Заболевания пищевода. Смещения пищевода. Дивертикулы. Инородные тела. Ожоги. (Часть 2)

Смещения пищевода

Увеличение щитовидной железы:
Смещение пищевода и трахеи латерально.
Увеличение расстояния между трахеей

Внутригрудной зоб

Внутригрудной зоб Пациентка В., 64 года.

Внутригрудной зоб Пациентка В., 64 года.

Смещения пищевода

Разворот и удлинение дуги аорты в пожилом возрасте:
дугообразное смещение

Удлинение и расширение аорты в пожилом возрасте

Вдавление на передне-левой стенке пищевода

Смещения пищевода

Искривление и расширение нисходящей аорты в наддиафрагмальном отделе при атеросклерозе:

Аберрантная правая подключичная артерия (a. lusoria)

Наиболее частая аномалия дуги аорты (0.5-2

Аберрантная правая подключичная артерия (a. lusoria)

Дугообразное или штыковидное искривление пищевода.
При рентгеноскопии

Аберрантная правая подключичная артерия (a. lusoria)

Полосовидной дефект от сдавления шириной 1-1,5

Аберрантная правая подключичная артерия (a. lusoria)

Аберрантная правая подключичная артерия (a. lusoria)

Аберрантная правая подключичная артерия (a. lusoria)

Пациентка Ш., 47 лет. В анамнезе – резекция правой доли щитовидной

Пациентка Ш., 47 лет. В анамнезе – резекция правой доли щитовидной

Правосторонняя дуга аорты

Правосторонняя дуга аорты – аномалия, при которой она перекидывается

Правосторонняя дуга аорты

Тип I – правосторонняя дуга аорты с аберрантной левой

Правосторонняя дуга аорты

Тип II – правосторонняя дуга аорты с зеркальным расположением

Правосторонняя дуга аорты

Тип III – правосторонняя дуга аорты с изолированной левой

Правосторонняя дуга аорты

Рентгенография ОГК:
Отсутствует дуга аорты слева.
Дуга аорты расположена справа от

Правосторонняя дуга аорты с аберрантной левой подключичной артерий

Прямая проекция

Левая боковая

Правосторонняя дуга аорты с аберрантной левой подключичной артерий

Правая косая проекция

Левая

Правосторонняя дуга аорты с аберрантной левой подключичной артерий

Правосторонняя дуга аорты

Вдавление по задней или задне-правой стенке пищевода (так как

Дивертикулы

ограниченные выпячивания стенок пищевода.
Частота: 1,5-2% среди лиц, проходящих рентгенологическое исследование.
По локализации:
фарингоэзофагеальные

Дивертикулы

Врожденные;
Приобретенные.
Пульсионные;
Тракционные;
Смешанные.

Истинные: содержат все слои стенки;
Ложные: пролабирование слизистого и подслизистого слоя через

Дивертикулы

Пульсионные:
Причина: повышение внутрипросветного давления при врожденной слабости мышечной стенки.
Ложные дивертикулы:
эпифренальные,
ценкеровские.
Тракционные:
Причина:
фиброзные

Дивертикулы

Рентгенконтрастное исследование:
многопроекционное исследование в различные фазы глотания.
мешковидное выпячивание, связанное с

Дивертикул Ценкера

пульсионный псевдодивертикул, возникающий на задней стенке в результате пролабирования

Дивертикул Ценкера

Образуется мешок с узкой шейкой, в котором скапливается жидкость

Дивертикул Ценкера

Rn:
Мешковидное выпячивание с четкими контурами;
Расположен на задней стенке на

Дивертикул Ценкера

Дивертикул Ценкера

Дивертикул Ценкера

Дивертикул Ценкера

Эпибронхиальный дивертикул

чаще тракционный, или смешанный;
на передней или передне-боковых стенках;
конусовидная форма;
отсутствие шейки;
размеры

Эпибронхиальный тракционный дивертикул

Эпибронхиальный тракционный дивертикул

Эпибронхиальный дивертикул (пульсионный)

Эпибронхиальные дивертикулы (пульсионные)

Эпибронхиальный дивертикул (пульсионный)

Эпибронхиальный смешанный дивертикул

Эпифренальные дивертикулы

Пульсионные дивертикулы наддиафрагмального отдела пищевода локализуются выше кардиального сфинктера, чаще

Эпифренальные дивертикулы

Средний возраст: 60-70 лет.
Большая часть дивертикулов сочетается с нарушениями

Эпифренальные дивертикулы

Рентгеноскопия:
Многопроекционное исследование, включая косые проекции.
Рентгенография ОГК:
М.б. мягкотканная тень ретрокардиально

Эпифренальный дивертикул

Эпифренальный дивертикул

Эпифренальный дивертикул

Эпифренальный дивертикул

Эпифренальный дивертикул

Эпифренальный дивертикул

Эпифренальные дивертикулы

Дивертикулы: осложнения

Дивертикулит:
симптом трехслойности (барий – жидкость – газ) из-за наличия жидкости,

Дивертикулит

Симптом трехслойности;
Задержка контраста в дивертикуле > 24 часов.

Пациент, 73 года. В анамнезе – ахалазия, выполнена миотомия. Ухудшение дисфагии,

Дивертикулы Дифференциальная диагностика

Функциональные дивертикулы (псевдодивертикулы) – сегментарные выпячивания стенки пищевода, возникающие в

Дивертикулы Дифференциальная диагностика

Фиксированная ГПОД: изменение формы и размеров грыжевого выпячивания при перемене

Инородные тела пищевода

Рентгенконтрастные:
металлические;
кости крупного рогатого скота.
Рентгенонегативные:
рыбьи кости;
пища;
зубные протезы;
стекло.

Инородные тела

Инородные тела задерживаются в местах физиологических сужений.

Инородные тела Клиника

давление в груди, затем боль вследствие эзофагоспазма;
дисфагия;
срыгивание – при полной

Инородные тела Методы исследования

обзорная Rn-грамма ОГК;
Rn-грамма шейного отдела позвоночника в боковой проекции;
контрастное

Инородные тела Обзорная Rn-грамма ОГК

Цели:
выявить рентгеноконтрастное инородное тело;
установить локализацию;
исключить осложнения (пневмомедиастинум, медиастинит).

Инородные тела Обзорная Rn-грамма ОГК

Инородные тела Обзорная Rn-грамма ОГК

Инородные тела Боковая Rn-грамма шеи

сглаживание лордоза или кифоз;
расширение превертебральных мягких тканей;
пузырьки воздуха

Инородное тело (рыбья кость) Боковая Rn-грамма шеи

Инородные тела Боковая Rn-грамма шеи

сглаживание лордоза;
расширение превертебральных мягких тканей;
контрастное инородное тело на

Инородные тела Боковая Rn-грамма шеи

сглаживание лордоза;
расширение превертебральных мягких тканей;
контрастное инородное тело на

Инородные тела Боковая Rn-грамма шеи

расширение превертебральных мягких тканей;
контрастное инородное тело на фоне

Инородные тела Боковая Rn-грамма шеи

расширение превертебральных мягких тканей;
воздух на фоне превертебральных мягких

Инородные тела Рентгеноконтрастное исследование

Пациент Б., 9 лет

Инородные тела Рентгеноконтрастное исследование: методика Ивановой-Подобед

Ложка густого бария, затем несколько глотков воды.
Со

Инородные тела Пациент К., 80 лет. Подавился куском мяса.

Инородные тела Дифференциальная диагностика

Инородное тело

Рецидив рака желудка с прорастанием в пищевод

Ожоги пищевода

Химические;
Термические;
Лучевые.
Лучевые ожоги зависят от дозы и длительности воздействия.

Химический ожог пищевода

Проглатывание агрессивных жидкостей (средств для мытья посуды, кислот или

Химический ожог пищевода Фазы

гиперемия и отёк слизистой оболочки
острый некроз и изъязвления;
грануляции;
рубцовая стриктура.

Химический ожог пищевода Стадии

Острая (5-10 сут.): гиперемия и отёк слизистой оболочки, острый

Химический ожог пищевода

К концу 1 недели некротизированные участки отторгаются, образуя изъязвления.

Химический ожог пищевода Клиника

Острая стадия:
боли в глотке, в грудной клетке, эпигастрии;
дисфагия,
кровавая

Ожог пищевода Острый некроз (до 6 суток)

Rn-граммы ОГК:
расширение пищевода или подозрение

Перфорация пищевода Пневмомедиастинум

красные стрелки – воздух в мягких тканях (подкожная эмфизема);
черные

Перфорация пищевода Пневмомедиастинум

Химический ожог пищевода Острая фаза

диффузный спазм и слабая первичная перистальтика;
в тяжелых

Химический ожог пищевода 5-6 день: некротический эзофагит

тонус пищевода снижен,
перистальтика резко ослаблена,

Химический ожог пищевода Хроническая фаза: рубцовая стриктура

циркулярное сужение пищевода;
чаще – в местах

Рубцовая стриктура после ожога

циркулярное сужение пищевода;
протяженность: 2/3 пищевода;
контуры ровные;
супрастенотическое расширение;
плавный,

Рубцовая стриктура после ожога

Рубцовая стриктура после ожога

циркулярное сужение 2/3 пищевода;
контуры ровные;
супрастенотическое расширение;
плавный переход

Рубцовая стриктура после ожога

локальное сужение;
четкие контуры;
воронкообразный переход от расширенного участка к

Рубцовые стриктуры после ожога

множественные участки сужения;
относительно ровные контуры.

Химический ожог пищевода Осложнения

пищеводные кровотечения;
перфорации стенки пищевода;
медиастинит;
абсцесс и гангрена легкого,
плеврит;
пищеводно-трахеальные

Пищеводный свищ на фоне ожога пищевода

Мальчик, 13 лет, проглотивший концентрированную каустическую

Рубцовая стриктура после ожога Лечение

Бужирование
Пластика пищевода

Рубцовая стриктура после ожога Бужирование по струне-направителю

Через стриктуру проводятся:
А –

Рубцовая стриктура после ожога Ретроградное форсированное бужирование

Кончик бужа пришит к направляющей нити.

Стриктура пищевода на фоне лечения

а) при поступлении; б) в процессе бужирования;
в)

Рубцовая стриктура после ожога Пластика пищевода

Тонкокишечная;
Толстокишечная.
По уровню проведения трансплантата:
подкожная;
загрудинная;
в заднем средостении.

Тонкокишечная пластика: подкожная

Тонкокишечная пластика: загрудинная

Толстокишечная пластика