Язвенная болезнь

Содержание

Слайд 2

Определение Язвенная болезнь представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием

Определение

Язвенная болезнь представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов

обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, проникающего — в отличие от поверхностных повреждений слизистой оболочки (эрозий) — в подслизистый слой.
Слайд 3

Структура заболеваемости органов пищеварения

Структура заболеваемости органов пищеварения

Слайд 4

Актуальность проблемы (Минздрав РФ, 2008г.) – В Российской Федерации на учете

Актуальность проблемы (Минздрав РФ, 2008г.)

– В Российской Федерации на учете 3 млн

пациентов, страдающих язвенной болезнью
– Число пациентов, с впервые выявленными язвами с 1997г. увеличилось на 13%
– Ежегодно умирают от осложнений язвенной болезни 6 тыс. человек
– Летальность после плановых и экстренных оперативных вмешательств по поводу язвенной болезни увеличилась на 25%
Слайд 5

эпидемиология Распространенность язвенной болезни среди взрослого населения составляет в разных странах

эпидемиология

Распространенность язвенной болезни среди взрослого населения составляет в разных странах от

5 до 15% (в среднем 7-10%). Язвы двенадцатиперстной кишки встречаются в 4 раза чаще, чем язвы желудка. Среди больных с дуоденальными язвами мужчины значительно преобладают над женщинами, тогда как среди пациентов с язвами желудка соотношение мужчин и женщин оказывается примерно одинаковым. В последние годы отмечена тенденция к снижению числа госпитализированных больных с неосложненным течением язвенной болезни, но к увеличению частоты язвенных кровотечений, обусловленному растущим приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
Слайд 6

"Без кислоты не бывает язв" К.Schwarz – хирург госпиталя "Братьев милосердия" в г. Агребе (Загреб), 1910

"Без кислоты не бывает язв"

К.Schwarz – хирург госпиталя "Братьев милосердия" в

г. Агребе (Загреб), 1910
Слайд 7

Теории язваобразования (историческая справка) Г. Осборн, 1845 пептическая К. Рокитанский, 1846

Теории язваобразования (историческая справка)

Г. Осборн, 1845 пептическая
К. Рокитанский, 1846 геморрагическая
Р. Вирхов,

1853 сосудистая
Л. Ашоф, 1902 травматическая
В. Бергман, 1913 спазмогенная
Г . Конечный, 1923 воспалительная
П. Балинт, 1927 ацидозная
К.Быков, И. Курцин, 1949 кортико-висцеральная
Л. Драгстед, 1961 рефлюксная
Г. Давенпорт, 1971 обратная диффузия Н+
Б.Маршал, Д.Варен, 1983 Helicobacter pylori
Слайд 8

Этиология и патогенез Согласно современным представлениям, патогенез язвенной болезни в общем

Этиология и патогенез

Согласно современным представлениям, патогенез язвенной болезни в общем виде

сводится к нарушению равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
К агрессивным факторам относятся повышение выработки соляной кислоты (в результате увеличения массы обкладочных клеток, гиперпродукции гастрина, нарушения нервной и гуморальной регуляции процессов
секреции соляной кислоты), увеличение выработки пепсиногена и образования пепсина, нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки (задержка или ускорение эвакуации кислого содержимого из желудка), прямое травматизирующее действие
Слайд 9

Слизисто-бикарбонатный барьер Просвет желудка Слой слизи Клетки покровного эпителия Н+ НСО3-

Слизисто-бикарбонатный барьер

Просвет желудка

Слой слизи

Клетки покровного эпителия

Н+

НСО3- = Н2О – СО2

рН
1,2
2,0
5,0
7,3

Слайд 10

Бикарбонаты Простагландины Микроциркуляция Эпителиальные клетки Слизистый барьер Факторы агрессии НСl +

Бикарбонаты

Простагландины

Микроциркуляция

Эпителиальные клетки

Слизистый барьер

Факторы агрессии

НСl + Пепсин

H. pylori

НПВС

Факторы защиты

Факторы защиты и агресии

слизистой желудка
Слайд 11

ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ Увеличение массы обкладочных клеток Повышенное образование

ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Увеличение массы обкладочных
клеток
Повышенное образование

гастрина в ответ на прием пищи
Повышение пепсиногена 1
в сыворотке крови
Расстройства моторики гастро-
дуоденальной зоны

Генетические факторы

Повышение факторов агрессии Снижение факторов защиты


Дефицит фукомукопротеи-
дов
Группа крови О (1)
"Статус несекретора"
Наличие HLA-антигенов В5,
В15, В35
Нарушение выработки
секретируемого IgA

Разрешающие факторы

Helicobacter pylori
Прием нестероидных противовоспалительных препаратов
Нервно-психические воздействия
Алиментарные погрешности, включая алкогольные
эксцессы

Слайд 12

HELICOBACTER PYLORI В 1983 г австралийские исследователи В. Marshall и J.

HELICOBACTER PYLORI

В 1983 г австралийские исследователи В. Marshall и J. Warren

описали новую бактерию Helicobacter (Сampylobacter) pylori, выделенную у больных, страдавших хроническим гастритом. В дальнейшем установлена связь Н. pylori с ЯБ и раком желудка.
Н. pylori хорошо защищен от неблагоприятной среды обитания в желудке. Уреаза, выделяемая микробом, вызывает превращение мочевины в углекислый газ (СО2) и аммиак (NH3), что локально нейтрализует рН.
Выработка токсинов является важным механизмом патогенного воздействия Н. pylori. Выделены штаммы Н. pylori, имеющие гены, экспрессирующие цитотоксины (белок) – СagA (сagA Iа фенотип), вакуолизирующий цитотоксин – VagA (vagA Ib фенотип) или оба белка одновременно (фенотип I). Установлен мультигенный локус, «островок патогенности» – cag PAI (the cag pathogenicity island), который определяет вирулентность Н. pylori.
Слайд 13

Патогенез Нelicobacter pylori -ассоциированных заболеваний

Патогенез Нelicobacter pylori -ассоциированных заболеваний

Слайд 14

Классификация Общепринятой классификации язвенной болезни не существует. С точки зрения нозологической

Классификация

Общепринятой классификации язвенной болезни не существует. С точки зрения нозологической обособленности

различают язвенную болезнь и симптоматические гастродуоденальные язвы, а также язвенную болезнь, ассоциированную и не ассоциированную с HP.
В зависимости от локализации выделяют язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала), двенадцатиперстной кишки (луковицы и пост-бульбарного отдела), а также сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом язвы могут располагаться на малой или большой кривизне, передней и задней стенках желудка и двенадцатиперстной кишки.
По числу язвенных поражений различают одиночные и множественные язвы, а в зависимости от размеров язвенного дефекта - язвы малых (до 0,5 см в диаметре), средних (0,6-1,9 см в диаметре) размеров, большие (2,0-3,0 см в диаметре) и гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы.
Слайд 15

Классификация В диагнозе отмечаются стадия течения заболевания: обострения, рубцевания (эндоскопически подтвержденная

Классификация

В диагнозе отмечаются стадия течения заболевания: обострения, рубцевания (эндоскопически подтвержденная стадия

«красного» и «белого» рубца) и ремиссии, а также наличие рубцово-язвенной деформации желудка и двенадцатиперстной кишки.
При формулировке диагноза язвенной болезни указываются осложнения заболевания (кровотечение, прободение, пенетрация, перигастрит и перидуоденит, рубцово-язвенный стеноз привратника), в том числе и анамнестические, а также перенесенные по поводу язвенной болезни операции. В практической деятельности используется рабочая классификация в которой отражены основные характеристики данного заболевания.
Слайд 16

Классификация 1. Общая характеристика болезни: язвенная болезнь желудка; язвенная болезнь двенадцатиперстной

Классификация

1. Общая характеристика болезни:
язвенная болезнь желудка;
язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
2. Этиология и патогенез:
язвенная болезнь

желудка и двенадцатиперстной кишки первичная;
хеликобактерзависимая форма язвенной болезни;
хеликобактернезависимая форма язвенной болезни;
симптоматические (вторичные) гастродуоденальные язвы.
3. Клиническая форма:
острая или впервые выявленная;
хроническая.
Локализация поражения (отделы желудка и двенадцатипер­стной кишки).
Тяжесть течения:
легкое;
среднетяжелое;
тяжелое.
6. Фаза:
обострение (рецидив);
затухающее обострение (неполная ремиссия);
ремиссия.
7. Осложнения.
Слайд 17

Классификация В некоторых классификациях указывают размеры язвенного дефекта и стадию развития

Классификация

В некоторых классификациях указывают размеры язвенного дефекта и стадию развития язвы

(активная, рубцующаяся, длительно не рубцующаяся и др.).
По числу язвенных поражений различают одиночные и множественные язвы, а в зависимости от размеров язвенного дефекта - язвы малых (до 0,5 см в диаметре), средних (0,6-1,9 см в диаметре) размеров, большие (2,0-3,0 см в диаметре) и гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы.
В диагнозе отмечаются стадия течения заболевания: обострения, рубцевания (эндоскопически подтвержденная стадия «красного» и «белого» рубца) и ремиссии, а также наличие рубцово-язвенной деформации желудка и двенадцатиперстной кишки.
Слайд 18

Классификация При формулировке диагноза язвенной болезни указываются осложнения заболевания (кровотечение, прободение,

Классификация

При формулировке диагноза язвенной болезни указываются осложнения заболевания (кровотечение, прободение, пенетрация,

перигастрит и перидуоденит, рубцово-язвенный стеноз привратника), в том числе и анамнестические, а также перенесенные по поводу язвенной болезни операции.
По числу язвенных поражений различают одиночные и множественные язвы, а в зависимости от размеров язвенного дефекта - язвы малых (до 0,5 см в диаметре), средних (0,6-1,9 см в диаметре) размеров, большие (2,0-3,0 см в диаметре) и гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы.
В диагнозе отмечаются стадия течения заболевания: обострения, рубцевания (эндоскопически подтвержденная стадия «красного» и «белого» рубца) и ремиссии, а также наличие рубцово-язвенной деформации желудка и двенадцатиперстной кишки.
Слайд 19

Классификация При формулировке диагноза язвенной болезни указываются осложнения заболевания (кровотечение, прободение,

Классификация

При формулировке диагноза язвенной болезни указываются осложнения заболевания (кровотечение, прободение, пенетрация,

перигастрит и перидуоденит, рубцово-язвенный стеноз привратника), в том числе и анамнестические, а также перенесенные по поводу язвенной болезни операции.
По числу язвенных поражений различают одиночные и множественные язвы, а в зависимости от размеров язвенного дефекта - язвы малых (до 0,5 см в диаметре), средних (0,6-1,9 см в диаметре) размеров, большие (2,0-3,0 см в диаметре) и гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы.
В диагнозе отмечаются стадия течения заболевания: обострения, рубцевания (эндоскопически подтвержденная стадия «красного» и «белого» рубца) и ремиссии, а также наличие рубцово-язвенной деформации желудка и двенадцатиперстной кишки.
Слайд 20

Клиника Ведущим симптомом обострения язвенной болезни являются боли в подложечной области,

Клиника

Ведущим симптомом обострения язвенной болезни являются боли в подложечной области, которые

могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника. Боли возникают сразу после приема пищи (при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка), через полчаса-час после еды (при язвах тела желудка), При язвах пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки обычно наблюдаются поздние боли (через 2-3 часа после еды), голодные боли, возникающие натощак и проходящие после приема пищи, а также ночные боли. Боли проходят после приема антацидов, антисекреторных и спазмолитических препаратов, применения тепла.
Слайд 21

Клиника Типичные язвенные боли: поздняя - через 1,5 - 2 ч

Клиника

Типичные язвенные боли:
поздняя - через 1,5 - 2 ч после

еды
“голодная” боль, появляется натощак и прекращающаяся после приема пищи
ночная боль
Рецидивирующее течение – обострения (чаще весной и осенью), сменяющиеся ремиссией
Слайд 22

Клиника При обострении язвенной болезни часто встречаются и диспепсические расстройства: отрыжка

Клиника

При обострении язвенной болезни часто встречаются и диспепсические расстройства: отрыжка кислым,

изжога, тошнота, запоры. Характерным симптомом является рвота кислым желудочным содержимым, возникающая на высоте болей и приносящая облегчение, в связи, с чем больные могут вызывать ее искусственно. Однако в настоящее время этот симптом встречается не так часто.
Типичными для язвенной болезни являются сезонные (весной и осенью) периоды усиления болей и диспепсических расстройств. При обострении заболевания часто отмечается похудание, поскольку, несмотря на сохраненный аппетит, больные ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей.
Следует считаться также и с возможностью бессимптомного течения язвенной болезни. По некоторым данным, частота таких случаев может достигать 30%.
Слайд 23

Диагностика В период обострения язвенной болезни при объективном исследовании часто удается

Диагностика

В период обострения язвенной болезни при объективном исследовании часто удается выявить

болезненность в эпигастральной области при пальпации, сочетающуюся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки. Также может обнаруживаться локальная перкуторная болезненность в этой же области (симптом Менделя), Однако эти признаки не являются строго специфичными для обострения язвенной болезни.
Слайд 24

Клиника Типичные язвенные боли: поздняя - через 1,5 - 2 ч

Клиника

Типичные язвенные боли:
поздняя - через 1,5 - 2 ч после

еды
“голодная” боль, появляется натощак и прекращающаяся после приема пищи
ночная боль
Рецидивирующее течение – обострения (чаще весной и осенью), сменяющиеся ремиссией
Слайд 25

Обязательное основное начальное обследование Клиническое исследование (расспрос, физикальные методы исследования). Эндоскопическое

Обязательное основное начальное обследование

Клиническое исследование (расспрос, физикальные методы исследования).
Эндоскопическое исследование
Общий анализ

крови
ЭКГ
Диагностика инфекции Helicobacter pylori: - быстрый уреазный тест - морфологический - серологический - микробиологический - радионуклидный (дыхательный)
Морфологическое исследование биоптата (при язве желудка)
Слайд 26

Диагностика Клинический анализ крови при неосложненном течении язвенной болезни чаще всего

Диагностика

Клинический анализ крови при неосложненном течении язвенной болезни чаще всего остается

без существенных изменений. Иногда отмечается незначительное повышение содержания гемоглобина и эритроцитов, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях. Лейкоцитоз и ускорение СОЭ встречаются при осложненных формах язвенной болезни (при пенетрации язвы, выраженном перивисцерите).
Определенное место в диагностике обострений язвенной болезни занимает анализ кала на скрытую кровь. При интерпретации его результатов необходимо помнить, что положительная реакция на скрытую кровь встречается и при многих других заболеваниях, что требует их обязательного исключения.
Слайд 27

Диагностика Важную роль в диагностике язвенной болезни играет исследование кислотообразующей функции

Диагностика

Важную роль в диагностике язвенной болезни играет исследование кислотообразующей функции желудка,

которое проводится с помощью фракционного желудочного зондирования или рН-метрии (в последние годы — с помощью суточного мониторирования внутрижелудочного рН). При язвах двенадцатиперстной кишки и пилорического канала обычно отмечаются повышенные (реже — нормальные) показатели кислотной продукции, при язвах тела желудка субкардиального отдела — нормальные или сниженные. Обнаружение и подтверждение гистаминустойчивой ахлоргидрии практически всегда исключает диагноз язвы двенадцатиперстной кишки и ставит под сомнение доброкачественный характер язвы желудка.
Слайд 28

Диагностика Основное значение в диагностике язвенной болезни имеют рентгенологический и эндоскопический

Диагностика

Основное значение в диагностике язвенной болезни имеют рентгенологический и эндоскопический методы

исследования. При рентгенологическом исследовании обнаруживается прямой признак язвенной болезни — «ниша» на контуре или на рельефе слизистой оболочки и косвенные признаки заболевания (местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде «указующего перста», конвергенция складок слизистой оболочки к «нише», рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, гиперсекреция натощак, нарушения гастродуоденальной моторики).
Слайд 29

Диагностика Эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину,

Диагностика

Эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму,

размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики. При локализации язвы в желудке проводится биопсия с последующим гистологическим исследованием получен­ного материала, что дает возможность исключить злокачественный характер язвенного поражения.
Для определения дальнейшей тактики лечения исключительно большое значение имеют результаты исследования наличия в слизистой оболочке желудка HP, которое может проводиться различными методами, отличающимися высокой чувствительностью и специфичностью, но имеющие свои показания.
Слайд 30

Язва желудка Диагностика Эндоскопическое исследование

Язва желудка

Диагностика
Эндоскопическое исследование

Слайд 31

Язва желудка Диагностика Рентгенологическое исследоание

Язва желудка

Диагностика
Рентгенологическое исследоание

Слайд 32

Диагностика Серологический метод, выявляющий антитела к HP (чаще всего сейчас используется

Диагностика

Серологический метод, выявляющий антитела к HP (чаще всего сейчас используется метод

иммуно-ферментного анализа) применяется в основном для скрининговых исследований с целью выявления инфицированности различных групп населения, поскольку не требует проведения эндоскопии, сложных приборов, а также специально обученного персонала Этот метод не пригоден для контроля эффективности эрадикационной терапии, поскольку изменение титра антигеликобактерных антител происходит спустя несколько месяцев после эрадикации. В последние годы появились серологические методы, позволяющие определить патогенные штаммы HP.
Слайд 33

Диагностика Микробиологический (бактериологический) метод получение культуры HP имеет то преимущество, что

Диагностика

Микробиологический (бактериологический) метод получение культуры HP имеет то преимущество, что с

его помощью можно определить чувствительность микроорганизмов к тому или иному антибактериальному препарату. Однако этот метод достаточно дорогой. Кроме того, он сопряжен с определенными трудностями, обусловленными необходимостью наличия специальных
сред, оптимальной температуры, влажности, качества атмосферного воздуха и т.д. Это приводит к тому, что рост колоний микроорганизмов удается получить далеко не всегда. Неудобство метода связано и с тем, что его результатов приходится ждать, как правило, не менее 10-14 дней. В клинической практике он применяется в основном в случаях инфекции HP, резистентной к обычным схемам антигеликобактерной терапии.
Слайд 34

Рекомендуемое обследование Рентгенологический метод Биохимическое исследование крови (печёночные пробы, трансаминазы, билирубин,

Рекомендуемое обследование

Рентгенологический метод
Биохимическое исследование крови (печёночные пробы, трансаминазы, билирубин, амилаза, белок)
Ультразвуковое

исследование печени, жёлчного пузыря, поджелудочной железы
Исследование желудочной секреции Альтернативные методики: а) РН-метрия. - 24 часовая РН-метрия - РН-метрия желудочного содержимого при эндоскопическом исследовании - внутриполостная РН-метия с медикаментозными тестами - компьютерная двухуровневая РН-метрия. б) фракционное зондирование
Слайд 35

Диагностика Морфологический (гистологический) метод относится в настоящее время — наряду с

Диагностика

Морфологический (гистологический) метод относится в настоящее время — наряду с быстрым

уреазным тестом — к наиболее распространенным методам первичной диагностики инфекции HP. Исследование биоптатов слизистой оболочки желудка с применением различных окрасок (акридиновым оранжевым, красителем Гимзы. серебрением по Вартину-Старри) позволяет не только с высокой степенью надежности выявить наличие HP, но и количественно определить степень обсеменения.
Слайд 36

Задачи терапии больных язвенной болезнью 1. В сжатые сроки купировать основные

Задачи терапии больных язвенной болезнью

1. В сжатые сроки купировать основные клинические

симптомы обострения ЯБ
2. Добиться быстрого заживления язвенного дефекта
3. Предупредить рецидивы заболевания
Слайд 37

На фоне антисекреторной терапии язва двенадцати-перстной кишки в среднем рубцуется за

На фоне антисекреторной терапии язва двенадцати-перстной кишки в среднем рубцуется за

4 нед, язва желудка – за 6 нед. Однако рецидивы язвы в течение первого года наблюдаются в 50 – 75% случаев. «Ранние» рецидивы (через 1 мес) после заживления язвы обнаруживаются у 24,7%.

Т. о. формула Карла Шварца
«НЕТ КИСЛОТЫ – НЕТ ЯЗВЫ» нашла практическое подтверждение в непосредственном лечении гастродуоденальной язвы.
Однако главная цель – излечить ЯБ или хотя бы существенно сократить число рецидивов осталась нерешенной

Слайд 38

Диагностика При использовании эндоскопических методов диагностики HP у берут как минимум

Диагностика

При использовании эндоскопических методов диагностики HP у берут как минимум 2

биоптата из тела желудка и 1 биоптат из антрального отдела. Достоверность результатов повышается, если у одного больного применяются не один, а два метода диагностики (например, морфологический метод и быстрый уреазный тест).
Радионуклидные методы, самым известным из которых считается дыхательный тест с использованием мочевины, меченной изотопами 13С или 14СГ предполагают применение масс-спектрографа для улавливания этих изотопов в выдыхаемом воздухе. За рубежом дыхательный тест считается «золотым стандартом» контроля полноты эрадикационной терапии, поскольку является неинвазивным и отличается высокой чувствительностью. В России дыхательный уреазный тест стал доступен благодаря отечественным разработкам; при этом анализ изотопического соотношения 13СО2/12СО2 проводится с помощью оригинальной диодной лазерной спектроскопии .
Слайд 39

Дифференциальная диагностика Язвенную болезнь необходимо дифференцировать с симптоматическими язвами желудка и

Дифференциальная диагностика

Язвенную болезнь необходимо дифференцировать с симптоматическими язвами желудка и двенадцатиперстной

кишки, патогенез которых связан с определенными фоновыми заболеваниями или же конкретными этиологическими факторами (например, с приемом НПВП). Симптоматические гастродуоденальные язвы (особенно лекарственные) часто развиваются остро, проявляясь иногда внезапным желудочно-кишечным кровотечением или прободением язв, протекают с нетипичными клиническими проявлениями (стертой картиной обострения, отсутствием сезонности и периодичности).
Слайд 40

Дифференциальная диагностика Гастродуоденальные язвы при синдроме Золлингера-Эллисона отличаются от обычной язвенной

Дифференциальная диагностика

Гастродуоденальные язвы при синдроме Золлингера-Эллисона отличаются от обычной язвенной болезни

крайне тяжелым течением, множественной локализацией (нередко даже в тощей кишке), упорными поносами. При обследовании таких больных отмечается резко повышенный уровень желудочного кислотовыделения (особенно в базальных условиях), определяется увеличенное содержание гастрина в сыворотке крови (в 3-4 раза по сравнению с нормой). В распознавании синдрома Золлингера-Эллисона помогают провокационные тесты (с секретином, глюкагоном и др.) ультразвуковое исследование поджелудочной железы.
Слайд 41

На фоне антисекреторной терапии язва двенадцати-перстной кишки в среднем рубцуется за

На фоне антисекреторной терапии язва двенадцати-перстной кишки в среднем рубцуется за

4 нед, язва желудка – за 6 нед. Однако рецидивы язвы в течение первого года наблюдаются в 50 – 75% случаев. «Ранние» рецидивы (через 1 мес) после заживления язвы обнаруживаются у 24,7%.

Т. о. формула Карла Шварца
«НЕТ КИСЛОТЫ – НЕТ ЯЗВЫ» нашла практическое подтверждение в непосредственном лечении гастродуоденальной язвы.
Однако главная цель – излечить ЯБ или хотя бы существенно сократить число рецидивов осталась нерешенной

Слайд 42

– Эффективность терапии должна быть как минимум 80% при курсе терапии

– Эффективность терапии должна быть как минимум 80% при курсе

терапии 7-14 дней
– Побочные эффекты, приводящие к отмене препарата, допустимы менее чем в 5% случаев
– Диагностика эрадикации должна осуществляться не ранее 6 недель после окончания антигелико-бактерной терапии
– Диагностика эрадикации осуществляется, как минимум, двумя методами: гистологическим и уреазным или дыхательными тестами

Оценка эффективности эрадикации

Слайд 43

Дифференциальная диагностика Гастродуоденальные язвы у больных гипер-паратиреозом отличаются от язвенной болезни

Дифференциальная диагностика

Гастродуоденальные язвы у больных гипер-паратиреозом отличаются от язвенной болезни (помимо

тяжелого течения, с частыми рецидивами, наклонностью к кровотечениям и перфорации) наличием признаков повышенной функции паращитовидных желез (мышечной слабости, болей в костях, жажды, полиурии). Диагноз ставится на основании изучения содержания кальция и фосфора в сыворотке крови, выявления признаков гипертиреоидной остеодистрофии, характерных симптомов поражения почек и неврологических расстройств.
Слайд 44

Дифференциальная диагностика При обнаружении язвенных поражений в желудке необходимо обязательно проводить

Дифференциальная диагностика

При обнаружении язвенных поражений в желудке необходимо обязательно проводить дифференциальную

диагностику между доброкачественными язвами, малигнизацией язвы и первично-язвенной формой рака желудка. В пользу злокачественного характера поражения говорят его очень большие размеры (особенно у больных молодого возраста), локализация язвенного дефекта на большой кривизне желудка, наличие повышения СОЭ и гистаминустойчивой ахлоргидрии. При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании в случаях злокачественных изъязвлений желудка выявляют неправильную форму язвенного дефекта, его неровные и бугристые края, инфильтрацию слизистой оболочки желудка вокруг язвы, ригидность стенки желудка в месте изъязвления. Большую помощь в оценке характера поражения стенки желудка в месте изъязвления, а также состояния региональных лимфатических узлов может дать эндоскопическая ультрасонография. Окончательное заключение о характере язвенного поражения выносится после гистологического исследования биоптатов язвы. С учетом возможности ложноотрицательных результатов биопсию следует проводить повторно, вплоть до полного заживления язвы, с взятием при каждом исследовании не менее 3-4 кусочков ткани.
Слайд 45

Течение и осложнения В неосложненных случаях язвенная болезнь протекает обычно с

Течение и осложнения

В неосложненных случаях язвенная болезнь протекает обычно с чередованием

периодов обострения заболевания (продолжительностью, в среднем, от 3-4 до 6-8 недель) и ремиссии (длительностью от нескольких месяцев до нескольких лет). Под влиянием неблагопри­ятных факторов (например, физическое перенапря­жение, злоупотребление алкоголем, прием ульцерогенных лекарственных препаратов и др.) возможно развитие осложнений. К ним относятся кровотечение, перфорация и пенетрация язвы, развитие перивисцерита, формирование рубцово-язвенного стеноза привратника, возникновение малигнизации язвы.
Слайд 46

Течение и осложнения Язвенное кровотечение наблюдается у 15-20% больных язвенной болезнью,

Течение и осложнения

Язвенное кровотечение наблюдается у 15-20% больных язвенной болезнью, чаще

при желудочной локализации язв. Оно проявляется рвотой содержимым типа «кофейной гущи» (гематемезис) или черным дегтеобразным стулом (мелена). При массивном кровотечении и невысокой секреции соляной кислоты, а также локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных массах может отмечаться примесь неизмененной крови. Иногда на первое место в клинической картине язвенного кровотечения выступают общие жалобы (слабость, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия), тогда как мелена может появиться лишь спустя несколько часов.
Слайд 47

Под эрадикацией H. pylori понимают полное уничтожение как вегетатив-ных (спиралевидных), так

Под эрадикацией H. pylori понимают полное уничтожение как вегетатив-ных (спиралевидных), так

и кокко-вых форм этих микроорганизмов в желудке и двенадцатиперстной кишке

«Нет Helicobacter pylori (Нр) – нет Нр-ассоциированной ЯБ»

Слайд 48

Течение и осложнения Перфорация (прободение) язвы встречается у 5-15% больных язвенной

Течение и осложнения

Перфорация (прободение) язвы встречается у 5-15% больных язвенной болезнью,

чаще у мужчин. К ее развитию предрасполагают физическое перенапря­жение, прием алкоголя, переедание. Иногда перфорация возникает внезапно, на фоне бессимптомного («немого») течения язвенной болезни. Перфорация язвы клинически проявляется острейшими («кинжальными») болями в подложечной области, развитием коллаптоидного состояния. При обследовании больного обнаруживаются «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В дальнейшем, иногда после периода мнимого улучшения прогрессирует картина разлитого перитонита.
Слайд 49

Течение и осложнения Под пенетрацией понимают проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной

Течение и осложнения

Под пенетрацией понимают проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки

в окружающие ткани: поджелудочную железу, малый сальник, желчный пузырь и др. При пенетрации язвы появляются упорные боли, которые теряют прежнюю связь с приемом пищи, повышается температура тела, в анализах крови выявляется повышение СОЭ. Наличие пенетрации язвы подтверждается рентгенологически и эндоскопически.
Слайд 50

Течение и осложнения Перивисцеритом обозначают спаечный процесс, который развивается при язвенной

Течение и осложнения

Перивисцеритом обозначают спаечный процесс, который развивается при язвенной болезни

между желудком или двенадцатиперстной кишкой и соседними органами (поджелудочной железой, печенью, желчным пузырем)-. Перивисцерит характеризуется более интенсивными болями, усиливающимися после обильной еды, при физических нагрузках и сотрясении тела, иногда повышением температуры и ускорением СОЭ. Рентгенологически и эндоскопически при этом обнаруживаются деформации и ограничение подвижности желудка и двенадцатиперстной кишки.
Слайд 51

Течение и осложнения Стеноз привратника формируется обычно после рубцевания язв, расположенных

Течение и осложнения

Стеноз привратника формируется обычно после рубцевания язв, расположенных в

пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки. Нередко развитию данного осложнения способствует операция ушивания прободной язвы данной области. Наиболее характерными клиническими симптомами стеноза привратника являются рвота пищей, съеденной накануне, а также отрыжка с запахом «тухлых» яиц. При пальпации живота в подложечной области можно выявить «поздний шум плеска» (симптом Василенко), иногда становится видимой перистальтика желудка. При декомпенсированном стенозе привратника может прогрессировать истощение больных, присоединяются электролитные нарушения.
Слайд 52

Течение и осложнения Малигнизация (озлокачествление) доброкачественной язвы является не таким частым

Течение и осложнения

Малигнизация (озлокачествление) доброкачественной язвы является не таким частым осложнением

язв желудка, как считалось ранее. За малигнизацию язвы нередко ошибочно принимаются случаи своевременно не распознанного инфильтративно-язвенного рака желудка. Диагностика малигнизации язвы не всегда оказывается простой. Клинически иногда удается отметить изменение течения язвенной болезни с утратой периодичности и сезонности обострений. В анализах крови выявляют анемию, повышенное СОЭ. Окончательное заключение ставится при гистологическом исследовании биоптатов, взятых из различных участков язвы.
Слайд 53

Правила антигеликобактерной тер терапии – Если данная схема лечения не приводит

Правила антигеликобактерной тер терапии

– Если данная схема лечения не

приводит к наступлению эрадикации, повторять ее не следует
– Если данная схема не привела к эрадикации, значит бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы
– Если использование одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма H.pylori к антибиотикам
– Появление бактерии в организме спустя год после эрадикации следует расценивать как рецидив инфекции

Российская группа по изучению Helicobacter pylori

Слайд 54

Схема первой линии Ингибитор Амоксициллин Кларитромицин протонной + 1000 мг х

Схема первой линии
Ингибитор Амоксициллин Кларитромицин протонной + 1000 мг х 2

р/д + 500мг х 2 р/д помпы 2 р/д Клацид
Омепразол
Рабепразол (Париет) 10 - 14 дней
20 мг х 2 р/д Эффективность более 90%
Эффективность снижается при 5 - 7 дневных курсах
2. 10 – 14 дневные курсы повышают эффективность на 12% и являются экономически более выгодными
3. Эффективность снижается, если другие а/б, генерические ингибиторы, другое дозирование, ранее применялся кларитромицин, метронидазол, при курении, низком комплайнсе
Слайд 55

Схема второй линии Ингибитор Метронидазол Тетрациклин Препарат протонной + 500 мг

Схема второй линии
Ингибитор Метронидазол Тетрациклин Препарат протонной + 500 мг х

3 р/д + 500мг х 4 р/д + висмута помпы 2 р/д Де-нол
120 мг х 4 р/д Омепразол
Рабепрозол (Париет) Эффективность более 90%
20 мг х 2р/д 10 – 14 дней
Схема хорошо изучена
Хорошо переносится больными
Схема первой линии при:
- непереносимости пенициллинов
резистентности к кларитромицину
резистентности к метронидазолу
Слайд 56

Маастрихт-3 Новое Расширение показаний для эрадикации Модификации схем эрадикации Предупреждение рака желудка

Маастрихт-3 Новое

Расширение показаний для эрадикации
Модификации схем эрадикации
Предупреждение рака желудка

Слайд 57

Появление терапии 3 линии, или «терапии спасения» При неудаче эрадикации схемами

Появление терапии 3 линии, или «терапии спасения»

При неудаче эрадикации схемами 1

и 2 линии
ИПП 2 дозы 2 р.д. + Амоксициллин 750 мг 4 р.д. 14 дней
ИПП + висмут (Де-нол) + тетрациклин + фуразолидон (100-200мг) 2 р.д. 14 дней
Слайд 58

Появление терапии 3 линии, или «терапии спасения» При неудаче эрадикации схемами

Появление терапии 3 линии, или «терапии спасения»

При неудаче эрадикации схемами 1

и 2 линии
ИПП + амоксициллин 1000 мг + левофлоксацин 500 мг или рифабутин 150 мг 2 р.д. 7-10 дней
Подбор АБ с учётом индивидуальной чувствительности к Нр
Слайд 59

Профилактика рецидивов 1. При H.pylori + эрадикация приводит к снижению числа

Профилактика рецидивов

1. При H.pylori + эрадикация приводит к снижению числа

рецидивов с 43-78% в год до 5-12% в год
2. По возможности избегать приема НПВП или принимать селективные ингибиторы ЦОГ2 (мелоксикам, целекоксиб)
3. Курсы (весной и осенью) профилактического (диета, режим, антисекреторные препараты)
4. Прием антисекреторных препаратов (ИПП) по требованию
5. Пролонгированное лечение
Слайд 60

Осложнения язвенной болезни 1. Осложнения, возникающие внезапно и непосредственно угрожающие жизни

Осложнения язвенной болезни

1. Осложнения, возникающие внезапно и непосредственно угрожающие жизни

больного (кровотечение, перфорация)
2. Осложнения, развивающиеся постепенно и имеющие хроническое течение (стеноз, пенетрация, малигнизация)
Слайд 61

1. Кровотечение наблюдается у 10-15% больных язвенной болезнью. 2. При появлении

1. Кровотечение наблюдается у 10-15% больных язвенной болезнью.
2. При появлении у

пациента, страдающего язвенной болезнью, жалоб на кратковременные эпизоды немотивированной слабости, головокружения, потемнения в глазах и (или) потере сознания, следует заподозрить язвенное кровотечение и обследовать больного

Кровотечение

Слайд 62

Характеристика кровопотери по степени тяжести

Характеристика кровопотери по степени тяжести

Слайд 63

Степень активности кровотечения в зависимости от эндоскопических признаков (Forrest)

Степень активности кровотечения в зависимости от эндоскопических признаков (Forrest)

Слайд 64

Эндоскопические методы остановки кровотечения Усовершенствование эндоскопической техники и методов местного гемостаза

Эндоскопические методы остановки кровотечения

Усовершенствование эндоскопической техники и методов местного гемостаза

сделали эндоскопиче-скую остановку кровотечения ведущей. В зависимо-сти от характера кровотечения применяются:
– коагуляция током высокой частоты;
– лазерная коагуляция;
– инъекция сосудосуживающих и склерозирующих растворов;
– нанесение пленкообразующих веществ и клея;
– клипирование сосудов в дне язвы.
Слайд 65

Классификация оперативных вмешательств по срочности их выполнения Неотложная операция больные с

Классификация оперативных вмешательств по срочности их выполнения

Неотложная операция
больные с продолжающимся

кровотечением (Forrest Ia - Ib)
Отсроченная операция (через 3-4 недели)
– больные с кровопотерей тяжелой и крайне тяжелой степени и неустойчивым гемостазом (Forrest IIa - IIb); – больные с кровопотерей легкой и средней степени, неустойчивым гемостазом (Forrest IIa – Iib); – больные, у которых кровотечение возобновилось;
– больные с остановившимся кровотечением (Forrest III);
Плановая операция
- Предыдущая
Советские Женщины Великой Отечественной войны 1941 – 1945 годов
Следующая -
Результаты исследований. Обсуждение результатов

Похожие презентации

Особливості патоморфологічних змін та деякі аспекти патогенезу за міксоматозу кролів
Гистология,цитология және эмбриология пәндерінің даму тарихы. Қазақстан Республикасындағы гистологияның дамуы
Лечебное и лечебно-профилактическое питание
Гарднеллалар. Gardnerella vaginalis
Науқас пен оның туыстарымен денсаулық сақтау саласында жұмыс істейтін қызметкерлер мен тиімді қарым-қатынасқа түсудің
Методы диагностики инфекционных болезней. Основные принципы лечения больных. Уход за больными
Оперативная хирургия шеи
Витаминные препараты
Переломы костей лицевого черепа
Биомеханика тела. Придание пациенту удобного положения тела и «лечение положением» в комплексе мер по уходу за пациентами
Экстрамедуллярные поражения при множественной миеломе
Поговорим о добродетели
Трихомониаз
Специфика профессиональной психологической консультации. Особенности содержания групповой и индивидуальной профконсультации
РКИ с участием отдельно взятого больного
Транзиторные состояния новорожденных (пограничные, переходные)
О необходимости вакцинации против COVID-19
Что такое гепатит В?
7 воров твоего времени и сил
Эпидемиология и этиология внебольничных респираторных инфекций. Ключевые проблемы антибиотикорезистентности в РФ
Некоронарогенные заболевания. Миокардиты. Перикардиты
Перитонит. Лекция для студентов IV курса лечебного факультета
Острый аппендицит или воспаление червеобразного отростка
Ревматоидный артрит (РА)
Законы, регулирующие лечение психически больных в государстве израиль
Нарушения гемостаза
Гигиена детей дошкольного возраста
Стандарты помощи при заболеваниях суставов. Препарат Нолтрексин
Вы можете прислать нам Вашу презентацию и мы опубликуем ее на сайте.
Обратная связь
Для правообладателей
Email: Нажмите что бы посмотреть