Желчнокаменная болезнь

Август 24, 2022

Главная
Медицина
Желчнокаменная болезнь

Содержание

2. Структура учебного содержания Определение Код по МКБ-10 Распространенность ЖКБ Факторы риска Этиология Патогенез Этапы образования ХС-камней
3. Определение
4. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, син. холелитиаз) хроническое заболевание с генетической предрасположенностью, при котором наблюдается образование камней в
5. Возможная локализация желчных камней
6. Код по МКБ-10
7. Классификация по МКБ-10 K80.0 Камни желчного пузыря с острым холециститом K80.1 Камни желчного пузыря с другим
8. Классификация по МКБ-10 K80.3Камни желчного протока с холангитом K80.4 Камни желчного протока с холециститом K80.5 Камни
9. Распространенность ЖКБ
10. Распространенность ЖКБ в странах с западным стилем жизни (Европа, Северная Америка, Россия): ЖКБ регистрируется с частотой
11. Факторы риска
12. Факторы риска развития холецистита Способствующие перенасыщению желчи Возраст (30% лиц старше 60 лет страдают ЖКБ) Женский
13. Этиология
14. Холестериновые камни состоят на 95% из холестерина, а остальная часть из небольшого количества соединений билирубина Пигментные
15. Этиология холестериновых камней Ожирение: ожирение и метаболический синдром приводят к повышению синтеза холестерина и как следствие
16. Этиология холестериновых камней Приём лекарственных средств: Эстрогенсодержащие препараты, назначаемые с целью контрацепции или лечения рака простаты,
17. Этиология черных пигментных камней Гемолиз. Заболевания, сопровождающиеся гемолизом и высвобождением большого количества гема: серповидно-клеточная анемия наследственный
18. Этиология коричневых пигментных камней Предпосылками к образованию коричневых пигментных камней служат колонизация желчи бактериями и внутрипротоковый
19. Патогенез
20. Патогенез камнеобразования – «три кита» Перенасыщение желчи холестерином Нарушение баланса про- и антинуклеирующих факторов Нарушения оттока
21. Холестериновые конкременты в желчном пузыре образуются при наличии в нём перенасыщенной холестерином желчи. Перенасыщение желчи холестерином
22. Этапы образования ХС-камней
23. Этапы образования ХС-камней [по N.J. Greenberger, G. Paumgartner, 2015г., с изменениями].
24. Классификация
25. Классификация ЖКБ I стадия - предкаменная Густая неоднородная желчь Билиарный сладж (с наличием микролитов, с наличием
26. Классификация желчнокаменной болезни: По химическому составу Холестериновые (чистые и смешанные) Билирубиновые (коричневые и черные)
27. По степени насыщения солями кальция Кальцифицированные (обызвествленные) Некальцифицированные (необызвествленные) По физической структуре Микрокристалическая форма холестериновых конкрементов
28. По локализацции Конкременты дна и тела пузыря (чаще бывают бессимптомными) Конкременты шейки пузыря (чаще бывают симптоматическими)
29. Билиарный сланж
30. Билиарный сладж В последней классификации ЖКБ (III съезд Научного общества гастроэнтерологов России, 2002) биларный сладж отнесен
31. Билиарный сладж можно охарактеризовать как образование толстого слоя слизистого материала, состоящего из кристаллов лецитин-ХС, моногидрата ХС,
32. Клиническая картина
33. Клиника Латентная форма (камненосительство). Диспепсическая форма (жалобы обусловлены функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта – тяжесть в эпигастрии
34. Болевая приступообразная форма (желчная колика) интенсивная, носит колющий, режущий, раздирающий характер, локализуется в области правого подреберья
36. продолжительность от 15 минут до 2-6 часов, сопровождается тошнотой, рвотой (часто с примесью желчи), - рвота
37. Диагностика
38. Диагностика ЖКБ 1.Приступы желчной колики 2. ОАК 3. БАК: билирубин, АСТ, АЛТ, амилаза, ЩФ, ХС и
39. Инструментальные методы диагностики ЖКБ
40. Инструментальные методы диагностики ЖКБ
42. Инструментальные методы диагностики ЖКБ
43. Дифференциальная диагностика боли
44. Дифференциальная диагностика при желчной колике ГЭРБ Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки Билиарный сладж Функциональные
45. Дифференциальная диагностика боли в правом верхнем квадранте живота
46. Дифференциальная диагностика боли в правом верхнем квадранте живота
47. Признаки, позволяющие дифференцировать острый калькулезный холецистит от других заболеваний
48. Признаки, позволяющие дифференцировать острый калькулезный холецистит от других заболеваний
49. Лечение
50. Принципы лечения желчнокаменной болезни предотвращение развития симптомов ЖКБ при бессимптомном камненосительстве; быстрое избавление от симптомов желчной
51. Профилактические мероприятия и роль терапевта (1) нормализации массы тела занятия физкультурой и спортом уменьшение гиперхолестеринемии исключение
52. Профилактические мероприятия и роль терапевта (2) лечение синдрома избыточного бактериального роста коррекция эндокринных нарушений лечение инфекционно-воспалительных
53. Образ жизни, питание Поддержание нормальной массы тела и рациональный стиль питания помогает предотвращать развитие острого холецистита.
54. Показания к холецистэктомии и оптимальные сроки для оперативного вмешательства (при отсутствии противопоказаний)
55. Метод контактного химического литолиза с помощью чрескожного введения в ЖП метил-трет-бутилового эфира, вызывающего растворение камней на
56. Чрескожная ударноволновая литотрипсия неинвазивный метод, при котором локальное подведение волн с высокой энергией (электрогидравлических, электро-магнитных или
57. Показания для проведения литолитической терапии: Ранние стадии заболевания наличие холестериновых конкрементов; неосложненное течение ЖКБ, редкие эпизоды
58. Показания к литолитической терапии по данным УЗИ (по А.А. Ильченко) Гомогенная, низкоэхогенная структура камня Округлая или
59. ХДХК внутрь 15 мг/кг/сут однократно всю дозу вечером перед сном, запивая жидкостями и напитками (вода, чай,
60. Наиболее важные для клиники механизмы действия УДХК Холеретический эффект Цитопротективный эффект Антиапоптический эффект Иммуномодулирующий эффект Гипохолестеринемический
61. Динамическое наблюдение проводят каждые 6 мес с помощью ультразвукового исследования (УЗИ). После полного растворения целесообразно продолжение
62. Билиарный сладж УДХК назначается больным, относящимся к группам риска по формированию конкрементов или развитию осложнений, в
63. Спазмолитики Воздействующие на этапе проведения нервного импульса (нейротропные) Холинолитики: -блокаторы М-холинорецепторов (атропин, беладонна, апрофен, гиосцин(бускопан) платифиллин)
64. 1.Спазмолитики. М1-холиноблокаторы в инъекционной форме: атропин, метацин, платифиллин подкожно, внутримышечно по 1,0 мл - 1-2 раза
65. М-холиноблокаторы - бускопан (гиосцина бутилбромид) по 1-2 таб. (10-20 мг). – 3-4 раза в сутки и/или
66. Предотвращение рецидивов желчной колики Антибактериальные препараты С целью деконтаминации двенадцатиперстной кишки проводятся 1-2 семидневных курса. Препаратами
67. Фторхинолоны - ципрофлоксацин в/в капельно по 250 мг- 4 раза или по 500 мг- 2 раза,
68. В качестве альтернативы могут быть использованы: интетрикс по 1 капс. – 4 раза в сутки, эрсефурил
69. Антациды Необходимо использовать алюминий содержащие буферные антациды (маалокс, альмагель, фосфалюгель). Препараты назначаются по 1 таблетке (1
70. Целесообразность использования данных препаратов обусловлена их способностью: связывать органические кислоты, что приводит к уменьшению осмолярности кишечного
71. Ферментные препараты Назначаются в связи с наличием у большинства больных относительной ферментной недостаточности в результате разрушения
72. Антисекреторные препараты Назначаются для уменьшения болевого синдрома, так как они способны уменьшать билиарную и панкреатическую гипертензию.
73. Прогноз У мужчин при бессимптомном течении риск появления симптомов или осложнений относительно низок – 10% в
74. Прогноз Из накопленного опыта показано, что: 1) кумулятивный риск смерти от ЖКБ при выжидательной тактике низок,
76. Скачать презентацию

Слайд 2

Структура учебного содержания
Определение
Код по МКБ-10
Распространенность ЖКБ
Факторы риска
Этиология
Патогенез
Этапы образования ХС-камней
Классификация
Клиническая

картина
Диагностика
Дифференциальная диагностика боли
Лечение

Слайд 3

Определение

Слайд 4

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, син. холелитиаз)
хроническое заболевание с генетической предрасположенностью, при

котором наблюдается образование камней в желчных путях.
при образовании камней в желчном пузыре (ЖП) говорят о «холецистолитиазе», в общем желчном протоке – о «холедохолитиазе», во внутрипеченочных протоках – о «внутрипеченочном холелитиазе»

Слайд 5

Возможная локализация желчных камней

Слайд 6

Код по МКБ-10

Слайд 7

Классификация по МКБ-10
K80.0 Камни желчного пузыря с острым холециститом
K80.1 Камни желчного

пузыря с другим холециститом
K80.2 Камни желчного пузыря без холецистита
Холецистолитиаз неуточненный или без холецистита
Холелитиаз неуточненный или без холецистита
Колика (рецидивирующая) желчного пузыря неуточненная или без холецистита
Желчный камень (ущемленный):пузырного протока неуточненный или без холецистита
желчного пузыря неуточненный или без холецистита

Слайд 8

Классификация по МКБ-10
K80.3Камни желчного протока с холангитом
K80.4 Камни желчного протока с

холециститом
K80.5 Камни желчного протока без холангита или холецистита
K80.8 Другие формы холелитиаза

Слайд 9

Распространенность ЖКБ

Слайд 10

Распространенность ЖКБ
в странах с западным стилем жизни (Европа, Северная Америка, Россия):

ЖКБ регистрируется с частотой ≈ 10-15 %.
В Африке, странах Азии и Японии распространенность ЖКБ ниже - 3,5-5%.

Слайд 11

Факторы риска

Слайд 12

Факторы риска развития холецистита
Способствующие перенасыщению желчи
Возраст (30% лиц старше 60 лет

страдают ЖКБ)
Женский пол (в 3-4 раза ЖКБ чаще чем у мужчин)
Наследственность
Избыточная масса тела
Употребление пищи с высоким содержанием холестерина
Использование лекарственных препаратов (контрацептивы, октреотид, циклоспорин)
Болезни печени (гепатит С)
Факторы, способствующие осаждению желчи
Повышение содержания в желчи веществ, которые становятся «ядром» камней: белки и билирубинат кальция
Факторы, замедляющие пассаж желчи (нарушение оттока желчи)
Нарушение энтерогепатической циркуляции желчи
Болезни тонкой кишки, резекция тонкой кишки

Слайд 13

Этиология

Слайд 14

Холестериновые камни
состоят на 95% из холестерина, а остальная часть из

небольшого количества соединений билирубина

Пигментные камни

содержат менее 30% холестерина, делятся на черные и коричневые
Черные пигментные камни состоят преимущественно из билирубината кальция, фосфата и карбоната кальция без примеси холестерина
Коричневые пигментные камни содержат билирубинат кальция, полимеризованный в меньшей степени, чем в черных пигментных камнях, а также пальмитат и стеарат кальция и холестерин

Этиология

Слайд 15

Этиология холестериновых камней
Ожирение: ожирение и метаболический синдром приводят к повышению синтеза

холестерина и как следствие кувеличению риска образования холестериновых камней
Застой желчи:
быстрое снижение веса (диета с резким ограничением калорийности и жирности пищи
длительное нахождение на полном парентеральном питании
операции с наложением обходного желудочного анастомоза
повреждения верхних отделов спинного мозга

http://old.smed.ru/guides/43619/doctor/#Jepidemiologiya_zhelchnokamennoj_bolezni

Слайд 16

Этиология холестериновых камней
Приём лекарственных средств:
Эстрогенсодержащие препараты, назначаемые с целью контрацепции

или лечения рака простаты, повышают риск формирования холестериновых камней.
Клофибрат и другие фибраты оказывают гиполипидемическое действие, повышая выделение холестерина с желчью.
Беременность
Наследственные факторы: приблизительно в 25% случаев образования холестериновых камней имеется наследственная предрасположенность. По меньшей мере десяток генов содействует образованию камней

http://old.smed.ru/guides/43619/doctor/#Jepidemiologiya_zhelchnokamennoj_bolezni

Слайд 17

Этиология черных пигментных камней
Гемолиз. Заболевания, сопровождающиеся гемолизом и высвобождением большого количества

гема:
серповидно-клеточная анемия
наследственный сфероцитоз и β талассемия (мишеневидно-клеточная гемолитическая анемия)
Портальная гипертензия при циррозе печени. Портальная гипертензия с развитием спленомегалии вызывает секвестрацию эритроцитов, приводящую к небольшому усилению распада гемоглобина. Приблизительно у половины пациентов с циррозом и портальной гипертензией отмечаются пигментные камни

Слайд 18

Этиология коричневых пигментных камней
Предпосылками к образованию коричневых пигментных камней служат колонизация

желчи бактериями и внутрипротоковый застой желчи. Такие изменения могут наблюдаться при постоперационных стриктурах желчных путей или кистах желчного протока.
В странах восточной Азии относительно часто встречаются случаи гепатолитиаза (наличия конкрементов в печёночных протоках), сопровождаемого множественными стриктурами внутрипечёночных и внепечёночных желчных путей. Данное состояние служит причиной рецидивирующих холангитов и предрасполагает к формированию билиарного цирроза и холангиокарциномы. Этиология неизвестна, но предполагается связь с печёночным сосальщиком

Слайд 19

Патогенез

Слайд 20

Патогенез камнеобразования – «три кита»
Перенасыщение желчи холестерином
Нарушение баланса про- и антинуклеирующих

факторов

Нарушения оттока желчи

Формирование камней

Ильченко А.А. Болезни желчного пузыря и желчных путей: Руководство для врачей. – 2-е изд., переработ. И доп. – М.: ООО «Издательство «Медицинское Информационное Агенство», 2011. – 880 с.

Непременное условие – одновременное присутствие всех трех механизмов

Слайд 21

Холестериновые конкременты в желчном пузыре образуются при наличии в нём перенасыщенной

холестерином желчи. Перенасыщение желчи холестерином возникает в результате повышения активности 3-гидрокси-3-метилглутарилкоэнзим А-редуктазы (ГМГ-КоА-редуктаза) или снижения активности гидролазы. Вследствие этого в печени синтезируется избыточное количество холестерина и недостаточное количество желчных кислот, которые необходимы (в первую очередь лецитин) для того, чтобы холестерин находился в растворённом состоянии.
В результате холестерин начинает выпадать в осадок в виде кристаллов. Для дальнейшего образования конкрементов имеет значение состояние сократительной функции желчного пузыря и интенсивность образования слизи слизистой оболочкой желчного пузыря. Под влиянием факторов нуклеации (гликопротеинов желчи) из выпавших кристаллов холестерина образуются первые микролиты, которые в условиях снижения эвакуаторной функции пузыря не выводятся в кишечник и начинают расти.
Скорость роста холестериновых конкрементов в среднем составляет 1-3 мм в год, но может повышаться и скачкообразно.

Образование холестериновых камней

Слайд 22

Этапы образования ХС-камней

Слайд 23

Этапы образования ХС-камней [по N.J. Greenberger, G. Paumgartner, 2015г., с изменениями].

Слайд 24

Классификация

Слайд 25

Классификация ЖКБ
I стадия - предкаменная
Густая неоднородная желчь
Билиарный сладж (с наличием микролитов,

с наличием замазкообразной желчи или сочетание замазкообразной желчи с микролитами)
II стадия – формирование желчных камней
А. По локализации (в желчном пузыре, общем желчном протоке, печеночных протоках)
Б. По количеству конкрементов (одиночные, многочисленные)
В. По составу (холестериновые, пигментные, смешанные)
Г. По клиническому течению:
Латентное течение
С клиническими симптомами (болевая форма, диспептическая форма, форма с масками других заболеваний)
III стадия – хронический рецидивирующий калькулезный холецистит
IV стадия - осложнения

Слайд 26

Классификация желчнокаменной болезни:
По химическому составу
Холестериновые (чистые и смешанные)
Билирубиновые (коричневые и черные)

Слайд 27

По степени насыщения солями кальция
Кальцифицированные (обызвествленные)
Некальцифицированные (необызвествленные)
По физической структуре
Микрокристалическая форма

холестериновых конкрементов (при микроскопии пузырной желчи выявляются крупные скопления кристаллов холестерина, а при УЗИ-однородный характер желчи и отсутствие конкрементов)
Сладж-синдром, когда взвесь кристаллов холестерина определяется при УЗИ в виде осадка, который не дает характерной для конкрементов акустической тени
Собственно конкременты желчного пузыря

Слайд 28

По локализацции
Конкременты дна и тела пузыря (чаще бывают бессимптомными)
Конкременты шейки пузыря

(чаще бывают симптоматическими)
По количеству
Единичные (1-2)
Множественные (более 3)
По размерам
Мелкие (менее 3 см)
Крупные (более 3 см в диаметре)

Слайд 29

Билиарный сланж

Слайд 30

Билиарный сладж
В последней классификации ЖКБ (III съезд Научного общества гастроэнтерологов России,

2002) биларный сладж отнесен к I стадии ЖКБ.
Распространенность:
среди практически здорового населения - не превышает 5–10%
при патологии билиарного тракта - 24–74%
Классификация:
По УЗИ-форме: эховзвесь — начальные проявления БС; БС-сгустки; особые формы БС (микрохолелитиаз, холестериновые полипы ЖП, замазкообразная желчь при «отключенном» ЖП).
По состоянию СФЖП: с сохраненной СФЖП; со сниженной СФЖП; отключенный ЖП.
По сочетанию с холелитиазом: без конкрементов в ЖП; с конкрементами в ЖП.

Слайд 31

Билиарный сладж можно охарактеризовать как образование толстого слоя слизистого материала, состоящего

из кристаллов лецитин-ХС, моногидрата ХС, билирубината кальция, муцинового геля.
При сладже обычно образуется полулунный слой осадка в наиболее низко расположенной части ЖП, который имеет характерный УЗ-вид.
Для развития билиарного сладжа необходимы нарушение баланса между выработкой и деградацией муцина и нуклеация компонентов желчи на фоне перенасыщения ХС и кальция билирубинатом.
Билиарный сладж можно рассматривать как ступень, предшествующую образованию ХС-камней. Согласно наблюдениям, в течение ближайших 2 лет сладж в ≈18% случаев он исчезает, в 60% - исчезает и появляется вновь, в 14% - образуются желчные камни, в 6% случаев возникают приступы билиарной колики.

Слайд 32

Клиническая картина

Слайд 33

Клиника
Латентная форма (камненосительство).
Диспепсическая форма (жалобы обусловлены функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта –

тяжесть в эпигастрии и правом подреберье, изжога, чувство горечи во рту, отрыжка воздухом, непереносимость жирной пищи, метеоризм, неустойчивый стул)
Желчная колика

Слайд 34

Болевая приступообразная форма
(желчная колика)
интенсивная, носит колющий, режущий, раздирающий характер,
локализуется

в области правого подреберья и эпигастрии,
возникает внезапно, чаще вечером или ночью,
провоцируется погрешностями в диете (употребление жирной, острой, жареной пищи), приемом алкоголя, пряностей, физическим и психоэмоциональным перенапряжением, работой в наклонном положении. У женщин может провоцироваться менструацией, нередко отмечается во время беременности.

Слайд 35

Слайд 36

продолжительность от 15 минут до 2-6 часов,
сопровождается тошнотой, рвотой (часто с

примесью желчи),
- рвота возникает на высоте боли и не приносит больному облегчение,
желчная колика сопровождается ощущением горечи и сухости во рту, вздутием живота.

Слайд 37

Диагностика

Слайд 38

Диагностика ЖКБ
1.Приступы желчной колики
2. ОАК
3. БАК: билирубин, АСТ, АЛТ, амилаза, ЩФ,

ХС и липопротеиды, глюкоза крови
4. ОАМ
5. УЗИ желчного пузыря и ЖВП (чувствительность метода составляет 89%, специфичность 97%).
УЗИ критериями наличия конкрементов в желчном пузыре служат:
наличие плотных эхоструктур
формирование ультразвуковой тени позади конкремента
изменчивость положения камня
6. Обзорная рентгенография брюшной полости
7. ФГДС
8. ЭКГ

Слайд 39

Инструментальные методы диагностики ЖКБ

Слайд 40

Инструментальные методы диагностики ЖКБ

Слайд 41

Слайд 42

Инструментальные методы диагностики ЖКБ

Слайд 43

Дифференциальная диагностика боли

Слайд 44

Дифференциальная диагностика при желчной колике
ГЭРБ
Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной

кишки
Билиарный сладж
Функциональные заболевания желчного пузыря и сфинктера Одди
Почечная колика
Острый аппендицит
Острый и хронический панкреатит
Кишечная колика (СРК и ВЗК)

Слайд 45

Дифференциальная диагностика боли в правом верхнем квадранте живота

Слайд 46

Дифференциальная диагностика боли в правом верхнем квадранте живота

Слайд 47

Признаки, позволяющие дифференцировать острый калькулезный холецистит от других заболеваний

Слайд 48

Признаки, позволяющие дифференцировать острый калькулезный холецистит от других заболеваний

Слайд 49

Лечение

Слайд 50

Принципы лечения желчнокаменной болезни
предотвращение развития симптомов ЖКБ при бессимптомном камненосительстве;
быстрое избавление

от симптомов желчной колики;
предотвращение рецидива желчной колики после первого приступа;
предупреждение осложнений ЖКБ и своевременное оперативное удаление конкрементов и желчного пузыря при рецидивирующих желчных коликах;

Слайд 51

Профилактические мероприятия и роль терапевта (1)
нормализации массы тела
занятия физкультурой и

спортом
уменьшение гиперхолестеринемии
исключение длительных периодов голодания
прием достаточного количества жидкости (не менее 1,5 -2 л в день)
лечебное питание - диета №5
Питание должно быть частое (4-6 раз в день),
небольшими порциями, что способствует уменьшению застоя желчи в желчном пузыре.

Слайд 52

Профилактические мероприятия и роль терапевта (2)
лечение синдрома избыточного бактериального роста
коррекция эндокринных

нарушений
лечение инфекционно-воспалительных заболеваний желчевыводящих путей
препараты для литолитической терапии: урсодеоксихолевая и хенодеоксихолевая кислота

Слайд 53

Образ жизни, питание
Поддержание нормальной массы тела и рациональный стиль питания помогает

предотвращать развитие острого холецистита. Калорийность рациона должна быть умеренной, прием пищи – дробным (5-6 раз вдень с перерывами не более 4-5 ч, за исключением ночи). Целесообразно придерживаться стиля питания, обогащенного пищевыми волокнами (свежими фруктами и овощами), злаками (зерновой хлеб, овес, коричневый рис, продукты с отрубами), полезны фасоль и чечевица, среди мясных продуктов следует отдавать предпочтение содержащим меньшее количество жира – курице, индейке (без кожи), рыбе (не слишком жирной). Кисломолочные продукты лучше выбирать с пониженным содержанием жира, а употребление молочных продуктов свести к минимуму. Следует избегать жареных блюд, копченостей, выпечки и пищи, богатой простыми углеводами (последние повышают риск камнеобразования). Регулярная физическая активность помогает предотвратить повышение массы тела.

Слайд 54

Показания к холецистэктомии и оптимальные сроки для оперативного вмешательства (при отсутствии

противопоказаний)

Слайд 55

Метод контактного химического литолиза
с помощью чрескожного введения в ЖП метил-трет-бутилового

эфира, вызывающего растворение камней
на сегодняшний день в российских клиниках контактный литолиз не практикуется.

Слайд 56

Чрескожная ударноволновая литотрипсия
неинвазивный метод, при котором локальное подведение волн с

высокой энергией (электрогидравлических, электро-магнитных или пьезоэлектрических) приводит к размельчению камней.
литотрипсию можно применять при наличии в ЖП ≤ 3 камней общим диаметром <30 мм «всплывающего» типа и при условии сохранения функции ЖП (сокращение ЖП на 50% по данным сцинтиграфии).

Слайд 57

Показания для проведения литолитической терапии:
Ранние стадии заболевания
наличие холестериновых конкрементов;
неосложненное течение ЖКБ,

редкие эпизоды желчной колики, умеренный болевой синдром;
наличие в пузыре некальцифицированных конкрементов (коэффициент ослабления при КТ менее 70 единиц по Хансфельду);
размеры конкрементов не более 15 мм (наилучшие результаты наблюдают при диаметре камней до 5 мм)
сохранная сократительная функция желчного пузыря.

Слайд 58

Показания к литолитической терапии по данным УЗИ (по А.А. Ильченко)
Гомогенная, низкоэхогенная

структура камня
Округлая или овальная форма
Поверхность, близкая к ровной или в виде
«тутовой» ягоды
Неинтенсивная, плохо заметная тень позади камня
Медленное падение камня при перемене положения больного
Размеры не более 10-15 мм
Объем конкрементов не более 1/4-1/3 объема ж/п
Коэффициент опорожнения ж/п не менее 30-50%
От камней свободны пузырный и ОЖП

Слайд 59

ХДХК внутрь 15 мг/кг/сут однократно всю дозу вечером перед сном, запивая

жидкостями и напитками (вода, чай, соки, молоко и др.) или
УДХК внутрь 10 мг/кг/сут однократно всю вечером перед сном, запивая жидкостями (вода, чай, кофе, молоко и др.).
Возможно сочетанное применение обоих лекарственных средств: ХДХК внутрь 7-8 мг/кг/сут однократно вечером, запивая жидкостями или напитками (вода, чай, соки, молоко и др.) + УДХК внутрь 7-8 мг/кг/сут однократно вечером, запивая жидкостями или напитками (вода, чай, соки, молоко и др.).

Слайд 60

Наиболее важные для клиники механизмы действия УДХК
Холеретический эффект
Цитопротективный эффект
Антиапоптический эффект
Иммуномодулирующий эффект
Гипохолестеринемический

эффект
Литолитический эффект

Слайд 61

Динамическое наблюдение проводят каждые 6 мес с помощью ультразвукового исследования (УЗИ).

После полного растворения целесообразно продолжение терапии на протяжении еще 3 мес с целью декомпозиции микроконкрементов, не всегда определяемых при УЗИ.
Рецидив камнеобразования наблюдается у 50–70% пациентов в течение 12–60 мес, в связи с чем у пациентов с высоким риском рецидива рекомендуется проведение поддерживающей терапии УДХК в дозе 250–500 мг в день.

Слайд 62

Билиарный сладж
УДХК назначается больным, относящимся к группам риска по формированию конкрементов

или развитию осложнений, в дозе 8–10 мг/кг/сут на протяжении 3–6 мес.

Слайд 63

Спазмолитики
Воздействующие на
этапе проведения
нервного импульса
(нейротропные)
Холинолитики:
-блокаторы М-холинорецепторов
(атропин, беладонна, апрофен,
гиосцин(бускопан)
платифиллин)
Воздействующие на
гладкомышечные клетки
(миотропные)
Неселективные:

-ингибиторы фосфодиэстеразы
(дротаверин, папаверин, альверин,
бенциклан(галидор))

Селективные:
-блокаторы натриевых каналов
(Мебеверина гидрохлорид)
-блокаторы кальциевых каналов:
(пинаверия бромид)

Слайд 64

1.Спазмолитики.
М1-холиноблокаторы в инъекционной форме: атропин, метацин, платифиллин подкожно, внутримышечно по 1,0

мл - 1-2 раза в сутки.
Миотропные спазмолитики:
- ингибиторы фосфодиэстеразы - дротаверина гидрохлорид (но-шпа) в инъекциях в/в или в/м 2,0-4,0 мл (40-80 мг) 2-4 раза в сутки; папаверина гидрохлорид в/в или в/м по 2,0 мл (40-80 мг) -2% раствора 2-4 раза в сутки;
- галидор (бенциклан) в/в или в/м по 2,0 мл –1-2 раза в сутки.

Слайд 65

М-холиноблокаторы - бускопан (гиосцина бутилбромид) по 1-2 таб. (10-20 мг). –

3-4 раза в сутки и/или в свечах по 1 свече- 2 раза в сутки.
Миотропные спазмолитики – но-шпа, но-шпа форте (дротаверина гидрохлорид) по 1-2 таб. (40-80мг) –3-4 раза в сутки, папаверина гидрохлорид по 1-2 таб. (40-80мг) –3-4 раза в сутки; метеоспазмил (альверина цитрат) по 1- 2 капс. –2-3 раза в сутки, галидор (бенциклан) по 1-2 таб. –3 раза в сутки.
Блокаторы натриевых каналов - дюспаталин (мебеверин) по 1 капс. (200 мг)– 2 раза в сутки.
Одестон (гимекромон) 200-400 мг 3 раза в день 14-30 дней или более длительно

Слайд 66

Предотвращение рецидивов желчной колики
Антибактериальные препараты
С целью деконтаминации двенадцатиперстной кишки проводятся 1-2

семидневных курса.
Препаратами выбора являются:
Нитроимидазолы - метронидазол (метрогил) в/в капельно 100,0 мл- 3 раза в сутки, метронидазол (трихопол) внутрь по 1 таб. (250 мг) –4 раза в сутки,

Слайд 67

Фторхинолоны - ципрофлоксацин в/в капельно по 250 мг- 4 раза или

по 500 мг- 2 раза, внутрь по 1 таб. (500 мг) – 2 раза в сутки, пефлоксацин (абактал) по 1 таб. (400 мг) – 2 раза в сутки, офлоксацин по 1 таб. (400 мг) – 2раза в сутки, левофлоксацин 500 мг 2 раза в день.
Препараты группы пенициллинов – амоксициллин в/м 1 гр. -4 раза в сутки, внутрь флемоксин солютаб по 500 мг- 4 раза; амоксициллина/клавунат 1 таб. (625 мг) – 2-3 раза в сутки.

Антибактериальные препараты

Слайд 68

В качестве альтернативы могут быть использованы:
интетрикс по 1 капс. – 4

раза в сутки,
эрсефурил по 1 таб. (200 мг)- 4 раза в сутки,
фуразолидон по 1 таб. (100 мг)- 3-4 раза в сутки,
В ряде случаев можно применять энтерол по 2-4 капсулы в сутки, бактисубтил по 1-2 капсулы –3-4 раза в день.

Слайд 69

Антациды
Необходимо использовать алюминий содержащие буферные антациды (маалокс, альмагель, фосфалюгель). Препараты назначаются

по 1 таблетке (1 пакетику, 1 ст. ложке) 3-4 раза через 1,5 – 2 часа после приема пищи и на ночь или по 1 таб.- 3-4- раза в сутки.
Смекта по 1 пакетику 3 раза в день. Продолжительность терапии 7-10 дней.

Слайд 70

Целесообразность использования данных препаратов обусловлена их способностью:
связывать органические кислоты, что приводит

к уменьшению осмолярности кишечного содержимого и прекращению тока жидкости в просвет кишки;
повышать интрагастральный уровень рН, что создает условия для нормальных процессов пищеварения;
связывать деконъюгированные желчные кислоты, что уменьшает секреторную диарею и их повреждающее действие на слизистую оболочку;
уменьшать всасывание антибактериальных препаратов, что повышает их концентрацию в просвете кишки и усиливает антибактериальный эффект, а также уменьшает побочные действия препаратов.

Слайд 71

Ферментные препараты
Назначаются в связи с наличием у большинства больных относительной ферментной

недостаточности в результате разрушения пищеварительных ферментов дуоденальной и кишечной микрофлорой, снижения интрадуоденального уровня рН, а также нарушения смешивания их с пищевым химусом.
Продолжительность лечения индивидуальна. Пациентам назначаются ферменты, не содержащие желчные кислоты: панкреатин 20000-80000 ЕД – 4-6 раз в сутки (Креон 10000-25000-40000 3-4 раза в сутки).

Слайд 72

Антисекреторные препараты
Назначаются для уменьшения болевого синдрома, так как они способны уменьшать

билиарную и панкреатическую гипертензию.
Ингибиторы протонной помпы (ИПП)- омепразол по 20-40-80 мг в сутки, рабепразол, эзомепразол по 10- 20-40 мг в сутки, пантопразол 20-40 мг 2 раза в день.

Слайд 73

Прогноз
У мужчин при бессимптомном течении риск появления симптомов или осложнений относительно

низок – 10% в течение 5 лет, 15% - 10 лет, 18% - 15 лет.
Если симптомы не появляются в течение 15 лет, вероятность их развития при дальнейшем наблюдении низка. У большинства пациентов, у которых развились осложнения, ранее уже отмечались болевые ощущения. То же можно сказать о пациентах с сахарным диабетом с «молчащими» камнями.

Слайд 74

Прогноз
Из накопленного опыта показано, что:
1) кумулятивный риск смерти от ЖКБ при

выжидательной тактике низок,
2) нет оснований рекомендовать холецистэктомию с целью профилактики.
При наличии указаний на приступы билиарной боли осложнения, требующие
проведения холецистэктомии, наблюдаются существенно чаще. При сахарном диабете
риск септических осложнений несколько выше, однако его величина точно не определена.
Риск развития рака ЖП на фоне ЖКБ повышен по сравнению с популяцией без желчных камней. Наиболее высокий риск (порядка 20%) наблюдается при «фарфоровом» ЖП, поэтому при выявлении этого состояния показана профилактическая холецистэктомия.

Желчнокаменная болезнь

Содержание

Определение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, син. холелитиаз) хроническое заболевание с генетической предрасположенностью, при

Возможная локализация желчных камней

Код по МКБ-10

Классификация по МКБ-10K80.0 Камни желчного пузыря с острым холециститомK80.1 Камни желчного

Классификация по МКБ-10K80.3Камни желчного протока с холангитомK80.4 Камни желчного протока с

Распространенность ЖКБ

Распространенность ЖКБв странах с западным стилем жизни (Европа, Северная Америка, Россия):

Факторы риска

Факторы риска развития холециститаСпособствующие перенасыщению желчиВозраст (30% лиц старше 60 лет

Этиология

Холестериновые камни состоят на 95% из холестерина, а остальная часть из

Этиология холестериновых камнейОжирение: ожирение и метаболический синдром приводят к повышению синтеза

Этиология холестериновых камнейПриём лекарственных средств: Эстрогенсодержащие препараты, назначаемые с целью контрацепции

Этиология черных пигментных камней Гемолиз. Заболевания, сопровождающиеся гемолизом и высвобождением большого количества

Этиология коричневых пигментных камнейПредпосылками к образованию коричневых пигментных камней служат колонизация

Патогенез

Патогенез камнеобразования – «три кита»Перенасыщение желчи холестериномНарушение баланса про- и антинуклеирующих

Холестериновые конкременты в желчном пузыре образуются при наличии в нём перенасыщенной

Этапы образования ХС-камней

Этапы образования ХС-камней [по N.J. Greenberger, G. Paumgartner, 2015г., с изменениями].

Классификация

Классификация ЖКБI стадия - предкаменнаяГустая неоднородная желчьБилиарный сладж (с наличием микролитов,

Классификация желчнокаменной болезни:По химическому составуХолестериновые (чистые и смешанные)Билирубиновые (коричневые и черные)

По локализаццииКонкременты дна и тела пузыря (чаще бывают бессимптомными)Конкременты шейки пузыря

Билиарный сланж

Билиарный сладжВ последней классификации ЖКБ (III съезд Научного общества гастроэнтерологов России,

Билиарный сладж можно охарактеризовать как образование толстого слоя слизистого материала, состоящего

Клиническая картина

КлиникаЛатентная форма (камненосительство).Диспепсическая форма (жалобы обусловлены функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта –

Болевая приступообразная форма (желчная колика)интенсивная, носит колющий, режущий, раздирающий характер, локализуется

продолжительность от 15 минут до 2-6 часов,сопровождается тошнотой, рвотой (часто с

Диагностика

Диагностика ЖКБ1.Приступы желчной колики2. ОАК3. БАК: билирубин, АСТ, АЛТ, амилаза, ЩФ,

Инструментальные методы диагностики ЖКБ

Инструментальные методы диагностики ЖКБ

Инструментальные методы диагностики ЖКБ

Дифференциальная диагностика боли

Дифференциальная диагностика при желчной коликеГЭРБЯзвенная болезнь желудка и 12-ти перстной

Дифференциальная диагностика боли в правом верхнем квадранте живота

Дифференциальная диагностика боли в правом верхнем квадранте живота

Признаки, позволяющие дифференцировать острый калькулезный холецистит от других заболеваний

Признаки, позволяющие дифференцировать острый калькулезный холецистит от других заболеваний

Лечение

Принципы лечения желчнокаменной болезнипредотвращение развития симптомов ЖКБ при бессимптомном камненосительстве;быстрое избавление

Профилактические мероприятия и роль терапевта (1) нормализации массы телазанятия физкультурой и

Профилактические мероприятия и роль терапевта (2)лечение синдрома избыточного бактериального ростакоррекция эндокринных

Образ жизни, питаниеПоддержание нормальной массы тела и рациональный стиль питания помогает

Показания к холецистэктомии и оптимальные сроки для оперативного вмешательства (при отсутствии

Метод контактного химического литолиза с помощью чрескожного введения в ЖП метил-трет-бутилового

Чрескожная ударноволновая литотрипсия неинвазивный метод, при котором локальное подведение волн с

Показания для проведения литолитической терапии:Ранние стадии заболеванияналичие холестериновых конкрементов;неосложненное течение ЖКБ,

Показания к литолитической терапии по данным УЗИ (по А.А. Ильченко)Гомогенная, низкоэхогенная

ХДХК внутрь 15 мг/кг/сут однократно всю дозу вечером перед сном, запивая

Динамическое наблюдение проводят каждые 6 мес с помощью ультразвукового исследования (УЗИ).

Билиарный сладж УДХК назначается больным, относящимся к группам риска по формированию конкрементов

1.Спазмолитики.М1-холиноблокаторы в инъекционной форме: атропин, метацин, платифиллин подкожно, внутримышечно по 1,0

М-холиноблокаторы - бускопан (гиосцина бутилбромид) по 1-2 таб. (10-20 мг). –

Предотвращение рецидивов желчной коликиАнтибактериальные препаратыС целью деконтаминации двенадцатиперстной кишки проводятся 1-2

Фторхинолоны - ципрофлоксацин в/в капельно по 250 мг- 4 раза или

В качестве альтернативы могут быть использованы:интетрикс по 1 капс. – 4

АнтацидыНеобходимо использовать алюминий содержащие буферные антациды (маалокс, альмагель, фосфалюгель). Препараты назначаются

Целесообразность использования данных препаратов обусловлена их способностью:связывать органические кислоты, что приводит

Ферментные препаратыНазначаются в связи с наличием у большинства больных относительной ферментной

Антисекреторные препаратыНазначаются для уменьшения болевого синдрома, так как они способны уменьшать

ПрогнозУ мужчин при бессимптомном течении риск появления симптомов или осложнений относительно

ПрогнозИз накопленного опыта показано, что:1) кумулятивный риск смерти от ЖКБ при

Похожие презентации

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, син. холелитиаз)
хроническое заболевание с генетической предрасположенностью, при

Классификация по МКБ-10
K80.0 Камни желчного пузыря с острым холециститом
K80.1 Камни желчного

Классификация по МКБ-10
K80.3Камни желчного протока с холангитом
K80.4 Камни желчного протока с

Распространенность ЖКБ
в странах с западным стилем жизни (Европа, Северная Америка, Россия):

Факторы риска развития холецистита
Способствующие перенасыщению желчи
Возраст (30% лиц старше 60 лет

Холестериновые камни
состоят на 95% из холестерина, а остальная часть из

Этиология холестериновых камней
Ожирение: ожирение и метаболический синдром приводят к повышению синтеза

Этиология холестериновых камней
Приём лекарственных средств:
Эстрогенсодержащие препараты, назначаемые с целью контрацепции

Этиология черных пигментных камней
Гемолиз. Заболевания, сопровождающиеся гемолизом и высвобождением большого количества

Этиология коричневых пигментных камней
Предпосылками к образованию коричневых пигментных камней служат колонизация

Патогенез камнеобразования – «три кита»
Перенасыщение желчи холестерином
Нарушение баланса про- и антинуклеирующих

Классификация ЖКБ
I стадия - предкаменная
Густая неоднородная желчь
Билиарный сладж (с наличием микролитов,

Классификация желчнокаменной болезни:
По химическому составу
Холестериновые (чистые и смешанные)
Билирубиновые (коричневые и черные)

По локализацции
Конкременты дна и тела пузыря (чаще бывают бессимптомными)
Конкременты шейки пузыря

Билиарный сладж
В последней классификации ЖКБ (III съезд Научного общества гастроэнтерологов России,

Клиника
Латентная форма (камненосительство).
Диспепсическая форма (жалобы обусловлены функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта –

Болевая приступообразная форма
(желчная колика)
интенсивная, носит колющий, режущий, раздирающий характер,
локализуется

продолжительность от 15 минут до 2-6 часов,
сопровождается тошнотой, рвотой (часто с

Диагностика ЖКБ
1.Приступы желчной колики
2. ОАК
3. БАК: билирубин, АСТ, АЛТ, амилаза, ЩФ,

Дифференциальная диагностика при желчной колике
ГЭРБ
Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной

Принципы лечения желчнокаменной болезни
предотвращение развития симптомов ЖКБ при бессимптомном камненосительстве;
быстрое избавление

Профилактические мероприятия и роль терапевта (1)
нормализации массы тела
занятия физкультурой и

Профилактические мероприятия и роль терапевта (2)
лечение синдрома избыточного бактериального роста
коррекция эндокринных

Образ жизни, питание
Поддержание нормальной массы тела и рациональный стиль питания помогает

Метод контактного химического литолиза
с помощью чрескожного введения в ЖП метил-трет-бутилового

Чрескожная ударноволновая литотрипсия
неинвазивный метод, при котором локальное подведение волн с

Показания для проведения литолитической терапии:
Ранние стадии заболевания
наличие холестериновых конкрементов;
неосложненное течение ЖКБ,

Показания к литолитической терапии по данным УЗИ (по А.А. Ильченко)
Гомогенная, низкоэхогенная

Билиарный сладж
УДХК назначается больным, относящимся к группам риска по формированию конкрементов

1.Спазмолитики.
М1-холиноблокаторы в инъекционной форме: атропин, метацин, платифиллин подкожно, внутримышечно по 1,0

Предотвращение рецидивов желчной колики
Антибактериальные препараты
С целью деконтаминации двенадцатиперстной кишки проводятся 1-2

В качестве альтернативы могут быть использованы:
интетрикс по 1 капс. – 4

Антациды
Необходимо использовать алюминий содержащие буферные антациды (маалокс, альмагель, фосфалюгель). Препараты назначаются

Целесообразность использования данных препаратов обусловлена их способностью:
связывать органические кислоты, что приводит

Ферментные препараты
Назначаются в связи с наличием у большинства больных относительной ферментной

Антисекреторные препараты
Назначаются для уменьшения болевого синдрома, так как они способны уменьшать

Прогноз
У мужчин при бессимптомном течении риск появления симптомов или осложнений относительно

Прогноз
Из накопленного опыта показано, что:
1) кумулятивный риск смерти от ЖКБ при