Обмен углеводов в норме и при патологии

Август 6, 2022

Главная
Медицина
Обмен углеводов в норме и при патологии

Содержание

2. Биологическая роль, строение, обмен углеводов
3. Моносахариды Полисахариды Углеводы Олигосахариды Тетрасахариды Трисахариды Гомопо- лисаха- риды Дисахариды Гетеро- полиса- хариды Альдозы и кетозы
4. Биологическая роль углеводов УГЛЕВОДЫ ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ ФУНКЦИЯ ОСНОВА ДЛЯ СИНТЕЗА жирные кислоты холестерин триглицериды желчные кислоты витамин
5. Переваривание и всасывание углеводов Поли- сахариды Ротовая полость (α-амилаза) Желудок (ферментов нет, кислая среда) 12-ПК (панкреат.
6. Роль клетчатки в пищеварении (монополисахарид) Целлюлоза может частично расщепляться микроорганизмами в тонком кишечнике с образованием органических
7. Синтез гликогена Глюкоза Гл-6-ф Гл-1-ф УДФ-Гл Гликоген УТФ АТФ ветвление
8. Мобилизация гликогена (монополисахарид) Глюкоза Гл-6-ф Гл-1-ф Гликоген гликоген- фосфорилаза +H3PO4 Глюкозо-6-фосфатаза (в печени) (во всех тканях)
9. Глюконеогенез Б У Ж Аминокислоты Моносахариды Глицерин Жирные к-ты Глюкоза ПВК Ацетил КоА Лактат Глюконеогенез —
10. Клеточная мембрана Гликемия и ее регуляция ГЛЮКОЗА КРОВИ 3,3 – 5,5 ммоль/л ГЛИКОГЕН ПЕЧЕНИ ГЛИКОГЕН МЫШЦ
11. Инсулин-зависимые органы Инсулин-независимые органы и ткани Мозг (нервная ткань), перифери- ческие нервы Эритроциты Эндотелий кровеносных сосудов
12. Сдвиги уровня глюкозы в течение суток и при голодании
13. Почечный «порог» для глюкозы ГЛЮКОЗА КРОВИ ПОЧКИ (фильтрация) канальцевая реабсорбция в мочу Предельный уровень глюкозы в
14. Глюкоза в моче В моче здорового человека, как правило, глюкоза не обнаруживается.
15. Определение уровня глюкозы в крови Венозная кровь: при 20ºС уровень глюкозы понижается на 10-15% каждый час;
16. Лекарственные препараты, влияющие на уровень глюкозы в крови
17. М Е Т О Д Ы Редуктометрические Ферментативные Колориметрические глюкозооксидазный гексокиназный фотометрический по конечной точке фотометрический
18. Глюкозооксидазный метод – фотометрический принцип глюкозооксидаза 1. Глюкоза + О2 -----------------------> Глюконовая кислота + Н2О2 Количество
19. Глюкозооксидазный метод – фотометрический принцип
20. Глюкозооксидазный метод - электрохимический принцип Pt электрод 2e H2O2 O2 глюкозооксидаза Ферментная мембрана Н2О2 -------------> 2Н+
21. Автоматические анализаторы глюкозы / лактата Super GL Easy 40 тестов в час Super GL Easy+ глюкоза,
22. Подготовка проб Точная дозировка проб возможна с помощью одноразовых капилля-ров end-to-end (объем 20 мкл)
23. Глюкозооксидазный метод - электрохимический принцип
24. Портативные глюкометры Некоторые глюкометры могут управлять автоматическими инсулиновыми помпами
25. Фотометрические глюкометры Объем капли крови: 1,5 мкл Время теста: 5 сек www.diadom.ru
26. Полоски для отражательных глюкометров Полоски имеют пористую мембрану, которая действует как: емкость, собирающая необходимое количество крови,
27. Для проведения измерения нужна маленькая капля крови (0.6 – 1 мкл), время измерения - 5 сек.
28. Современные глюкометры
29. Гексокиназный метод гексокиназа Глюкоза + АТФ -------------------> глюкозо-6-фосфат + АДФ гл-6-Ф-ДГ глюкозо-6-Ф +НАДФ --------------> 6-фосфоглюконат +НАДФ*Н
30. Возможные ошибки анализа глюкозы Канцелярские ошибки Время взятия крови, состояние пациента Режим питания, влияние лекарств «Процедурный
31. Эндокринные расстройства Нарушения переваривания и всасывания углеводов Заболевания печени и почек Наследственные нарушения метаболизма ГИПОГЛИКЕМИЯ уровень
32. НАРУШЕНИЕ СИНТЕЗА и/или свойств сахаразы, мальтазы, лактазы в энтероцитах => непереносимость дисахаридов (брожение - накопление газов
33. ГИПЕРИНСУЛИНИЗМ - опухоль ПЖЖ – аденома, инсулинома, CR - состояние после пилоропластики => быстрое попадание и
34. ПЕЧЕНЬ (гипогликемия встречается редко): - цирроз, жировая дистрофия печени, - действие гепатотропных ядов, быстрая массивная деструкция
35. ФРУКТОЗЕМИЯ ФрК Фр-1-Ф-А Фруктоза --> фр-6-Ф -> фр-1-Ф --> ДОАФ + ГА -> ГАФ -> …
36. ГЛИКОГЕНОЗЫ – болезни накопления гликогена из-за дефекта ферментов его распада => гепатоспленомегалия, гипогликемия, "скачки" уровня глюкозы
37. ПАНКРЕАТИЧЕСКИЕ : Сахарный диабет Бронзовый диабет Острые и хронические заболевания ПЖЖ ВНЕПАНКРЕАТИЧЕСКИЕ : Алиментарная (пищевая) Нервные:
38. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ – разбирается отдельно БРОНЗОВЫЙ ДИАБЕТ – следствие гемохроматоза. Избыток Fe в организме → поражение
39. АЛИМЕНТАРНАЯ (пищевая) – перегрузка легкоусваиваемыми углеводами. Превышение почечного порога → м.б. глюкозурия. «НЕРВНАЯ»: эмоциональная – стрессы
40. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!!
41. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
42. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ Эндокринно-обменное заболевание, связанное с абсолютной или относительной недостаточностью инсулина и характери- зующееся хронической гипергликемией
43. ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ (абсолютная) – СД-I : гипофункция / гибель В-кле-ток → недостаток инсулина - чаще в возрасте
44. Патогенез СД I типа Генетическая предрасположенность + + факторы внешней среды Аутоиммунное воспаление, прогрессирующая деструкция b-клеток
45. Метаболические сдвиги при сахарном диабете НЕХВАТКА ИНСУЛИНА нарушение транспор-та глюкозы в клетки задержка глю-козы в крови,
46. КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ – слабость, полиурия, жажда, полидипсия… МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ – гипергликемия, глюкоз-урия, полиурия, кетоацидоз / лактацидоз…
47. инсульт Артериальная гипертензия Атеросклероз Поражение почек Пиелонефрит ХПН Мононейропатия и полинейропатия Вегетативная нейропатия- нарушение мочевыделения, импотенция,
48. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
49. * в артериальной крови – выше на 0,1-0,2 ммоль/л ** у детей до 5 лет –
50. Глюкоза в моче – появляется при превышении почечного порога (9-12 ммоль/л). При сахарном диабете почечный порог
51. Тест толерантности к глюкозе Проводится утром натощак. Нагрузка – 75 г глюкозы или сахарозы в 250
52. Уровень глюкозы в крови непостоянен Он зависит: - от приема (или пропуска приема) пищи и ее
53. Гликированный гемоглобин (HbA1c) - «память» о глюкозе в крови Продукт неферментативного связывания Hb с глюкозой. Показатель
54. HbA1c в норме и при патологии В норме – 4,0-6,0 % от общего Hb У больных
55. Хроматографическое определение HbA1c Bio-Rad D-10 Метод ВЭЖХ (референсный) CV Полностью автоматический анализ из первичной пробирки Автоматическая
56. Электрофоретическое определение HbA1c
57. Фруктозамины Продукт неферментативного связывания плазменных белков (альбумин, глобулины) с глюкозой. Показатель среднего уровня гликемии за последние
58. Кетоновые тела в крови и моче Появляются в большом количестве при декомпенсации СД. При кетоацидозе в
59. Лактацидоз - признак тканевой гипоксии или гипоперфузии Нарушения кровообращения, дыхательные расстройства, тяжелая анемия, осложнения сахарного диабета,
60. Микроальбуминурия Ранний маркер диабетической нефропатии N – до 30 мг/сут (
61. Дополнительные исследования Гормоны - иммунореактивный инсулин, С-пептид, проинсу- лин, СТГ, кортизол, глюкагон в сыворотке крови; Антитела
62. Инсулин, С-пептид Определение остаточной функции островков поджелудочной железы С-пептид > 0,6 нмоль/л – экзогенный инсулин не
63. Мониторинг течения / лечения СД Лечение проводится в течение всей жизни. Цель –поддержание приемлемого уровня гликемии
64. Гипер-осмолярная Кето-ацидотическая Лактацид-емическая Гипо-гликемическая Метаболические осложнения сахарного диабета (комы)
65. Кетоацидотическая кома Чаще развивается при СД-I. Причина – накопление кетоновых тел в организме, токсическое действие на
66. Гиперосмолярная кома Чаще развивается у пожилых пациентов при СД-II. Причина – чрезмерная гипергликемия при отсутствии кетоаци-доза
67. Лактацидемическая кома Развивается чаще у пожилых людей при лечении бигуанидами, фенформином + при тяжелом шоке, панкреатите
68. Гипогликемическая кома Развивается чаще при СД-I в результате: передозировки инсулина, пропуска приема пищи после его введения,
70. Скачать презентацию

Слайд 2

Биологическая роль, строение, обмен углеводов

Слайд 3

Моносахариды
Полисахариды
Углеводы
Олигосахариды
Тетрасахариды
Трисахариды
Гомопо-
лисаха-
риды
Дисахариды
Гетеро-
полиса-
хариды
Альдозы и кетозы
Триозы
Тетрозы
Пентозы
Гексозы
Углеводы - многоатомные альдегидо- или кетоспирты, содержащие одну (С=О)

и несколько (-ОН) групп.

Слайд 4

Биологическая роль углеводов
УГЛЕВОДЫ
ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ
ФУНКЦИЯ
ОСНОВА ДЛЯ
СИНТЕЗА
жирные
кислоты
холестерин
триглицериды
желчные
кислоты
витамин D
стероидные
гормоны
нуклеотиды,
нуклеиновые
кислоты
амино-
кислоты
полисахариды, ГАГ

Слайд 5

Переваривание и всасывание углеводов
Поли- сахариды
Ротовая
полость (α-амилаза)
Желудок (ферментов нет,
кислая среда)
12-ПК (панкреат. α-амилаза)
Тонкий кишечник (сахараза, мальтаза, лактаза)
Расщепления

нет. Частично всасываются моносахариды

Полисахариды -> декстрины -> мальтоза

Дисахариды ->
моносахариды

Всасывание
моносахаридов

Гомополиса-
хариды -> декстрины
(частично)

Слайд 6

Роль клетчатки в пищеварении (монополисахарид)
Целлюлоза может частично расщепляться микроорганизмами в тонком

кишечнике с образованием органических кислот и спиртов – естественных регуляторов моторики кишечника.

В организме человека не синтезируется β-гликозидаза, поэтому клетчатка (целлюлоза) не переваривается.
Тем не менее, в пищеварительном тракте целлюлоза :
- участвует в формировании кишечного содержимого,
- активирует моторику кишечника,
- адсорбирует различные вещества, в т.ч. токсины.

Слайд 7

Синтез гликогена
Глюкоза
Гл-6-ф
Гл-1-ф
УДФ-Гл
Гликоген
УТФ
АТФ
ветвление

Слайд 8

Мобилизация гликогена (монополисахарид)
Глюкоза
Гл-6-ф
Гл-1-ф
Гликоген
гликоген- фосфорилаза
+H3PO4
Глюкозо-6-фосфатаза (в печени)
(во всех тканях)
окисление,
метаболизм
в кровь
ГЛИКОГЕН органов и тканей (кроме

печени) используется этими же органами и тканями, и не может быть источ-ником глюкозы крови

ГЛИКОГЕН печени – источник глюкозы крови, но может использоваться и самой печенью

Слайд 9

Глюконеогенез
Б
У
Ж
Аминокислоты
Моносахариды
Глицерин
Жирные
к-ты
Глюкоза
ПВК
Ацетил
КоА
Лактат
Глюконеогенез — процесс образования впечени и отчасти в корковом веществе почек (около 10 %) молекул

глюкозы из молекул других органических соединений — источников энергии, например свободных аминокислот,
молочной кислоты, глицерина. Свободныежирные кислоты у млекопитающих для глюконеогенеза не используются.

Стадии глюконеогенеза повторяют стадии гликолиза в обратном направлении и катализируются теми же ферментами за исключением 4 реакций

Слайд 10

Клеточная мембрана
Гликемия и ее регуляция
ГЛЮКОЗА КРОВИ 3,3 – 5,5 ммоль/л
ГЛИКОГЕН ПЕЧЕНИ
ГЛИКОГЕН МЫШЦ
Всасывание из

ЖКТ

ГЛЮКО-НЕОГЕНЕЗ

белки

АК

глицерин

жиры

глюкозо- 6-фосфат

Окисление, синтез АТФ

Метаболизм, синтез сложных углеводов (ГАГ)

Адреналин
Глюкагон

Инсулин

Глюкокиназа ПЧ

Глюкагон

ГК

Слайд 11

Инсулин-зависимые
органы
Инсулин-независимые
органы и ткани
Мозг (нервная ткань), перифери- ческие нервы
Эритроциты
Эндотелий кровеносных сосудов (в т.ч.

сетчатки глаза, почечных клубочков)
Соединительная ткань
Почки

Печень

Мышцы

Жировая
ткань

Слайд 12

Сдвиги уровня глюкозы в течение суток и при голодании

Слайд 13

Почечный «порог» для глюкозы
ГЛЮКОЗА КРОВИ
ПОЧКИ (фильтрация)
канальцевая реабсорбция
в мочу
Предельный уровень глюкозы в

крови, при котором отсутствует глюкозурия.
До 50 лет – 8,8–10,0 ммоль/л
После 50 лет – 9–12 ммоль/л
При беременности - ↓

Слайд 14

Глюкоза в моче
В моче здорового человека, как правило, глюкоза не обнаруживается.

Слайд 15

Определение уровня глюкозы в крови
Венозная кровь: при 20ºС уровень глюкозы понижается

на 10-15% каждый час; при 4ºС - на 20% в течение суток.
Плазма/сыворотка: при 20ºС уровень глюкозы понижается на 15% в течение суток.

В качестве стабилизатора для цельной крови используется NaF + оксалат или ЭДТА + малеинамид.
На уровень глюкозы влияют прием пищи, физическая нагрузка, курение и др. факторы.

Слайд 16

Лекарственные препараты, влияющие на уровень глюкозы в крови

Слайд 17

М Е Т О Д Ы
Редуктометрические
Ферментативные
Колориметрические
глюкозооксидазный
гексокиназный
фотометрический по конечной точке

фотометрический кинетический

отражательная фото- метрия – сухая химия

электрохимический

Определение концентрации глюкозы

Слайд 18

Глюкозооксидазный метод – фотометрический принцип
глюкозооксидаза
1. Глюкоза + О2 -----------------------> Глюконовая кислота

+ Н2О2
Количество Н2О2 = исходному количеству глюкозы
пероксидаза
2. Н2О2 + хромоген ----------> Н2О + окисленный окрашенный хромоген

окисление
Фенол + 4-аминоантипирин -------> Хинонимин (розовая окраска) (реакция Триндера, λ=500 нм)
о-Толидин ---> синяя окраска

Слайд 19

Глюкозооксидазный метод – фотометрический принцип

Слайд 20

Глюкозооксидазный метод - электрохимический принцип
Pt электрод
2e
H2O2
O2
глюкозооксидаза
Ферментная
мембрана
Н2О2 -------------> 2Н+ + О2

+ 2е--

+ 600 mV

Глюконовая кислота

Глюкоза

Ag оболочка

+ 600 mV

Амперометрия -
измеряется усредненная производная тока в ходе восстановления Н2О2 на платиновом электроде.

Слайд 21

Автоматические анализаторы глюкозы / лактата
Super GL Easy
40 тестов

в час

Super GL Easy+
глюкоза, лактат - 40 тестов в час гемоглобин – 60 тестов в час

Super GL
100 тестов в час

Super GL Ambulance
до 100 тестов в час

Слайд 22

Подготовка проб
Точная дозировка проб возможна
с помощью одноразовых капилля-ров end-to-end (объем 20

мкл)

Слайд 23

Глюкозооксидазный метод - электрохимический принцип

Слайд 24

Портативные глюкометры
Некоторые глюкометры
могут управлять автоматическими
инсулиновыми помпами

Слайд 25

Фотометрические глюкометры
Объем капли крови: 1,5 мкл
Время теста: 5 сек
www.diadom.ru

Слайд 26

Полоски для отражательных глюкометров

Полоски имеют пористую мембрану, которая действует как:

емкость, собирающая необходимое количество крови,
фильтр, задерживающий клетки крови,
гладкая оптическая поверхность для измерения отраженного света.

Схема тест-полоски

Слайд 27

Для проведения измерения нужна маленькая капля крови (0.6 – 1 мкл),

время измерения - 5 сек.

Электрохимические глюкометры

Возможность вести записи о еде, инсулинах, физ. нагрузке, общем состоянии здоровья, принимаемых медикаментах
Поддержка инсулиновых помп
Обширная система анализа данных: различные средние значения, средние отклонения для глюкозы, инсулинов, еды и т.д.
Построение графиков

www.diadom.ru

Слайд 28

Современные глюкометры

Слайд 29

Гексокиназный метод
гексокиназа
Глюкоза + АТФ -------------------> глюкозо-6-фосфат + АДФ
гл-6-Ф-ДГ
глюкозо-6-Ф +НАДФ

--------------> 6-фосфоглюконат +НАДФ*Н
↑Е340

Слайд 30

Возможные ошибки анализа глюкозы
Канцелярские ошибки
Время взятия крови, состояние пациента

Режим питания, влияние лекарств
«Процедурный стресс»
Примесь инфуз. жидкости из катетера
«Выжимание" капиллярной крови
Охлаждение / перегрев пробы
Задержка доставки пробы в лабораторию

Назначение
анализа, подготовка пациента

ПРЕАНАЛИТИ-ЧЕСКИЙ ЭТАП

Взятие материала

Транспортировка в лабораторию

Подготовка и дозирование пробы
Измерение

АНАЛИТИ-
ЧЕСКИЙ ЭТАП

Задержка отделения сыворотки / плазмы
Ошибки дозирования буфера и пробы
Смена буфера и/или калибратора
Плохо зачищен электрод
Чрезмерно малая или большая крутизна мембраны (старение, повреждение)

Аттестованная контрольная сыворотка

Канцелярские ошибки
Некорректное соотнесение уровня гликемии и самочувствия пациента

Передача результатов и их интерпретация

ПОСТАНАЛИТИ-ЧЕСКИЙ ЭТАП

КОНТРОЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Слайд 31

Эндокринные расстройства
Нарушения переваривания и всасывания углеводов
Заболевания печени и почек
Наследственные нарушения метаболизма
ГИПОГЛИКЕМИЯ уровень глюкозы <

2,2 - 3 ммоль/л, у новорожд. <1,5 ммоль/л

Слайд 32

НАРУШЕНИЕ СИНТЕЗА и/или свойств сахаразы, мальтазы, лактазы в энтероцитах => непереносимость

дисахаридов (брожение - накопление газов и молочной кислоты, вздутие живота, жидкий пенистый обесцвеченный кал, обезвоживание организма, потеря веса)
СЕКРЕТОРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (хронический панкреатит, фиброз, кисты) => нехватка α-амилазы
ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ (лямблиоз) => нарушения перева-ривания полисахаридов и всасывания продуктов

Нарушения переваривания и всасывания углеводов

Слайд 33

ГИПЕРИНСУЛИНИЗМ - опухоль ПЖЖ – аденома, инсулинома, CR - состояние после пилоропластики

=> быстрое попадание и всасывание глюкозы в тонком кишечнике => выброс инсулина => гипогликемия - прием алкоголя (выброс инсулина, угнетение глюконеогенеза => гипогликемия)
ПЕРЕДОЗИРОВКА инсулина или сахароснижающих пре-паратов, голодание после их приема (чаще при СД-I)
НЕДОСТАТОК КОНТРАИНСУЛЯРНЫХ ГОРМОНОВ:
гипокортицизм (болезнь Аддисона) гипотиреоз (первичный, вторичный)

Эндокринные расстройства

Слайд 34

ПЕЧЕНЬ (гипогликемия встречается редко):
- цирроз, жировая дистрофия печени, - действие гепатотропных ядов,

быстрая массивная деструкция клеток
=> нарушение синтеза и распада гликогена, невозможность поддержания нормального уровня глюкозы в крови
ПОЧКИ:
- канальцевый диабет (нарушение реабсорбции глюкозы в клетках почечных канальцев, потери с мочой)
- терминальная ХПН (↓глюконеогенеза, ↓распада инсулина)

Заболевания печени и почек

Слайд 35

ФРУКТОЗЕМИЯ
ФрК Фр-1-Ф-А
Фруктоза --> фр-6-Ф -> фр-1-Ф --> ДОАФ +

ГА -> ГАФ -> …
↑ фруктозы (фр-1-Ф) в крови и моче. Рвота, понос, желтуха, гепатомегалия, небольшая гипогликемия.
ГАЛАКТОЗЕМИЯ
ГК Гал-1-Ф-УТ
Галактоза --> гал-6-Ф --> гал-1-Ф --> УДФ-гал -> УДФ-глюк -> …
↑ галактозо-1-фосфата в крови и моче. Задержка психического развития, желтуха, гепатомегалия, гипогликемия.

Наследственные нарушения метаболизма углеводов

Слайд 36

ГЛИКОГЕНОЗЫ – болезни накопления гликогена из-за дефекта ферментов его распада =>

гепатоспленомегалия, гипогликемия, "скачки" уровня глюкозы в крови.
болезнь Гирке – дефект глюкозо-6-фосфатазы
болезнь Помпе – дефект гамма-амилазы
болезнь Кори – дефект лимитдекстриназы
болезнь Мак-Ардля – дефект мышечной фосфорилазы
Диагностика – биопсия печени / мышц. Проба с адреналином (–).

Наследственные нарушения метаболизма углеводов

Слайд 37

ПАНКРЕАТИЧЕСКИЕ :
Сахарный диабет
Бронзовый диабет Острые и хронические заболевания ПЖЖ
ВНЕПАНКРЕАТИЧЕСКИЕ :
Алиментарная (пищевая)
Нервные:

эмоциональная
при органических поражениях ЦНС
Эндокринные:
гиперкортицизм
гипертиреоз
феохромоцитома
акромегалия

ГИПЕРГЛИКЕМИИ глюкоза > 5,7 – 6,1 ммоль/л

Слайд 38

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ – разбирается отдельно
БРОНЗОВЫЙ ДИАБЕТ – следствие гемохроматоза. Избыток Fe

в организме → поражение печени, сердца, почек, поджелудочной железы, половых желез, кожи … => симптомы сахарного диабета + ↑ сыв. железа + ↑ ферритина
ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧ-НОЙ ЖЕЛЕЗЫ :
воспалительные – панкреатит (острый период) невоспалительные – кистоз, фиброз, склероз …
Отек или дистрофия ткани ПЖЖ → нарушение выработки инсулина → гипергликемия, зависит от стадии и тяжести процесса.

Панкреатические гипергликемии

Слайд 39

АЛИМЕНТАРНАЯ (пищевая) – перегрузка легкоусваиваемыми углеводами. Превышение почечного порога → м.б.

глюкозурия.
«НЕРВНАЯ»: эмоциональная – стрессы (шок, сильный страх, плач); органическое поражение нервной системы – травмы и опухоли головного мозга, энцефалиты, менингиты … => выброс адреналина → распад гликогена → ↑ глюкозы в крови (с последующей гипогликемической фазой).
ЭНДОКРИННАЯ – избыток контраинсулярных гормонов:
- гиперкортицизм → активация глюконеогенеза → гипер-гликемия (+ м.б. глюкозурия). Длит. перенапряжение инсул. аппарата → истощение, присоед-е СД (кетоновые тела)
- гипертиреоз → ускорение распада гликогена, кетоза нет. При длит. гипертиреозе – перегрузка инсул. аппарата, СД.
- феохромоцитома – периодические выбросы адреналина, скачки АД и уровня глюкозы в крови.
- акромегалия – активация инсулиназы ПЧ, гипергликемия.

Внепанкреатические гипергликемии

Слайд 40

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!!

Слайд 41

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Слайд 42

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Эндокринно-обменное заболевание, связанное с абсолютной или относительной недостаточностью инсулина и характери- зующееся

хронической гипергликемией и нарушением всех видов обмена веществ. Болеет 2-2,5% населения Земли.

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: - ↑ частоты ИБС (инфаркт миокарда, инсульт, …) в 2-3 раза - ↑ риска развития слепоты в 10 раз - ↑ частоты гангрены конечностей в 20 раз - ↓ средней продолжительности жизни на 2-10%

ФАКТОРЫ РИСКА развития СД (перенапряжение В-клеток): - избыточное питание и ожирение → "скачки" глюкозы в крови - эндокринная патология (избыток контраинсулярных гормонов) - частые стрессы → адреналин → спазм сосудов, гипергликемия - цирроз печени → нарушение обмена гликогена => ↑↓ глюкозы - атеросклероз сосудов ПЖЖ→гипоксия В-клеток→ неакт. инсул. - нарушение обмена мочевой кислоты (подагра) и цинка - наследственная неполноценность островкового аппарата

Слайд 43

ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ (абсолютная) – СД-I :
гипофункция / гибель В-кле-ток → недостаток инсулина -

чаще в возрасте до 25 лет
- аутоиммунный процесс, в крови – антитела к В- клеткам
острое начало (часто после перенесенной инфекции),
часты похудание и кетоз

ВНЕПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ (относительная) – СД-II :
резистентность к инсулину (↓инсул. Rp) + дефект секреции
- обычно в возрасте > 40 лет
часто ожирение (до 80%) и инсу- линорезистентность тканей-ми- шеней (метаболический синдром) - в крови – N или ↑ инсулина
состояние относит. стабильно, обычно легко контролировать

ИНСУЛИНОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

~ 20 %

~ 80 %

со временем

Слайд 44

Патогенез СД I типа
Генетическая предрасположенность +
+ факторы внешней среды
Аутоиммунное воспаление,
прогрессирующая деструкция

b-клеток

Доклинический период

Манифестация СД I типа

Полная деструкция b-клеток

Слайд 45

Метаболические сдвиги при сахарном диабете
НЕХВАТКА ИНСУЛИНА
нарушение транспор-та глюкозы в клетки
задержка глю-козы

в крови, гипергликемия

замедление метаболизма глюкозы, энергодефицит

↑осмолярно-сти плазмы

дегидрата-ция клеток, жажда

задержка глю-козы в крови, гипергликемия

при превыше-нии поч.порога – глюкозурия

↑липолиза

ЖК→ в кровь→ в ПЧ

↑осмоляр-ности мочи

полиурия, ↑уд.веса

↑окисления ЖК, из-быток ацетил-КоА

кетонемия кетонурия

↑кетогенез ↑ синтез ХСт

↑ГЛЮКОНЕОГЕНЕЗ

гликирование белков

↑распада белков и АК

↑мочевины в крови

Слайд 46

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ – слабость, полиурия, жажда, полидипсия…
МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ – гипергликемия, глюкоз-урия,

полиурия, кетоацидоз / лактацидоз… При высокой гликемии – гликирование белков + накопление сорбитола, осмотическое повреждение клеток (катаракта).
МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ – комы (кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактацидемическая, гипогликемическая)

ПРОЯВЛЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Слайд 47

инсульт
Артериальная гипертензия
Атеросклероз
Поражение почек
Пиелонефрит
ХПН
Мононейропатия
и полинейропатия
Вегетативная нейропатия-
нарушение мочевыделения, импотенция, слюно и пото- отделение…
Инфекция кожи,

мягких тканей.
Гангрена

ИБС

Ретинопатия,
Катаракта,
Глаукома,
Окклюзия сосудов
сетчатки,
кровоизлияния

Микроангиопатия – нейропатия, ретинопатия, нефропатия
Макроангиопатия – артериосклероз, гангрена конечностей

Риск развития снижается при хорошем контроле гликемии

Отдаленные осложнения СД

Слайд 48

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Слайд 49

* в артериальной крови – выше на 0,1-0,2 ммоль/л
** у детей

до 5 лет – ниже на 0,3-0,5 ммоль/л

НОРМЫ ГЛИКЕМИИ (рекомендации ВОЗ, 1999 г.)

Диагностика СД по уровню гликемии НЕ ПРОВОДИТСЯ:
- на фоне острого заболевания, травмы или хирургич. вмешательства;
- на фоне приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, β-адреноблокаторы и др.);
- у больных с циррозом печени.

Слайд 50

Глюкоза в моче – появляется при превышении почечного порога (9-12 ммоль/л).

При сахарном диабете почечный порог для глюкозы может возрастать вследствие нефропатии ! Целесообразно исследовать суточную мочу.

Слайд 51

Тест толерантности к глюкозе
Проводится утром натощак. Нагрузка – 75 г глюкозы

или сахарозы в 250 - 300 мл воды (детям – до 1,75 г/кг массы тела); в течение 2 часов – покой, ничего не есть, не курить. Взятие крови из пальца – натощак и через 2 час после нагрузки.

Слайд 52

Уровень глюкозы в крови непостоянен
Он зависит:
- от приема (или пропуска

приема) пищи и ее состава,
- от принимаемых лекарств,
- от интенсивности физических нагрузок,
- от эмоционального состояния пациента,
- от времени суток,
- и даже от погодных условий.

В.В.Вельков, 2008

Слайд 53

Гликированный гемоглобин (HbA1c) - «память» о глюкозе в крови
Продукт неферментативного связывания

Hb с глюкозой.
Показатель среднего уровня гликемии за последние 2-4 мес, определяется только степенью гипергликемии и ее длитель-ностью.
Не зависит от времени суток, стрессов, физической нагрузки, приема пищи и лекарств…

Не подменяет определение гликемии, а дополняет его.

Слайд 54

HbA1c в норме и при патологии
В норме – 4,0-6,0 %

от общего Hb

У больных СД:
5-6,5 % - хорошая компенсация
7-9% - субкомпенсация
9% и выше – декомпенсация.
Уровень HbA1c нормализуется на 6-8 неделе после достижения нормального уровня глюкозы.

Слайд 55

Хроматографическое определение HbA1c
Bio-Rad D-10
Метод ВЭЖХ (референсный)
CV < 1-2 %

Полностью автоматический анализ из первичной пробирки
Автоматическая промывка системы
До 120 тестов в день
Продолжительность исследования - 3 мин

Слайд 56

Электрофоретическое определение HbA1c

Слайд 57

Фруктозамины
Продукт неферментативного связывания плазменных белков (альбумин, глобулины) с глюкозой.
Показатель среднего

уровня гликемии за последние 1-3 недели (время жизни плазменных белков). Определяется степенью гипергликемии и ее длительностью, не зависит от приема пищи.
Тест удобен для оценки гликемии при смене лекарственного препарата или коррекции дозы основного препарата.

Слайд 58

Кетоновые тела в крови и моче
Появляются в большом количестве при декомпенсации

СД.
При кетоацидозе в крови повышается уровень β-гидроксибутирата
в моче обнаруживаются ацетоацетат и ацетон.

Слайд 59

Лактацидоз - признак тканевой гипоксии или гипоперфузии
Нарушения кровообращения, дыхательные расстройства,

тяжелая анемия, осложнения сахарного диабета, интоксикации…

В норме у взрослых < 2,2 mmol/L; - при значительной физической нагрузке – до 10 - 15 mmol/L;
- у больных в критическом состоянии > 2.2 - 4.0 - 6.0 - 8.0 mmol/L.

Уровень лактата в динамике – критерий эффективности проводимой терапии.

Молочная кислота (лактат)

Слайд 60

Микроальбуминурия
Ранний маркер диабетической нефропатии
N – до 30 мг/сут (<0,02 г/л);

при СД - до 300 мг/сут (до 0,2 г/л).

Слайд 61

Дополнительные исследования
Гормоны - иммунореактивный инсулин, С-пептид, проинсу- лин, СТГ, кортизол,

глюкагон в сыворотке крови;
Антитела к В-клеткам, глутаматдекарбоксилазе, инсулину в сыворотке крови;
Показатели липидного обмена (триглицериды, холестерин общий и ХС ЛПВП);
С-реактивный белок (количественно). При СД-1 уровень CRP повышен в 3 раза по сравнению с нормой, у пациентов с осложнениями СД-1 - в 5 раз.

Ретикулоциты - в норме 0,2-1,0% эритроцитов.
При СД ретикулоциты ↑↑ вследствие гликирования мембранных белков эритроидных клеток и гипоксии костного мозга.

Слайд 62

Инсулин, С-пептид
Определение остаточной функции островков поджелудочной железы
С-пептид < 0,2 нмоль/л – нужда

в инсулинотерапии,
> 0,6 нмоль/л – экзогенный инсулин не нужен.

Проинсулин

Инсулин

С-пептид

созревание

в кровь

↑ : ожирение, СД II, ХПН, печеночная недостаточность… + Инсулинома (в сочетании с гипогликемией). Возможна топич. диагностика и оценка эффективности операт. вмешательства.

в печень

в общий
кровоток

Слайд 63

Мониторинг течения / лечения СД
Лечение проводится в течение всей жизни. Цель

–поддержание приемлемого уровня гликемии (низкокалорий-ная диета, сахароснижающие препараты, инсулин) и профилак-тика развития осложнений.
Ежегодно проверяется кровоснабжение ног, АД, состояние сетчатки и нервной системы, уровень ХС и ТГ.

Слайд 64

Гипер-осмолярная
Кето-ацидотическая
Лактацид-емическая
Гипо-гликемическая
Метаболические осложнения сахарного диабета (комы)

Слайд 65

Кетоацидотическая кома
Чаще развивается при СД-I.
Причина – накопление кетоновых тел в

организме, токсическое действие на ЦНС. Постепенная утрата контакта, потеря сознания, ↓ АД, тахикардия, дыхание Куссмауля, рвота, боли в животе. Кожа сухая, тонус глазных яблок понижен. Может быть запах гнилых фруктов.
Гипергликемия (16–44 ммоль/л), глюкозурия, кетонурия, мета-болический ацидоз, калий N↑ → ↓, лейкоцитоз, сгущ. крови
Лабораторные исследования: глюкоза в плазме или цельной крови - ежечасно, калий, натрий, хлориды – каждые 2 часа, КОС - каждые 2 часа (рН, рСО2, HCO3-), осмолярность плазмы, мочевина, (креатинин) в сыворотке.
ЛЕЧЕНИЕ: инфузии жидкости (физраствор, реже - бикарбонат Na), введение инсулина (в/в 6 ед/час, далее с 5% глюкозой), солей калия (по показаниям), мочегонных, гепарина (по показаниям).

Слайд 66

Гиперосмолярная кома
Чаще развивается у пожилых пациентов при СД-II.
Причина – чрезмерная

гипергликемия при отсутствии кетоаци-доза (на фоне тяжелых заболеваний или дегидратации при лечении глюкокортикоидами, мочегонными и т.д.) Возможны тромбоэмболические осложнения, летальность высокая. Медленное развитие (в течение 5-10 дней). Частое поверхност-ное дыхание, кожа сухая, тонус глазных яблок понижен, to – N-↑.
Гиперосмолярность плазмы (> 320-350 мосм/л), гипергликемия (до 55 ммоль/л), глюкозурия, может быть незначительный кетоз, ↑мочевина, Na↑↓; Cl, K, гематокрит, Hb, СОЭ, лейкоцитоз, КОС – в норме. Склонность к тромбозам.
Лабораторные исследования: глюкоза в плазме или цельной крови, калий, натрий, хлориды, осмолярность плазмы, мочевина и креатинин в сыворотке.
ЛЕЧЕНИЕ: инфузии жидкости (физраствор, осторожно – гипотони-ческий р-р), медленное введение инсулина. Иногда - гепарин…

Слайд 67

Лактацидемическая кома
Развивается чаще у пожилых людей при лечении бигуанидами, фенформином +

при тяжелом шоке, панкреатите и т.д.
Причина – активация периферического гликолиза + угнетение глюконеогенеза из лактата (гипоперфузия печени и почек). Относительно быстрое развитие. Гипервентиляция, боли в мыш-цах, тошнота и рвота, ↓ to и тонуса глазных яблок, кожа сухая.
Глюкоза N или слегка ↑, глюкозурии и кетонурии нет, тяжелый метаболический ацидоз (↑↑лактат до 5-10 ммоль/л), ↑Na, ↓K.
Лабораторные исследования: КОС, лактат, калий, глюкоза в плазме или цельной крови, натрий, хлориды, мочевина, (креатинин) в сыворотке.
ЛЕЧЕНИЕ: инфузии жидкости (физраствор, бикарбонат Na - медл.), введение солей калия.

Слайд 68

Гипогликемическая кома
Развивается чаще при СД-I в результате:
передозировки инсулина,
пропуска приема

пищи после его введения,
при значительной физической активности больного.
у детей м.б. при интоксикации салицилатами / парацетамолом.
Причина – недостаток глюкозы в клетках ЦНС (↓ инсулин-независимый транспорт глюкозы => клеточный энергодефицит).
Чувство голода, потливость, головная боль, агрессивность, дрожь. Возможна очаговая неврологическая симптоматика. Кожа влажная, тонус глазных яблок нормальный. При хронической гипогликемии - психические нарушения.
Лабораторные исследования: глюкоза в плазме или цельной крови (↓ до 2,2–3,0 ммоль/л или N), остальные показатели – в N.
ЛЕЧЕНИЕ: в/в и per os - 40% глюкоза, п/к или в/м - адреналин.

Обмен углеводов в норме и при патологии

Содержание

Биологическая роль, строение, обмен углеводов

Роль клетчатки в пищеварении (монополисахарид)Целлюлоза может частично расщепляться микроорганизмами в тонком

Синтез гликогенаГлюкозаГл-6-фГл-1-фУДФ-ГлГликогенУТФАТФветвление

Клеточная мембранаГликемия и ее регуляцияГЛЮКОЗА КРОВИ 3,3 – 5,5 ммоль/лГЛИКОГЕН ПЕЧЕНИГЛИКОГЕН МЫШЦВсасывание из

Инсулин-зависимыеорганыИнсулин-независимыеорганы и тканиМозг (нервная ткань), перифери- ческие нервыЭритроцитыЭндотелий кровеносных сосудов (в т.ч.

Сдвиги уровня глюкозы в течение суток и при голодании

Почечный «порог» для глюкозыГЛЮКОЗА КРОВИПОЧКИ (фильтрация)канальцевая реабсорбцияв мочуПредельный уровень глюкозы в

Глюкоза в мочеВ моче здорового человека, как правило, глюкоза не обнаруживается.

Определение уровня глюкозы в кровиВенозная кровь: при 20ºС уровень глюкозы понижается

Лекарственные препараты, влияющие на уровень глюкозы в крови

М Е Т О Д ЫРедуктометрическиеФерментативныеКолориметрическиеглюкозооксидазный гексокиназный фотометрический по конечной точке

Глюкозооксидазный метод – фотометрический принцип глюкозооксидаза1. Глюкоза + О2 -----------------------> Глюконовая кислота

Глюкозооксидазный метод – фотометрический принцип

Глюкозооксидазный метод - электрохимический принципPt электрод2eH2O2O2глюкозооксидазаФерментная мембранаН2О2 -------------> 2Н+ + О2

Автоматические анализаторы глюкозы / лактата Super GL Easy 40 тестов

Подготовка пробТочная дозировка проб возможнас помощью одноразовых капилля-ров end-to-end (объем 20

Глюкозооксидазный метод - электрохимический принцип

Портативные глюкометрыНекоторые глюкометрымогут управлять автоматическими инсулиновыми помпами

Фотометрические глюкометры Объем капли крови: 1,5 мклВремя теста: 5 секwww.diadom.ru

Полоски для отражательных глюкометров Полоски имеют пористую мембрану, которая действует как:

Для проведения измерения нужна маленькая капля крови (0.6 – 1 мкл),

Современные глюкометры

Гексокиназный метод гексокиназаГлюкоза + АТФ -------------------> глюкозо-6-фосфат + АДФ гл-6-Ф-ДГглюкозо-6-Ф +НАДФ

Возможные ошибки анализа глюкозы Канцелярские ошибки Время взятия крови, состояние пациента

НАРУШЕНИЕ СИНТЕЗА и/или свойств сахаразы, мальтазы, лактазы в энтероцитах => непереносимость

ГИПЕРИНСУЛИНИЗМ - опухоль ПЖЖ – аденома, инсулинома, CR - состояние после пилоропластики

ПЕЧЕНЬ (гипогликемия встречается редко):- цирроз, жировая дистрофия печени, - действие гепатотропных ядов,

ФРУКТОЗЕМИЯ ФрК Фр-1-Ф-АФруктоза --> фр-6-Ф -> фр-1-Ф --> ДОАФ +

ГЛИКОГЕНОЗЫ – болезни накопления гликогена из-за дефекта ферментов его распада =>

ПАНКРЕАТИЧЕСКИЕ :Сахарный диабетБронзовый диабет Острые и хронические заболевания ПЖЖВНЕПАНКРЕАТИЧЕСКИЕ :Алиментарная (пищевая)Нервные:

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ – разбирается отдельноБРОНЗОВЫЙ ДИАБЕТ – следствие гемохроматоза. Избыток Fe

АЛИМЕНТАРНАЯ (пищевая) – перегрузка легкоусваиваемыми углеводами. Превышение почечного порога → м.б.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!!

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

САХАРНЫЙ ДИАБЕТЭндокринно-обменное заболевание, связанное с абсолютной или относительной недостаточностью инсулина и характери- зующееся

ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ (абсолютная) – СД-I : гипофункция / гибель В-кле-ток → недостаток инсулина -

Патогенез СД I типаГенетическая предрасположенность ++ факторы внешней средыАутоиммунное воспаление,прогрессирующая деструкция

Метаболические сдвиги при сахарном диабетеНЕХВАТКА ИНСУЛИНАнарушение транспор-та глюкозы в клеткизадержка глю-козы

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ – слабость, полиурия, жажда, полидипсия…МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ – гипергликемия, глюкоз-урия,