Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА): важность заболеваемости и неприемлемость смерти

Август 10, 2022

Главная
Медицина
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА): важность заболеваемости и неприемлемость смерти

Содержание

2. Эпидемиология 3-й самый частый острый СС синдром после ИМ и инсульта https://doi.org/10.15829/1560-4071-2019-6-103-108 Среди пациентов, госпитализированных по
3. Эпидемиология ТЭЛА при аутопсии: Обнаруживается у 12-15% пациентов, при этом до 68% этих смертей можно назвать
4. Что такое ТЭЛА? Это окклюзия (эмболизация) лёгочного артериального русла тромботическими массами.
5. Этиология. Предрасполагающие факторы ТЭЛА Факторы высокого риска Перелом нижней конечности Госпитализация по поводу сердечной недостаточности или
6. Этиология. Предрасполагающие факторы ТЭЛА Факторы умеренного риска Артроскопия коленного сустава Аутоиммунные заболевания Переливание крови Центральные венозные
7. Этиология. Предрасполагающие факторы ТЭЛА Факторы слабого риска Постельный режим > 3 дней Сахарный диабет Артериальная гипертензия
8. НО У 40% пациентов с ТЭЛА НЕТ НИ 1 ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩЕГО ФАКТОРА
9. Этиология Наиболее частая причина ТЭЛА: Отрыв флотирующего венозного тромба и окклюзия им части или всего русла
10. Патофизиология ТЭЛА. Сердце. Нарушение микроциркуляции и газообмена лёгочной ткани → Рефлекторная/гипоксическая вазоконстрикция ЛА (при степени окклюзии
11. Патофизиология ТЭЛА.
12. Патофизиология ТЭЛА. Лёгкие Нарушение гемодинамики лёгочной ткани + сниженный сердечный выброс → Десатурация смешанной венозной крови
13. Классификация ТЭЛА (American Heart Association classification of pulmonary embolism) 2019г. Массивная ТЭЛА = острая ТЭЛА +
14. Классификация ТЭЛА Субмассивная ТЭЛА - острая ТЭЛА + дисфункция ПЖ или некроз миокарда Желудочковая дисфункция включает
15. Классификация ТЭЛА ТЭЛА низкого риска - острая ТЭЛА без клинических маркеров неблагоприятного прогноза, определяющих массивную или
16. Клинические проявления ТЭЛА Неспецифичны НЕТ КЛИНИЧЕСКИХ ИЛИ ЛАБОРАТОРНЫХ ДАННЫХ, СПОСОБНЫХ ПОДТВЕРДИТЬ ИЛИ ОПРОВЕРГНУТЬ ТЭЛА
17. Особенности клиники ТЭЛА Часто у пациентов с обмороками (17%) Степень одышки коррегирует с массивностью ТЭЛА Боль
18. Жалобы ТЭЛА Внезапная одышка (ортопноэ не характерно) Страх Острая боль в груди Резкая слабость, головокружение При
19. Физикальный осмотр Цианоз с бледностью (пепельный оттенок), Иногда выраженный «чугунный цианоз» В легких ослабленное дыхание, мелкопузырчатые
20. Физикальный осмотр Измерение объема голени и бедра у больных с подозрением на тромбоз глубоких вен нижних
21. Сердечно-сосудистая система Синусовая тахикардия – при ТЭЛА низкого риска ФП при массивной ТЭЛА Акцент II тона
22. Диагностика ТЭЛА. Что входит в оценку? Оценка вероятности ТЭЛА по женевскому правилу (см. Клин рекомендации 2019г.)
23. Лабораторная диагностика ТЭЛА D-димер Диагностическая ценность снижается с возрастом, длительностью течения заболевания (до 6 недель) и
24. Инструментальная диагностика ТЭЛА Лёгочная ангиография БЫЛА “золотым стандартом”. Небезопасна КТ имеет ту же точность в диагностике
26. Инструментальная диагностика ТЭЛА КТ-ангиография лёгких Метод выбора при подозрении на ТЭЛА У пациентов с низкой или
29. Инструментальная диагностика ТЭЛА. Обзорная рентгенография ГК. Высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения; Инфильтрация лёгочной ткани;
30. Инструментальная диагностика ТЭЛА. V/Q Сцинтиграфия лёгких Показана для: амбулаторных пациентов с низкой вероятностью ТЭЛА и нормальным
32. Инструментальная диагностика ТЭЛА. ЭКГ при ТЭЛА. Отклонение ЭОС вправо; - Внезапное углубление зубцов QIII и SI;
34. Пара слов про ЭхоКГ
35. Диагностика ТГВ Компрессионное УЗИ В большинстве случаев причиной ТЭЛА является ТГВ нижней конечности и лишь в
36. Инструментальная диагностика ТЭЛА Давление в ЛА (ДЗЛА?) Границы нормы 9-16 мм.рт.ст. Его повышение выше нормы является
37. Стратификация степени тяжести ТЭЛА подробно\упрощённо Зачем? Для выбора терапевтической стратегии. Как? Арифметически Критерии:
38. Итог стратификации риска Подробно\упрощённо Class I: ≤65 points very low 30 day mortality risk (0–1.6%) Class
40. Лечение ТЭЛА в острой фазе (без определения риска). Оксигенация. Кислородотерапия при SaO2 При коррегируемой гипоксемии достаточно
41. Лечение ТЭЛА в острой фазе (без определения риска). Коррекция острой ПЖ недостаточности Только у пациентов с
42. В случае остановки сердца по причине острой ТЭЛА Следует рассмотреть возможность тромболитической терапии; После введения тромболитического
43. Лечение ТЭЛА вне острой фазы Начальная антикоагулянтная терапия Высокий / средний риск ТЭЛА = начать терапию
44. Лечение ТЭЛА вне острой фазы Варфарин При введении в терапию Варфарина параллельно с НМГ, НФГ, или
45. Лечение ТЭЛА вне острой фазы Тромболизис Лучше применения НФГ, особенно в первые 48ч. Полезен до 14
46. Лечение ТЭЛА вне острой фазы Механическая реперфузия чрескожным катетером С осторожностью? Недостаточно данных, но шанс на
47. Лечение ТЭЛА вне острой фазы Хирургическая эмболэктомия с ЭКМО Лучше тромболизиса с позиции осложнений и возможного
48. Специфическая профилактика ТЭЛА
49. Прочая профилактика ТЭЛА Низкие дозы нефракционированного гепарина после травм (низкомолекулярных при наиболее травматичных) Ранняя мобилизация пациентов
50. Выбор стратегии лечения Подозрение на ТЭЛА ШОК/Гипотензия? (стойкая гипотония , САД менее 90 мм рт.ст. более
51. После выписки Продолжать антикоагулянтную терапию более 3 месяцев ВСЕМ пациентам с ТЭЛА Возможны остаточные симптомы в
53. Скачать презентацию

Слайд 2

Эпидемиология
3-й самый частый острый СС синдром после ИМ и инсульта
https://doi.org/10.15829/1560-4071-2019-6-103-108
Среди пациентов,

госпитализированных по поводу впервые возникшего синкопального состояния, по данным Prandoni Р, et al. (2016), ТЭЛА диагностируется в 17,6% случаев

Годовой уровень заболеваемости ТЭЛА составляет 39–115 на 100 000 населения (США)

Слайд 3

Эпидемиология
ТЭЛА при аутопсии:
Обнаруживается у 12-15% пациентов, при этом до 68% этих

смертей можно назвать потенциально предотвратимыми.
ПРИЧИНА ~10% смертей в стационарах!

Пономарева И. А., Воробьева Надежда Александровна Эпидемиология тромбоэмболии легочной артерии по данным аутопсий // Экология человека. 2007. №2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/epidemiologiya-tromboembolii-legochnoy-arterii-po-dannym-autopsiy

Слайд 4

Что такое ТЭЛА?
Это окклюзия (эмболизация) лёгочного артериального русла тромботическими массами.

Слайд 5

Этиология. Предрасполагающие факторы ТЭЛА
Факторы высокого риска
Перелом нижней конечности
Госпитализация по поводу сердечной

недостаточности или фибрилляции / трепетания предсердий (в течение предыдущих 3 месяцев)
Протезирование бедренного или коленного суставов
Серьезная травма
Инфаркт миокарда (в течение предыдущих 3 месяцев)
ТЭЛА в анамнезе
Травмы спинного мозга

Слайд 6

Этиология. Предрасполагающие факторы ТЭЛА
Факторы умеренного риска
Артроскопия коленного сустава
Аутоиммунные заболевания
Переливание крови
Центральные венозные

катетеры
Внутривенные катетеры и электроды
Химиотерапия
Застойная сердечная недостаточность или дыхательная недостаточность
Средства, стимулирующие эритропоэз

Заместительная гормональная терапия (зависит от рецептуры)
Экстракорпоральное оплодотворение
Оральная контрацептивная терапия
Послеродовой период
Инфекция (особенно пневмония, инфекция мочевыводящих путей и ВИЧ)
Воспалительное заболевание кишечника
Рак (риск увеличивается с количеством метастаз)
Паралитический инсульт
Тромбоз поверхностных вен
Тромбофилия

Слайд 7

Этиология. Предрасполагающие факторы ТЭЛА
Факторы слабого риска
Постельный режим > 3 дней
Сахарный диабет
Артериальная

гипертензия
Неподвижность из-за сидения (например, длительное путешествие на машине или самолете)
Возраст
Лапароскопическая хирургия (например, холецистэктомия)
Ожирение
Беременность
Варикозное расширение вен

Слайд 8

НО У 40% пациентов с ТЭЛА НЕТ НИ 1 ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩЕГО ФАКТОРА

Слайд 9

Этиология
Наиболее частая причина ТЭЛА:
Отрыв флотирующего венозного тромба и окклюзия им части

или всего русла легочной артерии.
Т.е. тромбоз глубоких вен – самый значимый фактор риска ТЭЛА

Слайд 10

Патофизиология ТЭЛА. Сердце.
Нарушение микроциркуляции и газообмена лёгочной ткани
→ Рефлекторная/гипоксическая вазоконстрикция

ЛА (при степени окклюзии > 30–50% от общей площади поперечного сечения)
→ Увеличение ЛСС
→ Лёгочная гипертензия в малом кругу
→ Перегрузка/Дилатация ПЖ – ОСТРАЯ ишемия кардиомиоцитов и нервов
Далее ПЖ недостаточность (через механизм Франка - Старлинга)
Десинхронизация сокращения желудочков (+- БПНПГ)
Искривление межжелудочковой перегородки влево
Затруднение заполнения ЛЖ в диастолу, снижение СВ, Шок.

Слайд 11

Патофизиология ТЭЛА.

Слайд 12

Патофизиология ТЭЛА. Лёгкие
Нарушение гемодинамики лёгочной ткани + сниженный сердечный выброс
→ Десатурация

смешанной венозной крови + несоответствие вентиляции/перфузии → Гипоксемия → ПОН
→ Дистальная эмболизация → Альвеолярные кровотечения → Экссудативный влеврит --- “Инфаркт лёгкого”

Слайд 13

Классификация ТЭЛА (American Heart Association classification of pulmonary embolism) 2019г.

Массивная

ТЭЛА = острая ТЭЛА + 1 из:
Устойчивая гипотензия:
- Сист. АД < 90 мм рт. ст. ≥ 15 минут или требуется инотропная поддержка
- Аритмия, гиповолемия, сепсис или дисфункция ЛЖ ПО ПРИЧИНЕ ТЭЛА
Стойкая глубокая брадикардия ( ЧСС <40 уд/мин + признаки шока)
Отсутствие пульса

Слайд 14

Классификация ТЭЛА
Субмассивная ТЭЛА - острая ТЭЛА + дисфункция ПЖ или некроз

миокарда
Желудочковая дисфункция включает ≥ 1 из
Это-КГ признаки дилатации ПЖ
мозговой натрийуретический пептид (BNP)> 90 пг / мл
N-концевой про-BNP> 500 пг / мл
электрокардиографические изменения, характерные для ТЭЛА S1Q3 + элевация ST
Некроз миокарда включает любой из
тропонин I> 0,4 нг / мл
тропонин T> 0,1 нг / мл

Слайд 15

Классификация ТЭЛА
ТЭЛА низкого риска - острая ТЭЛА без клинических маркеров неблагоприятного

прогноза, определяющих массивную или субмассивную ТЭЛА

Слайд 16

Клинические проявления ТЭЛА
Неспецифичны
НЕТ КЛИНИЧЕСКИХ ИЛИ ЛАБОРАТОРНЫХ ДАННЫХ, СПОСОБНЫХ ПОДТВЕРДИТЬ ИЛИ ОПРОВЕРГНУТЬ

ТЭЛА

Слайд 17

Особенности клиники ТЭЛА
Часто у пациентов с обмороками (17%)
Степень одышки коррегирует с

массивностью ТЭЛА
Боль в груди по типу плеврита
При центральной ТЭЛА боль по типу стенокардии

Слайд 18

Жалобы
ТЭЛА
Внезапная одышка (ортопноэ не характерно)
Страх
Острая боль в груди
Резкая слабость, головокружение
При развитии

инфаркта легкого

Кашель
Боль в груди (чаще связанная с актом дыхания)
Кровохарканье

Слайд 19

Физикальный осмотр
Цианоз с бледностью (пепельный оттенок),
Иногда выраженный «чугунный цианоз»
В легких

ослабленное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы или крепитация, шум трения плевры (инфаркт легкого, инфарктная пневмония)

Слайд 20

Физикальный осмотр
Измерение объема голени и бедра у больных с подозрением на

тромбоз глубоких вен нижних конечностей

Слайд 21

Сердечно-сосудистая система
Синусовая тахикардия – при ТЭЛА низкого риска
ФП при массивной ТЭЛА

Акцент II тона на лёгочной артерии
Гипотония
Парадоксальный пульс
Набухание шейных вен
Абдоминально-югулярный рефлюкс?
Патологический III тон (правожелудочковый протодиастолический ритм галопа)
Смещение вправо правой границы относительной тупости

Слайд 22

Диагностика ТЭЛА. Что входит в оценку?
Оценка вероятности ТЭЛА по женевскому правилу

(см. Клин рекомендации 2019г.)
Критерии:
ТЭЛА и ТГВ в анамнезе
Степень тахикардии
Операции или переломы месячной давности
Кровохарканье
Активная злокачественная опухоль
Односторонняя боль в НК
Флебит НК
Возраст > 65 лет

Слайд 23

Лабораторная диагностика ТЭЛА D-димер
Диагностическая ценность снижается с возрастом, длительностью течения заболевания

(до 6 недель) и увеличением кол-ва сопутствующих патологий.
Рекомендуется использовать только для ИСКЛЮЧЕНИЯ ТЭЛА
Пороговые значения: возраст × 10 мкг / л для пациентов старше 50 лет

Слайд 24

Инструментальная диагностика ТЭЛА Лёгочная ангиография
БЫЛА “золотым стандартом”.
Небезопасна
КТ имеет ту же точность в

диагностике ТЭЛА, но при этом является менее инвазивным методом

Слайд 25

Слайд 26

Инструментальная диагностика ТЭЛА КТ-ангиография лёгких
Метод выбора при подозрении на ТЭЛА
У пациентов с

низкой или средней клинической вероятностью ТЭЛА отрицательная КТЛА имела высокую отрицательную прогностическую ценность (96 и 89%, соответственно)
По данным исследования PIOPED II обнаружена чувствительность 83% и специфичность 96%

Слайд 27

Слайд 28

Слайд 29

Инструментальная диагностика ТЭЛА. Обзорная рентгенография ГК.
Высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения;
Инфильтрация

лёгочной ткани;
Выбухание конуса лёгочной артерии;
Увеличение правых отделов сердца;
Расширение верхней полой вены
Симптом Вестермарка – обеднение лёгочного рисунка в области поражения
Классический признак инфаркта лёгкого – треугольная тень в лёгочном поле

Слайд 30

Инструментальная диагностика ТЭЛА. V/Q Сцинтиграфия лёгких
Показана для:
амбулаторных пациентов с низкой вероятностью ТЭЛА

и нормальным рентгеновским снимком
у молодых (особенно женского пола) пациентов,
у беременных женщин,
у пациентов с анафилаксией, вызванной контрастным веществом,
У пациентами с тяжелой ХБП + ПН.

Слайд 31

Слайд 32

Инструментальная диагностика ТЭЛА. ЭКГ при ТЭЛА.
Отклонение ЭОС вправо;
- Внезапное углубление зубцов QIII

и SI;
- Подъём сегмента RS-T в отведениях III, aVF, V1 и V2 и дискордантное снижение сегмента RS-T в отведениях, aVL, V5 и V6;
- Перегрузка правого предсердия – p-pulmonale.
- Появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V1 и V2 ;
- Полная и неполная блокада правой ножки пучка Гиса

Слайд 33

Слайд 34

Пара слов про ЭхоКГ

Слайд 35

Диагностика ТГВ Компрессионное УЗИ
В большинстве случаев причиной ТЭЛА является ТГВ нижней

конечности и лишь в редких случаях - ТГВ верхней конечности (в основном после венозной катетеризации).
В исследовании с использованием венографии ТГВ был обнаружен у 70% пациентов с доказанной ТЭЛА.
чувствительность> 90% и специфичность ~ 95%
Обнаружение проксимального ТГВ у пациентов с подозрением на ТЭЛА считается достаточным, чтобы оправдать лечение антикоагулянтами без дальнейшего тестирования

Слайд 36

Инструментальная диагностика ТЭЛА
Давление в ЛА (ДЗЛА?)
Границы нормы 9-16 мм.рт.ст.
Его повышение выше

нормы является признаком ТЭЛА
Давление в лёгочной артерии повышается, только если более 30-50% общего её сечения закрыто тромбоэмболом
Степень повышения давления в легочной артерии коррелирует с вероятностью диагностики ТЭЛА

Слайд 37

$Стратификация степени тяжести ТЭЛА подробно\упрощённо Зачем? Для выбора терапевтической стратегии. Как? Арифметически Критерии:$

Стратификация степени тяжести ТЭЛА подробно\упрощённо
Зачем? Для выбора терапевтической стратегии.
Как? Арифметически
Критерии:

Слайд 38

$Итог стратификации риска Подробно\упрощённо Class I: ≤65 points very low 30$

Итог стратификации риска Подробно\упрощённо
Class I: ≤65 points
very low 30 day mortality

risk (0–1.6%)
Class II: 66–85 points
low mortality risk (1.7–3.5%)
Class III: 86–105 points
moderate mortality risk (3.2–7.1%)
Class IV: 106–125 points
high mortality risk (4.0–11.4%)
Class V: >125 points
very high mortality risk (10.0–24.5%)

0 points = 30 day mortality risk 1.0%
(95% CI 0.0–2.1%)
≥1 point(s) = 30 day mortality risk 10.9% (95% CI 8.5–13.2%)

Слайд 39

Слайд 40

Лечение ТЭЛА в острой фазе (без определения риска). Оксигенация.
Кислородотерапия при SaO2

< 90%
При коррегируемой гипоксемии достаточно масочной кислородотерапии
При наличии резистентности (шунт через овальное окно) – назальная канюля/ИВЛ
Следует избегать инвазивных методов, а ПДКВ при ИВЛ применять с осторожностью, так как это усугубляет симптомы ТЭЛА

Слайд 41

Лечение ТЭЛА в острой фазе (без определения риска). Коррекция острой ПЖ

недостаточности

Только у пациентов с N или низким ЦВД - физиологический раствор или лактат Рингера, ≤500 мл в течение 15–30 минут
Норэпинефрин 0,2-1,0 мкг/кг/мин (См. тканевую перфузию)
Добутамин 2-20 мкг/кг/мин (Желательно с вазопрессорами)
Возможно использование ЭКМО в критической ситуации (остановка сердца/наруш. кровообр.)

Слайд 42

В случае остановки сердца по причине острой ТЭЛА
Следует рассмотреть возможность тромболитической

терапии; После введения тромболитического препарата сердечно-легочную реанимацию следует продолжить не менее 60–90 мин.

Слайд 43

Лечение ТЭЛА вне острой фазы Начальная антикоагулянтная терапия
Высокий / средний риск ТЭЛА

= начать терапию в ожидании диагностических тестов

Можно также использовать Апиксабан, Дабигатран, Эдоксабан и Ривароксабан

Слайд 44

Лечение ТЭЛА вне острой фазы Варфарин
При введении в терапию Варфарина параллельно с

НМГ, НФГ, или фондапаринуксом применение последних оправдано ещё в течение следующих 5 и более дней
До нормализации МНО до 2,0-3,0 в течение 2-х дней.
Начальная доза 10 мг у пациентов до 60 лет
Менее или 5 мг у пожилых

Слайд 45

Лечение ТЭЛА вне острой фазы Тромболизис
Лучше применения НФГ, особенно в первые 48ч.
Полезен

до 14 суток.
Снижает комбинированную смертность у пациентов высокого риска. У пациентов среднего риска – на 50-60%.
НО! Частота тяжёлых кровотечений 10%, а внутричерепных – 1.7%

Слайд 46

Лечение ТЭЛА вне острой фазы Механическая реперфузия чрескожным катетером
С осторожностью? Недостаточно данных,

но шанс на успех примерно 87%

Слайд 47

Лечение ТЭЛА вне острой фазы Хирургическая эмболэктомия с ЭКМО
Лучше тромболизиса с позиции

осложнений и возможного рецидива ТЭЛА
Госпитальная выживаемость в течение года около 92%

Слайд 48

Специфическая профилактика ТЭЛА

Слайд 49

Прочая профилактика ТЭЛА
Низкие дозы нефракционированного гепарина после травм (низкомолекулярных при наиболее

травматичных)
Ранняя мобилизация пациентов
Перемежающаяся пневматическая компрессия
Эластические чулки

Слайд 50

Выбор стратегии лечения
Подозрение на ТЭЛА
ШОК/Гипотензия? (стойкая гипотония ,
САД менее 90

мм рт.ст. более 15 мин или падение > 40 мм рт.ст за 15 мин)

Алгоритм диагностики как при подозрении на ТЭЛА высокого риска

Алгоритм диагностики как при ТЭЛА невысокого риска

Оценка прогноза заболевания
(PESI или sPESI)

Умеренный риск

Функция ПЖ
(ЭхоКГ или КТ)
Лабораторные тесты

Низкий риск

Антикоагулянты
Рассмотреть раннюю
выписку или лечение
на дому, если возможно

Высокий риск

Тактика реперфузии

Умеренно высокий риск

Умеренно низкий риск

Антикоагулянты; мониторинг;
рассмотреть реперфузию

Госпитализация;
антикоагулянты

Да

Нет

ТЭЛА
подтверждена

PESI III-IV или sPESI≥1

PESI II-III или sPESI=0

ТЭЛА подтверждена

+-/--

Дальнейшая оценка риска

Konstantinidis et al., EHJ (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu283.

Эхокардиография
(перегрузка ПЖ)

КТ –ангиография (МСКТ)

Д-димер
МСКТ

Слайд 51

После выписки
Продолжать антикоагулянтную терапию более 3 месяцев ВСЕМ пациентам с ТЭЛА
Возможны

остаточные симптомы в виде диспноэ и снижения потенциала физ. активности у 20-75% пациентов
Возможно развитие хронической тромбоэтомболической лёгочной гипертензии в 0.1-9% случаев в течение 2 лет после выписки

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА): важность заболеваемости и неприемлемость смерти

Содержание

Эпидемиология3-й самый частый острый СС синдром после ИМ и инсультаhttps://doi.org/10.15829/1560-4071-2019-6-103-108Среди пациентов,

ЭпидемиологияТЭЛА при аутопсии:Обнаруживается у 12-15% пациентов, при этом до 68% этих

Что такое ТЭЛА?Это окклюзия (эмболизация) лёгочного артериального русла тромботическими массами.

Этиология. Предрасполагающие факторы ТЭЛАФакторы высокого рискаПерелом нижней конечностиГоспитализация по поводу сердечной

Этиология. Предрасполагающие факторы ТЭЛАФакторы умеренного рискаАртроскопия коленного суставаАутоиммунные заболеванияПереливание кровиЦентральные венозные

Этиология. Предрасполагающие факторы ТЭЛАФакторы слабого рискаПостельный режим > 3 днейСахарный диабетАртериальная

НО У 40% пациентов с ТЭЛА НЕТ НИ 1 ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩЕГО ФАКТОРА

ЭтиологияНаиболее частая причина ТЭЛА:Отрыв флотирующего венозного тромба и окклюзия им части

Патофизиология ТЭЛА. Сердце. Нарушение микроциркуляции и газообмена лёгочной ткани → Рефлекторная/гипоксическая вазоконстрикция

Патофизиология ТЭЛА.

Патофизиология ТЭЛА. ЛёгкиеНарушение гемодинамики лёгочной ткани + сниженный сердечный выброс→ Десатурация

Классификация ТЭЛА (American Heart Association classification of pulmonary embolism) 2019г. Массивная

Классификация ТЭЛАСубмассивная ТЭЛА - острая ТЭЛА + дисфункция ПЖ или некроз

Классификация ТЭЛАТЭЛА низкого риска - острая ТЭЛА без клинических маркеров неблагоприятного

Клинические проявления ТЭЛАНеспецифичныНЕТ КЛИНИЧЕСКИХ ИЛИ ЛАБОРАТОРНЫХ ДАННЫХ, СПОСОБНЫХ ПОДТВЕРДИТЬ ИЛИ ОПРОВЕРГНУТЬ

Особенности клиники ТЭЛАЧасто у пациентов с обмороками (17%)Степень одышки коррегирует с

ЖалобыТЭЛАВнезапная одышка (ортопноэ не характерно)СтрахОстрая боль в грудиРезкая слабость, головокружениеПри развитии

Физикальный осмотрЦианоз с бледностью (пепельный оттенок), Иногда выраженный «чугунный цианоз»В легких

Физикальный осмотрИзмерение объема голени и бедра у больных с подозрением на

Сердечно-сосудистая системаСинусовая тахикардия – при ТЭЛА низкого рискаФП при массивной ТЭЛА

Диагностика ТЭЛА. Что входит в оценку?Оценка вероятности ТЭЛА по женевскому правилу

Лабораторная диагностика ТЭЛА D-димерДиагностическая ценность снижается с возрастом, длительностью течения заболевания

Инструментальная диагностика ТЭЛА Лёгочная ангиографияБЫЛА “золотым стандартом”.НебезопаснаКТ имеет ту же точность в

Инструментальная диагностика ТЭЛА КТ-ангиография лёгкихМетод выбора при подозрении на ТЭЛАУ пациентов с

Инструментальная диагностика ТЭЛА. Обзорная рентгенография ГК.Высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения;Инфильтрация

Инструментальная диагностика ТЭЛА. V/Q Сцинтиграфия лёгкихПоказана для:амбулаторных пациентов с низкой вероятностью ТЭЛА

Инструментальная диагностика ТЭЛА. ЭКГ при ТЭЛА.Отклонение ЭОС вправо;- Внезапное углубление зубцов QIII