв. (повтор, якщо коротша тривалість) Кожен раз записувати
86. В часі наступних сесій: Повторне пережиття в уяві (крок 4) При потребі доопрацювання наративу, продовження когнітивної
87. Важливі технічні аспекти Пацієнт розуміє чому ці техніки, який їхній сенс, чого очікувати і згоден Пацієнт
88. Коли кілька травматичних подій Наратив періоду життя, коли були ці події (може бути частковий у формі
89. Можливі проблеми: Пацієнт виходить зі свого вікна толерантності: «Уверх» – надмірна активація емоцій, дисоціативний флешбек «Униз»
90. Ситуативна експозиція Ієрархія ситуацій, які є трігерами Покрокова експозиція – в часі сесії і як домашнє
91. Експозиція тривога time допомога
92. Уникання тривога час допомога
93. Експозиція: тривога час допомога
94. Експозиція: тривога час
95. Експозиція: обґрунтування пацієнту Тривога є важливою і корисною емоцією і вона захищає вас від небезпеки (сигнал
96. Експозиція: ієрархія Компонент поступової експозиції
97. Важливість доброго вибору «сходинок»!
98. Експозиція: ієрархія Виявіть декілька ситуацій, яких пацієнт уникає Попросіть пацієнта конкретно описати кожну ситуацію Упорядкуйте ситуації
99. РОБОТА З СУПУТНІМИ РОЗЛАДАМИ та ПРОБЛЕМАМИ – загальні стратегії Депресія Зловживання алкоголем Порушення стосунків Тривожні розлади
100. Фаза «творити нову сторінку життя»
101. ФАЗА ВІДНОВЛЕННЯ ТА ТВОРЕННЯ НОВОГО РОЗДІЛУ ЖИТТЯ Оплакування втрат Переосмилення життя, цінностей і постановка нових цілей
102. Оплакування втрат Втрата близької особи Втрата здоров'я, функцій (в разі фізичної інвалідності) Втрата переконань, певної системи
103. Чотири завдання пов'язані з пережиттям втрати близької особи (за Worden, 2007) та двокомпонентна модель (Stroebe, 1999):
104. ОСОБИСТІСТЬ ЛЮДИНИ КРИТИЧНА ПОДІЯ: ВТРАТА (ОСОБЛИВОСТІ ЦІЄЇ ПОДІЇ) 4 завдання, двокомпонентна модель, модель фаз, модель інтерактивної
105. Компоненти допомоги Психоедукація про перебіг реакції втрати Залучення соціальної підтримки Емоційна підтримка Дозволити собі переживати біль
106. Винести уроки з минулого і поділитися ними з іншими Чого навчила мене ця дорога зцілення? Що
107. Прощення Часом травма зцілена, але залишається ненависть і бажання помсти… Тема прощення не може бути на
108. Адаптація до змін Бути біженцем Втрата майна Неповносправність Хвороба, потреба тривалого лікування Жити без рідної особи,
109. КПТ-модель адаптації до змін НОВА РЕАЛЬНІСТЬ, ЖИТТЄВА СИТУАЦІЯ ОСОБИСТІСТЬ, СХЕМИ КОГНІТИВНА ОЦІНКА ЕМОЦІЙНА РЕАКЦІЯ ПОВЕДІНКОВА РЕАКЦІЯ
110. ВІД ЧОГО ЗАЛЕЖИТЬ УСПІШНА АДАПТАЦІЯ? СИЛИ І НАСЛІДКІВ СТРЕСУ АДЕКВАТНА КОГНІТИВНА ОЦІНКА – СТРЕСУ І ЗДАТНОСТІ
111. Осмислення Хто я? У що я вірю? Що для мене найважливіше? Як я хочу жити далі?
112. Творення нової сторінки життя Цілі Кроки Підтримка, тренінг Зміни в стосунках Іти проти страху змін, страху
113. Підсумок: ПТСР – реальна хвороба, яка потребує реального лікування! І ми потребуємо реальних програм допомоги потерпілим!
114. Україна – ПТСР національного масштабу: від травми до зцілення…
115. Травматерапевт – власна безпека перш за все!
116. Робота з травмою є нелегка для терапевта: Вторинна травматизація: емоції, образи, інтрузії та ін. Схожі реакції
117. Можливі реакції терапевта, що потребують додаткової уваги Відчуття професійної безпомічності та відчаю Нарцистичні реакції «чудо-цілитель» Стати
118. Складові безпеки та ефективності терапевта Належна освіта (теорія, практика, супервізія, власний досвід) Терапевтичний контракт та границі
119. Модель «професійного розгорання» Робота, яку ти любиш, є джерелом радості, натхення, розвитку Тому важливий баланс витрачати
121. Захист від негативного впливу травми – чи існує психологічний «бронежелет»?
123. Скачать презентацию

Слайд 2

Не всі рани війни є видимі, втім усі потребують зцілення…

Слайд 3

7% осіб у мирний час 20% осіб, що були в зоні бойових

дій

Слайд 4

Важливо пам'ятати: 1. Проблема ПТСР – це не лише проблема військових і

потерпілих в АТО! 2. Психотравма може вести до інших наслідків на психічне здоров'я людини, окрім ПТСР

Слайд 5

Мета семінару – знати і розуміти:
Основи психотравматології: Що таке травма? Наслідки

травми на психіку.
Симптоми ПТСР та діагностичні критерії
Розуміння нейробіологічних процесів ПТСР та механізмів зцілення
Рекомендації сучасних протоколів щодо терапії ПТСР
Модель ТФ-КПТ

Слайд 6

Мета семінару – вміти:
Проводити обстеження при ПТСР
Проводити психоедукацію щодо симптомів ПТСР
Навчати

пацієнтів технік коупінгу з симптомами ПТСР
Застосовувати техніки інтеграції травматичної пам’яті
Уміти турбуватися про себе та власну безпеку при роботі з ПТСР

Слайд 7

Основи психотравматології

Слайд 8

Що таке травма?
Два погляди на травму: «т» і «Т»
«Т»-травма- це

події, які характеризуються небезпекою для життя, серйозного ураження тіла чи ж сексуального скривдження (DSM-IV)
Особа може бути жертвою події, свідком, мати надмірну експозицію чи ж довідатися про травматичну подію, що сталася з рідними (зокрема смерть чи загроза життю)
«т»-травма = стресові події, які залишають «рану» у психіці – сильні стресові події, що перевершують ресурси коупінгу з ними

Слайд 9

Слайд 10

Основні види «Т»-травми
Війна
Масове інтерперсональне насильство
Стихійні лиха і техногенні катастрофи
Пожежі
ДТП
Сексуальне насильство
Фізичне насильство

(незнайома особа чи ж внутрішньосімейне)
Бути свідком насильства
Бути свідком самогубства (чи ж довідатися про самогубство близької особи)
Скривдження дітей (фізичне/сексуальне та часто супутнє емоційне занедбання/скривдження)
Медичні хвороби з раптовим розвитком загрози життю, інвазивними медичними процедурами
Бути свідком травматизації іншим осіб та наслідків травми

Слайд 11

Класифікація травматичних подій
Монотравма (напр., ДТП)
Мультитравма – одночасно різні види травм в

певному спільному часовому проміжку (напр., участь у бойових діях)
Секвенційна травма – той самий вид повторювано (напр., сімейне насильство)
Травма розвитку – травматичне дитинство: повторювані травматичні події, відсутність безпечної прив’язаності, емоційне занедбання

Слайд 12

Слайд 13

Наслідки травми на психічне здоров'я особи
Характеристики травматичної події і її наслідків
Характеристики

потерпілої особи і її ресурсів коупінгу
Реакція соціального оточення

Слайд 14

Можливі психічні розлади після монотравми
ГСР і ПСТР
Депресія
Генералізований тривожний розлад, проста/соціальна фобія

та ін.
Короткий психотичний розлад
Розлади адаптації, дисоціативні, соматоформні розлади
Ускладнена реакція втрати
Зловживання психоактивними речовинами

Слайд 15

Травма розвитку
Порушена регуляція емоцій та «стресостійкість»
Нездорові моделі стосунків та інтерперсональні проблеми
Нездорові

стратегії регуляції емоцій (…)
Специфічні психічні розлади
Нейробіологічні наслідки
Та інші сфери…
Самооцінка та ідентичність

Слайд 16

Слайд 17

Типи інтрузивних спогадів
Всі типи яскраві, тривожні і зливаються одні з одними
Інтрузії
Усвідомлення

тут і тепер, тривають від кількох секунд до кількох хвилин
Флешбеки
Малий зв’язок з “тут і тепер”, сильні фізичні відчуття, тривають від кількох секунд до кількох хвилин
Диссоціативні флешбеки
Немає зв'язку з «тут і тепер», поширені надмірні фізичні відчуття, тривають від кількох хвилин до годин
Сновидіння з травматичним вмістом/тематикою
Гра ( у дітей), що відображає травматичні спогади

Слайд 18

Нейрофізіологія травми

Слайд 19

Нейрофізіологія травми
Нервова система реагує збудженням на стрес, вивільняються гормони (зокрема, норадреналін).

Найбільше збуджується мигдалеподібне тіло. В нормі, після припинення дії травмуючих факторів, збудження згасає завдяки дії зокрема кортизолу.
При ПТСР активуючі гормони продовжують вироблятися. Будь-які нагадування про травму викликають зростання збудження та знову повертають людину у ситуацію травми .Також під час активації мигдалевидного тіла префронтальна кора – втрачає активність.
Також при ПТСР порушується функціонування гіпокампу, ділянки мозку, яка відповідає за наші спогади, зокрема їх автобіографічність – послідовність і зв’язність у цілісну історію життя. Завдяки утворенню нових нервових клітин (нейрогенезу) та зв’язків між ними, усі нові події життя запам’ятовуються та логічно ув’язуються з попереднім досвідом.

Слайд 20

Існує нормальний процес опрацювання («перетравлення») травматичної пам'яті – свого роду «імунна

система» психіки – система опрацювання травматичних/стресових подій

Слайд 21

Втім при ПТСР процес опрацювання травматичної пам'яті заблокований Можливі причини:
Надто сильна травматична

подія, яка перевершує можливості опрацювання
Емоційний біль є понад порогом толерантності – відповідно спрацьовує дисоціація або ж використовуватися механізми уникнення чи ж дисфункційні стратегії регулювання емоцій, які у свою чергу унеможливлюють опрацювання травми
Уникнення може підтримуватися переконаннями особи чи її соціальним середовищем

Слайд 22

Поняття вікна толерантності

Слайд 23

ЦИКЛІЧНИЙ ХАРАКТЕР ТРАВМАТИЧНИХ СПОГАДІВ У СИМПТОМАТИЦІ ПТСР
Травматичні спогади
Страх спогадів
Уникнення спогадів: «це

треба забути», «це неможливо»…
Неможливість інтеграції травматичної пам’яті

Слайд 24

Метафора: перебинтувати рану і не лікувати її

Слайд 25

При ПТСР процес опрацювання травматичної пам'яті заблокований

Слайд 26

Травматична пам’ять на відміну від автобіографічної:
Не має «мітки часу» – переживається

як «тут і тепер»
Супроводжується вираженим страхом (і відповідною поведінкою)
Супроводжується емоціями і когніціями, що були при травматичній події
Фрагментована
Згадується сама по собі, неконтрольована
Не інтегрована в автобіографічну – не пов'язана з іншими знаннями та досвідом
Активується трігерами, які можуть бути дуже неспецифічні

Слайд 27

Слайд 28

НЕЙРОБІОЛОГІЧНА МОДЕЛЬ СИМПТОМІВ ПТСР
ТРАВМАТИЧНА ПОДІЯ
«НЕГАТИВНІ» ДИСОЦІАТИВНІ СИМПТОМИ
ІНТРУЗИВНІ СИМПТОМИ
ДИСОЦІАТИВНИЙ ЗАХИСНИЙ МЕХАНІЗМ
ТРАВМАТИЧНА ПАМ’ЯТЬ
АКТИВАЦІЯ

МИГДАЛЕВИДНОГО ТІЛА і СИМПАТИЧНОЇ НЕРВООЇ СИСТЕМИ

СИМПТОМИ ГІПЕРЗБУДЛИВОСТІ ТА ТРИВОГИ

УНИКНЕННЯ

НАДАНЕ ЗНАЧЕННЯ (НЕГАТИВНІ ПЕРЕКОНАННЯ)

СТІЙКІ
НЕГАТИВНІ ЕМОЦІЇ

ПАМ’ЯТЬ ЗАЛИШАЄТЬСЯ НЕОПРАЦЬОВАНОЮ

Слайд 29

“ТФ-КПТ, EMDR та навчання технік коупінгу зі стресом є методами першого

виклику при ПТСР” World Health Organization (2013). Guidelines for the management of conditions that are specifically related to stress. Geneva, WHO Рекомендація Американської психологічної асоціації, Австралійського центру посттравматичного психічного здоров’я, Національного інституту здоров’я і якості медичної допомоги Великобританії, Управління психічного здоров’я ветеранів при міністерстві оборони США

Слайд 30

Основні рекомендації протоколу NICE
Основна форма допомоги дорослим – ТФ-КПТ або EMDR
Основна

форма допомоги дітям – ТФ-КПТ
8-12 сесій, сесії, де є експозиція – 90 хв.
Не робити дебріфінгу після травми
Не робити нетравмофокусовані терапії, попереджувати пацієнта про відсутність доказів їх ефективності
Ліки – снодійні, коли значне порушення сну
Ліки щодо лікування ПТСР – лише коли пацієнт відмовляється від психотерапії або додатково, коли важка форма і недостатній ефект

Слайд 31

Доказова база (метааналізи)
Ehlers, A., Bisson, J., Clark, D. M., Creamer, M.,

Pilling, S., Richards, D., et al. (2010). Do all psychological treatments really work the same in posttraumatic stress disorder? Clinical Psychology Review, 30, 269−276.
Bradley, R., Greene, J., Russ, E., Dutra, L., & Westen, D. (2005). A multidimensional metaanalysis of psychotherapy for PTSD. American Journal of Psychiatry, 162, 214–217.
Van Etten, M. L., & Taylor, S. (1998). Comparative efﬁcacy of treatments for posttraumatic stress disorder: A meta-analysis. Clinical Psychology and Psychotherapy, 5, 126–144.
Cloitre, M. (2009). Effective psychotherapies for posttraumatic stress disorder: A review and critique. CNS Spectrums, 14 (Suppl 1), 32–43.
Seidler, G. H., & Wagner, F. E. (2006). Comparing the efﬁcacy of EMDR and trauma focused cognitive behavioural therapy in the treatment of PTSD: A meta-analytic study. Psychological Medicine, 36, 1515–1522.

Слайд 32

будь-які нетравмофокосувані втручання мають меншу ефективність, ніж ті, які були спеціально

розроблені та є безпосередньо сфокусованими на роботі з симптоматикою ПТСР.
розмір ефекту для неспецифічних втручань коливається в основному в межах від низького до середнього (0,11 - 0,8), тоді як застосування травмофокусованих когнітивно-поведінкових втручань, а також EMDR показує розмір ефекту переважно у межах від помірно високого до надзвичайно високого (0,9 – 2,01+).
близько 82% осіб, які отримували психотерапію мають істотні покращення порівняно з контрольною групою.

Підсумок досліджень

Слайд 33

У ТФ-КПТ багато різних підвидів
Імагінативна експозиція, пролонгована експозиція, когнітивна процесуалізація, наративна

реконструкція…
Найдієвішою у когнітивно-поведінковій психотерапії посттравматичного стресового розладу вважається, так звана, когнітивна терапія ПТСР (cognitive therapy for PTSD) запропонована А. Ехлерс та Д. Кларком, її неофіційна назва – оксфордський підхід до терапії ПТСР – виникла через асоціацію із місцем праці авторів – Оксфордським центром тривожних розладів та травми. Зазначимо, що розмір статистичного ефекту зменшення симптомів ПТСР між початком і завершенням терапії порівняно з контрольною групою для цього підходу складає – 2,7-2,82 (для самозвітів) і 2,07 (для клінічної оцінки); а відсіювання учасників нараховує лише 3%, що є найкращими показниками, порівняно з іншими схемами когнітивно-поведінкових інтервенцій при роботі з посттравматичними розладами.

Слайд 34

Процес обстеження при ПТСР

Слайд 35

Загальна модель обстеження - цілі:
Досягнути спільного розуміння ситуації (діагностичне формулювання)
Встановити альянс
Представлення

даних обстеження (психоедукація та інсталяція надії) та побудова індивідуального плану допомоги

Слайд 36

Важливо тримати усі три кульки в повітрі

Слайд 37

Вступна частина
Розповідь про проблему/хворобу у вільній формі
Більше керована терапевтом уточнення теперішньої

проблеми/хвороби

Дослідження теперішнього контексту життя та можливих супутніх розладів, проблем, а також ресурсів

Дослідження минулого

Додаткові дослідження при потребі

Підведення підсумків, психоедукація, побудова формулювання, узгодження терапевтичного плану, цілей, контракту, рекомендації

Слайд 38

Слайд 39

Головна проблема обстеження – сам процес обстеження активує травматичні спогади і

може дестабілізувати пацієнта…

Слайд 40

Спочатку – оцінка ризику
Медична безпека
Ризик ретравматизації (контакт з кривдником)
Психіатрична безпека (суіцид,

бажання помсти)
Загальна психічна стабільність – якщо в стані гострої реакції – перша психологічна допомога, а не обстеження
Оцінка спроможності говорити про травму і брати участь в обстеженні без дестабілізації

Слайд 41

Травмаспецифічний анамнез
Причина звернення.
Наскільки ви можете про це говорити? Чи є у

вас застереження щодо розмови на тему, що сталося? Ви можете розказати рівно стільки, скільки для вас можливо, це не є ціль розповісти зараз усе в деталях…
Пацієнт також оцінює вас – як ви це сприймаєте, яке ваше ставлення, наскільки ви варті довіри, наскільки ви можете це чути…
Опис травматичної події, її наслідків, її сприйняття, симптомів ПТСР, способів коупінгу, реакції соціального оточення і т.д.
Емпатичне слухання, підтримка і валідизація почуттів
Дуже рекомендований загальний скрінінг по травматичних подіях не залежно від причини звернення.

Слайд 42

В часі обстеження ми також спостерігаємо за:
Активацією травматичної пам'яті
Уникненням травматичних спогадів,

ознаками дисоціації
Емоційний стан
Здатність регулювати емоції
Здатність до встановлення стосунків довіри та співпраці з терапевтом

Слайд 43

Обстеження (продовження)
Загальне клінічне обстеження - зокрема діагноз, диф. діагноз, скрінінг інших

психіатричних розладів (SCID, MINI, структуровані інтерв'ю по ПТСР)
Соціальне середовище
Ресурси, джерела підтримки
Травма-анамнез з дитинства, історія життя та розвитку
Опитувальники: IES, DES, PCI

Слайд 44

Завершення обстеження
Презентація результатів обстеження
Психоедукація про симптоми ПТСР
Надання інформації про рекомендовані форми

допомоги
Залучення в терапію

Слайд 45

Вправа: обстеження

Слайд 46

Загальна модель терапії

Слайд 47

Основні засади
Терапевтичний стосунок – безпека, довіра, співпраця
Позиція співчуття та впевненості
Відновлення і

довіра до внутрішнього, природнього процесу зцілення
Важливість надії
Збільшення ресурсів і коупінгу/здатності регулювати емоції
Робота дозовано в межах вікна толерантності
Бути уважним до усіх інших супутніх проблем і наслідків травми – вони можуть бути не менш важливі!
Враховувати соціальне середовище та культуральний контекст

Слайд 48

Слайд 49

Слайд 50

Протокол ТФ-КПТ включає
Психоедукацію
Техніки коупінгу, стабілізації, емоційної регуляції
Повторне пережиття та когнітивне опрацювання
Експозиція

наживо (+відвідини місця травматичної події), зменшення уникнення
Робота з коморбідними розладами та проблемами
Повернення до життя, відновлення

Слайд 51

Етап стабілізації: дистанціюватися від травми і отримати контроль над симптомами ПТСР і водночас

наблизитися до ресурсів…

Слайд 52

1-ий ЕТАП:
СТАБІЛІЗАЦІЯ
Обстеження і психоедукація
Терапевтичний стосунок
Безпека та стабілізація теперішньої ситуації
Коупінг з симптомами

ПТСР, емоційна регуляція
Вирішення актуальних супутніх проблем
Накопичення ресурсу

Слайд 53

1.1 психоедукація
Нормалізація і рефреймінг симптомів
Корекція сприйняття травматичної події (самозвинувачення та ін.)

та міфів про ПТСР
Пояснення динаміки травми – як внутрішньої, так і зовнішньої
Пояснення дороги зцілення/ інсталяція надії
Використання метафор (напр., рана)
Література з самодопомоги
Довіра до терапевта (відчуття розуміння, компетентності)

Слайд 54

1.2 терапевтичний стосунок
Цей стосунок зміцнює пацієнта, є його/її важливим ресурсом!
допомагає йому

відновити уражені травмою функції - довіру, самостійність, впевненість, компетентність, здатність будувати стосунки, творчість та ін.
Роль терапевта – відновити у пацієнта віру в себе, тому важливо максимально давати йому активну роль у власному зціленні – це не психотерапевт зцілює, а лиш сприяє зціленню
Роль терапевта є теж стати емпатичним свідком– це викликає теж багато власних емоційних реакцій і вимагає часом великої внутрішньої праці

Слайд 55

Рекомендації по побудові стосунку
Це не може бути стосунок нейтральності ( у

психоаналітичному сенсі), але це і не стосунок «спасителя»
Це є побудова стосунку безпечної прив'язаності в межах терапевтичних рамок
Дати час випробувати себе, побудуватися довірі
Бути уважним, намагатися зрозуміти
Заохочувати давати зворотній зв’язок щодо стосунку
Використовувати непорозуміння та «помилки» як можливість досягти більшого розуміння
Окреслювати границі, адекватно реагувати на нереальні очікування щодо ролі терапевта
Уважність до того, щоб не робити за пацієнта те, що він має і може зробити сам за себе

Слайд 56

1.3 безпека:
Безпека – захист від кривдника, вирішення соціальних, юридичних питань (притулок,

міліція та ін.)
Безпека – розуміння, що травма в минулому – знайти надійне, безпечне теперішнє
Безпека у зовнішньому світі - базові потреби
Безпека у соціальних стосунках, роль соціальних ресурсів, соціальної підтримки
Безпека у власній психіці – певний контроль над симптомами ПТСР – техніки дистанціювання та ін.
Безпека в тілі – можлива роль медикаментів, роль релаксації, роль і характер медичних втручань (ризик ретравматизації)
Безпека від власної деструктивної поведінки – суіцидальність, самопошкоджуюча поведінка, алкоголь, бажання помсти, агресія до інших та ін.

Слайд 57

1.4 Коупінг з симптомами ПТСР

Слайд 58

Менеджмент тріггерів
Список тріггерів і специфічне планування поведінки – коли можна тимчасово

уникати, а коли ні
Психоедукація і залучення рідних
Техніка дискримінації тріггерів
Конфронтація «під прикриттям» (зміцнення контакту з «тут і тепер», сенсорна стимуляція, використання ресурсів, майндфулнес)
Використання технік коупінгу з інтрузіями
У майбутньому покрокова експозиція до тріггерів

Слайд 59

Менеджмент інтрузивних симптомів
Психоедукація – розпізнати і назвати
Слова підтримки собі самому
Зміцнити зв’язок

з теперішнім моментом через різні сенсорні канали (техніки заземлення та сенсорної стимуляції)
Альтернативні активності, що можна робити (ресурсні активності)
Майндфулнес як спосіб зміцнення зв'язку з теперішнім
Дистанціювати інтрузії в уяві (техніка сейф, екран, пульт)

Слайд 60

Майндфулнес дихання
Пояснити
Тричі – увага до дихання носом
Тричі – увага до

діафрагмального дихання
Тоді – вдих 1-2-3, видих 1-2-3-4, пауза
Як варіант – слова чи образи
Помічати як увага відволікається і повертати її назад до дихання

Слайд 61

Румінативне негативне мислення та негативні автоматичні думки
Психоедукація та дослідження негативних наслідків

румінації
Техніка дистанціювання від думок
Майндфулнес (дихання) – для зменшення румінації і загалом симптомів тривоги
Когнітивні техніки для корекції негативних думок – і пошуку помічних думок

Слайд 62

КПТ-техніки щодо специфічних негативних думок та емоційних станів

Слайд 63

Заміна проблемних способів емоційної регуляції на більш адаптивні

Слайд 64

1.5 Вирішення нагальних проблем
Травматична подія часто веде до негативних наслідків і

змін у життя, які потребують негайної уваги – наприклад:
Проблеми вимушених переселенців
Медичні
Фінансові
Юридичні
Побутові
Стосункові
Важлива допомога у пошуку оптимальних шляхів їх вирішення або ж прийняття неможливості на разі вирішити…

Слайд 65

1.6 накопичення ресурсу
ЩОБ ІНТЕГРУВАТИ ТРАВМУ ПОТРІБЕН РЕСУРС!!!
ТРАВМА ДУЖЕ ЧАСТО «ПЕРЕКРИВАЄ»

ДОСТУП ДО РЕСУРСІВ- ВАЖЛИВО ВІДНОВИТИ ЙОГО
ПРИ ХРОНІЧНІЙ ТРАВМІ РОЗВИТКУ ІНКОЛИ РЕСУРСІВ ДУЖЕ МАЛО, В ЖИТТІ БУЛО МІНІМУМ ПОЗИТИВНИХ ДОСВІДІВ – ПОТРІБНО БАГАТО МІСЯЦІВ, ЩОБ РОЗВИНУТИ ЇХ
ТЕОРЕТИЧНЕ ПІДГРУНТЯ: КОНЦЕПЦІЯ НЕЙРОПЛАСТИЧНОСТІ

Слайд 66

ЩО МОЖЕ БУТИ РЕСУРСОМ?
СТОСУНОК (ЯК З ЖИВИМИ, ТАК І З ПОМЕРЛИМИ)
ДУХОВНІСТЬ.

ВІДЧУТТЯ СЕНСУ. ЖИТТЄВІ ЦІННОСТІ ТА ОРІЄНТИРИ.
СПОГАДИ. МРІЇ.
ПРИРОДА
ОБРАЗИ – ВН. УЯВА
АКТИВНОСТІ. ЖИТТЯ ТУТ І ТЕПЕР
МЕДИТАЦІЯ
ТВОРЧІСТЬ
СЛОВО: КНИЖКА, ВИСЛІВ, ІСТОРІЯ, МОЛИТВА, ВІРШ
МУЗИКА, ЇЖА, ЗАПАХИ І Т.П.
РЕСУРСНІ ВПРАВИ У ТЕРАПІЇ
ГРУПА. ОСОБА ТЕРАПЕВТА.
СПОРТ, ЙОГА, ТЕХНІКИ РЕЛАКСАЦІЇ

Слайд 67

Важливість використання ресурсів культури і спільноти

Слайд 68

Ресурс людських стосунків

Слайд 69

РЕСУРСНІ ВПРАВИ У ТЕРАПІЇ
Ми використовуємо здатність нашого мозку пристосовуватись і даємо

йому позитивну інформацію на різні теми:
безпека, захищеність, зростання, контроль, спокій, надія, очищення, мужність і т.д.
Ресурсні вправи ведуть до багаторазового використання позитивних думок і позитивного фізичного стану – генерації теж певних емоційних станів - і як наслідок цього «інсталюється» мережа ресурсів

Слайд 70

Позитивна уява – керовані візуалізації
Приклади:
Безпечне місце, місце зцілення, місце, яке

має певну енергію…
Зустріч з внутрішніми наставниками, отримати в подарунок певний символ/дар
Ресурсна історія або ж тематична уява: дерево, внутрішній сад, потік світла, водоспад
Позитивний спогад, намисто спогадів
Спогад, у якому пацієнт мав певну необхідну зараз якість – «увійти в контакт»
Необхідна енергія – пошук образа – робота з образом

Слайд 71

ПІДСУМОК – ВАЖЛИВІСТЬ ЦІЛЕСПРЯМОВАНОГО ВИКОРИСТАННЯ РІЗНОГО РОДУ АКТИВНОСТЕЙ ДЛЯ ГЕНЕРУВАННЯ РЕСУРСНИХ

ВНУТРІШНІХ СТАНІВ!!!

Слайд 72

Фаза опрацювання травматичного матеріалу

Слайд 73

Суть
Коли пацієнт готовий – з безпеки теперішнього поступово конфронтувати з травматичним

минулим, інтегруючи, зцілюючи його
Переведення травматичної пам'яті у наративну– інтеграція у автобіографічну пам’ять з супутньою процесуалізацією емоцій, тілесних станів та корекцією проблемних наданих значень
Важливо чітко відчувати критерії готовності пацієнта
Важливо дозувати, розбивати на порції травматичний матеріал і працювати у вікні толерантності
Важливо циркулювати ресурс конфронтація травми

Слайд 74

Основний принцип
Бути з пацієнтом в ресурсній позиції «тут і тепер» (активоване

відчуття безпеки, позитивна мережа)
Тоді активувати мережу травматичної пам'яті (сенсорні спогади в усіх каналах, емоції, когніції)
Бути «одною ногою в минулому, а другою – в теперішньому» - активація травматичної пам'яті стикається з протилежним досвідом теперішнього (безпека і т.п.) – пам’ять процесуалізується, травматичні спогади, негативні емоції «метаболізуються»
Когніції реконструюються і вибудовується новий наратив
«Гарячі/резистентні» точки доопрацьовуються при потребі додатковими когнітивними/імагінативними техніками, що посилюють позитивний цілющий емоційно-корегуючий досвід
Це робиться дозовано і повторно, пацієнт має контроль над процесом, робота відбувається у вікні толерантності, аж доки не досягається повного опрацювання та інтеграції травматичної пам'яті

Слайд 75

# 1 підготовка
# 2 пережиття в уяві
# 3 побудова наративу та

когнітивна реструктуризація

# 4 повторне пережиття в уяві з додатковим опрацюванням «гарячих точок»

# 5 д/з: самостійне повторне пережиття в уяві (прослуховучи аудіо)

Слайд 76

#1 Підготовчий
Оцінка критеріїв готовності
Пояснення техніки та механізму зцілення
Довіра до процесу «внутрішнього

зцілення»
Домовленність про співпрацю, стоп-сигнал, титрування в межах вікна толерантності

Слайд 77

Критерії готовності
Стабільність тут і тепер, життєва стабільність
Скривдження не продовжується, соціальна ситуація

є безпечною
Є належні коупінг-стратегії щодо регуляції емоцій та належна толерантність до афекту
Є достатньо зовнішніх ресурсів підтримки
Стосунок з терапевтом є ресурсом, є альянс, довіра
Є можливість забезпечити належну тривалість і частоту терапії
Тести на короткотривалу конфронтацію з травмою показують, що пацієнт може безпечно це робити і повернутися в «тут і тепер» - емоції знаходяться у вікні толерантності
Є спільне розуміння формулювання та ролі роботи зі спогадами (психоедукація та соціалізація)
Є достатній ресурс і суб'єктивне відчуття готовності пацієнта до конфронтації

Слайд 78

Протипокази до активації травматичної пам'яті
Гостра травма з вираженою емоційною дестабілізацією
Дуже

сильний стійкий дистрес (пригніченого настрою, тривоги, сорому, провини та ін.) – від самої події чи від супутніх розладів/проблем, що уже «заповнює» вікно толерантності
Низька толерантність до емоцій та відстутність належних навиків емоційної регуляції
Важка депресія, психоз, суіцидальність, залежність від психоактивних речовин

Слайд 79

#2 Повторне пережиття травматичної події в уяві
Заплющити очі і описати (вголос)

травматичну подію у теперішньому часі від першої особи від початку до завершення
При цьому теж з допомогою сократівських питань уточнення «наданих значень» – увага до когніцій
При цьому теж увага до того, як пацієнт толерує емоції, наскільки вони сильні, які вони
По завершенню – стабілізація, «Як було?», максимальний рівень дистресу по шкалі 0-10
МЕТА: дослідження травматичної пам'яті, її емоційного вмісту, когнітивних значень, наявності амнестичних втрат, одержання більшої інформації, а також оцінка стабільності пацієнта, його толерантності до емоцій
В цей час можливо записати терапевту на папір ключові моменти наративу

Слайд 80

Можливі «полегшені» варіанти цієї техніки, які дозволяють дозовано активувати травматичну пам'ять
Техніка

екрану та дистанціювання при «перегляді» спогадів
Опис вербальний без використання закритих очей і уяви
Одразу наративна письмова історія (крок 2)
Часткова уява (лише окремих частин)

Слайд 81

#3 Побудова наративу та когнітивна реструктуризація при потребі
Пропонуємо пацієнту письмово записати

те, що він щойно згадував в уяві
Ідентифікуємо найбільш емоційно заряджені фрагменти («гарячі» точки)
Звертаємо увагу теж на наявність тілесних відчуттів, візуальні спогадів, пам'яті у інших сенсорних модальностях
Досліджуємо когнітивні оцінки в гарячих точках
Застосовуємо класичні когнітивні техніки (Сократівські питання) для досягнення когнітивної зміни (але в умовах активації травматичної пам'яті)
Переписуємо наративний опис з включенням нових, більш адаптивних когнітивних оцінок

Слайд 82

Психотравма часто є потрясінням для усієї системи світогляду… - потреба когнітивної

реструктуризації

ПРИКЛАДИ КОГНІЦІЙ:
Щодо небезпечності світу, ризику повторення травматичної події (тривога, переживання, «ГТР»)
Щодо сенсу життя, метафізичні/релігійні переконання
Щодо власної провини у тому, що сталося
Щодо власної особи, зміни самосприйняття (сором, дефективність)
Щодо здатності себе захистити, справитися з загрозами (слабкість, беззахисність)
Щодо симптомів ПТСР
Щодо майбутнього
Щодо кривдників (злість, бажання помсти)

Слайд 83

#4 Повторне пережиття події в уяві з додатковим опрацюванням «гарячих точок»

та вплітанням адаптивних когніцій

Сценарій (наративний опис) читається терапевтом
Втім пацієнту пропонується доповнювати, дозволяти пам’яті розгортатися самостійно – тож є певна почерговість – терапевт читає, пацієнт доповнює
Увага! Кожен раз може згадуватися щось нове
В часі експозиції терапевт дає емоційну підтримку і допомагає утримувати подвійну позицію (дивитися з теперішнього у минуле)
По завершенню оцінюється ступінь емоційного дисттресу (вираженість 0-10)
Записується на аудіо (диктофон).

Слайд 84

Способи додаткового опрацювання резистентних гарячих точок
Тривала експозиція до цього фрагменту
«Перемотка» повторно
Сповільнена

«перемотка»
В часі експозиції повторне нагадування нової позитивної когніції
Вплітання в уяву образів, які допомагають прийняти позитивну когніцію/отримати корегуючий емоційний досвід (друге я, інші люди, духовні постаті і т.п.)
Зміна сценарію з метою одержання емоційно-корегуючого досвіду

Слайд 85

#5 Домашнє завдання
Слухати аудіо кожен день 30-45 хв. (повтор, якщо коротша

тривалість)
Кожен раз записувати піковий дистрес (від 0 до 100) – перше і останнє прослуховування (якщо кілька повторів в часі прослуховування)
Інші варіанти: уявляти без аудіо, читати травматичну історію, переписувати травматичну історію, малювати спогади, доповнювати експозицією до того, що нагадує (напр., місце травми, відео, фото і т.п.), ділитися спогадами з іншими (хто готовий і може слухати).

Слайд 86

В часі наступних сесій:
Повторне пережиття в уяві (крок 4)
При потребі доопрацювання

наративу, продовження когнітивної реструктуризації
Доопрацювання фрагментів «гарячих точок» з вплітаннями адаптивних когніцій/уяви

Слайд 87

Важливі технічні аспекти
Пацієнт розуміє чому ці техніки, який їхній сенс, чого

очікувати і згоден
Пацієнт має відчуття контролю щодо «дозування» - стопсигнал
Робота у вікні толерантності – не замало і не забагато – при потребі «покроково»
Коли занизько – активувати більше (сенсорні деталі)
Коли забагато – пауза, ресурс, заземлення і т.д.
Триваліші сесії
Доступність терапевта
Домашні завдання

Слайд 88

Коли кілька травматичних подій
Наратив періоду життя, коли були ці події (може

бути частковий у формі «змісту книги»)
Вибір і опрацювання прототипної/найважчої події – генералізація опрацювання
При травмі розвитку – імагінативна рескрипція у прототипній події (техніка схема-терапії)
Тоді доопрацювання інших послідовно/тематично
Тоді модифікований наратив історії життя – на словах і як фільм в уяві - консолідизація

Слайд 89

Можливі проблеми:
Пацієнт виходить зі свого вікна толерантності:
«Уверх» – надмірна активація емоцій,

дисоціативний флешбек
«Униз» – відсутність емоцій
Терапевт виходить зі свого вікна толерантності
Надто багато обговорювати, мало експозиції
Надто повільний або надто швидкий рух по ієрархії
Передчасна конфронтація, коли інші проблеми пріорітетніші

Слайд 90

Ситуативна експозиція
Ієрархія ситуацій, які є трігерами
Покрокова експозиція – в часі сесії

і як домашнє завдання
При потребі – у формі поведінкового експеримента для тестування специфічної когніції
Без жодних заходів безпеки!
Пам'ятати, що трігери можуть бути теж інтероцептивні, емоційні і т.п.

Слайд 91

Експозиція
тривога
time
допомога

Слайд 92

Уникання
тривога
час
допомога

Слайд 93

Експозиція:
тривога
час
допомога

Слайд 94

Експозиція:
тривога
час

Слайд 95

Експозиція: обґрунтування пацієнту
Тривога є важливою і корисною емоцією і вона захищає

вас від небезпеки (сигнал тривоги). У ситуаціях об'єктивно безпечних, це може бути "помилковою тривогою" або страх може бути непропорційно великим.
З часом у вас формується тенденція уникати ситуації, які викликають занепокоєння.
Це уникання призводить до зменшення страху на короткостроковій перспективі, але на довготривалий період страх зберігається і заважає жити щоденним життям.
Втім ви не знаєте, що могло б трапитися, якби ви залишалися у цій ситуації, а не уникали її.
Це лікування має на меті допомоги вам звикнути (знову) до ситуації, яка вас лякає, і дізнатися чи може мати місце негативний результат.
Процедура полягає в тому, щоб увійти у ці страшні для вас ситуації і залишатися в них доти, поки страх перед цими ситуаціями не почне спадати.
З цією метою ми плануємо скласти список складних ситуацій (від простішої до складнішої), з якими ви будете працювати.

Слайд 96

Експозиція: ієрархія
Компонент поступової експозиції

Слайд 97

Важливість доброго вибору «сходинок»!

Слайд 98

Експозиція: ієрархія
Виявіть декілька ситуацій, яких пацієнт уникає
Попросіть пацієнта конкретно описати кожну

ситуацію
Упорядкуйте ситуації від таких, що “майже не провокують страху” до таких , що “надзвичайно сильно провокують страх’, напр. на шкалі від 0-100.
Прослідкуйте щоб було охоплено усю шкалу
Нехай пацієнт декілька разів пропрацює кожну ситуацію у різних контекстах, включаючи клініку.
Може бути потрібне також моделювання, розбивання сходинки на півсходинки
Переходьте до наступної ситуації, якщо відбулося достатнє зниження відчуття тривоги (більше 50%)

Слайд 99

РОБОТА З СУПУТНІМИ РОЗЛАДАМИ та ПРОБЛЕМАМИ – загальні стратегії
Депресія
Зловживання алкоголем
Порушення стосунків
Тривожні

розлади
Важкі дисоціативні симптоми
Порушення регуляції злості
Помста
Фізична агресія
Сімейні проблеми
Комплексна/множинна травма

Слайд 100

Фаза «творити нову сторінку життя»

Слайд 101

ФАЗА ВІДНОВЛЕННЯ ТА ТВОРЕННЯ НОВОГО РОЗДІЛУ ЖИТТЯ
Оплакування втрат
Переосмилення життя, цінностей і

постановка нових цілей
Адаптація до змін
Винести уроки з пережитого і поділитися ними з іншими
Творення нового розділу життя
Прощення

Слайд 102

Оплакування втрат
Втрата близької особи
Втрата здоров'я, функцій (в разі фізичної інвалідності)
Втрата переконань,

певної системи світогляду
Втрата мрій і планів
Втрата ідентичності
Усвідомлення втрати того, що могло б у житті бути чи мало би бути, але чого не було і вже не буде
…..

Слайд 103

Чотири завдання пов'язані з пережиттям втрати близької особи (за Worden, 2007)

та двокомпонентна модель (Stroebe, 1999):

Процес пов’язаний з втратою:
Визнати реальність втрати
Оплакати втрату і примиритися з нею...
Відвести втраченій особі нове місце в пам‛яті та в житті – інтеграція стосунку...
Процес пов’язаний з адаптацією до змін у житті та «продовженням життя»:
Переосмислити зміст життя, власну ідентичність; реорганізувати своє життя і навчитися жити без втраченої особи, адаптуватися до змін.

Слайд 104

ОСОБИСТІСТЬ ЛЮДИНИ
КРИТИЧНА ПОДІЯ: ВТРАТА (ОСОБЛИВОСТІ ЦІЄЇ ПОДІЇ)
4 завдання, двокомпонентна модель, модель

фаз, модель інтерактивної системи

МОДИФІКУЮЧІ ФАКТОРИ

ПРОЦЕС ПЕРЕЖИТТЯ ВТРАТИ

ІНТЕГРАЦІЯ ВТРАТИ

УСКЛАДНЕНА РЕАКЦІЯ ВТРАТИ

ДЕПРЕСІЯ, ПТСР, ЗЛОВЖИВАННЯ АЛКОГОЛЕМ ТА ІН. РОЗЛАДИ

Слайд 105

Компоненти допомоги
Психоедукація про перебіг реакції втрати
Залучення соціальної підтримки
Емоційна підтримка
Дозволити собі переживати

біль втрати, дозуючи його
Використання духовності, ритуалів
Переосмислення та інтеграція стосунку з померлою особою (додаткові техніки: лист, розмова в уяві, ритуал «відпускання», поминальні активності та ін.)
Активності “поминальні” – фотоальбоми, книга спогадів, свідчення, написати спогади, посадити дерево, певна справа

Слайд 106

Винести уроки з минулого і поділитися ними з іншими
Чого навчила мене

ця дорога зцілення?
Що я зрозумів про себе, про людей, про стосунки і т.д.?
Що я хочу сказати іншим, що переживають схожі випробування?
Чи я хочу щось зробити для збереження памяті? (аналогія з національною пам'яттю, з пам'ятниками, з уроками історії)

Слайд 107

Прощення
Часом травма зцілена, але залишається ненависть і бажання помсти…
Тема прощення не

може бути на початку терапії, коли особа зранена, в болю і т.д.
Прощення це не є відмова від справедливості і вимог належних наслідків для кривдника
Прощення це не є примирення з кривдником
Прощення – це те, що особа робить насамперед для себе, щоби звільнитися від тягарю ненависті
Прощення походить з бажання зупинити цикл помсти і скривдження
Прощення виходить теж з розуміння людської природи, природи злих вчинків («кривдять скривджені») – і бажання зцілення іншій людині
Прощення може відкрити дорогу примиренню – якщо з іншої сторони є вибачення, готовність відшкодувати шкоду і бажання примирення

Слайд 108

Адаптація до змін
Бути біженцем
Втрата майна
Неповносправність
Хвороба, потреба тривалого лікування
Жити без рідної особи,

яка загинула
……

Слайд 109

КПТ-модель адаптації до змін
НОВА РЕАЛЬНІСТЬ, ЖИТТЄВА СИТУАЦІЯ
ОСОБИСТІСТЬ, СХЕМИ
КОГНІТИВНА ОЦІНКА
ЕМОЦІЙНА РЕАКЦІЯ
ПОВЕДІНКОВА РЕАКЦІЯ
МОДИФІКУЮЧІ

ФАКТОРИ

Слайд 110

ВІД ЧОГО ЗАЛЕЖИТЬ УСПІШНА АДАПТАЦІЯ?
СИЛИ І НАСЛІДКІВ СТРЕСУ
АДЕКВАТНА КОГНІТИВНА ОЦІНКА –

СТРЕСУ І ЗДАТНОСТІ КОУПІНГУ
ОСОБИСТІСНА ЗРІЛІСТЬ, «ЖИТТЄВА ФІЛОСОФІЯ», ЦІННОСТІ – ПОНЯТТЯ СТРЕСОСТІЙКОСТІ
АДЕКВАТНІ КОУПІНГ-СТРАТЕГІЇ
РЕСУРСИ – ВНУТРІШНІ І ЗОВНІШНІ – ДОПОМОГА В КОУПІНГУ І В «НАВІГАЦІЇ»

Слайд 111

Осмислення
Хто я?
У що я вірю?
Що для мене найважливіше?
Як я хочу жити

далі?
Що для цього мені потрібно робити?

Слайд 112

Творення нової сторінки життя
Цілі
Кроки
Підтримка, тренінг
Зміни в стосунках
Іти проти страху змін, страху

оновлення
Ритуали переходу та визнання оновлення
Підведення підсумків та завершення терапії

Слайд 113

Підсумок: ПТСР – реальна хвороба, яка потребує реального лікування! І ми

потребуємо реальних програм допомоги потерпілим!

Слайд 114

Україна – ПТСР національного масштабу: від травми до зцілення…

Слайд 115

Травматерапевт – власна безпека перш за все!

Слайд 116

Робота з травмою є нелегка для терапевта:
Вторинна травматизація: емоції, образи, інтрузії

та ін.
Схожі реакції : уникнення, оніміння, життя «на поготові» та ін.
Реактивація особистих травм/втрат
Якщо ці захисти не розуміти і не опрацьовувати, то вони можуть стати контр-терапевтичні
Травматерапевт потребує внутрішньої чутливості, «само-супервізії», мережі ресурсів, уміння турбуватися про себе
Травматерапевт потребує системи підтримки та супроводу!!!
«Втома від емпатії» - травматерапевт має бути «магом енергії» і добре регулювати робоче навантаження (зокрема роботи з травматичними випадками)

Слайд 117

Можливі реакції терапевта, що потребують додаткової уваги
Відчуття професійної безпомічності та відчаю
Нарцистичні

реакції «чудо-цілитель»
Стати «спасителем»
Гіперцікавість до травматичного матеріалу/ страх і уникнення
Страх пацієнта, травматичного матеріалу, злості, що в пацієнті – уникнення, знецінення, інтелектуалізація, цинізм
Злість на кривдника, одержимість помстою
Чідкриття в собі елементів сили злості (бажання катувати кривдника) – сором, страх – похитує позитивну ідентичність (завдання інтеграції Гітлера і матері Терези)
Відчуття провини, гіпервідданість травматерапії
Страх торкатися «ран», заподіяти біль

Слайд 118

Складові безпеки та ефективності терапевта
Належна освіта (теорія, практика, супервізія, власний досвід)
Терапевтичний

контракт та границі терапевтичного стосунку – важливо від самого початку обмежити границі своєї ролі, свої особисті потреби для її забезпечення, свою загальну людську обмеженність загалом. У цьому є чесність, етичність і відповідальність. Це будує довіру.
Рамки – це щось гнучке, воно служить стосунку, не робити з рамок залізнобетонні мури. При травматерапії рамки зазвичай більш широкі – важлива роль забезпечення підтримки
Система підтримки – мережа ресурсу
Система підтримки: колеги, супервізія, власна психотерапія
Важливість інтеграції травматичного досвіду
Розуміння власних потреб, баланс професійних і особистий потреб, професійних і інших ролей
Позитивні аспекти роботи у травматерапії – особистісний ріст, соціальні аспекти

Слайд 119

Модель «професійного розгорання»
Робота, яку ти любиш, є джерелом радості, натхення, розвитку
Тому

важливий баланс витрачати енергію/отримувати
Важливо слідкувати за рівнем енергії (червона-жовта-зелена зона)
Важливо регулювати навантаження
Важливо мати різного роду роботу
Важливо регулювати поповнення ресурсів
Важливо балансувати різні сфери життя
Важливо знати, де можуть «витікати» ресурси – і «латати» дзюрки (=лікувати схеми)
Важливо бути в спільноті/команді («напарник», інтервізії, супервізії, професійна спільнота)
Важливо знати «ризики» і мати план дій з їх нейтралізації

Слайд 120

Слайд 121

Травмофокусована когнітивно-поведінкова терапія посттравматичного стресового розладу

Содержание

Не всі рани війни є видимі, втім усі потребують зцілення…

7% осіб у мирний час 20% осіб, що були в зоні бойових

Важливо пам'ятати: 1. Проблема ПТСР – це не лише проблема військових і

Мета семінару – знати і розуміти:Основи психотравматології: Що таке травма? Наслідки

Мета семінару – вміти:Проводити обстеження при ПТСРПроводити психоедукацію щодо симптомів ПТСРНавчати

Основи психотравматології

Що таке травма?Два погляди на травму: «т» і «Т» «Т»-травма- це

Основні види «Т»-травмиВійнаМасове інтерперсональне насильствоСтихійні лиха і техногенні катастрофиПожежіДТПСексуальне насильствоФізичне насильство

Класифікація травматичних подійМонотравма (напр., ДТП)Мультитравма – одночасно різні види травм в

Наслідки травми на психічне здоров'я особиХарактеристики травматичної події і її наслідківХарактеристики

Можливі психічні розлади після монотравмиГСР і ПСТРДепресіяГенералізований тривожний розлад, проста/соціальна фобія

Травма розвиткуПорушена регуляція емоцій та «стресостійкість»Нездорові моделі стосунків та інтерперсональні проблемиНездорові

Типи інтрузивних спогадівВсі типи яскраві, тривожні і зливаються одні з однимиІнтрузіїУсвідомлення

Нейрофізіологія травми

Нейрофізіологія травмиНервова система реагує збудженням на стрес, вивільняються гормони (зокрема, норадреналін).

Існує нормальний процес опрацювання («перетравлення») травматичної пам'яті – свого роду «імунна

Втім при ПТСР процес опрацювання травматичної пам'яті заблокований Можливі причини:Надто сильна травматична

Поняття вікна толерантності

ЦИКЛІЧНИЙ ХАРАКТЕР ТРАВМАТИЧНИХ СПОГАДІВ У СИМПТОМАТИЦІ ПТСРТравматичні спогадиСтрах спогадівУникнення спогадів: «це

Метафора: перебинтувати рану і не лікувати її

При ПТСР процес опрацювання травматичної пам'яті заблокований

Травматична пам’ять на відміну від автобіографічної:Не має «мітки часу» – переживається

“ТФ-КПТ, EMDR та навчання технік коупінгу зі стресом є методами першого

Основні рекомендації протоколу NICEОсновна форма допомоги дорослим – ТФ-КПТ або EMDRОсновна

Доказова база (метааналізи)Ehlers, A., Bisson, J., Clark, D. M., Creamer, M.,

будь-які нетравмофокосувані втручання мають меншу ефективність, ніж ті, які були спеціально

У ТФ-КПТ багато різних підвидівІмагінативна експозиція, пролонгована експозиція, когнітивна процесуалізація, наративна

Процес обстеження при ПТСР

Загальна модель обстеження - цілі:Досягнути спільного розуміння ситуації (діагностичне формулювання)Встановити альянсПредставлення

Важливо тримати усі три кульки в повітрі

Вступна частинаРозповідь про проблему/хворобу у вільній форміБільше керована терапевтом уточнення теперішньої

Головна проблема обстеження – сам процес обстеження активує травматичні спогади і

Спочатку – оцінка ризикуМедична безпекаРизик ретравматизації (контакт з кривдником)Психіатрична безпека (суіцид,

Травмаспецифічний анамнезПричина звернення.Наскільки ви можете про це говорити? Чи є у

В часі обстеження ми також спостерігаємо за:Активацією травматичної пам'ятіУникненням травматичних спогадів,

Обстеження (продовження)Загальне клінічне обстеження - зокрема діагноз, диф. діагноз, скрінінг інших

Завершення обстеженняПрезентація результатів обстеженняПсихоедукація про симптоми ПТСРНадання інформації про рекомендовані форми