Острое церебральное повреждение: саногенетические механизмы и лечебная тактика у нейрореанимационного больного

С ОСТРЫМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ

С ОСТРЫМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ

Академик Г.Н. Крыжановский «Дизрегуляционная патология нервной системы»( 2009):
Транзиторная дизрегуляция функций – типовой процесс
Усугубляется нарушение нейротрофического контроля, ишемия, оксидативный стресс

важнейшего свойства нервной системы
Саногенетические механизмы выздоровления реализуются пластическими процессами
Локальные пластические изменения нейрона обеспечивают анализ поступающих сигналов и интегративную деятельность нейрона

АДАПТАЦИОННО-ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЦНС КАК ОСНОВА ПОСТРОЕНИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ
ПОВРЕЖДЕНИЕМ

С ОСТРЫМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ

При остром повреждении ЦНС возникает усиленная пластическая реакция сохранившихся нейронов в зоне дефекта
При выпадении функции какой-либо анализаторной системы происходит усиление активности и повышение чувствительности других анализаторных систем
Различные изменения в деятельности структур нервной системы и выпадение их функций становятся сигналом для пластических перестроек в нервной системе даже в отдаленных от повреждения частях
При регенерации нейрона возникает феномен исчезновения на его поверхности афферентных синапсов и их замещение элементами глии ( «synaptic stripping»), (Moran LB., Graeber MB., 2004)
Заменяющая синапсы глия обеспечивает необходимую трофику регенерирующему нейрону, привнося в процесс компонент «глиального воспаления»

является выражением и результатом дизрегуляционной патологии и эндогенных механизмов патологического поцесса ( Г.Н. Крыжановский, 2009) Дизрегуляционная патология жизнедеятельности и функции нейрона лежит в основе многих повреждений ЦНС

Сморщивание и фрагментация (образование т.н. апоптозных телец)

Набухание и разрыв мембраны

С ОСТРЫМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ

Митохондриальная патология нейрона
играет важную роль в изменении Са++ гомеостаза в клетке
Функциональные изменения в ЦНС при повреждении связаны с растормаживанием нейронов,
их гиперактивацией, связанной с открыванием Na+ и Ca++ каналов ( NMDA-каналов) и поступлением Na+ и Ca++ из внеклеточной жидкости по градиенту концентрации в нейрон
Нарушения синаптической передачи как результат дизрегуляции пресинаптических и постсинаптических процессов, нарушение механизмов синтеза и выделения нейромедиаторов
Практически все пластические изменения в нейроне осуществляются при участии Са++
Дизрегуляция водного баланса мозга приводит к развитию внутриклеточного отека
Специальные белки-аквапорины- формируют каналы, через которые молекулы воды входят в клетку
В мозге 3 аквапорина: AQP1, AQP4 и AQP9, локализуются в стенке микрососудов,астроцитах и клетках хориоидального сплетения
Образование и реабсорбция ликвора связаны с деятельностью аквапоринов
Системным регулятором аквапоринов является вазопрессин, стероиды и катехоламины

Задний отдел мозолистого тела:

шаровидное увеличение клетки вследствие внутриклеточного отека

Окраска: гематоксилин, эозин х1725

ДАП II тип: 30-летний мотоциклист, погибший через 5 мес. после травмы

Субкортикальный отдел белого вещества:
аксональные шары

Иммуногистохимия:
антитела для нейрофиламентов х350 х1725

С ОСТРЫМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ

ДАП: Геморрагические изменения перивентрикулярных отделов мозга, внутрижелудочковое кровоизлияние,
правосторонняя субдуральная гематома удалена

Курация кровотечения. “Managing New Oral Anticoagulants in the Perioperative and Intensive Care Unit Setting” Jerrold H Levy, David Faraoni, Jenna L.Spring, Charles M. Samama et al. ( Anesthesiology 2013; 118:1466-74). РЕВЕРСИЯ ДЕЙСТВИЯ АНТИКОАГУЛЯНТОВ: концентрат протромбинового комплекса

С ТЯЖЕЛОЙ ЧМТ

На фоне травмы мозга, дизрегуляции водного баланса и нарушения водного гомеостаза БАВ поступают в нейрон→изменяется глютаматный цикл ( Simard M., Nedergaard M., 2004) →повреждение нейрона усиливается вследствие отека, гипоксии и ацидоза

минуты): высвобождение НЭЖК, кальциевый инфлюкс, активация фосфолипаз, митохондриальный отек, увеличение НАДН, увеличение аденозина
Средние изменения (< 10 минут) : ускорение гликолиза, снижение глюкозы, гликогена, рост лактата, блок Na, K-АТФфазы, активация эрготропных систем, цАМФ, блок выхода энергии
Поздние изменения (> 10 минут): активация ферментов лизосом, протеолиз, отек клетки, индукция шокогенных протеинов и белков c-fos, блокада синтеза белков цитоскелета, усиление орнитиндекарбоксилазы

Последовательность патохимических событий, возникающих в головном мозге при гипоксии и ишемии.

Теоретическое обоснование проблемы

усиление активности протеинкиназ мембран (радикалы)
сшивка субстратов
разрушение цитоскелета

ЦНС

Ионотропные и метаботропные рецепторы глутамата реализуют механизмы антагонистической регуляции, влияют на нейропластичность и экспрессию генов через модуляцию внутриклеточной нейрональной сигнальной системы, мобилизуя Са++
Глутаматтоксические эффекты косвенно связаны с дизрегуляцией дофаминергической системы
Включение в комплексную терапию церебрального повреждения в остром периоде селективного антагониста рецепторов возбуждающего нейротрансмиттера глютамата
Положительное влияние амантадина сульфата на дофаминергическую передачу в центральной нервной системе

С ОСТРЫМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ АНТАГОНИСТИЧЕСКАЯ РЕГУЛЯЦИЯ В НЕРВНОЙ СИСТЕМЕ. АНТИСИСТЕМЫ

А.А. Белкин: филогенетически детерминированные адаптационно-приспособительные механизмы функционирования ЦНС

С ОСТРЫМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ

Лечебная тактика строится на активации:
нейрорегуляторных стресслимитирующих антиноцицептивных систем ( Кондратьев А.Н. с соавт., 2009)
Механизмов клеточной защиты:
иммуномодуляция
антицитокиновая терапия
блокирующая апоптоз
заместительная селенотерапия
Регулирующая дисбаланс глутамат-дофаминергической систем
нейромедиаторная терапия
Терапия нейротрофическими факторами

участия телэнцефалических структур в регуляции системными процессами, при поддержании оптимальных условий для сохранения жизнеспособности этих структур;
поддержание интегративной деятельности ЦНС;
обеспечении физиологически целесообразно согласованной деятельности функциональных систем организма, обеспечивающих приспособительные реакции;
формирование лечебной доминанты, способствующей разрушению устойчивой патологической системы.

нарушений сердечного ритма в вАнтицитокиновая терапия, краниоцеребральная гипотермия, общая гипотермия
иде брадикардии, брадиаритмии, асистолии или тахикардии, повторяющихся неоднократно и четко связанных с манипуляциями хирурга, относительно высокие дозы опиоидных анальгетиков ( фентанила) и пропофола, необходимые для адекватной нейровегетативной стабилизации в ходе удаления опухоли, являются показаниями к проведению лечебного наркоза в послеоперационном периоде

патологического функционирования мозга
Интраоперационно:
центрогенные реакции 2 типа
неудовлетворительное состояние мозга
длительное клипирование артерий
Относительные:
Локализация патологического процесса в непосредственной близости к стволовым структурам
Оперативные вмешательства в области ЗЧЯ у детей до 3-х лет
Интраоперационно – потребность в высоких дозах препаратов

возбуждение
Гиперактивация симпато-адреналовой системы:
спазм микроциркуляторного русла
тахикардия
повышение АД
тахипноэ
повышение уровня основного обмена
повышение мышечного тонуса
гипертермия с изотермией
Гормональный дисбаланс
Нарушения углеводного обмена,
белкового обмена, водно-электролитные расстройства
Нарушения терморегуляции

Диэнцефально-катаболический синдром

ритме дельта с периодической активацией альфа-ритма

Преобладание медленной активности

Основная задача- перестройка функционирования ЦНС, создание нового гармоничного уровня

Нарушение связей гипоталамуса с орбитофронтальными, височными, инсулярными участками коры, таламусом, миндалевидным комплексом, nucleus ambiguus, locus coeruleus, периакведуктальным серым веществом, ядрами солитарного тракта, червя мозжечка обусловливает развитие нейровегетативных, иммунных и соматических нарушений
Нарушение термодетекции, патологическая активность термопродуктивных центров могут являться причиной гипертермии.

мозга;
участвуют в регуляции различных функций организма;
способствуют функциональной интеграции многочисленных механизмов компенсации, адаптации и саногенеза при патологическом воздействии на организм;
оказывают благотворное влияние на метаболизм, процессы регенерации, иммунной защиты и некоторые другие.

механизмов компенсации, адаптации и саногенеза при патологическом воздействии на организм, оказывает благотворное влияние на метаболизм, процессы регенерации, иммунной зашиты и т.д.
КЛОФЕЛИН, дексмедетомидин –
Адренергическая антиноцицептивная система
показана роль голубого пятна в реализации адаптационых реакций на стресс, доказано участие этого образования ретикулярной формации в процессах, связанных с морфофункциональной пластичностью головного мозга
БАРБИТУРАТЫ –
ГАМКергическая нейрорегулятрная система
угнетают метаболизм, связанный с нейрофизиологической активностью, но оказывают минимальное влияние на метаболизм, связанный с клеточным гомеостазом (ионный транспорт)

анальгетик, клофелин, дексмедетомидин, гипнотик)
Монокомпонентная (клофелин, дексмедетомидин, дифенин)

– 0,5-2 мг/кг/ч
Тиопентал натрия – 1-4 мг/кг/ч
Диазепам – 0,4-0,5 мг/кг
Мидозалам – 0,05-0,2 мг/кг/ч

шкале Ramsay > 4 баллов)
Умеренная мышечная релаксация, отсутствие судорог
Нормализация микроциркуляции
Снижение температуры
Стабилизация АД, ЧСС, ЧД, синхронизация с аппаратом ИВЛ
Индекс Кердо= 0

показателей
Лабораторные методы обследования

Лабораторные критерии эффективности проводимой НВС:
-нормализация КЩС;
-снижение глюкозы, КФК, осмоляльности, криоскопической дискриминанты плазмы, уровней АКТГ, кортизола.

стабилизации метод вариационной → кардиоинтервалометрии позволяет объективно оценить достаточность проводимой терапии

одним из основных критериев адекватности проводимой терапии

МОЗГА ПРИ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ АНЕВРИЗМЫ ( получена Приоритетная справка от 02.11.2016). Упреждающее введение субстратного антигипоксанта цитофлавина на этапе временного клипирования артериальной аневризмы)

растормаживание гликолиза, аденозинергический эффект
Донатор НАД+
Трансмембранный переносчик янтарной к-ты

Компоненты цитофлавина

ДЕЙСТВИЕ

Цитофлавин – комбинированный центральнодействующий синаптотропный препарат, влияющий на несколько метаболических шунтов

цикла Кребса и обеспечивает фосфорилирование.
-препарат нейротрофический - усиливает антивоспалительный цитокинергический пул, в т.ч. в зоне ишемии.
* профессор Афанасьев В.В. «Критические состояния» 2011г.

С ОСТРЫМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ

цитиколин (цитидин-5-дифосфохолин)
донатор холина для синтеза ацетилхолина
незаменимый метаболит для синтеза фосфолипидов (мембраны клеток)
предшественник фосфатидилхолина (лецитина)

Пептидные регуляторы, нейротрофические факторы ( актовегин, церебролизин)
Нейротрофические ростовые факторы участвуют в модуляции биохимических реакций двусторонней связи гормональной и иммунной систем

al. Brain Res 2001;893:268-272.

С ОСТРЫМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ

«Клиническая токсикология детей и подростков», Интермедика, 1998 (Материалы Афанасьева В.В.))

С ТЯЖЕЛОЙ ЧМТ

РНХИ им. Проф. А.Л. Поленова: Изучение приспособительных стресс-реакций и патологических реакций в ответ на церебральное повреждение (60-е-70-е гг ХХ в. )
В 60-е гг ХХ в. в результате проведенных клинико-функциональных и морфологических исследований было установлено, что в сложной цепи интегрирующих корково-подкорково-стволовых структур головного мозга решающим звеном, ответственным за развитие комплексной висцеральной патологии, является гипоталамо-гипофизарная система
В 1975 г. проф. Угрюмов В.М.
предложил термин
«церебровисцеральная патология»

Проф.В.М.Угрюмов

Проф.Ю.В.Дубикайтис

Д.м.н. В.П. Раевский

С ТЯЖЕЛОЙ ЧМТ

Антицитокиновая терапия, краниоцеребральная гипотермия
Интерлейкин-1ß и другие цитокины активно продуцируются в ишемизированном мозге
Цитокины - растворимые белки, осуществляющие внутриклеточное взаимодействие различных типов клеток
( нейронов, глиальных, эндотелиальных) и иммунокомпетентных клеток ( лейкоцитов, нейтрофилов, моноцитов, макрофагов и лимфоцитов)
Экспрессия ИЛ-10 обеспечивает защиту нейронов и глиальных клеток за счет ингибирования проапоптических цитокинов и стимулирования защитных сигнальных реакций

С ТЯЖЕЛОЙ ЧМТ

Все группы химических регуляторов мозга участвуют в нейродеструктивных патологиях