Тромбоэмболия легочной артерии: клинические рекомендации и реальная практика

Определение

ТЭЛА – это закупорка (окклюзия) артериального русла легкого(ствола или основных ветвей

Рекомендации по диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии 2014г.
Рабочая группа Европейского

ТЭЛА и ТГВ – два проявления одной болезни, имеющие одинаковые факторы

Что общего у этих пациентов?

Эпидемиология

Около 80% ТГВ без клинических симптомов

Более 70% фатальной ТЭЛА выявляются на

Приобретенные факторы риска

Наследственные факторы риска

Дефицит антитромбина
Врожденная гиперфибриногенемия
Мутация фактора V (Leiden) (у женщин мутация

Патогенез

Increased RV afterload – Повышение давления постнагрузки в ПЖ;
RV dilatation

Современный взгляд на классификацию

До 2008г

По объему поражения сосудистого русла:
Массивная –

Маркеры расчета риска ТЭЛА

BNP – мозговой натрийуретический гормон, NT-proBNP – N-терминальный

Формулировка диагноза

При формулировании диагноза необходимо отразить:
Локализацию и уровень поражения.
Форму

Пример диагноза

Тромбоэмболия ствола лёгочной артерии (массивная форма, высокий риск), молниеносное

Диагностика и лечение ТЭЛА

Антикоагулянтная терапия начинается сразу «при подозрении

Симптомы и признаки ТЭЛА

Жалобы

Присутствуют у %

Симптомы

Тахипноэ ≥20/мин 70%
Тахикардия >100/мин 26%
Признаки тромбоза

Клинические синдромы при ТЭЛА

Кардиальный синдром
Легочно-плевральный синдром
Церебральный синдром
Почечный синдром
Абдоминальный синдром
Аллергический синдром

Клинические маски ТЭЛА

Повторные пневмонии, по типу плевропневмоний
Быстропроходящие «сухие» плевриты
Атипичные

Физикальный осмотр

- Дыхательная система: диффузный цианоз; выраженная одышка, без изменений

Расчет вероятности развития ТЭЛА (Шкала Wells и соав.)

Фактор Баллы

Предшествующие факторы
ТЭЛА

Расчет вероятности развития ТЭЛА (Женевский алгоритм)

Фактор

Баллы

Предшествующие факторы
Возраст >65 лет

Стратегии диагностики

Предполагаемая ТЭЛА высокого риска
(например, шок или гипотония)

Возможно немедленное проведение

Стратегии диагностики

Предполагаемая ТЭЛА невысокого риска
(нет шока или гипотонии)

Оценить клиническую вероятность ТЭЛА

Индекс PESI: оценка прогноза заболевания

PESI
≤65 баллов - класс I,
(риск

Обязательные методы обследования
при ТЭЛА

Рентгенография ОГК
ЭКГ
ЭхоКГ
МСКТ с контрастированием
Диагностика ТГВ
Лабораторные показатели

Рентгенологические признаки ТЭЛА
(специфичность 40%)

Симптом Вестермарка - одностороннее повышение прозрачности части

ЭКГ признаки ТЭЛА (специфичность 20%)

- SIQIIITIII
- Неполная или

ЭКГ больного 44 л, с массивной ТЭЛА. Синусовая тахикардия. Синдром SIQIIITIII.

ЭКГ больного с массивной ТЭЛА. Признаки перегрузки ПЖ: симметричная инверсия зубцов

ЭКГ больной 60 л., с массивной ТЭЛА.

ЭКГ той же больной

ЭКГ больной 42 лет

ЭХО-КГ признаки ТЭЛА

Признаки перегрузки ПЖ:
тромбы в правых отделах сердца
дилатация

Трансторакальная ЭхоКГ при массивной ТЭЛА, четырёхкамерная позиция.

Выраженная дилатация правого предсердия

Компьютерная томография

КТ – лучший метод диагностики для рутинной практике
Высокий риск:

Признаки ТЭЛА при КТ- ангиографии

Прямые:
дефект наполнения (просвет артерии дистальнее эмбола

Признаки ТЭЛА при КТ-ангиографии

Непрямые:
признаки инфаркта легкого или кровоизлияния в альвеолы;
Обеднение

Наблюдается крупный эмбол в области ствола ЛА («седловидный»эмбол). Массивная ТЭЛА

КТ-ангиография

Тот же случай. Эмболы, извлеченные при успешной эмболэктомии из легочных артерий.

КТ-ангиограмма грудной клетки; женщина 32 лет, поступившая с жалобами на боли

КТ-ангиограмма женщины 27 лет.

Центрально расположенный эмбол в артерии задне-базального сегмента

КТ-ангиограмма грудной клетки: мужчина 66 лет, поступивший в стационар с жалобами

 КТ-ангиограмма грудной клетки; женщина 58 лет, поступившая с жалобами на боль

Участки повышенной плотности клиновидной (стрелка) и линейной (короткая стрелка) формы, которые

Селективная ангиография легочной артерии

Селективная ангиопульмонография — это рентгенологический метод исследования

Селективное ангиопульмонографическое и КТ-исследование мужчины 33 лет, который поступил в стационар

КТ-ангиография грудной клетки, тот же случай . Тромбы в главных ветвях

Ангиопульмонограмма: Крупные дефект наполнения в правой лёгочной артерии

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия

вентиляция

перфузия

ТЭЛА

Диагностика тромбоза глубоких вен
Золотой стандарт –венография (контрастная флебография, илеокаваграфия)
УЗДС вен н/к

Ультразвуковая допплерография вен левой н/к

Лабораторные показатели

D- димер - в зависимости от чувствительности теста: «-» результат

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз необходимо проводить прежде всего с:
инфарктом миокарда
расслаивающей

Дифференциальная диагностика ТЭЛА и
нетромботических эмболий ЛА

Рентгенограмма грудной клетки. Септическая эмболия

Фрагмент рентгенограммы грудной клетки женщины 60 лет.
Эмболия катетера в лёгочную артерию.

Рентгенограмма и КТ грудной клетки 58-летней женщины, которой за несколько дней

КТ грудной клетки с контрастным усилением (толщина среза 5 мм). Мужчина

Рентгенограммы грудной клетки женщины 40 лет. Вскоре после кесарева сечения развился

 Рентгенограммы и КТ грудной клетки женщина 26 лет с 4-летним анамнезом

Опухолевая эмболия лёгочной артерии при холангиокарциноме у мужчины 62 лет.

КТ грудной

Лечение ТЭЛА

- Гемодинамическая поддержка
- Респираторная поддержка
- Реперфузия (тромболизис или хирургическое

Класс I
Польза и эффективность диагностического или лечебного воздействия доказаны и/или общепризнанны.
Класс

А (наивысший) – результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или метаанализов.
В

Тромболизис при ТЭЛА

До тромболизиса

Atlas of Vascular Disease, 3rd ed.

После тромболизиса

Lancet 1993;341:507

Тромболизис при ТЭЛА

До тромболизиса

После тромболизиса

Показания к тромболитикам

Массивная ТЭЛА с выраженными нарушениями гемодинамики (шок или гипотония)
Нормальное

Противопоказания к ТЛТ

Абсолютные:
Геморрагическое ОНМК или ОНМК неясного генеза в прошлом
Ишемическое ОНМК

Рекомендованные режимы тромболизиса

Тромболитик

Режим

Стрептокиназа 250 000Ед за 30 мин.
далее 100

Побочные эффекты тромболитиков

Геморрагические осложнения
Введение прекращают, гемостаз нормализуют введением ингибиторов фибринолиза
Аллергические

Методы контроля при введении тромболитиков

Тромбиновое время - ↑ в 1,5-2 раза

Методы лечения ТЭЛА при наличии противопоказания к ТЛТ

Легочная эмболэктомия
Чрескожная катетерная эмболэктомия

Тромбы извлеченные интраоперационно
у женщины 53 лет
с рассеянным склерозом

3 фазы антикоагулянтной терапии при ВТЭ

Рекомендации АССР (American College of

Рекомендованные режимы подкожного
введения гепаринов

* - Одобрено в США, но не

Методы контроля гепаринотерапии

АЧТВ – оптимальное увеличение в 1,5-2,5 раза
Определение гемоглобина
Определение гематокрита
Контроль

Побочные эффекты НФГ

Гематомы в местах инъекций
Феномен Артюса (местная гиперергическая воспалительная реакция

Противопоказания к гепаринотерапии

Кровотечение давностью до 2-х недель
Исходная гипокоагуляци
Неконтролируемая артериальная гипертензия
Подозрение на

Антикоагулянты непрямого действия

Механизм действия:
Ингибирование в печени витамин К – зависимых факторов

Антикоагулянты непрямого действия

Варфарин – «золотой стандарт» среди АНД
Обладает самым стабильным воздействием

С целью выявления противопоказаний варфарину и факторов риска кровотечения (анемия, тромбоцитопения,

Противопоказания к применения НА

Язвенная болезнь желудка и ДПК
Эрозивный гастрит, язвенный колит
Цирроз

Факторы, влияющие на чувствительность к непрямым антикоагулянтам

Факторы, усиливающие действие НА
А. Эндогенные

Б. Экзогенные факторы
- Амиодарон
- Аспирин, НПВП
- Гепарин и

2. Факторы, ослабляющие действие НА
А. Эндогенные факторы
- гипотиреоз
- гиперлипидемия

Дозировка варфарина

Стартовая доза 2,5-5 мг 1р/сут в строго фиксированное время (с

Варфарин

Уровни гипокоагуляции
Высокий – МНО 2,5-3,5
Средний – МНО 2,0-3,
Низкий

Показания для более частого
определения МНО

Нестабильные результаты
Изменение дозы НА

Сравнение фармакологических характеристик НОАК

*

Eriksson BI et al, 2011; Frost et al,

Значимые лекарственные взаимодействия НОАК

Ингибиторы ВИЧ-протеазы, рифампицин; зверобой; карбамазепин; фенитоин; фенобарбитал

Незначительные кровотечения: не следует рассматривать отмену препарата или снижение дозы, если

Отсроченные рецидивы венозного тромбоэмболизма (ВТЭ)

Prandoni P et al. Ann Intern Med

Длительное ведение больных после ТЭЛА

Рекомендации недавнего времени допускали отмену антикоагулянта (варфарина

Вторичная профилактика

Заключение

Современная позиция лечения ТЭЛА: ранняя диагностика; стратификации риска
Новые подходы к антикоагулянтной

Стоимость лечения НОАК

Фармакоэкономический анализ
Проблемы лекарственного обеспечения
Различие взглядов

Клинический случай №1

Больной Р., 24 лет, поступил 30 ноября с диагнозом: обострение хронического

На другой день и в последующие дни температура повысилась до 38,7-39ºС.

Клинический случай №2

Больной К., 54 лет, в апреле поступил в стационар с жалобами

При поступлении: Состояние тяжелое. Пациент избыточного питания. Кожные покровы бледные, цианоз

В последующие дни слева по задней подмышечной линии начал выслушиваться шум