Терапия вирусных гепатитов

Июль 28, 2022

Главная
Медицина
Терапия вирусных гепатитов

Содержание

2. Патогенетическая терапия при вирусных гепатитах Длительное время – основная и единственная С проявлением противовирусной терапии –
3. Патогенетическая терапия направлена на купирование основных механизмов: инициации поддержания прогрессирования патологического процесса
4. Основные направления патогенетической терапии при вирусных гепатитах
5. Восстановление гомеостаза Коррекция тканевых и клеточных нарушений (стабилизация мембран клеток, восстановление микроциркуляции и т.п.) Замещение нарушенных
6. Замещение нарушенных функций печени
8. Восстановление гомеостаза Коррекция тканевых и клеточных нарушений (стабилизация мембран клеток, восстановление микроциркуляции и т.п.)
9. Вирусные гепатиты – болезнь метаболизма Печень находится в центре обеспечения и поддержания различных обменных процессов в
10. Ограничение нагрузки на пораженную печень Иммунокоррекция
11. Факторы, влияющие на состояние макроорганизма Социальные Экологические Сопутствующая патология Хронические интоксикации: алкоголизм, наркомания Печень – мишень
12. Один из факторов - алкоголизм Распространение и медико-социальная значимость алкоголизма таковы, что вирусные гепатиты, ассоциированные с
13. При гепатитах (диффузных поражениях печени) Сохранение обменных процессов на достаточном для жизнедеятельности организма уровне за счет
14. Основные компоненты патогенетической терапии Ограничение нагрузки на печень Охранительный режим Диета Замещение функции печени Купирование метаболических
15. Охранительный режим и диета Легкие формы острого вирусного гепатита Режим основа терапии Диета полноценная калорийная щадящая
16. Охранительный режим и диета ХВГ – образ жизни Ограничение физических нагрузок Диета (индивидуальная) Исключение провоцирующих факторов
17. Острые вирусные гепатиты, обострения (декомпенсация) хронических вирусных гепатитов Тяжесть состояния объем патогенетической терапии
18. Патогенетическая терапия гепатитов – максимально индивидуальная Выделение главного звена патогенеза, основных механизмов повреждения Определение приоритетов, объема
19. Дезинтоксикационная терапия Управляемая гемодилюция Энтеросорбция Эфферентная терапия Инфузионная терапия – объем 2 – 4 л/сут
20. Плазма и препараты крови Дезинтоксикация Замещение плазменных белков (свежезамороженная плазма – факторы свертывания) Противоотечный эффект Альбумин
21. Аминокислотные смеси Гепастерил – аминокислоты, электролиты, витамины, яблочная кислота Индивидуальный подбор препаратов
22. Глюкокортикостероиды – стимуляция функции клеток, поддержание гомеостаза Эффекты: Стабилизация клеточных мембран Дезинтоксикация Противоотечное действие Противовоспалительное действие
23. Глюкокортикостероиды ( + ) Дезинтоксикация Стабилизация мембран клеток Десенсибилизация Иммуносупрессия (при гипериммунном ответе) ( - )
24. Ингибиторы протеиназ Тяжелая форма острого гепатита Тяжелое обострение хронического гепатита Ранние стадии ОПН контрикал гордокс
25. Санация хронических очагов инфекции антибактериальная терапия исключение гепатотоксических средств метронидазол системная энзимотерапия
26. Системная энзимотерапия ВОБЭНЗИМ состав: бромелаин папаин панкреатин химотрипсин трипсин амилаза липаза рутозид
27. Системная энзимотерапия ВОБЭНЗИМ Эффекты: Противовоспалительный Противоотечный Улучшение реологических свойств крови (фибринолитический и тромболитический эффект, антиагрегационные свойства)
28. Антибиотики + вобэнзим Повышение концентрации антибиотиков в крови и тканях Проникновение антибиотиков в очаг воспаления Повышение
29. Предупреждение кишечной интоксикации Регуляция работы кишечника ДЮФАЛАК (лактулоза) слабительный эффект Стабилизация кишечной флоры (бифидо-, лактобактерийные препараты,
30. Э н ц е ф а л о п а т и я глютаминовая кислота L-аргинин
31. Лактулоза (дюфалак)– снижает рН содержимого кишечника и активирует перистальтику; уменьшает образование азотсодержащих токсических веществ в проксимальном
32. ГЕПА-МЕРЦ (L-орнитин-L-аспартат) Обезвреживание аммиака Орнитин - стимулирует синтез мочевины активация ферментов: - карбамилфосфатсинтетазы - орнитинкарбамилтрансферазы Аспартат
33. Геморрагический синдром Купирование интоксикации Заместительная терапия (восполнение дефицита факторов свертывания) Дицинон и т.п.
34. Лечение холестаза Энтеросорбенты (полифепан, энтеродез) Абсорбенты (холестирамин, билигнин) Гептрал Урсодезоксихолевая кислота Фенобарбитал Жирорастворимые витамины (А,Е) Эфферентная
35. Желчегонные средства Холеретики растительные фламин, зифлан, холосас, холагогум, кукурузные рыльца желчьсодержащие аллохол, лиобил, холензим Холекинетики сорбит,
36. Механизмы действия гептрала (адеметионин) при вирусных гепатитах у больных хроническим алкоголизмом Купирование внутрипеченочного холестаза Гепатозащитный эффект
37. Механизмы действия урсодезоксихолевой кислоты Стабилизация структуры мембран Иммуномодулирующий эффект (уменьшение образования цитотоксических Т-лимфоцитов) Предупреждение апоптоза (ингибирование
38. Аутоиммунный синдром: Делагил Азатиоприн Кортикостероиды Экстракорпоральная гемокоррекция
39. Отечно-асцитический синдром Диуретические средства Белковые препараты
40. Гепатопротекторы Производные силимарина (карсил, легалон, силибор и др.) Растительные препараты Метилтиоурацил Эссенциальные фосфолипиды
41. Эссенциале Эссенциале форте Эссенциале Н Эссливер форте Действующее вещество -«эссенциальные» фосфолипиды основной элемент в структуре клеточных
42. Метаболические средства Витамин С Витамины А, Е Витамин К (викасол) Витамины (комплекс) Рибоксин (0,4-0,6 г х
43. Препараты антигипоксического действия – улучшающие утилизацию кислорода и уменьшающие потребность в нем Цитохром С Витамины (Е,
44. Проблемы больных вирусными гепатитами с сопутствующими хроническими интоксикациями - вторичный иммунодефицит печень Вторичные бактериальные инфекции Холецистит,
45. При отягощенном преморбидном фоне: Антибактериальная терапия + системная энзимотерапия Иммунокоррекция Усиление дезинтоксикации Эубиотики Купирование абстиненции Лечение
46. Развитие патогенетической терапии Минимальная, но достаточная Востребованность Расширение показаний Увеличение возможностей за счет создания новых и
47. Перспективы патогенетической терапии при вирусных гепатитах Есть опыт применения стволовых клеток костного мозга в лечении пациентов
48. Перспективы патогенетической терапии Уточнение патогенеза Новые направления патогенетической терапии Антифибротические средства (угнетение профибротических медиаторов)
49. Современные подходы к противовирусной терапии гепатита С Профессор Андрей Анатольевич Шульдяков
50. Chronic HCV Increases Mortality From Hepatic and Non-hepatic Diseases 23,820 adults in Taiwan prospectively followed since
51. SVR (Cure) Associated With Decreased All-cause Mortality 530 patients (1990-2003) with advanced fibrosis, treated with IFN-based
52. Цель стартовой терапии HCV-инфекции (AASLD, 2016) Снижение смертности от всех причин Снижение смертности от заболеваний, связанных
53. Пациенты для незамедлительного лечения с высокими рисками тяжелых осложнений (AASLD, 2016) Фиброз (F3) или цирроз (F4)
54. Пациенты высокого приоритета для лечения с высокими рисками осложнений (AASLD, 2016) Фиброз (F2) класс 1, уровень
55. Система оценки уровня значимости и доказанности рекомендаций
56. Система оценки уровня значимости и доказанности рекомендаций
57. Иерархия достоверности клинических данных Ho PM, et al. Circulation 2008; 118:1675–1684. Рандомизированные клинические исследования (РКИ) -
58. Эффективность противовирусной терапии HCV-инфекции (генотип 1) за последнее десятилетие ПегИФН-альфа + РБВ БОЦ или ТЕЛ +
59. Цикл репликации HCV 1) O’Leary JG, Davis GL. Hepatitis C. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt
60. 1) O’Leary JG, Davis GL. Hepatitis C. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger
61. Противовирусные препараты прямого действия 5’NTR Структурные протеины Не-структурные протеины 3’NTR Капсид РНК-полимераза Металлопротеазы Сывороточные протеазы РНК
62. HCV Guidance: Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C 6 июля 2016
63. elbasvir (50 mg)/grazoprevir (100 mg) - 12 недель (без исходной NS5A RAVs§ для elbasvir) Rating: Class
64. elbasvir (50 mg)/grazoprevir (100 mg) - 12 недель (без исходной NS5A RAVs§ для elbasvir) Rating: Class
65. paritaprevir (150 mg)/ritonavir (100 mg)/ombitasvir (25 mg) + 2р/д dasabuvir (250 mg) + ribavirin (по весу)
66. elbasvir (50 mg)/grazoprevir (100 mg) на 12 недель Rating: Class I, Level A ledipasvir (90 mg)/sofosbuvir
67. elbasvir (50 mg)/grazoprevir (100 mg) на 12 недель Rating: Class I, Level A ledipasvir (90 mg)/sofosbuvir
68. sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg) - 12 недель Rating: Class I, Level A daclatasvir (60 mg*)
69. sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg) на 12 недель Rating: Class I, Level A daclatasvir (60 mg*)
70. daclatasvir (60 mg*) + sofosbuvir (400 mg) на 12 недель Rating: Class I, Level A sofosbuvir
71. paritaprevir (150 mg)/ritonavir (100 mg)/ombitasvir (25 mg) + ribavirin (по весу) на 12 недель Rating: Class
72. paritaprevir (150 mg)/ritonavir (100 mg)/ombitasvir (25 mg) + ribavirin на 12 недель Rating: Class I, Level
73. sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg) на 12 недель Rating: Class I, Level A ledipasvir (90 mg)/sofosbuvir
74. elbasvir (50 mg)/grazoprevir (100 mg) на 12 недель без исходной NS5A RAVs§ для elbasvir. Rating: Class
75. elbasvir (50 mg)/grazoprevir (100 mg) на 12 недель без исходной NS5A RAVs§ для elbasvir. Rating: Class
76. paritaprevir (150 mg)/ritonavir (100 mg)/ombitasvir (25 mg) + 2 р/д dasabuvir (250 mg) + ribavirin (по
77. elbasvir (50 mg)/grazoprevir (100 mg) на 12 недель Rating: Class I, Level A ledipasvir (90 mg)/sofosbuvir
78. elbasvir (50 mg)/grazoprevir (100 mg) на 12 недель Rating: Class I, Level A ledipasvir (90 mg)/sofosbuvir
79. ledipasvir (90 mg)/sofosbuvir (400 mg) на 24 недели Rating: Class I, Level A daclatasvir (60 mg*)
80. ХГС-2 опытные (PEG-IFN/Ribavirin) без цирроза sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg) на 12 недель Rating: Class I,
81. ХГС-3 опытные (PEG-IFN/Ribavirin) без цирроза daclatasvir (60 mg*) + sofosbuvir (400 mg) на 12 недель Rating:
82. ХГС-4 опытные (PEG-IFN/Ribavirin) без цирроза paritaprevir (150 mg)/ritonavir (100 mg)/ombitasvir (25 mg) (PrO) + ribavirin (по
83. ХГС-4 опытные (PEG-IFN/Ribavirin) с циррозом paritaprevir (150 mg)/ritonavir (100 mg)/ombitasvir (25 mg) (PrO) + ribavirin (по
84. ХГС-5,6 опытные (PEG-IFN/Ribavirin) с/без цирроза sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg) на 12 недель Rating: Class IIa,
85. HIV/HCV-коинфицированные должны лечиться и перелечиваться также как больные без ВИЧ с учетом взаимодействий с АРВП Rating:
86. Изменения АРВТ и лечения ХГС должны проводиться при взаимодействии с врачом специалистом по ВИЧ-инфекции. Rating: Class
87. Ledipasvir/sofosbuvir могут использоваться с большинством АРВП. Не рекомендуется использование ledipasvir в комбинациями со схемами АРВТ, включающими
88. Доза ritonavir для бустирования ингибиторов HIV-протеазы должна быть корригирована при назначении paritaprevir/ritonavir/ombitasvir + dasabuvir и восстановлена
89. Sofosbuvir/velpatasvir могут быть использованы с большинством АРВП, кроме efaverenz и etravirine Velpatasvir не должен назначаться в
90. Режимы не рекомендуемые больным с HIV/HCV Elbasvir/grazoprevir + cobicistat, efavirenz, etravirine, nevirapine или любой ингибитор протеазы
91. ХГС-1,4 с декомпенсированным циррозом ledipasvir (90 mg)/sofosbuvir (400 mg) с исходно низкой дозой ribavirin (600 mg,)
92. ХГС-2,3 с декомпенсированным циррозом sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg) + ribavirin (по весу) на 12 недель
93. Микст-гепатиты Универсальные препараты Подбор препаратов с учетом схем рекомендуемых по каждому из генотипов Острый гепатит С
94. Рекомендуемые режимы у больных с незначительной и умеренной почечной недостаточностью (CrCl 30 mL/min-80 mL/min) не требуется
95. Рекомендуемые режимы для больных с тяжелой ПН [CrCl] Генотипы 1a, 1b, или 4 infection и CrCl
97. Комбинированные препараты Harvoni (Gilead Sciences) $94,500 Sofosbuvir (NS5B, нуклеотидный) + Ledipasvir (NS5A) Viekira Pak (AbbVie) $83,000
98. Рандомизированные клинические исследования (РКИ) и реальная клиническая практика (РКП) *Крупные продолжительные РКИ проводятся, но относятся к
99. Почему важны данные реальной клинической практики? РКП РКИ РКИ не могут ответить на все клинические вопросы.
100. В реальной практике могут быть прояснены важные детали, кото-рые не были полностью изучены в ходе исследований,
101. Global RWE Cohorts В настоящее время накоплен значительный локальный и международный опыт дечения ХГС в реальной
102. Когорта американских ветеранов (VHA): данные реальной клинической практики Наблюдательное исследование, проведенное в когорте американских ветеранов (VHA)
103. СМВ/СОФ, ЛДВ/СОФ и ОБВ/ПТВ/r + ДСВ у пациентов с ХГС Гт1‒5: данные когорты VHA 9604 пациента
104. Немецкий регистр ХГС (DHC-R) Немецкий регистр ХГС (DHC-R): Неинтервенционное, проспективное исследование, 233 центра в Германии, >
105. СОФ + РБВ СМВ + СОФ СМВ + СОФ + РБВ ДКВ + СОФ ДКВ +
106. Итальянские данные реальной клинической практики Numbers represent participating centers. ABACUS:2 Национальная программа раннего доступа к терапии
107. Промежуточный анализ результатов лечения в Ломбардии *Treatment dose and duration were as per the EMA label
108. Эффективность различных схем в реальной практике при ХГС и 1 генотипе (6961 больных) LDV/SOF (N =
109. Потребности в терапии каких групп пациентов пока не удовлетворены? ГЦК, гепатоцеллюлярная карцинома, ОЗТ, опиоид заместительная терапия;
110. Ожидания от схем следующего поколения Завершены исследования фазы III ABT-493 + ABT-530 MK-3682 + Гразопревир/Элбасвир или
111. Около 30 лет клинических исследований - возможность излечения ХГС у > 95% пациентов* * БОЦ, боцепревир;
112. Преимущества терапии HCV-инфекции препаратами с прямым антивирусным действием Эффективность терапии приближающаяся к 95-100% Упрощение схем, оценки
114. Скачать презентацию

Слайд 2

Патогенетическая терапия при вирусных гепатитах
Длительное время –
основная и единственная
С

проявлением противовирусной терапии –
не утрачивает значения
Есть состояния, при которых проводится только патогенетическая терапия:
тяжелые формы острого ВГ
острая печеночная недостаточность
цирротическая стадия ХВГ

Слайд 3

Патогенетическая терапия направлена на купирование основных механизмов:
инициации
поддержания
прогрессирования
патологического

процесса

Слайд 4

Основные направления патогенетической терапии при вирусных гепатитах

Слайд 5

Восстановление гомеостаза
Коррекция тканевых и клеточных нарушений (стабилизация мембран клеток, восстановление микроциркуляции

и т.п.)

Замещение нарушенных
функций печени

Иммунокоррекция

Ограничение нагрузки
на пораженную
печень

Слайд 6

Замещение нарушенных
функций печени

Слайд 7

Слайд 8

Восстановление гомеостаза
Коррекция тканевых и клеточных нарушений (стабилизация мембран клеток, восстановление микроциркуляции

и т.п.)

Слайд 9

Вирусные гепатиты – болезнь метаболизма
Печень находится в центре обеспечения и поддержания различных

обменных процессов в организме
Коррекция метаболических нарушений

Слайд 10

Ограничение нагрузки
на пораженную
печень
Иммунокоррекция

Слайд 11

Факторы, влияющие на состояние макроорганизма
Социальные
Экологические
Сопутствующая патология
Хронические интоксикации: алкоголизм, наркомания
Печень – мишень
Тяжелое,

прогрессирующее течение гепатитов может поддерживаться фоновыми изменениями неспецифической реактивности организма, истощением резервных возможностей органа

Слайд 12

Один из факторов - алкоголизм
Распространение и медико-социальная значимость алкоголизма таковы,

что вирусные гепатиты, ассоциированные с алкогольным поражением печени, могут быть обозначены как
особенность этих инфекций
в современных условиях

Слайд 13

При гепатитах (диффузных поражениях печени)
Сохранение обменных процессов на достаточном для

жизнедеятельности организма уровне
за счет адаптационных резервов организма, мощных компенсаторно-приспособительных возможностей печени

Частое субклиническое, малосимптомное, стертое течение острых и хронических гепатитов

Слайд 14

Основные компоненты патогенетической терапии
Ограничение нагрузки на печень
Охранительный режим
Диета
Замещение

функции печени
Купирование метаболических и полиорганных нарушений
Повышение неспецифической резистентности организма

Слайд 15

Охранительный режим и диета
Легкие формы острого вирусного гепатита
Режим основа терапии
Диета

полноценная калорийная щадящая
физиологическое соотношение белков, жиров, углеводов
максимально щадящая
медикаментозная нагрузка,
психотерапия,
дисциплинирующая терапия

Слайд 16

Охранительный режим и диета ХВГ – образ жизни
Ограничение физических нагрузок
Диета (индивидуальная)
Исключение

провоцирующих факторов –
- знание и понимание рисков
- профилактика (HBV)
Ограничения при терапии интеркуррентных заболеваний

Слайд 17

Острые вирусные гепатиты, обострения (декомпенсация) хронических вирусных гепатитов
Тяжесть состояния
объем патогенетической

терапии

Слайд 18

Патогенетическая терапия гепатитов – максимально индивидуальная
Выделение главного звена патогенеза, основных

механизмов повреждения
Определение приоритетов, объема и последовательности лечебных мероприятий

Слайд 19

Дезинтоксикационная терапия
Управляемая гемодилюция
Энтеросорбция
Эфферентная терапия
Инфузионная терапия –
объем 2 – 4 л/сут

Слайд 20

Плазма и препараты крови
Дезинтоксикация
Замещение плазменных белков
(свежезамороженная плазма – факторы свертывания)
Противоотечный

эффект
Альбумин сывороточный

Слайд 21

Аминокислотные смеси
Гепастерил –
аминокислоты,
электролиты,
витамины,
яблочная кислота
Индивидуальный подбор препаратов

Слайд 22

Глюкокортикостероиды – стимуляция функции клеток, поддержание гомеостаза
Эффекты:
Стабилизация клеточных мембран
Дезинтоксикация
Противоотечное действие
Противовоспалительное

действие
Иммуносупрессия и др.
С осторожностью !

Слайд 23

Глюкокортикостероиды
( + )
Дезинтоксикация
Стабилизация мембран клеток
Десенсибилизация
Иммуносупрессия
(при гипериммунном ответе)
( - )
Риск кровотечений
Иммуносупрессия

(при иммунологической толерантности)

Слайд 24

Ингибиторы протеиназ
Тяжелая форма острого гепатита
Тяжелое обострение хронического гепатита
Ранние стадии ОПН
контрикал

гордокс

Слайд 25

Санация хронических очагов инфекции
антибактериальная терапия
исключение гепатотоксических средств
метронидазол
системная энзимотерапия

Слайд 26

Системная энзимотерапия
ВОБЭНЗИМ
состав:
бромелаин
папаин
панкреатин
химотрипсин
трипсин
амилаза
липаза
рутозид

Слайд 27

Системная энзимотерапия
ВОБЭНЗИМ
Эффекты:
Противовоспалительный
Противоотечный
Улучшение реологических свойств крови (фибринолитический и тромболитический эффект, антиагрегационные свойства)
Иммуномодулирующий

(уменьшение образования ИК, усиленное выведение, подавление аутоиммунных реакций)

Слайд 28

Антибиотики + вобэнзим
Повышение концентрации антибиотиков в крови и тканях
Проникновение

антибиотиков в очаг воспаления
Повышение эффективности
антибактериальной терапии

Слайд 29

Предупреждение кишечной интоксикации
Регуляция работы кишечника
ДЮФАЛАК (лактулоза)
слабительный эффект
Стабилизация кишечной флоры

(бифидо-, лактобактерийные препараты, линекс, бактисубтил, пробифор, энтерол )
Ферменты поджелудочной железы

Слайд 30

Э н ц е ф а л о п а т

и я
глютаминовая кислота
L-аргинин
орнитин
лактулоза
нормализация микробной флоры кишечника

Слайд 31

Лактулоза (дюфалак)–
снижает рН содержимого кишечника и активирует перистальтику;
уменьшает образование азотсодержащих

токсических веществ в проксимальном отделе толстого кишечника и их абсорбцию в системный кровоток.
Дюфалак (лактулоза) - по 15 - 45 мл в сутки;
поддерживающая доза – 10 - 25 мл/сут;
при ОПН – до 150 мл/сут

Слайд 32

ГЕПА-МЕРЦ (L-орнитин-L-аспартат)
Обезвреживание аммиака
Орнитин - стимулирует синтез мочевины
активация ферментов:
-

карбамилфосфатсинтетазы
- орнитинкарбамилтрансферазы
Аспартат - стимулирует синтез глютамина
- активатор синтеза глютамина
- субстрат для образования
глютамина
Гепа-Мерц – 5 г/амп (в/в), гранулят 3 г/пакет

Слайд 33

Геморрагический синдром
Купирование интоксикации
Заместительная терапия
(восполнение дефицита факторов свертывания)
Дицинон и т.п.

Слайд 34

Лечение холестаза
Энтеросорбенты (полифепан, энтеродез)
Абсорбенты (холестирамин, билигнин)
Гептрал
Урсодезоксихолевая кислота
Фенобарбитал
Жирорастворимые витамины (А,Е)
Эфферентная терапия

Слайд 35

Желчегонные средства
Холеретики растительные
фламин, зифлан,
холосас, холагогум,
кукурузные рыльца
желчьсодержащие
аллохол, лиобил,
холензим
Холекинетики
сорбит, ксилит,
сернокислая магнезия

холеспазмолитики:
холагол,
платифиллин,
силибор

Слайд 36

Механизмы действия гептрала (адеметионин) при вирусных гепатитах у больных хроническим алкоголизмом

Купирование внутрипеченочного холестаза
Гепатозащитный эффект –антиоксидантная активность
Антидепрессивное действие

Слайд 37

Механизмы действия урсодезоксихолевой кислоты
Стабилизация структуры мембран
Иммуномодулирующий эффект (уменьшение образования цитотоксических Т-лимфоцитов)
Предупреждение

апоптоза (ингибирование избытка ионизированного кальция в гепатоцитах)
Купирование внутрипеченочного холестаза
уменьшение концентрации токсических ЖК
увеличение пассажа желчи и выделения ЖК через кишечник
снижение синтеза холестерина, его секреции в желчь, всасывания в кишечнике

Слайд 38

Аутоиммунный синдром:
Делагил
Азатиоприн
Кортикостероиды
Экстракорпоральная гемокоррекция

Слайд 39

Отечно-асцитический синдром
Диуретические средства
Белковые препараты

Слайд 40

Гепатопротекторы
Производные силимарина (карсил, легалон, силибор и др.)
Растительные препараты
Метилтиоурацил
Эссенциальные фосфолипиды

Слайд 41

Эссенциале
Эссенциале форте
Эссенциале Н
Эссливер форте
Действующее вещество -«эссенциальные» фосфолипиды
основной элемент в

структуре клеточных мембран
регулятор метаболизма липидов и белков, фосфолипидзависимых энзиматических систем
+
Комплекс витаминов группы В

Слайд 42

Метаболические средства
Витамин С
Витамины А, Е
Витамин К (викасол)
Витамины (комплекс)
Рибоксин (0,4-0,6 г х

3 р - антигипоксический эффект, повышение энергетического потенциала)

Слайд 43

Препараты антигипоксического действия – улучшающие утилизацию кислорода и уменьшающие потребность в

нем

Цитохром С
Витамины (Е, А, С)
Аминокислоты
Эссенциальные фосфолипиды
Метилурацил
Препараты янтарной кислоты
Оксигенотерапия

Слайд 44

Проблемы больных вирусными гепатитами с сопутствующими хроническими интоксикациями
- вторичный
иммунодефицит
печень
Вторичные

бактериальные инфекции

Холецистит, холангит, панкреатит,
пиелонефрит,
пневмония,
сепсис,
дисбактериоз

иммунокомплексное,
аутоиммунное воздействие

вирусное поражение

Токсическое

Слайд 45

При отягощенном преморбидном фоне:
Антибактериальная терапия + системная энзимотерапия
Иммунокоррекция
Усиление

дезинтоксикации
Эубиотики
Купирование абстиненции
Лечение гастроэнтерологической патологии

Слайд 46

Развитие патогенетической терапии Минимальная, но достаточная
Востребованность
Расширение показаний
Увеличение возможностей за счет создания новых

и развития имеющихся технологий;
Новые фармакологические средства

Слайд 47

Перспективы патогенетической терапии при вирусных гепатитах

Есть опыт применения стволовых клеток

костного мозга в лечении пациентов с циррозом печени

Слайд 48

Перспективы патогенетической терапии
Уточнение патогенеза
Новые направления
патогенетической терапии
Антифибротические средства
(угнетение профибротических медиаторов)

Слайд 49

Современные подходы к противовирусной терапии гепатита С
Профессор
Андрей Анатольевич Шульдяков

Слайд 50

Chronic HCV Increases Mortality From Hepatic and Non-hepatic Diseases
23,820 adults in

Taiwan prospectively followed since 1991-1992 - 2008
1095 were anti-HCV positive; 69.4% had detectable HCV RNA

Hepatic Diseases

Extrahepatic Diseases

Cumulative mortality (%)

p <,001 for comparison among three groups
p <,001 for HCV RNA detectable vs undetectable

p <,001 for comparison among three groups
p =,002 for HCV RNA detectable vs undetectable

Lee MH, et al. J Infect Dis. 2012;206:469-477

Cumulative mortality (%)

Слайд 51

SVR (Cure) Associated With Decreased All-cause Mortality
530 patients (1990-2003) with advanced

fibrosis, treated with
IFN-based therapy, and followed for 8.4 (IQR 6.4-11.4) years

10-year Сumulative Incidence Rate

IQR, interquartile range
Van der Meer AJ, et al. JAMA. 2012;308(24):2584-2593

Слайд 52

Цель стартовой терапии HCV-инфекции (AASLD, 2016)
Снижение смертности от всех причин
Снижение смертности

от заболеваний, связанных с поражением печени (заболевания печени в заключительной стадии, гепатоцеллюлярная карцинома)

путем достижения вирусологического результата, подтвержденного УВО

Слайд 53

Пациенты для незамедлительного лечения с высокими рисками тяжелых осложнений (AASLD, 2016)
Фиброз

(F3) или цирроз (F4) класс 1, уровень А
Пересадка органов класс 1, уровень А

Смешанная криоглобулинемия (тип 2 или 3) с органными клиническими манифестациями (васкулит и др.) класс 1, уровень В
Протеинурия, нефротический синдром, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит класс 2а, уровень В

Слайд 54

Пациенты высокого приоритета для лечения с высокими рисками осложнений (AASLD, 2016)
Фиброз

(F2) класс 1, уровень В
HIV коинфекция класс 1, уровень В
HBV коинфекция класс 2а, уровень С
Другие сопутствующие заболевания печени класс 2а, уровень В

Синдром хронической усталости класс 2а, уровень В
Сахарный диабет (инсулинорезистентный) класс 2а, уровень В
Кожная порфирия класс 2в, уровень С

Слайд 55

Система оценки уровня значимости и доказанности рекомендаций

Слайд 56

Система оценки уровня значимости и доказанности рекомендаций

Слайд 57

Иерархия достоверности клинических данных
Ho PM, et al. Circulation 2008; 118:1675–1684.
Рандомизированные клинические

исследования (РКИ) - «золотой» стандарт достоверности данных по клинической эффективности и безопасности

Другие виды собранной информации могут быть описаны как данные реальной клинической практики (РКП)

Слайд 58

Эффективность противовирусной терапии HCV-инфекции (генотип 1) за последнее десятилетие
ПегИФН-альфа
+

РБВ

БОЦ или ТЕЛ
+
ПегИФН-альфа
/РБВ

СИМ или СОФ
+
ПегИФН-альфа
/РБВ

Комбинации
препаратов с прямым
противовирусным
действием

УВО
42-46%

УВО
66–79%

УВО
80–90%

УВО
90–100%

2005–2015

Слайд 59

Цикл репликации HCV
1) O’Leary JG, Davis GL. Hepatitis C. In: Feldman

M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology/Diagnosis/Management. 9th ed, Vol 1. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier. 2010:1313-1335. 2) Bartenschlager R, Lohmann V, Penin F. The molecular and structural basis of advanced antiviral therapy for hepatitis C virus infection. Nat Rev Micro. 2013;11:482-496. 3) Fox AN, Jacobson IM. Recent successes and noteworthy future prospects in the treatment of chronic hepatitis C. Clin Infect Dis. 2012;55(Suppl 1):S16-S24. 4) Lohmann V. Hepatitis C virus RNA replication. In: Bartenschlager R, ed. Hepatitis C Virus: From Molecular Virology to Antiviral Therapy. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 2013:167-198.

Слайд 60

1) O’Leary JG, Davis GL. Hepatitis C. In: Feldman M, Friedman

LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology/Diagnosis/Management. 9th ed, Vol 1. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier. 2010:1313-1335. 2) Bartenschlager R, Lohmann V, Penin F. The molecular and structural basis of advanced antiviral therapy for hepatitis C virus infection. Nat Rev Micro. 2013;11:482-496. 3) Fox AN, Jacobson IM. Recent successes and noteworthy future prospects in the treatment of chronic hepatitis C. Clin Infect Dis. 2012;55(Suppl 1):S16-S24. 4) Lohmann V. Hepatitis C virus RNA replication. In: Bartenschlager R, ed. Hepatitis C Virus: From Molecular Virology to Antiviral Therapy. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 2013:167-198.

Мишени со стороны ВИРУСА (зарегистрированы препараты)

Белок NS5B
Является вирусной РНК-зависимой РНК-полимеразой, которая может синтезировать как отрицательно-полярную матрицу РНК, так и положительно-полярные цепи РНК вирусного генома1

Белок NS5A
обеспечивает место прикрепления РНК в репликационном комплексе1
Необходим для репликации вируса и, предположительно,
Ингибирует апоптоз инфицированных клеток1
Некоторые мутации NS5A способствуют улучшению ответа на терапию интерфероном1

Белок NS3
Играет роль протеазы, «разрезающей» полипротеин вируса на 4 фрагмента1
Нарушает функцию белков Cardif и TRIF, являющихся промежуточными звеньями в 2-ух клеточных каскадах синтеза интерферона. Этот эффект может значительно ухудшать иммунный ответ на инвазию вируса гепатита С
Выполняет функцию геликазы, «раскручивающей» вирусную РНК и клеточную ДНК1

Слайд 61

Противовирусные препараты прямого действия
5’NTR
Структурные протеины
Не-структурные протеины
3’NTR
Капсид
РНК-полимераза
Металлопротеазы
Сывороточные протеазы
РНК геликаза
Гликопротеины
Ко-факторы
NS1
NS2
NS5A
NS5B
C
E1
NS3
NS4A
NS4B
E2
Ингибиторы протеазы NS3
paritaprevir
Telaprevir

-----
Boceprevir_-------
Grazoprevir
Simeprevir
Faldaprevir
Asunaprevir
Sovaprevir
ACH-2684

Ингибиторы NS5А
Ombitasvir
Daclatasvir
Ledipasvir
Elbasvir
Velpatasvir
ACH-3102
PPI-668
GSK-2336805
Samatasvir

Ингибиторы NS5В
полимеразы

Нуклеотидные
Sofosbuvir
VX-135
IDX-20963
ACH-3422

Ненуклеотидные
Dasabuvir
Deleobuvir
BMS-791325
PPI-383
GS-9669
TMC-647055

Слайд 62

HCV Guidance: Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C
6 июля

2016

Слайд 63

elbasvir (50 mg)/grazoprevir (100 mg) - 12 недель (без исходной NS5A

RAVs§ для elbasvir) Rating: Class I, Level A
ledipasvir (90 mg)/sofosbuvir (400 mg) -- 12 недель Rating: Class I, Level A
paritaprevir (150 mg)/ritonavir (100 mg)/ombitasvir (25 mg) + 2р/д dasabuvir (250 mg) + ribavirin (по весу) - 12 недель. Rating: Class I, Level A
simeprevir (150 mg) + sofosbuvir (400 mg) - 12 недель. Rating: Class I, Level A
sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg) - 12 недель Rating: Class I, Level A
daclatasvir (60 mg*) + sofosbuvir (400 mg) for 12 недель Rating: Class I, Level B

ХГС -1a
наивные без цирроза

Слайд 64

elbasvir (50 mg)/grazoprevir (100 mg) - 12 недель (без исходной NS5A

RAVs§ для elbasvir) Rating: Class I, Level A
ledipasvir (90 mg)/sofosbuvir (400 mg) -- 12 недель Rating: Class I, Level A
sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg) - 12 недель Rating: Class I, Level A

ХГС-1а
наивные с компенсированным циррозом

elbasvir (50 mg)/grazoprevir (100 mg) с/без ribavirin на 16 недель с исходной NS5A RAVs§ для elbasvir. Rating: Class IIa, Level B

ХГС-1a
наивные без цирроза (альтернатива)

Слайд 65

paritaprevir (150 mg)/ritonavir (100 mg)/ombitasvir (25 mg) + 2р/д dasabuvir (250

mg) + ribavirin (по весу) на 24 недель Rating: Class I, Level A
simeprevir (150 mg) + sofosbuvir (400 mg) с/без ribavirin (по весу) на for 24 недель (с Q80K полиморфизмом). Rating: Class II, Level B
daclatasvir (60 mg*) + sofosbuvir (400 mg) с/без ribavirin (по весу) на 24 недель Rating: Class IIa, Level B
elbasvir (50 mg)/grazoprevir (100 mg) с/без ribavirin на 16 недель с исходным NS5A RAVs§ для elbasvir. Rating: Class IIa, Level B

ХГС-1a - наивные с компенсировнным циррозом (альтернатива)

Слайд 66

elbasvir (50 mg)/grazoprevir (100 mg) на 12 недель Rating: Class I,

Level A
ledipasvir (90 mg)/sofosbuvir (400 mg) на 12 недель Rating: Class I, Level A
paritaprevir (150 mg)/ritonavir (100 mg)/ombitasvir (25 mg) + 2р/д dasabuvir (250 mg) на 12 недель Rating: Class I, Level A
simeprevir (150 mg) +sofosbuvir (400 mg) на 12 недель Rating: Class I, Level A
sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg) на 12 недель Rating: Class I, Level A
daclatasvir (60 mg*) + sofosbuvir (400 mg) на 12 недель Rating: Class I, Level B

ХГС 1b
наивные без цирроза

Слайд 67

elbasvir (50 mg)/grazoprevir (100 mg) на 12 недель Rating: Class I,

Level A
ledipasvir (90 mg)/sofosbuvir (400 mg) на 12 недель Rating: Class I, Level A
paritaprevir (150 mg)/ritonavir (100 mg)/ombitasvir (25 mg) +2р/дм dasabuvir (250 mg) на 12 недель Rating: Class I, Level A
sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg) на 12 недель Rating: Class I, Level A

ХГС-1b
наивные с компенсированным циррозом

daclatasvir (60 mg*) + sofosbuvir (400 mg) с/без ribavirin (по весу) на 24 недели Rating: Class IIa, Level B
simeprevir (150 mg) + sofosbuvir (400 mg) с/без ribavirin на 24 недели

Альтернатива

Слайд 68

sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg) - 12 недель Rating: Class I,

Level A

daclatasvir (60 mg*) + sofosbuvir (400 mg) на 12 недель. Rating: Class IIa, Level B

ХГС-2 наивные без цирроза

ХГС-2 наивные без цирроза (альтернатива)

ХГС-2 с компенсированным циррозом

sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg) на 12 недель weeks Rating: Class I, Level A

ХГС 2 с компенсированным циррозом (альтернатива)

daclatasvir (60 mg*) + sofosbuvir (400 mg) на 16-24 недели Rating: Class IIa, Level B

Слайд 69

sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg) на 12 недель Rating: Class I,

Level A

daclatasvir (60 mg*) + sofosbuvir (400 mg) на 16-24 недели Rating: Class IIa, Level B

ХГС-2 с компенсированным циррозом

ХГС-2 с компенсированным циррозом (альтернатива)

Слайд 70

daclatasvir (60 mg*) + sofosbuvir (400 mg) на 12 недель
Rating: Class

I, Level A
sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg) на 12 недель Rating: Class I, Level A

sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg) на 12 недель Rating: Class I, Level A
daclatasvir (60 mg*) + sofosbuvir (400 mg) на 24 недели + ribavirin Rating: Class IIa, Level B

ХГС-3 наивные без цирроза

ХГС-3 наивные с компенсированным циррозом

Слайд 71

paritaprevir (150 mg)/ritonavir (100 mg)/ombitasvir (25 mg) + ribavirin (по весу)

на 12 недель Rating: Class I, Level A
sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg) на 12 недель Rating: Class I, Level A
elbasvir (50 mg)/grazoprevir (100 mg) на 12 недель Rating: Class IIa, Level B
ledipasvir (90 mg)/sofosbuvir (400 mg) на 12 недель. Rating: Class IIa, Level B

ХГС-4 наивные без цирроза

Слайд 72

paritaprevir (150 mg)/ritonavir (100 mg)/ombitasvir (25 mg) + ribavirin на 12

недель Rating: Class I, Level A
sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg) на 12 недель Rating: Class I, Level A
elbasvir (50 mg)/grazoprevir (100 mg) на 12 недель Rating: Class IIa, Level B
ledipasvir (90 mg)/sofosbuvir (400 mg) на 12 недель Rating: Class IIa, Level B

ХГС 4 наивные
с компенсированным циррозом

Слайд 73

sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg) на 12 недель
Rating: Class I, Level

A
ledipasvir (90 mg)/sofosbuvir (400 mg) на 12 недель
Rating: Class IIa, Level B

ХГС-5,6
наивные с/без цирроза

Слайд 74

elbasvir (50 mg)/grazoprevir (100 mg) на 12 недель без исходной NS5A

RAVs§ для elbasvir. Rating: Class I, Level A
ledipasvir (90 mg)/sofosbuvir (400 mg) на 12 недель Rating: Class I, Level A
paritaprevir (150 mg)/ritonavir (100 mg)/ombitasvir (25 mg) + 2 р/д dasabuvir (250 mg) + ribavirin (по весу) на 12 недель Rating: Class I, Level A
simeprevir (150 mg) plus sofosbuvir (400 mg) на 12 недель Rating: Class I, Level A
sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg) на 12 недель Rating: Class I, Level A
daclatasvir (60 mg*) +sofosbuvir (400 mg) на 12 недель Rating: Class I, Level B
Альтернатива
elbasvir (50 mg)/grazoprevir (100 mg) + ribavirin (по весу) на 16 недель с исходной NS5A RAVs§ дляelbasvir. Rating: Class IIa, Level B

ХГС-1а опытные (peg-IFN+ribavirin) без цирроза

Слайд 75

elbasvir (50 mg)/grazoprevir (100 mg) на 12 недель без исходной NS5A

RAVs§ для elbasvir. Rating: Class I, Level A
ledipasvir (90 mg)/sofosbuvir (400 mg) + ribavirin (по весу) на 12 недель. Rating: Class I, Level A
sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg) на 12 недель Rating: Class I, Level A

ХГС-1а опытные (peg-IFN+ribavirin) c компенсированным циррозом

Слайд 76

paritaprevir (150 mg)/ritonavir (100 mg)/ombitasvir (25 mg) + 2 р/д dasabuvir

(250 mg) + ribavirin (по весу) на 24 недели Rating: Class I, Level A
ledipasvir (90 mg)/sofosbuvir (400 mg) на 24 недели Rating: Class I, Level A
elbasvir (50 mg)/grazoprevir (100 mg) + ribavirin (по весу) на 16 недель с исходной NS5A RAVs§ для elbasvir. Rating: Class I, Level B
daclatasvir (60 mg*) + sofosbuvir (400 mg) с/без ribavirin (по весу) на 24 недели Rating: Class IIa, Level B
simeprevir (150 mg) +sofosbuvir (400 mg) с/без ribavirin (по весу) на 24 недели негативные по Q80K варианту Rating: Class IIa, Level B

ХГС-1а опытные (peg-IFN+ribavirin) c компенсированным циррозом - альтернатива

Слайд 77

elbasvir (50 mg)/grazoprevir (100 mg) на 12 недель Rating: Class I,

Level A
ledipasvir (90 mg)/sofosbuvir (400 mg) на 12 недель Rating: Class I, Level A
paritaprevir (150 mg)/ritonavir (100 mg)/ombitasvir (25 mg) + 2 р/д dasabuvir (250 mg) на 12 недель Rating: Class I, Level A
simeprevir (150 mg) + sofosbuvir (400 mg) на 12 недель Rating: Class I, Level A
sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg) на 12 недель Rating: Class I, Level A
daclatasvir (60 mg*) + sofosbuvir (400 mg) на 12 недель Rating: Class IIa, Level B

ХГС-1в опытные (peg-IFN+ribavirin) без цирроза

Слайд 78

elbasvir (50 mg)/grazoprevir (100 mg) на 12 недель Rating: Class I,

Level A
ledipasvir (90 mg)/sofosbuvir (400 mg) + ribavirin (по весу) на 12 недель
paritaprevir (150 mg)/ritonavir (100 mg)/ombitasvir (25 mg) +2 р/д dasabuvir (250 mg) на 12 недель Rating: Class I, Level A
sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg) на 12 недель Rating: Class I, Level A

ХГС-1в опытные (peg-IFN+ribavirin) c компенсированным циррозом

Слайд 79

ledipasvir (90 mg)/sofosbuvir (400 mg) на 24 недели Rating: Class I, Level

A
daclatasvir (60 mg*) + sofosbuvir (400 mg) с/без ribavirin на 24 недели Rating: Class IIa, Level B
simeprevir (150 mg) + sofosbuvir (400 mg) с/без ribavirin на 24 недели Rating: Class IIa, Level B

ХГС-1в опытные (peg-IFN+ribavirin) c компенсированным циррозом -альтернатива

Слайд 80

ХГС-2 опытные (PEG-IFN/Ribavirin) без цирроза
sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg) на 12

недель Rating: Class I, Level A
ХГС-2 опытные (PEG-IFN/Ribavirin) без цирроза – альтернатива
daclatasvir (60 mg*) + sofosbuvir (400 mg) на 12 недель Rating: Class IIa, Level B

ХГС-2 опытные (PEG-IFN/Ribavirin) c компенсированным циррозом
sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg) на 12 недель Rating: Class I, Level A
ХГС-2 опытные (PEG-IFN/Ribavirin) с компенсированным циррозом – альтернатива
daclatasvir (60 mg*) + sofosbuvir (400 mg) на 16-24 недели Rating: Class IIa, Level B

Слайд 81

ХГС-3 опытные (PEG-IFN/Ribavirin) без цирроза
daclatasvir (60 mg*) + sofosbuvir (400 mg)

на 12 недель Rating: Class I, Level A
sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg) на 12 недель Rating: Class I, Level A
.
ХГС-3 опытные (PEG-IFN/Ribavirin) с компенсированным циррозом
sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg) + ribavirin (по весу) на 12 недель Rating: Class I, Level B
daclatasvir (60 mg*) + sofosbuvir (400 mg) + ribavirin (по весу) на 24 недели
Rating: Class IIa, Level B

Слайд 82

ХГС-4 опытные (PEG-IFN/Ribavirin) без цирроза
paritaprevir (150 mg)/ritonavir (100 mg)/ombitasvir (25 mg)

(PrO) + ribavirin (по весу) на 12 недель Rating: Class I, Level A
sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg) на 12 недель Rating: Class I, Level A
elbasvir (50 mg)/grazoprevir (100 mg) на 12 недель
У больных с прорывом во время терапии PEG-IFN/ribavirin курс 16 недель с ribavirin (по весу). Rating: Class IIa, Level B
ledipasvir (90 mg)/sofosbuvir (400 mg) на 12 недель Rating: Class IIa, Level B

Слайд 83

ХГС-4 опытные (PEG-IFN/Ribavirin) с циррозом
paritaprevir (150 mg)/ritonavir (100 mg)/ombitasvir (25 mg)

(PrO) + ribavirin (по весу) на 12 недель Rating: Class I, Level A
sofosbuvir (400 mg)velpatasvir (100 mg) на 12 недель Rating: Class I, Level A
elbasvir (50 mg)/grazoprevir (100 mg) на 12 недель
У больных с прорывом во время терапии PEG-IFN/ribavirin курс 16 недель с ribavirin (по весу). Rating: Class IIa, Level B
ledipasvir (90 mg)/sofosbuvir (400 mg) + ribavirin (по весу) на 12 недель при возможности использовать ribavirin. Rating: Class IIa, Level B

Слайд 84

ХГС-5,6 опытные (PEG-IFN/Ribavirin)
с/без цирроза
sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg) на 12

недель Rating: Class IIa, Level B
ledipasvir (90 mg)/sofosbuvir (400 mg) на 12 недель Rating: Class IIa, Level C

Слайд 85

HIV/HCV-коинфицированные должны лечиться и перелечиваться также как больные без ВИЧ с

учетом взаимодействий с АРВП
Rating: Class I, Level B
daclatasvir (с коррекцией дозы) + sofosbuvir (400 mg), с/без RBV рекомендуются в случае когда изменения АРВТ не возможны для адаптации к лечению ХГС противовирусными средствами. Rating: Class I, Level B

HCV/HIV-инфекция

Слайд 86

Изменения АРВТ и лечения ХГС должны проводиться при взаимодействии с врачом

специалистом по ВИЧ-инфекции. Rating: Class I, Level A
Daclatasvir требует коррекции дозы при использовании с бустированным ritonavir atazanavir (снижение дозы до 30 mg ) и efavirenz или etravirine (увеличение дозы до 90 mg). Rating: Class IIa, Level B
Elbasvir/grazoprevir должны быть использованы с АРВП с которыми нет клинически значимых реакций: abacavir, emtricitabine, enfuvirtide, lamivudine, raltegravir, dolutegravir, rilpivirine, and tenofovir. Rating: Class IIa, Level B

Слайд 87

Ledipasvir/sofosbuvir могут использоваться с большинством АРВП.
Не рекомендуется использование ledipasvir в

комбинациями со схемами АРВТ, включающими тенофовир дизопроксил фумарат при клиренсе креатинина ниже 60 мл/мин
Не рекомендуется ledipasvir в схемах с тенофовиром и препаратами бустированными ритонавиром или кобицистатом
Rating: Class IIa, Level C
Paritaprevir/ritonavir/ombitasvir + dasabuvir должны использоватьсяс АРВП с которыми не отмечаются реакции interactions: atazanavir, dolutegravir, emtricitabine, enfuvirtide, lamivudine, raltegravir, and tenofovir.

Слайд 88

Доза ritonavir для бустирования ингибиторов HIV-протеазы должна быть корригирована при назначении

paritaprevir/ritonavir/ombitasvir + dasabuvir и восстановлена после завершения лечения ХГС. Ингибитор протеазы назначается одновременно с АРВП
Rating: Class IIa, Level C
Simeprevir используется с АРВП с которыми нет взаимодействий : abacavir, emtricitabine, enfuvirtide, lamivudine, maraviroc, raltegravir ( dolutegravir), rilpivirine, and tenofovir. Rating: Class IIa, Level B
Sofosbuvir/velpatasvir могут быть использованы с большинством АРВП, кроме efaverenz и etravirine

Слайд 89

Sofosbuvir/velpatasvir могут быть использованы с большинством АРВП, кроме efaverenz и etravirine
Velpatasvir

не должен назначаться в схемах с тенофовиром дизопроксилом фумарат при клиринсе креатинина ниже 60 мл/мин.
Velpatasvir у пациентов с TDF и препаратами бустированными ritionavir и cobicistat должен сопровождться мониторингом функций почек

Слайд 90

Режимы не рекомендуемые больным с HIV/HCV
Elbasvir/grazoprevir + cobicistat, efavirenz, etravirine, nevirapine

или любой ингибитор протеазы ВИЧ. Rating: Class III, Level B
Sofosbuvir/velpatasvir + efavirenz, etravirine, или nevirapine. Rating: Class III, Level B
Sofosbuvir-включающие режимы + tipranavir. Rating: Class III, Level B
Paritaprevir/ritonavir/ombitasvir и dasabuvir + darunavir, efavirenz, калетра, etravirine, nevirapine, cobicistat, или rilpivirine. Rating: Class III, Level B
Paritaprevir/ritonavir/ombitasvir с/без dasabuvir у больных, не принимающих АРВП. Rating: Class III, Level B
Ribavirin + didanosine, stavudine, или zidovudine. Rating: Class III, Level B
Simeprevir + cobicistat, efavirenz, etravirine, nevirapine, или любой ингибитор протеазы. Rating: Class III, Level B

Слайд 91

ХГС-1,4 с декомпенсированным циррозом
ledipasvir (90 mg)/sofosbuvir (400 mg) с исходно низкой

дозой ribavirin (600 mg,) и увеличением ее при толерантности - 12 недель Rating: Class I, Level A
sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg) + ribavirin (по весу) - на 12 недель. Rating: Class I, Level A
daclatasvir (60 mg*) + sofosbuvir (400 mg) с исходно низкой дозой ribavirin (600 mg,) и увеличением ее при толерантности на 12 недель Rating: Class I, Level B
С противопоказанием к рибавирину
sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg) на 24 недели Rating: Class I, Level A
daclatasvir (60 mg*) + sofosbuvir (400 mg) на 24 недели Rating: Class II, Level C
ledipasvir (90 mg)/sofosbuvir (400 mg) на 24 недели
Rating: Class II, Level C

Слайд 92

ХГС-2,3 с декомпенсированным циррозом
sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg) + ribavirin (по

весу) на 12 недель Rating: Class I, Level A
daclatasvir (60 mg*) + sofosbuvir (400 mg) с исходно низкой дозой ribavirin (600 mg) и повышением ее при толерантности Rating: Class II, Level B

Слайд 93

Микст-гепатиты
Универсальные препараты
Подбор препаратов с учетом схем рекомендуемых по каждому из генотипов
Острый

гепатит С

При решении отложить лечение во время острого процесса - наблюдение до 6 мес в ожидании спонтанного клиренса вируса
При решении начать терапию в остром периоде – мониторинг вируса до 12-16 недели в ожидании возможного спонтанного клиренса
Больным с спонтанным клиренса лечение не рекомендуется
Подбор схем препаратов аналогичен лечению ХГС

Слайд 94

Рекомендуемые режимы у больных с незначительной и умеренной почечной недостаточностью
(CrCl 30

mL/min-80 mL/min) не требуется коррекция при назначении
daclatasvir (60mg*),
ledipasvir (90 mg)/sofosbuvir (400 mg),
sofosbuvir (400mg)/velpatasvir (100mg),
paritaprevir (150 mg)/ritonavir (100 mg)/ombitasvir (25 mg) с (без при HCV genotype 4) 2 р/д dasabuvir (250 mg),
simeprevir (150 mg), или sofosbuvir (400 mg) для лечения пациентов с соответствующими генотипами. Rating: Class I, Level A

Слайд 95

Комбинированные препараты
Harvoni (Gilead Sciences) $94,500
Sofosbuvir (NS5B, нуклеотидный) + Ledipasvir (NS5A)
Viekira

Pak (AbbVie) $83,000 – 1 генотип
Dasabuvir (NS5B, ненуклеотидный) + Ombitasvir (NS5A ) +
Paritaprevir (NS3) + ritonavir
VIEKIRA XR™
(dasabuvir, ombitasvir, paritaprevir and ritonavir) – в одной таблетке 26.06.2016 (AbbVie)
Technivie (AbbVie) - 4 генотип
ombitasvir/paritaprevir/ritonavir
Zepatier (Merck) $54,600 -1 и 4 генотип
Elbasvir (NS5A) + Grazoprevir (NS3)
Eclupsa (Gilead Sciences) – все генотипы!!!!
Sofosbuvir (NS5B, нуклеотидный) + Velpatasvir (NS5A)

Слайд 98

Рандомизированные клинические исследования (РКИ) и реальная клиническая практика (РКП)
*Крупные продолжительные РКИ

проводятся,
но относятся к исключениям

http://www.rand.org/content/dam/rand/pubs/research_reports/
RR500/RR544/RAND_RR544.pdf (accessed May 2016);
https://www.ispor.org/News/articles/Oct07/RLD.asp (accessed May 2016).

РКИ

Участники распределяются в лечебные группы произвольно (рандомизация)

Проводится на основании протокола

Чёткие критерии включения и исключения

Большие затраты на 1 пациента

Небольшая выборка*

Короче период оценки*

РКП

Участники получают лечение на основании стандартов терапии

Носит наблюдательный характер

Минимум ограничений по ведению (сопутствующие заболевания обычно
не препятствуют включению)

Небольшие затраты на 1 пациента

Большая выборка

Продолжительная оценка эффективности

Слайд 99

Почему важны данные реальной клинической практики?
РКП
РКИ
РКИ не могут ответить на все

клинические вопросы.
Важные детали становятся понятными в реальной клинической практике

Слайд 100

В реальной практике могут быть прояснены важные детали, кото-рые не были

полностью изучены в ходе исследований, например…

Подтверждение приверженности к терапии у разнородных групп пациентов, имеющих препятствия к соблюдению режима терапии

Подтверждение эффективности и безопасности ПППД у сложных групп пациентов, которые не были представлены в достаточном количестве в РКИ, например, больных с декомпенсированным циррозом и/или не ответивших на тройную терапию

Влияние исходных мутаций, на эффективность комбинаций ПППД

Подтверждение эффективности и безопасности ПППД
у пациентов, не удовлетворяющих критериям включения в РКИ

Пост-маркетинговое изучение побочных эффектов, встреча-ющейся с очень низкой частотой

Слайд 101

Global RWE Cohorts

В настоящее время накоплен значительный локальный и международный

опыт дечения ХГС в реальной клинической практике (РКП)..

Слайд 102

Когорта американских ветеранов (VHA): данные реальной клинической практики

Наблюдательное исследование, проведенное

в когорте американских ветеранов (VHA) для оценки терапии ППД у >13000 пациентов с ХГС

США

McCombs J, et al. J Hepatol 2016; 64(Suppl 2):S217‒218 (poster presentation LBP510).

Слайд 103

СМВ/СОФ, ЛДВ/СОФ и ОБВ/ПТВ/r + ДСВ у пациентов с ХГС Гт1‒5:

данные когорты VHA

9604 пациента соттветствовали критериям включения и были доступны для наблюдения
в течение 12 недель после окончания терапии

В ЕС комбинация ОБВ/ПТВ/r + ДСВ не рекомендована, а в США и России противопоказана для пацинтов с циррозом CP-B1

McCombs J, et al. J Hepatol 2016; 64(Suppl 2):S217–218
(poster presentation LBP510);
2. Viekirax Summary of Product Characteristics (accessed May 2016).

CP, Child-Pugh; HCC, hepatocellular carcinoma; VHA, Veterans Health Administration.

Слайд 104

Немецкий регистр ХГС (DHC-R)
Немецкий регистр ХГС (DHC-R):
Неинтервенционное, проспективное исследование, 233

центра
в Германии, > 1000 пациентов

Слайд 105

СОФ + РБВ
СМВ + СОФ
СМВ + СОФ + РБВ
ДКВ + СОФ
ДКВ

+ СОФ + РБВ
ЛДВ/СОФ 12 нед
ЛДВ/СОФ 24 нед
ЛДВ/СОФ + РБВ 12 нед
ЛДВ/СОФ + РБВ 24 нед
ОБВ/ПТВ/r + ДСВ 12 нед
ОБВ/ПТВ/r + ДСВ + РБВ 12 нед
ОБВ/ПТВ/r + ДСВ + РБВ 24 нед
Средняя эффективность

DHC-R: Безопасность и эффективность безинтерфероновых схем у пациентов с продвинутым циррозом печени

Deterding K, et al. EASL 2016 (poster presentation SAT-194).

78% (592/763) Гт1
72% (550/763) Чайлд-Пью A

Данные части когорты 6,034 пациентов из DHC–R, находившихся
под наблюдение 40 нед и более от начала терапии

Лечебные схемы

Слайд 106

Итальянские данные реальной клинической практики
Numbers represent participating centers.
ABACUS:2
Национальная программа раннего доступа

к терапии ХГС для пациентов в Италии

Гепатологическая сеть региона Ломбардия:
26 гепатологических центров на севере Италии
1. Aghemo A, et al. J Hepatol 2016; 64(Suppl 2):S213 (poster presentation #LBP500);
2. Petta S. AISF Annual Meeting, Rome, 17−19 February 2016.

Слайд 107

Промежуточный анализ результатов лечения в Ломбардии
*Treatment dose and duration were as

per the EMA label of the given regimen.

Aghemo A, et al. EASL 2016; #LBP500 (poster presentation).

УВО у пациентов с Гт1 на разных схемах

2432 пациента получали: Гт1 - схемы на основе СОФ (± РБВ) или ОБВ/ПТВ/r + ДСВ ± РБВ;
Гт2 - СОФ + РБВ;
Гт3 - СОФ + РБВ, СОФ + ДКВ ± РБВ или СОФ + пегИФН/РБВ;
Гт4 - схемы с СОФ или ОБВ/ПТВ/r + РБВ*

УВО12 ITT (%)

Слайд 108

Эффективность различных схем в реальной практике при ХГС и 1 генотипе

(6961 больных)

LDV/SOF (N = 4478) - 91.4%
LDV/SOF + RBV (N = 1269) - 90.0%
OPrD (N = 297) - 95.1%
OPrD + RBV (N = 917) - 85.8%
L. I. Backus; P. S. Belperio; ; T. A. Shahoumian; T. P. Loomis; L. A. Mole
Aliment Pharmacol Ther. 2016;44(4):400-410

Слайд 109

Потребности в терапии каких групп пациентов пока не удовлетворены?
ГЦК, гепатоцеллюлярная карцинома,

ОЗТ, опиоид заместительная терапия; ПИН, потребители инъекционных наркотиков

С мутациями
резистентности

Тяжёлое
поражение
почек

Гт3, Гт5, Гт6

ГЦК

Декомпенси-
рованный
цирроз

Не ответившие
на ПППД

Слайд 110

Ожидания от схем следующего поколения
Завершены исследования фазы III
ABT-493 + ABT-530
MK-3682

+ Гразопревир/Элбасвир или Гразопревир/MK-8408

Софосбувир/Велпа-тасвир + GS-9857

Софосбувир/ Велпатасвир

Слайд 111

Около 30 лет клинических исследований - возможность излечения ХГС у >

95% пациентов*

* БОЦ, боцепревир; ТВР, телапревир
СМВ, симепревир, СОФ, софосбувир
При ХГС Гт1

Fried MW, et al. N Engl J Med 2002; 347:975–982; Jacobson IM, et al. N Engl J Med 2011; 364:2405–2416; Manns MP, et al. Lancet 2001; 358:958–965; Poordad F, et al. N Engl J Med 2011; 364:1195–1206; Olysio, Sovaldi, Viekira Pak, Harvoni, Daklinza, and Zepatier US Prescribing Information (accessed February 2016).

ПегИФН/
РБВ

БОЦ или ТВР + пегИФН/ РБВ

СМВ или СОФ
+ пегИФН/
РБВ

Безинтер-фероновые схемы ПППД

УВО 42–46%

УВО 66–75%

УВО > 95%

УВО 80–90%

1998

2016

Слайд 112

Преимущества терапии HCV-инфекции препаратами с прямым антивирусным действием
Эффективность терапии приближающаяся к

95-100%

Упрощение схем, оценки предикторов эффективности,
мониторинга

Высокая безопасность, практически все пациенты с гепатитом С
кандидаты на лечение

Легкое дозирование, короткий курс, простой контроль
эффективности – перспективы для лечения в амбулаторных условиях врачом-терапевтом

Терапия вирусных гепатитов

Содержание

Патогенетическая терапия при вирусных гепатитахДлительное время – основная и единственнаяС

Патогенетическая терапия направлена на купирование основных механизмов: инициации поддержания прогрессирования патологического

Основные направления патогенетической терапии при вирусных гепатитах

Восстановление гомеостазаКоррекция тканевых и клеточных нарушений (стабилизация мембран клеток, восстановление микроциркуляции

Замещение нарушенныхфункций печени

Восстановление гомеостазаКоррекция тканевых и клеточных нарушений (стабилизация мембран клеток, восстановление микроциркуляции

Вирусные гепатиты – болезнь метаболизмаПечень находится в центре обеспечения и поддержания различных

Ограничение нагрузкина пораженнуюпеченьИммунокоррекция

Один из факторов - алкоголизм Распространение и медико-социальная значимость алкоголизма таковы,

При гепатитах (диффузных поражениях печени) Сохранение обменных процессов на достаточном для

Основные компоненты патогенетической терапииОграничение нагрузки на печень Охранительный режим Диета Замещение

Охранительный режим и диета Легкие формы острого вирусного гепатитаРежим основа терапииДиета

Охранительный режим и диета ХВГ – образ жизниОграничение физических нагрузокДиета (индивидуальная)Исключение

Острые вирусные гепатиты, обострения (декомпенсация) хронических вирусных гепатитовТяжесть состояния объем патогенетической

Патогенетическая терапия гепатитов – максимально индивидуальная Выделение главного звена патогенеза, основных

Дезинтоксикационная терапияУправляемая гемодилюцияЭнтеросорбцияЭфферентная терапия Инфузионная терапия –объем 2 – 4 л/сут

Плазма и препараты кровиДезинтоксикацияЗамещение плазменных белков (свежезамороженная плазма – факторы свертывания)Противоотечный

Аминокислотные смесиГепастерил – аминокислоты, электролиты, витамины, яблочная кислотаИндивидуальный подбор препаратов

Ингибиторы протеиназТяжелая форма острого гепатитаТяжелое обострение хронического гепатитаРанние стадии ОПН контрикал

Санация хронических очагов инфекции антибактериальная терапияисключение гепатотоксических средствметронидазолсистемная энзимотерапия

Системная энзимотерапияВОБЭНЗИМ состав:бромелаинпапаинпанкреатинхимотрипсинтрипсинамилазалипазарутозид

Антибиотики + вобэнзим Повышение концентрации антибиотиков в крови и тканях Проникновение

Предупреждение кишечной интоксикацииРегуляция работы кишечника ДЮФАЛАК (лактулоза) слабительный эффектСтабилизация кишечной флоры

Э н ц е ф а л о п а т

Лактулоза (дюфалак)–снижает рН содержимого кишечника и активирует перистальтику; уменьшает образование азотсодержащих

ГЕПА-МЕРЦ (L-орнитин-L-аспартат)Обезвреживание аммиакаОрнитин - стимулирует синтез мочевины активация ферментов: -

Геморрагический синдромКупирование интоксикацииЗаместительная терапия (восполнение дефицита факторов свертывания)Дицинон и т.п.

Механизмы действия гептрала (адеметионин) при вирусных гепатитах у больных хроническим алкоголизмом

Аутоиммунный синдром:ДелагилАзатиопринКортикостероидыЭкстракорпоральная гемокоррекция

Отечно-асцитический синдромДиуретические средстваБелковые препараты

ГепатопротекторыПроизводные силимарина (карсил, легалон, силибор и др.)Растительные препаратыМетилтиоурацилЭссенциальные фосфолипиды

ЭссенциалеЭссенциале фортеЭссенциале НЭссливер форте Действующее вещество -«эссенциальные» фосфолипиды основной элемент в

Метаболические средстваВитамин СВитамины А, ЕВитамин К (викасол)Витамины (комплекс)Рибоксин (0,4-0,6 г х

Препараты антигипоксического действия – улучшающие утилизацию кислорода и уменьшающие потребность в

Проблемы больных вирусными гепатитами с сопутствующими хроническими интоксикациями - вторичный иммунодефицитпеченьВторичные

При отягощенном преморбидном фоне: Антибактериальная терапия + системная энзимотерапия Иммунокоррекция Усиление

Развитие патогенетической терапии Минимальная, но достаточнаяВостребованностьРасширение показанийУвеличение возможностей за счет создания новых

Перспективы патогенетической терапии при вирусных гепатитах Есть опыт применения стволовых клеток

Современные подходы к противовирусной терапии гепатита С Профессор Андрей Анатольевич Шульдяков

Chronic HCV Increases Mortality From Hepatic and Non-hepatic Diseases23,820 adults in

SVR (Cure) Associated With Decreased All-cause Mortality530 patients (1990-2003) with advanced

Цель стартовой терапии HCV-инфекции (AASLD, 2016) Снижение смертности от всех причинСнижение смертности

Пациенты для незамедлительного лечения с высокими рисками тяжелых осложнений (AASLD, 2016) Фиброз

Пациенты высокого приоритета для лечения с высокими рисками осложнений (AASLD, 2016)Фиброз

Система оценки уровня значимости и доказанности рекомендаций

Система оценки уровня значимости и доказанности рекомендаций

Иерархия достоверности клинических данныхHo PM, et al. Circulation 2008; 118:1675–1684.Рандомизированные клинические

Эффективность противовирусной терапии HCV-инфекции (генотип 1) за последнее десятилетие ПегИФН-альфа +

Цикл репликации HCV1) O’Leary JG, Davis GL. Hepatitis C. In: Feldman

1) O’Leary JG, Davis GL. Hepatitis C. In: Feldman M, Friedman

HCV Guidance: Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C6 июля

elbasvir (50 mg)/grazoprevir (100 mg) - 12 недель (без исходной NS5A

elbasvir (50 mg)/grazoprevir (100 mg) - 12 недель (без исходной NS5A

paritaprevir (150 mg)/ritonavir (100 mg)/ombitasvir (25 mg) + 2р/д dasabuvir (250

elbasvir (50 mg)/grazoprevir (100 mg) на 12 недель Rating: Class I,

elbasvir (50 mg)/grazoprevir (100 mg) на 12 недель Rating: Class I,

sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg) - 12 недель Rating: Class I,

sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg) на 12 недель Rating: Class I,

daclatasvir (60 mg*) + sofosbuvir (400 mg) на 12 недельRating: Class

paritaprevir (150 mg)/ritonavir (100 mg)/ombitasvir (25 mg) + ribavirin (по весу)

paritaprevir (150 mg)/ritonavir (100 mg)/ombitasvir (25 mg) + ribavirin на 12

sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg) на 12 недельRating: Class I, Level

elbasvir (50 mg)/grazoprevir (100 mg) на 12 недель без исходной NS5A

elbasvir (50 mg)/grazoprevir (100 mg) на 12 недель без исходной NS5A

Патогенетическая терапия при вирусных гепатитах
Длительное время –
основная и единственная
С

Патогенетическая терапия направлена на купирование основных механизмов:
инициации
поддержания
прогрессирования
патологического

Восстановление гомеостаза
Коррекция тканевых и клеточных нарушений (стабилизация мембран клеток, восстановление микроциркуляции

Замещение нарушенных
функций печени

Восстановление гомеостаза
Коррекция тканевых и клеточных нарушений (стабилизация мембран клеток, восстановление микроциркуляции

Вирусные гепатиты – болезнь метаболизма
Печень находится в центре обеспечения и поддержания различных

Ограничение нагрузки
на пораженную
печень
Иммунокоррекция

Один из факторов - алкоголизм
Распространение и медико-социальная значимость алкоголизма таковы,

При гепатитах (диффузных поражениях печени)
Сохранение обменных процессов на достаточном для

Основные компоненты патогенетической терапии
Ограничение нагрузки на печень
Охранительный режим
Диета
Замещение

Охранительный режим и диета
Легкие формы острого вирусного гепатита
Режим основа терапии
Диета

Охранительный режим и диета ХВГ – образ жизни
Ограничение физических нагрузок
Диета (индивидуальная)
Исключение

Острые вирусные гепатиты, обострения (декомпенсация) хронических вирусных гепатитов
Тяжесть состояния
объем патогенетической

Патогенетическая терапия гепатитов – максимально индивидуальная
Выделение главного звена патогенеза, основных

Дезинтоксикационная терапия
Управляемая гемодилюция
Энтеросорбция
Эфферентная терапия
Инфузионная терапия –
объем 2 – 4 л/сут

Плазма и препараты крови
Дезинтоксикация
Замещение плазменных белков
(свежезамороженная плазма – факторы свертывания)
Противоотечный

Аминокислотные смеси
Гепастерил –
аминокислоты,
электролиты,
витамины,
яблочная кислота
Индивидуальный подбор препаратов

Ингибиторы протеиназ
Тяжелая форма острого гепатита
Тяжелое обострение хронического гепатита
Ранние стадии ОПН
контрикал

Санация хронических очагов инфекции
антибактериальная терапия
исключение гепатотоксических средств
метронидазол
системная энзимотерапия

Системная энзимотерапия
ВОБЭНЗИМ
состав:
бромелаин
папаин
панкреатин
химотрипсин
трипсин
амилаза
липаза
рутозид

Антибиотики + вобэнзим
Повышение концентрации антибиотиков в крови и тканях
Проникновение

Предупреждение кишечной интоксикации
Регуляция работы кишечника
ДЮФАЛАК (лактулоза)
слабительный эффект
Стабилизация кишечной флоры

Лактулоза (дюфалак)–
снижает рН содержимого кишечника и активирует перистальтику;
уменьшает образование азотсодержащих

ГЕПА-МЕРЦ (L-орнитин-L-аспартат)
Обезвреживание аммиака
Орнитин - стимулирует синтез мочевины
активация ферментов:
-

Геморрагический синдром
Купирование интоксикации
Заместительная терапия
(восполнение дефицита факторов свертывания)
Дицинон и т.п.

Аутоиммунный синдром:
Делагил
Азатиоприн
Кортикостероиды
Экстракорпоральная гемокоррекция

Отечно-асцитический синдром
Диуретические средства
Белковые препараты

Гепатопротекторы
Производные силимарина (карсил, легалон, силибор и др.)
Растительные препараты
Метилтиоурацил
Эссенциальные фосфолипиды

Эссенциале
Эссенциале форте
Эссенциале Н
Эссливер форте
Действующее вещество -«эссенциальные» фосфолипиды
основной элемент в

Метаболические средства
Витамин С
Витамины А, Е
Витамин К (викасол)
Витамины (комплекс)
Рибоксин (0,4-0,6 г х

Проблемы больных вирусными гепатитами с сопутствующими хроническими интоксикациями
- вторичный
иммунодефицит
печень
Вторичные

При отягощенном преморбидном фоне:
Антибактериальная терапия + системная энзимотерапия
Иммунокоррекция
Усиление

Развитие патогенетической терапии Минимальная, но достаточная
Востребованность
Расширение показаний
Увеличение возможностей за счет создания новых

Перспективы патогенетической терапии при вирусных гепатитах

Есть опыт применения стволовых клеток

Современные подходы к противовирусной терапии гепатита С
Профессор
Андрей Анатольевич Шульдяков

Chronic HCV Increases Mortality From Hepatic and Non-hepatic Diseases
23,820 adults in

SVR (Cure) Associated With Decreased All-cause Mortality
530 patients (1990-2003) with advanced

Цель стартовой терапии HCV-инфекции (AASLD, 2016)
Снижение смертности от всех причин
Снижение смертности

Пациенты для незамедлительного лечения с высокими рисками тяжелых осложнений (AASLD, 2016)
Фиброз

Пациенты высокого приоритета для лечения с высокими рисками осложнений (AASLD, 2016)
Фиброз

Иерархия достоверности клинических данных
Ho PM, et al. Circulation 2008; 118:1675–1684.
Рандомизированные клинические

Эффективность противовирусной терапии HCV-инфекции (генотип 1) за последнее десятилетие
ПегИФН-альфа
+

Цикл репликации HCV
1) O’Leary JG, Davis GL. Hepatitis C. In: Feldman

HCV Guidance: Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C
6 июля

daclatasvir (60 mg*) + sofosbuvir (400 mg) на 12 недель
Rating: Class

sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg) на 12 недель
Rating: Class I, Level