Травмы органов мочеполовой системы

Травмы органов МПС ≈ 4% всех травм;
80% травма почки, 10% мочевой

По механизму повреждения травмы классифицируются на закрытые (ДТП, насилие, падение -

Подозрение на травму органов МПС
Высокая вероятность тяжелой травмы:
травма, полученная при резком

При отсутствии гематурии, уретроррагии, боли в животе, пальпируемой гематомы в проекции

ТРАВМА ПОЧКИ

Почки защищены от травмы и требуется большая сила для их повреждения.
Травма

Открытый механизм травмы:
ножевое ранение правой почки.

Классификация травм почек

Классификация помогает разделить пациентов на группы, определить тактику дальнейшего

СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ТРАВМ ПОЧКИ (ААХТ)

1 ст.: Ушиб или не распространяющаяся подкапсульная

ПОДКАПСУЛЬНАЯ ГЕМАТОМА

степень I

Разрыв почки <1 см., параренальная гематома

Разрыв почки >1 см., параренальная гематома

↑

степень III

Разрыв почки с проникновением в ЧЛС

Разрыв почки с повреждением сосудов

РАЗРЫВ ЛМС

степень IV

Размозжение почки или отрыв от почечной ножки

степень V

ДИАГНОСТИКА

Стандарты сбора анамнеза и проведения объективного исследования

Определяется стабильность гемодинамики.
Если пациент в

Гематурия.
Боль в поясничной области.
Кровоизлияния и ссадины в поясничной области.
Переломы ребер.
Увеличение живота

Стандарты лабораторного исследования

ОАМ (гематурия – абсолютный признак травмы почки).
Определение гематокрита (Hb

>95% травм почки есть гематурия;
не коррелирует со степенью тяжести;

может отсутствовать до

Стандарты инструментальных исследований

Инструментальное исследование показано:
Пациентам с закрытой травмой, макро- и микрогематурией,

Стандарты инструментальных исследований

КТ с контрастированием - метод выбора для определения степени

КТ при закрытой травме правой почки после падения на бок.
Диагностика точная,

Забрюшинная гематома

↑

↑

↑

Экскреторная урография: экстравазация контраста при IV ст. травмы почки.

↑

Экскреторная урография выполняется только тогда, когда невозможно выполнение КТ с контрастированием.
Неточно

УЗИ не является универсальным исследованием и может быть информативным на первых

Недостатки УЗИ:
нельзя определить степень разрыва почки;
не определяет функцию почки, наличие повреждения

Разрыв почки с забрюшинной гематомой

Размозжение почки с большой урогематомой

Параренальная гематома

ЛЕЧЕНИЕ

Общее состояние больного – абсолютный признак, который помогает определить тактику лечения

Стандарты лечения травм почек

консервативное лечение с динамическим наблюдением применяется:
У пациентов со

Стандарты лечения травм почек

АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ:
нестабильность гемодинамики;
cочетанные повреждения;
распространяющаяся или пульсирующая

Подозрение на закрытую травму почек у взрослых

Определение стабильности гемодинамики

Нестабильная

Стабильная

Макрогематуриия

Микрогематурия

Тяжелая травма и

Подозрение на открытую травму почек у взрослых

Определение стабильности гемодинамики

Стабильная

Нестабильная

Неотложная лапаротомия, интраоперационная

Цель оперативного лечения при травме почки- остановка кровотечения и спасение почки.
Органосохраняющая

«раннее» лигирование сосудов;
мобилизация почки, ревизия забр. пр-ва;
временное пережатие почечной ножки для

Открытая травма почки

Резекция нежизнеспособного сегмента

постельный режим до прекращения гематурии в течение 2-3 недель;
ОАК и гематокрит

ОСЛОЖНЕНИЯ
Позднее кровотечение;
Уринома;
Абсцесс;
Свищи;
Артериальная гипертензия.

ТРАВМА МОЧЕТОЧНИКА

Открытые (огнестрельные), закрытые (разрыв ЛМС) при ДТП у детей;
Травмы от внешнего

операции на органах таза (гинекология, акушерство, проктология);
сосудистые операции на аорте, крупных

Ход мочеточника в женском тазу и забрюшинном пространстве.

Места повреждений:
Пересечение с сосудами.

↑

↑

↑

↑

1 ст.: наличие гематомы;
2 ст.: неполный разрыв <50% окружности мочеточника;
3 ст.:

ПРОБЛЕМА
травма мочеточника часто в раннем периоде
не распознается!.

ДИАГНОСТИКА

Мочевой перитонит, уринома;
П/операционная лихорадка, уросепсис;
Выделение большого количества жидкости по дренажам;
Истечение мочи

1. УГН при УЗИ
+ свободная жидкость в животе

2. в/в или ретроградная

Признаки травмы мочеточника при в/в урографии:
1. Тень почки не видна или

Ретроградная уретерография:
Экстравазация контраста при травме н/3 левого мочеточника

Место перевязки

Антеградная пиелоуретерография:
Ятрогенная травма – перевязка мочеточника в нижней трети во

Антеградная пиелоуретерография:
Ятрогенная травма – двухсторонняя перевязка мочеточника в нижней трети во

Уретеро – дуоденальный свищ

ФАКТОРЫ,ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ТАКТИКУ ЛЕЧЕНИЯ

Механизм травмы;
Уровень повреждения мочеточника;
Время установки диагноза (ранний период травмы,

При отсутствии уриномы и острых гнойных заболеваний, давность травмы <3-5 суток

ДРЕНИРОВАНИЕ ПОЧКИ - КАТЕТЕРИЗАЦИЯ

ДРЕНИРОВАНИЕ ПОЧКИ - НЕФРОСТОМИЯ

Пункционная игла

Сканнер

Почка

ЧЛС

Мочеточник

Нефростома

Почка

Антеградная урограмма: вид нефростомического дренажа и стента.

Неполные разрывы требуют наложения швов, установки мочеточникового стента или чрезкожной пункционной

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (полный разрыв)

верхняя треть: уретеро-уретеростомия, уретеро-каликостомия;
средняя треть: уретеро-уретеростомия, трансуретероанастомоз;
нижняя треть:

ПРИНЦИНПЫ РЕКОНСТРУКЦИИ МОЧЕТОЧНИКОВ

Лучший результат при экстренной реконструкции !!!;
экономная резекция поврежденных концов

Виды уретеро – уретероанастомозов.

Уретеронеоцистоанастомоз по антирефлюксной методике (осложнение - частое сужение анастомоза).

Схема анастомоза по антирефлюксной методике

Трансуретероанастомоз

Замещение дефекта мочеточника аппендиксом

Замещение дефекта мочеточника участком подвздошной кишки

Подкожные мочеточниковые стенты

Послеоперационный период
Страховой дренаж удаляется через 2-3 суток после прекращения выделения по

ОСЛОЖНЕНИЯ
Пузырно – мочеточниковый рефлюкс;
Обструктивные и ирритативные симптомы;
Стеноз анастомоза;
Нарушение функции почки;
Рецидивирующие инфекции

ТРАВМА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ
Закрытая травма → результат ДТП, прямых ударов, падений, перелома костей таза

Механизмы травмы

Внебрюшинные разрывы, как правило, сочетаются с повреждением костей таза
Возникают

Механизмы травмы

Внутрибрюшинные разрывы обусловлены резким повышением внутрипузырного давления при наполненном мочевом

СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ТРАВМ МП

1 ст.: ушиб с внутристеночными кровоизлияниями, неполный разрыв

Ранней диагностикой (!!!)
Адекватными и последовательными лечебными мероприятиями;
Травма мочевого пузыря часто сочетается

ДИАГНОСТИКА

гематурия, затруднение или отсутствие мочеиспускания;
симптомы и признаки зависят от типа разрыва

ДИАГНОСТИКА

Показания к цистографии: перелом костей таза и макрогематурия.

Обзорная урография;
Ретроградная уретрография (при подозрении на травму уретры);
МП заполняется контрастом через

Внутрибрюшинный
разрыв

Внебрюшинный
разрыв

Разрыв лонного сочленения,
разрыва мочевого пузыря не определяется.

Ретроградная цистограмма: ВНУТРИбрюшинный разрыв, петли кишечника окружены контрастом.

ВНУТРИбрюшинный разрыв.

ВНЕбрюшинный разрыв с обеих сторон.

ВНЕбрюшинный разрыв справа.

ВНЕбрюшинный разрыв справа и костный отломок.

Ретроградная цистограмма
при ВНЕбрюшинном разрыве МП, в переднезадней проекции экстравазация контраста

Ретроградная цистограмма
при внебрюшинном разрыве МП, только в боковой проекции определяется

ВНЕ/ВНУТРИбрюшинные разрывы.

КТ-цистография: ВНЕбрюшинный разрыв.

КТ-цистография: ВНУТРИбрюшинный разрыв.

уретральный катетер на 7-10 сут. + антибиотики;

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ УШИБЕ (1 ст.)

При изолированном повреждении уретральный катетер на 10-14 дней, затем цистография и,

После ушивания → уретральный или надлобк. катетер большого диаметра на 10-14

Повреждение шейки мочевого пузыря;
Наличие костных отломков в просвете мочевого пузыря.

Противопоказания
к

ЛЕЧЕНИЕ: ВНУТРИБРЮШИННЫЙ РАЗРЫВ
И ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖЕДЕНИЯ
Неотложная операция (нижне-срединная лапаротомия, ревизия брюшной полости,