Патология щитовидной железы

Август 2, 2022

Главная
Медицина
Патология щитовидной железы

Содержание

2. Анатомия и физиология Самая крупная эндокринная железа человека Масса: около 20 г Размер каждой доли: ногтевая
3. Анатомия и физиология 2 типа клеток: фолликулярные и парафолликулярные (С-клетки) С клетки продуцируют кальцитонин Фолликулярные клетки
4. Тиреоидные гормоны Синтезируются из тирозина Т4 - тетрайодтиронин, левотироксин Т3 - трийодтиронин Присутствуют в сыворотке в
5. Гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная система ТТГ - главный стимулятор секреции Т3 и Т4 Секреция ТТГ контролируется: Тиролиберином (стимуляция синтеза
6. Регуляция секреции тиреоидных гормонов
7. Физиологические эффекты тиреоидных гормонов регуляция роста и развития регуляция энергетического обмена регуляция белкового, углеводного и жирового
8. Йод и тиреоидные гормоны необходимая составная часть Т4 и Т3 поглощается ЩЖ из плазмы крови только
9. Для чего нужен йод? Йод – микроэлемент, поступление которого абсолютно необходимо для нормального и адекватного синтеза
10. Йод и тиреоидные гормоны Всасывается в кишечнике и поступает в неорганический йодный пул внеклеточной жидкости Быстро
11. В организме здорового человека содержится около 15-20 мг йода, из которых 80% находится в щитовидной железе.
12. Зоб - основные понятия Зоб - увеличение объема ЩЖ Эндемический зоб - диффузное увеличение ЩЖ, встречающееся
13. Классификация размеров щитовидной железы по О.В. Николаеву (1955) 0 степень I степень II степень III степень
14. Обследование: пальпация Современная классификация зоба (ВОЗ, 2001 г.) 0 ст. – 1 ст. – 2 ст.
15. Обследование: УЗИ Формула расчета объема щитовидной железы по данным узи Объем каждой доли подсчитывается путем перемножения
16. ТТГ используются методы: РИА, иммунорадиометрический анализ (ИРА) и иммуноферментный анализ (ИФА) чувствительность ИРА И ИФА в
17. Функциональные пробы Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой дифференциальная диагностика различных форм тиреотоксикоза подтверждение диагноза ДТЗ у
18. Сцинтиграфия (применяется для дифференциальной диагностики «горячих», «теплых» и «холодных» узлов) Пункционная биопсия (тонкоигольная, аспирационная) – проводится
19. Функция щитовидной железы 1. Нормальная – эутиреоз 2. Повышенная – тиреотоксикоз (гипертиреоз) 3. Пониженная – гипотиреоз
20. Наиболее часто встречающиеся заболевания ЩЖ ДНЗ (диффузный нетоксический зоб), эндемический зоб Аутоиммунный тиреоидит Узловой зоб Врожденный
21. Нормы ежедневного потребления йода (ВОЗ, 2001) 90 мкг – для детей от 0 до 6 лет;
22. дефицит поступления йода с пищей и водой зобогенные вещества в пище и питьевой воде наследственные нарушения
23. йоддефицитные заболевания мифы реальность
24. Йододефицитные заболевания (ВОЗ, 1994) Группа заболеваний, которые развиваются при систематической нехватке йода в организме человека и
25. Йододефицитные заболевания Одни из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний человека (ВОЗ) В целом на земле: 1,5 млрд
26. Тяжелый йодный дефицит (зоб >30%) Умеренный йодный дефицит (зоб 20-29,9%) Легкий йодный дефицит (зоб 5-19,9%) Йодный
28. 50% территории России, на которой проживает около 80% населения относится к йододефицитным регионам Реальное потребление йода
29. МИФ ПЕРВЫЙ Жители побережья не имеют йодного дефицита ( у жителей о.Сахалин йодурия 50-90мкг/л !) Употребление
30. МИФ ВТОРОЙ дефицит йода не наносит ущерб здоровью «…показатели умственного развития населения (IQ), проживающего в регионах
31. МИФ ТРЕТИЙ «ПИЩЕВЫЕ ДОБАВКИ» ЭФФЕКТИВНЫ И БЕЗОПАСНЕЕ, ЧЕМ ТАБЛЕТКИ ЗАЧЕМ «ТРАВИТЬ» СЕБЯ ТАБЛЕТКАМИ, ЕСЛИ МОЖНО УПОТРЕБЛЯТЬ
32. Спектр проявлений йододефицитных заболеваний плод: новорожденные: дети и подростки: взрослые: аборты мертворожденные, врожденные аномалии повышенная перинатальная
33. Патогенез йододефицитного диффузного нетоксического зоба повышение уровня ТТГ в крови снижение уровня экзогенный недостаток йода повышение
34. Эпидемиологические критерии оценки наличия и степени тяжести йододефицитных заболеваний Степень тяжести ЙДЗ Критерии Популяция легкая средняя
35. Группы риска по развитию ЙДЗ Дети Подростки Беременные женщины Кормящие женщины
36. Дефицит йода и беременность Высокие уровни эстрогенов Тиреотропная регуляция хорионическим гонадотропином человека (ХЧГ) Периферический метаболизм тиреоидных
37. Токсикозы - 54,5 % угроза прерывания беременности - 18,2% преждевременные роды 13-15,1% внутриутробная гибель плода -
38. Восполнение дефицита йода Калия йодидом 1,05±0,34 мл (n=48) Беременные не получали йод 0,73±0,23 мл (n=46) Беременные
39. Йододефицит и IQ-индекс Интеллектуальное развитие детей, проживающих в регионах с различным обеспечением йодом (Bleichrodt N.,1989) 20
40. Методы йодной профилактики Массовая – йодирование продуктов питания, в первую очередь поваренной соли Групповая – прием
41. Безопасность физиологический доз йодида калия 1 капля раствора Люголя 6,3 мг йода 31,5 таблетки «Йодида 200»
42. Схема лечения эндемического зоба (по консенсусу «эндемический зоб: терминология, диагностика, лечение» 1999 г) Диагноз: эндемический зоб
43. Тиреоидиты Хронический аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хашимото) (гипертрофическая форма) Атрофический тиреоидит Ювенильный тиреоидит Послеродовый тиреоидит Фокальный тиреоидит
44. Хронический аутоиммунный тиреоидит Этиология наследственная предрасположенность другие аутоиммунные заболевания предшествовавшая беременность Классификация гипертрофическая форма (Хашимото) –
45. Хронический аутоиммунный тиреоидит Стадии течения: Гипертиреоз (Хашитоксикоз) – редко (10% случаев), носит транзиторный характер (не более
46. Клинические рекомендации российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита у взрослых Составители: Дедов И.
47. Консенсус: АИТ у взрослых Диагноз АИТ не может быть установлен только на основании данных пальпации щитовидной
48. При выявлении гипотиреоза (субклинического или манифестного) диагностика АИТ позволяет установить природу снижения функции щитовидной железы, но
49. Лечение В настоящее время отсутствуют какие-либо методы воздействия на собственно аутоиммунный процесс в щитовидной железе (препараты
50. При субклиническом гипотиреозе (повышение уровня ТТГ в сочетании с нормальным уровнем Т4 в крови) рекомендуется: повторное
51. Назначение препаратов левотироксина при АИТ (наличие антител к ткани щитовидной железы и/или ультразвуковых признаков аутоиммунной патологии)
52. Гипотиреоз Гипотиреоз – клинический синдром, вызванный длительным, стойким недостатком гормонов щитовидной железы в организме или снижением
53. Клинические симптомы гипотиреоза снижение физической и умственной работоспособности повышенная утомляемость изменения кожи (микседема) повышенная чувствительность к
55. Заместительная терапия при гипотиреозе больные без кардинальной патологии моложе 55 лет: больные с кардинальной патологией или
56. узловой зоб
57. Узловой зоб Под термином «узел» в клинической практике подразумевается образование в щитовидной железе любого размера, определяемое
58. Узловой зоб Узловой зоб — собирательное клиническое понятие, объединяющее различные по морфологии объемные образования щитовидной железы
59. Узловой зоб Узловой зоб — собирательное клиническое понятие, объединяющее различные по морфологии объемные образования щитовидной железы
60. Главное звено патогенеза - относительный недостаток тиреоидных гормонов, имеющий место на фоне йодного дефицита, приводящий к
61. ДИАГНОСТИКА УЗЛОВОГО ЗОБА Физикальное исследование Методом первичной диагностики узлового зоба является пальпация ЩЖ. При обнаружении пальпируемого
62. ДИАГНОСТИКА УЗЛОВОГО ЗОБА Физикальное исследование Методом первичной диагностики узлового зоба является пальпация ЩЖ. При обнаружении пальпируемого
63. ДИАГНОСТИКА УЗЛОВОГО ЗОБА УЗИ щитовидной железы УЗИ не является скрининговым методом и не показано при отсутствии
64. ДИАГНОСТИКА УЗЛОВОГО ЗОБА ТАБ щитовидной железы Показаниями для проведения ТАБ в рамках диагностики узлового зоба являются:
65. Коллоидный зоб Хронический аутоиммунный тиреоидит Хашимото Подострый тиреоидит де Кервена Фолликулярная неоплазия (аденома)
66. Фолликулярная неоплазия (рак) Папиллярный рак Медуллярный C-клеточный рак Анапластический рак
67. Узловой зоб - лечение при консервативном лечении: препаратом выбора является L-тироксин Берлин-Хеми консервативному лечению подлежат узлы,
68. Если узел уменьшился в размерах: обычно 4-8 месяц лечения, терапия продолжается до 12 месяца лечения, после
69. L-тироксин: супрессивная терапия Супрессивная терапия L-тироксином проводится после хирургической операции по поводу рака щитовидной железы и
70. ЛЕЧЕНИЕ И НАБЛЮДЕНИЕ Опухоли ЩЖ и предположительные (промежуточные) диагнозы тиреоидэктомию с центральной шейной лимфаденэктомией с последующей
71. ЛЕЧЕНИЕ И НАБЛЮДЕНИЕ Динамическое наблюдение Динамическое наблюдение подразумевает периодическую оценку функции ЩЖ (определение уровня ТТГ) и
72. ЛЕЧЕНИЕ И НАБЛЮДЕНИЕ Оперативное лечение Оперативное лечение при узловом (многоузловом) эутиреоидном коллоидном пролиферирующем зобе показано в
73. Клинические рекомендации РАЭ по диагностике и лечению узлового зоба
74. «Многоузловой зоб» - 2 и > узлов 90% УЗ - коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб,
75. Небольшой риск (2-5%) - узловое образование является злокачественной опухолью ЩЖ 90% злокачественных опухолей - высокодифференцированный рак
76. исключить злокачественную опухоль ЩЖ диагностика и определение риска развития декомпенсации функциональной автономии ЩЖ, компрессионного с-ма и
77. Физикальное исследование Метод первичной диагностики УЗ – пальпация Патологическое значение случайно выявленных при УЗИ непальпируемых образований
78. Лабораторное исследование При выявлении УЗ - ТТГ При ↓ ТТГ - дополнительно Т4 св. и Т3
79. УЗИ - самый распространенный метод визуализации ЩЖ Показание - подозрение на любую патологию ЩЖ на основании
80. УЗИ Протокол должен содержать информацию о топографии ЩЖ, размерах (линейных и объеме), структуре, очаговых изменениях и
81. УЗИ щитовидной железы
82. Доброкачественные УО ЩЖ
83. Сомнительные УО ЩЖ
84. Злокачественные УО ЩЖ
100. Радиоизотопное сканирование Для рутинной сцинтиграфии ЩЖ наиболее целесообразно использование 99mTc Основная цель: диагностика функциональной автономии ЩЖ
101. Диагностическое значение сцинтиграфии Наиболее чувствительный для д-ки и диф.д-ки функциональной автономии ЩЖ и диф.д-ки патогенетических вариантов
102. Показания для сцинтиграфии ЩЖ больным с УЗ ↓ ТТГ (диф. д-ка заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом) подозрение
103. МРТ и КТ МРТ и КТ обладают весьма низкой информативностью в диагностике УЗ, при весьма значительной
104. ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография трехмерный лучевой метод, основанный на способности радиоактивного изотопа накапливаться в тканях, обладающих
105. ТАБ - метод прямой морфологической (цитологической) д-ки при УЗ, позволяет провести диф. д-ку заболеваний, проявляющихся УЗ
106. Показания для ТАБ: узловые обр-ния ЩЖ ≥ 1 см (при пальпации и/или УЗИ) клинически значимое увеличение
107. Заключение морфолога должно содержать описательную часть и цитологический диагноз Эффективно использование стандартных заключений Среди стандартных заключений
108. Использование неизвестных широкому кругу клиницистов-эндокринологов формулировок, заключений, содержащих одну только описательную часть, а также заключений без
109. Гистологическое строение нормальной ткани ЩЖ
110. Макрофолликулярный зоб гистологическая картина
111. Гюртле-клеточная опухоль цитологическая картина
112. Фолликулярная карцинома ЩЖ гистологическое строение
113. Аутоиммунный тиреоидит Хашимото цитологическая картина
114. Аутоиммунный тиреоидит Хашимото гистологическое строение
115. Папиллярная карцинома (цитологическая картина)
116. Папиллярная карцинома - гистологическое строение
117. Опухоли ЩЖ и предположительные (промежуточные) диагнозы Чаще - высокодифференцированные злокачественные опухоли ЩЖ (папиллярный и фолликулярный раки)
118. Опухоли ЩЖ и предположительные (промежуточные) диагнозы цитологическое исследование аспирата ЩЖ не позволяет дифференцировать доброкачественную фолликулярную аденому
119. Коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб Большинство коллоидных пролиферирующих узловых образований без нарушения ф-ции ЩЖ: имеют
120. Динамическое наблюдение периодическая оценка ф-ции ЩЖ (ТТГ) и размеров узлов (УЗИ) предпочтительна при узловом (многоузловом) коллоидном
121. Супрессивная терапия Цель - ↓ ТТГ Эффективна в плане ↓ объема ЩЖ (при ДЗ) В отдельных
122. Оперативное лечение ПОКАЗАНИЯ Узловой (многоузловой) зоб с признаками компрессии окружающих органов и/или косметическим дефектом Узловой (многоузловой)
123. Терапия радиоактивным 131I Альтернатива операции Показания - как к операции Даже однократное назначение адекватной дозы 131I
124. Альтернативные методы лечения Алкогольная аблация - не получили исчерпывающей оценки в многолетних проспективных исследованиях являются предметом
125. Дистанционная лучевая терапия Европейским соглашением (2006 г.) рек-на только в случаях неудалимых опухолей ЩЖ не накапливающих
127. Синдром тиреотоксикоза
128. Синдром тиреотоксикоза I .обусловлен повышенной продукцией тиреоидных гормонов щитовидной железой: ТТГ-независимый диффузный токсический зоб (ДТЗ)- болезнь
129. ДТЗ В 1802г. – Флаяни; В 1825г. – Калеб Парри; В 1835г. – Роберт Грейвс; В
130. ДТЗ- это органоспецифическое аутоиммунное заболевание, характеризующееся стойкой патологической гиперсекрецией тиреоидных гормонов, как правило, диффузно увеличенной щитовидной
131. клиническая картина тиреотоксикоза 1. Поражение сердечно-сосудистой системы 1.1. Нарушения сердечного ритма: Постоянная синусовая тахикардия. Постоянная мерцательная
132. клиническая картина тиреотоксикоза 3. Поражение периферической и центральной нервной системы. Повышенная возбудимость и быстрая утомляемость. Плаксивость.
133. Ноготь Пламмера
134. Аутоиммунная офтальмопатия - самостоятельное заболевание аутоиммунного генеза с поражением периорбитальных тканей.В 90% случаев сочетается с ДТЗ,
135. Глазные симптомы Аутоиммунной офтальмопатии Грефе - отставание верхнего века от радужки при взгляде вверх Кохера -
138. диагностика ДТЗ доказать синдром тиреотоксикоза: определение ТТГ (всегда снижен!) и св.Т3 и св.Т4 (повышены или нормальный)
140. Степени тяжести тиреотоксикоза Вариант А: легкая - ЧСС 80-120 в мин., нет резкого снижения массы тела,
141. лечение ДТЗ (1) Консервативное: производные тиомочевины - меркаптоимидазол (мерказолил, тиамазол, тирозол, метизол) и пропилтиоурацил (пропицил) начальная
142. осложнения консервативной терапии Агранулоцитоз (менее 1 % случаев), преимущественно при приеме меркаптоимидазола (контроль уровня лейкоцитов в
143. Медикаментозная терапия диффузного токсического зоба: плюсы и минусы Таубалдиева Жаннат Сатыбаевна, к.м.н. Национальный научный медицинский центр,
144. Тирозол дозозависимо ингибирует включение йода в тирозин и, тем самым, неосинтез гормонов щитовидной железы. Это свойство
145. Показания к применению консервативное лечение гипертиреоза, особенно при малом или отсутствующем зобе; подготовка к хирургическому лечению
146. Режим дозирования Препарат принимают внутрь. Таблетки следует проглатывать целиком, запивая достаточным количеством жидкости. Во время начальной
147. Консервативное лечение гипертиреоза Цель терапии заключается в достижении эутиреоидного состояния и долговременной ремиссии. Ремиссия может быть
148. Подготовка к хирургическому лечению гипертиреоза Предварительное лечение может применяться для достижения эутиреоидного состояния с целью снижения
149. Подготовка к лечению гипертиреоза радиоактивным йодом Достижение состояния эутиреоидного состояния перед началом терапии радиоактивным йодом является
150. Перед началом тиреостатической терапии рекомендуется определение исходной развѐрнутой гемограммы с подсчѐтом процентного содержания пяти типов лейкоцитов,
151. Побочное действие Побочные эффекты классифицируются следующим образом: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, Со стороны системы кроветворения
152. Побочные действия тионамидов Результаты Европейского многоцентрового исследования эффективности различных доз метимазола, проведенного в 1993 году, продемонстрировали,
153. Агранулоцитоз клинико-гематологический синдром, характеризующийся уменьшением или даже исчезновением из крови гранулоцитов, лейкопенией и появлением инфекционных осложнений
154. Противопоказания к применению гранулоцитопения, агранулоцитоз; холестаз перед началом лечения; ранее отмечавшееся повреждение костного мозга после лечения
155. Клинический случай пациентка Д., 29лет.
156. Фибрилляции предсердий - грозное осложнение тиреотоксикоза. В начале появления фибрилляция предсердий обычно носит пароксизмальный характер, но
157. Клинический случай пациентка К., 50лет. eGFR HD Рос/вес Лекарственное поражение печени на фоне приема тиреостатиков Выраженная
158. Клинический случай пациентка А., 53лет. eGFR HD Рос/вес Агранулоцитоз Выраженная астенизация. Рост-160 см, вес – 51кг
159. Заключение При наличии стойких умеренных и легких побочных эффектов антитиреоидной терапии необходимо отменить тиреостатик и направить
160. Лечение ДТЗ (2) Хирургическое (субтотальная субфасциальная резекция ЩЖ): сочетание ДТЗ с узлами большие размеры зоба (более
161. лечение ДТЗ (3) Терапия радиоактивным йодом (J131 10-30 миликюри) показания (Россия): послеоперационный рецидив ДТЗ пожилой возраст
162. Беременность и тиреотоксикоз
163. Беременность и тиреотоксикоз 75 случаев 0,2% Niswander K., 1972 на 38.381 35 случаев 0,4% Kamijo K.,
164. Осложнения тиреотоксикоза во время беременности Фадеев В.В.
166. Скачать презентацию

Слайд 2

Анатомия и физиология
Самая крупная эндокринная железа человека
Масса: около 20 г
Размер каждой

доли: ногтевая фаланга большого пальца
Объем: не более 18 мл (женщины), не более 25 мл (мужчины). У детей объем ЩЖ рассчитывается по таблице
Имеет 2 доли: (правую и левую) и иногда дополнительную (пирамидальную)

Слайд 3

Анатомия и физиология
2 типа клеток: фолликулярные и парафолликулярные (С-клетки)
С клетки продуцируют

кальцитонин
Фолликулярные клетки образуют фолликулы, заполненные коллоидом, и продуцируют тиреоидные гормоны

Слайд 4

Тиреоидные гормоны
Синтезируются из тирозина
Т4 - тетрайодтиронин, левотироксин
Т3 - трийодтиронин
Присутствуют в сыворотке

в 2-х формах:
Свободной
обладают гормональной активностью
очень малая концентрация (Т4–0,03%; Т3–0,3%)
Связанной с транспортными белками
тироксинсвязывающим глобулином (Т4–75%; Т3–80%)
транстиретином и альбумином (15% и 10% соответственно для Т4; Т3 с ними не связывается)

Слайд 5

Гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная система
ТТГ - главный стимулятор секреции Т3 и Т4
Секреция ТТГ контролируется:

Тиролиберином (стимуляция синтеза и секреции)
Т3 иТ4 (ингибирование секреции по принципу отрицательной обратной связи)
Другими факторами, влияние которых малозначимо (дофамин (-), соматостатин (-), глюкокортикоиды (-), эстрогены (+) и т.д.)

Слайд 6

Регуляция секреции тиреоидных гормонов

Слайд 7

Физиологические эффекты тиреоидных гормонов
регуляция роста и развития
регуляция энергетического обмена
регуляция белкового, углеводного

и жирового обмена
влияние на сердечно-сосудистую систему
влияние на костно-мышечную систему
влияние на репродуктивную систему
влияние на психику

Слайд 8

Йод и тиреоидные гормоны
необходимая составная часть Т4 и Т3
поглощается ЩЖ из

плазмы крови только в неорганическом виде
транспорт йода энергозависим (АТФ) и осуществляется натрий-йодистым симпортером
в 1 грамме ткани ЩЖ содержится около 300-600 мкг йода

Слайд 9

Для чего нужен йод?
Йод – микроэлемент, поступление которого абсолютно необходимо для

нормального и адекватного синтеза гормонов щитовидной железы, так как атом йода является частью их молекулярной структуры.

Слайд 10

Йод и тиреоидные гормоны
Всасывается в кишечнике и поступает в неорганический йодный

пул внеклеточной жидкости
Быстро выводится почками
3 источника поступления йода:
алиментарный
дейодинация тиреоидных гормонов в периферических тканях
«утечка» йода из ЩЖ

Слайд 11

В организме здорового человека содержится около 15-20 мг йода, из которых

80% находится в щитовидной железе. Ежедневно ЩЖ при достаточном поступлении йода секретирует 90-110 мкг Т4 и 5-10 мкг Т3

Слайд 12

Зоб - основные понятия
Зоб - увеличение объема ЩЖ
Эндемический зоб - диффузное

увеличение ЩЖ, встречающееся в популяции более, чем у 5% детей младшего и среднего школьного возраста. Обусловлен дефицитом поступления в организм йода или другими зобогенными факторами
Спорадический зоб - диффузное увеличение ЩЖ, встречающееся в популяции менее, чем у 5% детей младшего и среднего школьного возраста. Обусловлен врожденными или приобретенными дефектами синтеза тиреоидных гормонов

Слайд 13

Классификация размеров щитовидной железы по О.В. Николаеву (1955)
0 степень
I степень
II степень
III

степень
IV степень
V степень

Щитовидная железа не пальпируется
Увеличенная щитовидная железа ясно прощупывается, особенно ее перешеек
Увеличение щитовидной железы хорошо определяется не только при ощупывании, но и хорошо заметно при осмотре в время глотания
Увеличение щитовидной железы заметно не только во время глотания; наблюдается так называемая толстая шея
Форма шеи резко изменена; зоб ясно виден
Зоб достигает очень больших размеров

Обследование: пальпация

Слайд 14

Обследование: пальпация
Современная классификация зоба (ВОЗ, 2001 г.)
0 ст. –
1 ст. –
2

ст. –

Зоба нет
Пальпируемый зоб:
размеры долей больше дистальной фаланги большого пальца обследуемого, зоб пальпируется, но не виден на глаз
Видимый зоб: зоб пальпируется и виден на глаз

Слайд 15

Обследование: УЗИ
Формула расчета объема щитовидной железы по данным узи
Объем каждой доли

подсчитывается путем перемножения толщины (Т), ширины (Ш) и длины (Д) с коэффициентом коррекции на эллипсоидное строение доли (0,479)

объем=[(Т1×Ш1 × Д1)+(Т2 × Ш2 × Д2)] × 0,479

Зоб диагностируется, если объем ЩЖ у женщин превышает 18 мл, у мужчин – 25 мл

Слайд 16

ТТГ
используются методы: РИА, иммунорадиометрический анализ (ИРА) и иммуноферментный анализ (ИФА)
чувствительность

ИРА И ИФА в 2 раза выше, чем РИА
исследование ТТГ обычно используется при массовых обследованиях
определение ТТГ само по себе недостаточно для постановки диагноза, необходимы также анализы Т4 и Т3
Свободный Т3
также используется расчетный метод
Расчетный свТ3 = Общий Т3 (мкг%, РИА) х Индекс связывания
Свободный Т4
самый точный показатель секреторной функции ЩЖ и метаболического статуса организма
метод учитывает зависимость содержания свТ4 от концентрации тироглобулина
определяется расчетным методом
Расчетный свТ4 = Общий Т4 (мкг%, РИА) х Индекс связывания
где Индекс связывания тиреоидных гормонов – расчетная величина, определяемая в каждой лаборатории

Лабораторные исследования функции ЩЖ

Слайд 17

Функциональные пробы
Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой
дифференциальная диагностика различных форм тиреотоксикоза
подтверждение

диагноза ДТЗ у больных с тиреотоксикозом
Проба с тиреолиберином
применялась ранее для оценки резерва ТТГ и степени подавления секреции ТТГ
Супрессивная проба с Т3
применяется для проверки автономности ЩЖ при дифференциальной диагностике тиреотоксикоза
Серологические пробы
Маркеры аутоиммунного поражения ЩЖ
Маркеры рака ЩЖ

Другие методы оценки функции ЩЖ

Слайд 18

Сцинтиграфия (применяется для дифференциальной диагностики «горячих», «теплых» и «холодных» узлов)
Пункционная

биопсия (тонкоигольная, аспирационная)
– проводится только под контролем УЗИ
– позволяет получить гистологическую картину узлового образования
Рентгенофлуоресцентное сканирование, КТ, МРТ

Другие инструментальные методы исследования ЩЖ

Слайд 19

Функция щитовидной железы
1. Нормальная – эутиреоз
2. Повышенная – тиреотоксикоз (гипертиреоз)
3. Пониженная –

гипотиреоз
Размеры щитовидной железы
1. Нормальные
2. Увеличенные – зоб
3. Уменьшенные

Основные синдромы в тиреодологии:

Классификация заболеваний ЩЖ

Слайд 20

Наиболее часто встречающиеся заболевания ЩЖ
ДНЗ (диффузный нетоксический зоб), эндемический зоб

Аутоиммунный тиреоидит
Узловой зоб
Врожденный гипотиреоз
Диффузный токсический зоб

Слайд 21

Нормы ежедневного потребления йода (ВОЗ, 2001)
90 мкг – для детей

от 0 до 6 лет;
120 мкг – для детей от 7 до 12 лет;
150 мкг – для старших детей и взрослых;
200 мкг – для подростков, беременных и кормящих женщин.

Слайд 22

дефицит поступления йода с пищей и водой
зобогенные вещества в пище и

питьевой воде
наследственные нарушения синтеза гормонов
начальные проявления аутоимунной патологии ЩЖ

Основные причины развития диффузного нетоксического зоба

Слайд 23

йоддефицитные заболевания
мифы
реальность

Слайд 24

Йододефицитные заболевания (ВОЗ, 1994)
Группа заболеваний, которые развиваются при систематической нехватке йода

в организме человека и могут быть предотвращены приемом профилактических доз йода

Слайд 25

Йододефицитные заболевания
Одни из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний человека (ВОЗ)
В целом на

земле:
1,5 млрд людей проживают в регионах с недостаточностью йода
600 млн имеют эндемический зоб
40 млн имеют выраженную умственную недостаточность в результате йододефицита

Слайд 26

Тяжелый йодный дефицит (зоб >30%)
Умеренный йодный дефицит (зоб 20-29,9%)
Легкий йодный дефицит

(зоб 5-19,9%)

Йодный дефицит отсутствуют (зоб <5%)

Слайд 27

Слайд 28

50% территории России, на которой проживает около 80% населения относится

к йододефицитным регионам
Реальное потребление йода в России 40-80 мкг в сутки

ЙДЗ в России

Слайд 29

МИФ ПЕРВЫЙ
Жители побережья не имеют йодного дефицита ( у жителей о.Сахалин

йодурия 50-90мкг/л !)
Употребление орехов, хурмы, фейхоа и т.п. устраняет йодный дефицит
У сельских жителей нет йодного дефицита, т.к. они питаются «здоровой пищей с приусадебного хозяйства»

Слайд 30

МИФ ВТОРОЙ
дефицит йода не наносит ущерб здоровью
«…показатели умственного развития населения

(IQ), проживающего в регионах с йодной недостаточностью на 20-25% ниже таковых в регионах без дефицита йода. Дефицит йода приводит к развитию таких заболеваний как эндемический зоб, гипотиреоз, умственная и физическая отсталость, кретинизм…» Доклад ВОЗ 1998 г.

Слайд 31

МИФ ТРЕТИЙ
«ПИЩЕВЫЕ ДОБАВКИ» ЭФФЕКТИВНЫ И БЕЗОПАСНЕЕ, ЧЕМ ТАБЛЕТКИ
ЗАЧЕМ «ТРАВИТЬ» СЕБЯ ТАБЛЕТКАМИ,

ЕСЛИ МОЖНО УПОТРЕБЛЯТЬ «ПРИРОДНЫЙ ЙОД»
ПРИ АУТОИММУНОМ ТИРЕОИДИТЕ ЙОД ПРИНИМАТЬ НЕЛЬЗЯ

Слайд 32

Спектр проявлений йододефицитных заболеваний
плод:
новорожденные:
дети и
подростки:
взрослые:
аборты
мертворожденные, врожденные аномалии
повышенная перинатальная смертность
формирование неврологического

кретинизма (умственная недостаточность, глухонемота, спастическая диплегия, косоглазие)
формирование микседематозного кретинизма (карликовость, олигофрения, психомоторные нарушения)
неонатальный зоб, гипотиреоз
повышенная заболеваемость и смертность
зоб
ювенильный гипотиреоз
психические нарушения, снижение успеваемости
задержка физического и полового развития
повышенная заболеваемость
зоб и его осложнения
гипотиреоз
нарушение интеллекта
нарушение репродуктивной функции

Слайд 33

Патогенез йододефицитного диффузного нетоксического зоба
повышение уровня ТТГ
в крови
снижение уровня
экзогенный недостаток йода
повышение

уровня ТТГ в крови

гипертрофия клеток ЩЖ

зоб

снижение уровня интратиреоидного йода

гиперплазия клеток ЩЖ

Слайд 34

Эпидемиологические критерии оценки наличия и степени тяжести йододефицитных заболеваний
Степень тяжести

ЙДЗ
Критерии Популяция легкая средняя тяжелая
Частота зоба (%) школьники 5.0-19.9% 20-29.9% > 30%
по данным пальпации (ВОЗ, 1994г.)
Частота зоба (%) школьники 5.0-19.9% 20-29.9% > 30%
увеличение объема железы по
данным УЗИ
КОНЦЕНТРАЦИЯ школьники 50-99% 20-49% < 20%
ЙОДА В МОЧЕ (медиана, мкг/л)
ЧАСТОТА УРОВНЯ новорожденные 3.0-19.9% 20.0-39.9 % > 40%
ТТГ >5 мЕд/л при
неонатальном скрининге
Уровень тиреглобулина дети, 10-19.9 20-39.9 % > 40%
в крови (медиана, нГ/мл) взрослые

Слайд 35

Группы риска по развитию ЙДЗ
Дети
Подростки
Беременные женщины
Кормящие женщины

Слайд 36

Дефицит йода и беременность
Высокие уровни эстрогенов
Тиреотропная регуляция хорионическим гонадотропином человека (ХЧГ)
Периферический

метаболизм тиреоидных гормонов (повышение плацентарного дейодирования левотироксина)

Повышение ТСГ (тироксин-связывающего глобулина)

Транзиторное снижение свободных гормонов

Повышение ТТГ (тиреотропного гормона) в пределах нормы

Стимуляция Щитовидной Железы

Обеспечение йодом
Суточное потребление йода
Предшествовавшие интратиреоидные запасы йода
Почечные потери (усиление клиренса)

При йодной недостаточности «патологические изменения»
относительная гипотироксинемия
формирование зоба (у матери и плода)

При нормальном йодообеспечении «физиологическая адаптация»
нет гипотироксинемии
нет формирования зоба

Явные патологические сдвиги

Слайд 37

Токсикозы - 54,5 %
угроза прерывания беременности - 18,2%
преждевременные роды 13-15,1%
внутриутробная гибель

плода - 6-9%
хроническая внутриутробная гипоксия плода - 22,7%
аномалии развития плода - 18-25%

патология щитовидной железы и беременность

Мельниченко Г.А. и др. 1999г.

Слайд 38

Восполнение дефицита йода Калия йодидом
1,05±0,34 мл
(n=48)
Беременные не получали йод
0,73±0,23 мл
(n=46)
Беременные получали

100 мкг/сут. йода

Распределение объемов щитовидной железы (%)

начиная с ранних сроков беременности ведет к коррекции расстройств щитовидной железы и практически полному предупреждению формирования зоба как у матери, так и у плода

Слайд 39

Йододефицит и IQ-индекс
Интеллектуальное развитие детей, проживающих в регионах с различным обеспечением

йодом (Bleichrodt N.,1989)

20
16
12
8
4

Распределение (%)

Индекс интеллектуального развития (IQ)

Йодный дефицит

Нормальное йодное обеспечение

Показатели IQ:
(интеллектуального коэффициента)
< 25 – идиотия
25-50 – имбецилия
50-70 – дебилизм
70-90 – низкий интеллект
90-110 – норма
> 110 – высокий интеллект

Профилактический прием препарата Йодомарин® 100/200 позволяет на 15-20% увеличить показатели умственного развития детей (IQ-индекс)

Слайд 40

Методы йодной профилактики
Массовая – йодирование продуктов питания, в первую очередь поваренной

соли
Групповая – прием йодосодержащих препаратов «группами риска» по развитию ЙДЗ
Индивидуальная – профилактический прием дозированных препаратов, обеспечивающих физиологическую ежедневную дозу йода.

Слайд 41

Безопасность физиологический доз йодида калия
1 капля раствора Люголя
6,3 мг йода

31,5 таблетки «Йодида 200»

1 мл спиртовой настойки йода

40 мг йода

200 таблеток «Йодида 200»

Слайд 42

Схема лечения эндемического зоба (по консенсусу «эндемический зоб: терминология, диагностика, лечение»

1999 г)

Диагноз: эндемический зоб

Калия йодид (Йодомарин 200) по 1 т. в день 6 мес.

Нормализация или уменьшение размеров щитовидной железы

Отсутствие положительной динамики

Продолжить прием профилактической дозы Калия йодида (Йодомарин 200) длительно (1/2-1 т. в день)

L-тироксин в возрастных дозах до нормализации размеров щитовидной железы (контроль - каждые 6 месяцев)

После нормализации – переход на длительный прием Йодомарин 200

Слайд 43

Тиреоидиты
Хронический аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хашимото) (гипертрофическая форма)
Атрофический тиреоидит
Ювенильный тиреоидит
Послеродовый тиреоидит
Фокальный тиреоидит

Слайд 44

Хронический аутоиммунный тиреоидит
Этиология
наследственная предрасположенность
другие аутоиммунные заболевания
предшествовавшая беременность
Классификация
гипертрофическая форма (Хашимото) – 90%

диффузная
диффузно-узловая
узловая
атрофическая форма – 10%

Слайд 45

Хронический аутоиммунный тиреоидит
Стадии течения:
Гипертиреоз (Хашитоксикоз) – редко (10% случаев), носит транзиторный

характер (не более 6 месяцев)
Эутиреоз (длительное бессимптомное течение)
Гипотиреоз

Слайд 46

Клинические рекомендации российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита

у взрослых

Составители: Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Герасимов Г. А., Фадеев В. В., Петунина Н. А., Александрова Г. Ф., Трошина Е. А. , Кузнецов Н. С., Ванушко В. Э.

Приняты на 2 Всероссийском Тиреоидологическом Конгрессе, г. Москва, 20-21 ноября 2002 года

Слайд 47

Консенсус: АИТ у взрослых
Диагноз АИТ не может быть установлен только на

основании данных пальпации щитовидной железы, а также обнаружения увеличения или уменьшения ее объема.
«Большими» диагностическими признаками, сочетание которых позволяет установить диагноз АИТ, являются:
первичный гипотиреоз (манифестный или стойкий субклинический);
наличие антител к ткани щитовидной железы и ультразвуковые признаки аутоиммунной патологии;
При отсутствии хотя бы одного из «больших» диагностических признаков диагноз АИТ носит лишь вероятностный характер;

Слайд 48

При выявлении гипотиреоза (субклинического или манифестного) диагностика АИТ позволяет установить природу

снижения функции щитовидной железы, но практически не отражается на тактике лечения, которое подразумевает заместительную терапию препаратами тиреоидных гормонов.
Пункционная биопсия щитовидной железы для подтверждения диагноза АИТ не показана. Она преимущественно проводится в рамках диагностического поиска при узловом зобе.
Исследование динамики уровня циркулирующих антител к щитовидной железе с целью оценки развития и прогрессирования АИТ не имеет диагностического и прогностического значения

Консенсус: АИТ у взрослых

Слайд 49

Лечение
В настоящее время отсутствуют какие-либо методы воздействия на собственно аутоиммунный

процесс в щитовидной железе (препараты гормонов щитовидной железы, иммунодепрессанты, иммуномодуляторы, глюкокортикоиды, плазмаферез и т. д.), доказавшие свою эффективность.
При манифестном гипотиреозе (повышение уровня ТТГ и снижение уровня Т4), показана заместительная терапия левотироксином в средней дозе 1,6–1,8 мкг/кг массы тела пациента. Критерием адекватности указанной терапии является стойкое поддержание нормального уровня ТТГ в крови.

Консенсус: АИТ у взрослых

Слайд 50

При субклиническом гипотиреозе (повышение уровня ТТГ в сочетании с нормальным уровнем

Т4 в крови) рекомендуется:
повторное гормональное исследование через 3–6 месяцев с целью подтверждения стойкого характера нарушения функции щитовидной железы; если субклинический гипотиреоз выявлен во время беременности, терапия левотироксином в полной заместительной дозе назначается немедленно;
заместительная терапия L-тироксином показана при стойком субклиническом гипотиреозе (повышении уровня ТТГ в крови более 10 мЕд/л, а также в случае как минимум двукратного выявления уровня ТТГ между 5–10 мЕд/л
критерием адекватности заместительной терапии субклинического гипотиреоза является стойкое поддержание нормального уровня ТТГ в крови.

Консенсус: АИТ у взрослых

Слайд 51

Назначение препаратов левотироксина при АИТ (наличие антител к ткани щитовидной железы

и/или ультразвуковых признаков аутоиммунной патологии) без нарушения функции щитовидной железы (нормальный уровень ТТГ в крови) нецелесообразно. Оно может обсуждаться лишь в относительно редких случаях значительного увеличения щитовидной железы, вызванного АИТ.
Физиологические дозы йода (около 200 мкг/сутки) не способны индуцировать развитие гипотиреоза и не оказывают отрицательного влияния на функцию щитовидной железы при уже существующем гипотиреозе, вызванном АИТ.

Консенсус: АИТ у взрослых

Слайд 52

Гипотиреоз
Гипотиреоз – клинический синдром, вызванный длительным, стойким недостатком гормонов щитовидной железы

в организме или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

Слайд 53

Клинические симптомы гипотиреоза
снижение физической и умственной работоспособности
повышенная утомляемость
изменения кожи (микседема)
повышенная чувствительность

к холоду
осиплость голоса

прибавка веса
запоры
гипотония и брадикардия
астенизация (сонливость, снижение памяти и интеллекта)
у детей – задержка роста и интеллектуального развития

Слайд 54

Слайд 55

Заместительная терапия при гипотиреозе
больные без кардинальной
патологии моложе 55 лет:
больные с

кардинальной
патологией или старше
55 лет:
новорожденные:
дети:

Дозу L-тироксина назначают из расчета 1,6 мкг на 1 кг идеального веса
ориентировочная начальная доза:
женщины - 75 - 100 мкг/сут
мужчины - 100 - 150 мкг/сут
Начальная доза - 25 мкг в день
Увеличивать по 25 мкг с интервалом 2 месяца до нормализации уровня ТТГ в крови
При появлении или ухудшении кардинальных симптомов провести коррекцию кардинальной терапии
10-15 мкг на 1 кг веса
Более 2 мкг на 1 кг веса

Хронический аутоиммунный тиреоидит

Слайд 56

узловой зоб

Слайд 57

Узловой зоб
Под термином «узел» в клинической практике подразумевается образование в щитовидной

железе любого размера, определяемое пальпаторно и/или при помощи визуализирующего исследования
«Узловой зоб» – собирательное понятие, которое используется клиницистами до цитологической верификации диагноза
Узловые образования щитовидной железы:
узловой коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб
опухоли ЩЖ (доброкачественные и злокачественные)

Слайд 58

Узловой зоб
Узловой зоб — собирательное клиническое понятие, объединяющее различные по морфологии

объемные образования щитовидной железы (ЩЖ), выявляемые с помощью пальпации и визуализирующих инструментальных методов диагностики
Наиболее частым заболеванием (около 90%), протекающим с формированием узловых образования (узлов) ЩЖ, является коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб, который по морфологии не относится к опухолям ЩЖ.

Слайд 59

Узловой зоб
Узловой зоб — собирательное клиническое понятие, объединяющее различные по морфологии

Слайд 60

Главное звено патогенеза - относительный недостаток тиреоидных гормонов, имеющий место на

фоне йодного дефицита, приводящий к гиперпродукции ТТГ гипофизом с последующей пролиферацией тиреоцитов и накоплением коллоида.
Методы обследования:
Основные:
УЗИ щитовидной железы
Тонкоигольная пункционная биопсия
Определение уровня тиреоидных гормонов и ТТГ
Дополнительные:
Определение уровня антитиреоидных антител
Радиоизотопное сканирование
Рентген грудной клетки с контрастированием пищевода барием

Узловой зоб

Слайд 61

ДИАГНОСТИКА УЗЛОВОГО ЗОБА
Физикальное исследование
Методом первичной диагностики узлового зоба является

пальпация ЩЖ. При обнаружении пальпируемого узлового образования ЩЖ показано дальнейшее обследование, направленное на его морфологическую диагностику и оценку функции ЩЖ.
Лабораторное исследование
При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ показана оценка уровня ТТГ высокочувствительным методом. При обнаружении сниженного уровня ТТГ дополнительно проводится определение уровня свободного Т4 и свободного Т3, при обнаружении повышенного ТТГ — уровня свободного Т4. Определение уровня тиреоглобулина, а также антител к ЩЖ в диагностическом поиске при узловом зобе не целесообразно.

Слайд 62

ДИАГНОСТИКА УЗЛОВОГО ЗОБА
Физикальное исследование
Методом первичной диагностики узлового зоба является

Слайд 63

ДИАГНОСТИКА УЗЛОВОГО ЗОБА
УЗИ щитовидной железы
УЗИ не является скрининговым методом

и не показано при отсутствии данных за патологию ЩЖ.
Радиоизотопное сканирование
Диагностическое значение сцинтиграфии ЩЖ может быть охарактеризовано следующим образом:
неинформативна для первичной диагностики узлового зоба (для обнаружения узлов и оценки их размеров) и не является конкурирующим с УЗИ методом исследования для верификации пальпируемых образований ЩЖ;
неинформативна для диагностики рака щитовидной железы; не является конкурирующим с ТАБ ЩЖ методом исследования;
метод признан наиболее чувствительным для диагностики и дифференциальной диагностики функциональной автономии ЩЖ и дифференциальной диагностики патогенетических вариантов тиреотоксикоза (истинный, деструктивный);
пригоден для диагностики загрудинного зоба, эктопированной ткани щитовидной железы и метастазов высокодифференцированного рака щитовидной железы.

Слайд 64

ДИАГНОСТИКА УЗЛОВОГО ЗОБА
ТАБ щитовидной железы Показаниями для проведения ТАБ в рамках

диагностики узлового зоба являются:
узловые образования ЩЖ равные или превышающие в диаметре 1 см (выявленные при пальпации и/или УЗИ);
проведение ТАБ при случайно выявленных образованиях меньшего размера целесообразно только при подозрении на злокачественную опухоль ЩЖ по данным УЗИ при условии технической возможности выполнить пункцию под контролем УЗИ;
клинически значимое увеличение ранее выявленного узлового образования ЩЖ при динамическом наблюдении; ТАБ, сама по себе, не является методом динамического наблюдения при узловом зобе и при отсутствии прогрессирующего роста последнего периодическое проведение ТАБ не показано.

Слайд 65

Коллоидный зоб
Хронический аутоиммунный тиреоидит Хашимото
Подострый тиреоидит де Кервена
Фолликулярная неоплазия (аденома)

Слайд 66

Фолликулярная неоплазия (рак)
Папиллярный рак
Медуллярный C-клеточный рак
Анапластический рак

Слайд 67

Узловой зоб - лечение
при консервативном лечении:
препаратом выбора является L-тироксин Берлин-Хеми
консервативному лечению

подлежат узлы, имеющие диаметр не более 3 см или объем, не превышающий 3 мл
дозировка L-тироксина должна быть такой, чтобы уровень ТТГ на фоне лечения находился на нижней границе нормы

Слайд 68

Если узел уменьшился в размерах:
обычно 4-8 месяц лечения, терапия продолжается

до 12 месяца лечения, после этого отменяется L-тироксин и назначается Калия йодид в профилактической дозе
Если узел не меняет своих размеров:
лечение прекращается после 12 месяцев, назначается Калия йодид, возобновление лечения тироксином только в случае роста узла
Если размер узла возрос (на 50% и более от исходного):
требуется повторная пункционная биопсия и решение вопроса об оперативном лечении

Узловой зоб - лечение

Слайд 69

L-тироксин: супрессивная терапия
Супрессивная терапия L-тироксином проводится после хирургической операции по поводу

рака щитовидной железы и лечения радиоактивным йодом с целью профилактики рецидива опухоли
Супрессивная доза L-тироксина составляет 2,2 - 2,5 мкг на кг массы тела в сутки. Лечение начинают с небольшой дозы (25-50 мкг) 1-2 раза в день, постепенно повышая до оптимальной (150-175 мкг в сутки).
Контроль эффективности терапии – полное подавление секреции ТТГ (ТТГ=0)

Слайд 70

ЛЕЧЕНИЕ И НАБЛЮДЕНИЕ
Опухоли ЩЖ и предположительные (промежуточные) диагнозы
тиреоидэктомию

с центральной шейной лимфаденэктомией с последующей терапией 131I и пожизненным динамическим наблюдением на фоне заместительно-супрессивной терапии препаратами тиреоидных гормонов.
Коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб
при выявлении узлового (многоузлового) пролиферирующего зоба активное медикаментозное и, тем более, инвазивное вмешательство (операция, склеротерапия и т.д.) в большинстве случаев не является обязательным.

Слайд 71

ЛЕЧЕНИЕ И НАБЛЮДЕНИЕ
Динамическое наблюдение
Динамическое наблюдение подразумевает периодическую оценку функции

ЩЖ (определение уровня ТТГ) и размеров узловых образований (УЗИ). При отсутствии увеличения размера узловых образований в проведении повторных ТАБ необходимости нет. В целом следует иметь в виду, что постепенный, медленный рост характерен (но не обязателен) для большинства случаев коллоидного пролиферирующего зоба и сам по себе он ещё не свидетельствует о злокачественности узлового образования.

Слайд 72

ЛЕЧЕНИЕ И НАБЛЮДЕНИЕ
Оперативное лечение
Оперативное лечение при узловом (многоузловом) эутиреоидном коллоидном

пролиферирующем зобе показано в случае:
Узлового (многоузлового) зоба с имеющимися признаками компрессии окружающих органов и/или косметическим дефектом.
Узлового (многоузлового) зоба при наличии декомпенсированной функциональной автономии щитовидной железы (токсический зоб) или при высоком риске её декомпенсации.
Объем оперативного вмешательства при узловом (многоузловом) зобе является предметом продолжающихся дискуссий, тем не менее, следует отметить, что целесообразность проведения органосохраняющих операций в случае изменения в обеих долях ЩЖ сомнительна и не оправдана патогенетически.

Слайд 73

Клинические рекомендации РАЭ по диагностике и лечению узлового зоба

Слайд 74

«Многоузловой зоб» - 2 и > узлов
90% УЗ - коллоидный в

разной степени пролиферирующий зоб, который по морфологии не относится к опухолям ЩЖ

Слайд 75

Небольшой риск (2-5%) - узловое образование является злокачественной опухолью ЩЖ
90% злокачественных

опухолей - высокодифференцированный рак (папиллярный, фолликулярный)
небольшой риск значительного увеличения ЩЖ со сдавлением окружающих органов и/или формированием косметического дефекта
более существенный риск развития функциональной автономии ЩЖ и тиреотоксикоза (особенно в регионах с сохраняющимся дефицитом йода в питании)

Патологическое и прогностическое значение УЗ:

Слайд 76

исключить злокачественную опухоль ЩЖ
диагностика и определение риска развития декомпенсации функциональной автономии

ЩЖ, компрессионного с-ма и косметического дефекта

Основные направления диагностики и наблюдения при УЗ

Слайд 77

Физикальное исследование
Метод первичной диагностики УЗ – пальпация
Патологическое значение случайно выявленных

при УЗИ непальпируемых образований («фокальных зон», «зобных изменений», кальцинатов и др.эхографических феноменов небольшого размера - менее 1 см в диаметре) сомнительно, алгоритм обследования пациентов - предмет дискуссии
При обнаружении пальпируемого узла ЩЖ показано обследование, морфологическая диагностика и оценка ф-ии ЩЖ

Слайд 78

Лабораторное исследование
При выявлении УЗ - ТТГ
При ↓ ТТГ - дополнительно Т4

св. и Т3 св., при ↑ ТТГ - Т4 св.
Определение ТГ, At к ЩЖ в диагностическом поиске при УЗ не целесообразно

Слайд 79

УЗИ - самый распространенный метод визуализации ЩЖ
Показание - подозрение на любую

патологию ЩЖ на основании жалоб, данных пальпации и/или гормонального исследования
УЗИ не является скрининговым методом
Не показано при отсутствии др. данных за патологию ЩЖ (это связано с крайне низкой экономической эффективностью , высокой вероятностью обнаружения клинически незначимых эхографических изменений, уточнение природы которых приводит к неоправданной психологической травме пациента)

Слайд 80

УЗИ
Протокол должен содержать информацию о топографии ЩЖ, размерах (линейных и объеме),

структуре, очаговых изменениях и объемных образованиях с описанием их расположения, размеров и эхоструктуры +размеров и эхоструктуры регионарных л/у
Заключение протокола УЗИ не тождественно клиническому и/или морфологическому диагнозам, формулируется с учетом общепринятых классификаций и терминов
Воспроизводимость УЗИ ЩЖ не высока: вариабельность результатов при обследовании одного и того же пациента разными исследователями - 10-30%
Информативность и воспроизводимость метода значительно зависят от класса используемой аппаратуры и квалификации врача

Слайд 81

УЗИ щитовидной железы

Слайд 82

Доброкачественные УО ЩЖ

Слайд 83

Сомнительные УО ЩЖ

Слайд 84

Злокачественные УО ЩЖ

Слайд 85

Слайд 86

Слайд 87

Слайд 88

Слайд 89

Слайд 90

Слайд 91

Слайд 92

Слайд 93

Слайд 94

Слайд 95

Слайд 96

Слайд 97

Слайд 98

Слайд 99

Слайд 100

Радиоизотопное сканирование
Для рутинной сцинтиграфии ЩЖ наиболее целесообразно использование 99mTc
Основная цель: диагностика

функциональной автономии ЩЖ
Следует принимать во внимание, что наибольший риск наличия функциональной автономии (как компенсированной, так и декомпенсированной) имеют пожилые пациенты с многоузловым зобом

Слайд 101

Диагностическое значение сцинтиграфии
Наиболее чувствительный для д-ки и диф.д-ки функциональной автономии ЩЖ

и диф.д-ки патогенетических вариантов тиреотоксикоза (истинный, деструктивный, артифициальный)
неинформативна для первичной диагностики УЗ (для обнаружения узлов и оценки их размеров) и не является конкурирующим с УЗИ методом для верификации пальпируемых образований ЩЖ
неинформативна для диагностики рака; не является конкурирующим с ТАБ методом исследования
пригоден для диагностики загрудинного зоба, эктопированной ткани ЩЖ и МТS высокодифференцированного рака ЩЖ

Слайд 102

Показания для сцинтиграфии ЩЖ больным с УЗ
↓ ТТГ (диф. д-ка заболеваний,

протекающих с тиреотоксикозом)
подозрение на компенсированную (на фоне нормального уровня ТТГ) функциональную автономию ЩЖ
более чувствительный метод д-ки компенсированной функциональной автономии ЩЖ - супрессивная сцинтиграфия (на фоне супрессии ТТГ тироидными гормонами)
(протокол и показания - предмет дискуссии)

Слайд 103

МРТ и КТ
МРТ и КТ обладают весьма низкой информативностью в диагностике

УЗ, при весьма значительной стоимости
Показания к проведению м.б. ограничены отдельными случаями загрудинного зоба и распространенными формами рака ЩЖ

Слайд 104

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография
трехмерный лучевой метод, основанный на способности радиоактивного

изотопа накапливаться в тканях, обладающих высокой метаболической активностью

Слайд 105

ТАБ - метод прямой морфологической (цитологической) д-ки при УЗ, позволяет провести

диф. д-ку заболеваний, проявляющихся УЗ и исключить злокачественную патологию

чувствительность в выявлении рака - 80%, специфичность - 92%
цитологическое исследование не всегда окончательное
невозможно отличить высокодифференцированный фолликулярный рак (из А- или В-клеток, гюртлеклеточный) от аденомы
Формулировать - фолликулярная опухоль (неоплазия) из А или В-клеток
Является подозрительной на злокачественные опухоли (промежуточные, неопределенные)
Рекомендовать хирургич. вмешательство со срочными гистологическим исследованием
Преимущества и недостатки технических вариантов проведения ТАБ продолжают обсуждаться
В специализированных центрах неинформативных пункций при УЗ 5 -10%

Слайд 106

Показания для ТАБ:
узловые обр-ния ЩЖ ≥ 1 см (при пальпации и/или

УЗИ)
< 1 см - при подозрении на злокачественную опухоль ЩЖ по данным УЗИ при технической возможности
клинически значимое увеличение ранее выявленного узла при динамическом наблюдении
ТАБ - не является методом динамического наблюдения УЗ
при отсутствии прогрессирующего роста - ТАБ не показано

Слайд 107

Заключение морфолога должно содержать описательную часть и цитологический диагноз
Эффективно использование стандартных

заключений
Среди стандартных заключений рекомендованы следующие:
Неопухолевые заболевания ЩЖ
Коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб
Аутоиммунный тиреоидит
Подострый (гранулематозный) тиреоидит
Злокачественные опухоли
Папиллярная карцинома
Медуллярная карцинома
Анапластическая карцинома
Лимфома
Метастазы экстратиреоидной опухоли в ЩЖ
Подозрительные на злокачественные (предположительные или промежуточные):
Фолликулярная неоплазия
Неоплазия из клеток Гюртле-Ашкенази

Слайд 108

Использование неизвестных широкому кругу клиницистов-эндокринологов формулировок, заключений, содержащих одну только описательную

часть, а также заключений без конкретного цитологического д-за («атипичных клеток не обнаружено», «данных за рак нет» и т.п.) существенно затрудняет постановку клинического диагноза и, как правило, требует пересмотра препаратов или повторной ТАБ
Любые описательные ответы результатов цитологического обследования рассматриваются как неинформативные.

Слайд 109

Гистологическое строение нормальной ткани ЩЖ

Слайд 110

Макрофолликулярный зоб гистологическая картина

Слайд 111

Гюртле-клеточная опухоль цитологическая картина

Слайд 112

Фолликулярная карцинома ЩЖ гистологическое строение

Слайд 113

Аутоиммунный тиреоидит Хашимото цитологическая картина

Слайд 114

Аутоиммунный тиреоидит Хашимото гистологическое строение

Слайд 115

Папиллярная карцинома (цитологическая картина)

Слайд 116

Папиллярная карцинома - гистологическое строение

Слайд 117

Опухоли ЩЖ и предположительные (промежуточные) диагнозы
Чаще - высокодифференцированные злокачественные опухоли

ЩЖ (папиллярный и фолликулярный раки)
Стандартный лечебный подход:
тиреоидэктомия с центральной шейной лимфаденэктомией (при верифицированных MTS в боковых треугольниках шеи — с футлярно-фасциальной лимфодиссекцией)
затем терапия 131I
пожизненное динамическое наблюдение
на фоне заместительно-супрессивной терапии

Слайд 118

Опухоли ЩЖ и предположительные (промежуточные) диагнозы
цитологическое исследование аспирата ЩЖ не

позволяет дифференцировать доброкачественную фолликулярную аденому от высокодифференцированного рака ЩЖ (гюртлеклеточную аденому от рака из клеток Гюртле) → показано оперативное лечение
Объем операции – удаление пораженной доли ЩЖ, срочное гистологическое исследование
При выявлении рака - удаляется оставшаяся доля
При выявлении аденомы - объем операции не меняется
По данным гистологического исследования 70-90% фолликулярных неоплазий - доброкачественные

Слайд 119

Коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб
Большинство коллоидных пролиферирующих узловых образований

без нарушения ф-ции ЩЖ:
имеют небольшой размер
нет угрозы компрессии
их патологическое значение для организма сомнительно
Т.о., при выявлении узлового (многоузлового) пролиферирующего зоба активное медикаментозное и инвазивное вмешательство часто не является обязательным

Слайд 120

Динамическое наблюдение
периодическая оценка ф-ции ЩЖ (ТТГ) и размеров узлов (УЗИ)
предпочтительна

при узловом (многоузловом) коллоидном пролиферирующем зобе небольшого размера без нарушения ф-ции
на сегодняшний день отсутствуют данные с высоким уровнем доказательности, что активное хирургическое или медикаментозное вмешательство имеет очевидное преимущество в плане ↑ продолжительности и качества жизни
При отсутствии ↑ размера узловых образований - ТАБ не показано
NB! постепенный, медленный рост характерен (но не обязателен) для коллоидного пролиферирующего зоба и не свидетельствует о злокачественности узлов

Слайд 121

Супрессивная терапия
Цель - ↓ ТТГ
Эффективна в плане ↓ объема ЩЖ (при

ДЗ)
В отдельных случаях - ↓ размера узловых образований
Отсутствуют данные об улучшении общ. прогноза для пациента
Имеются сторонники
При назначении следует иметь в виду:
Целесообразность доз L-Т4, которые не ↓ ТТГ - сомнительна
Небезопасна в плане остеопении и БСК
Противопоказана: при кардиальной патологии и остеопорозе
Целесообразность и безопасность постоянного приёма супрессивных доз сомнительна

Слайд 122

Оперативное лечение ПОКАЗАНИЯ
Узловой (многоузловой) зоб с признаками компрессии окружающих органов и/или

косметическим дефектом
Узловой (многоузловой) зоб при наличии декомпенсированной функциональной автономии ЩЖ (токсический зоб) или при высоком риске её декомпенсации
Объем оперативного вмешательства при узловом (многоузловом) зобе является предметом продолжающихся дискуссий
NB! целесообразность органосохраняющих операций в случае изменения в обеих долях ЩЖ сомнительна и не оправдана патогенетически

Слайд 123

Терапия радиоактивным 131I
Альтернатива операции
Показания - как к операции
Даже однократное назначение адекватной

дозы 131I сопровождается редукцией зоба на 30-80%
При функциональной автономии ЩЖ – метод выбора
Использование ограничено техническими возможностями и недостаточным кол-вом профильных ЛПУ

Слайд 124

Альтернативные методы лечения
Алкогольная аблация - не получили исчерпывающей оценки в

многолетних проспективных исследованиях
являются предметом дальнейшего изучения
в перспективе рассматриваются как альтернатива хирургическому лечению исключительно узлового коллоидного зоба

Слайд 125

Дистанционная лучевая терапия
Европейским соглашением (2006 г.) рек-на только в случаях неудалимых

опухолей ЩЖ не накапливающих I 131
Во всех остальных случаях м-д выбора - I 131

Слайд 126

Слайд 127

Синдром тиреотоксикоза

Слайд 128

Синдром тиреотоксикоза
I .обусловлен повышенной продукцией тиреоидных гормонов щитовидной железой:
ТТГ-независимый
диффузный токсический

зоб (ДТЗ)- болезнь Грейвса - Базедова
тиреотоксическая аденома
много(узловой) токсический зоб
йод-индуцированный тиреотоксикоз- (йод-Базедов)
высокодифференцированный рак щитовидной железы
гестационный тиреотоксикоз
хорионкарцинома, пузырный занос
аутосомно-доминантный неиммуногенный тиреотоксикоз
ТТГ-зависимый
тиреотропинома
синдром неадекватной секреции ТТГ (резистентность тиреотрофов к тиреоидным гормонам)
II. не связанный с повышенной продукцией тиреоидных гормонов:
тиреотоксическая фаза аутоиммунного, подострого вирусного и послеродового тиреоидитов
индуцированный приемом амиодарона
ятрогенный
III. обусловлен продукцией тиреоидных гормонов вне щитовидной железы:
struma ovarii
функционально активные метастазы щитовидной железы

Слайд 129

ДТЗ
В 1802г. – Флаяни;
В 1825г. – Калеб Парри;
В 1835г. – Роберт

Грейвс;
В 1840г. – Карл фон Базед;

Слайд 130

ДТЗ- это органоспецифическое аутоиммунное заболевание, характеризующееся стойкой патологической гиперсекрецией тиреоидных гормонов,

как правило, диффузно увеличенной щитовидной железой.

Патогенез: вырабатываются тиреоид-стимулирующие аутоантитела к рецепторам ТТГ, вероятно, в результате врожденного дефекта иммунной системы. В 50% выявляются аналогичные АТ у родственников, часто обнаруживается гаплотип HLA DR3, нередко сочетается с другой аутоиммунной патологией.

Слайд 131

клиническая картина тиреотоксикоза
1. Поражение сердечно-сосудистой системы
1.1. Нарушения сердечного ритма:

Постоянная синусовая тахикардия.
Постоянная мерцательная тахиаритмия.
Пароксизмы мерцательной тахиаритмии на фоне синусовой тахикардии.
Пароксизмы мерцательной тахиаритмии на фоне нормального синусового ритма, возможна экстрасистолия.
1.2. Высокое пульсовое давление.
1.3. Недостаточность кровообращения вследствие развития дисгормональной миокардиодистрофии.
2. Синдром катаболических нарушений
Похудание на фоне повышенного аппетита.
Субфебрильная температура тела.
Мышечная слабость.
Тиреогенный остеопороз.

Слайд 132

клиническая картина тиреотоксикоза
3. Поражение периферической и центральной нервной
системы.

Повышенная возбудимость и быстрая утомляемость.
Плаксивость.
Расстройство сна.
Тремор тела (синдром "телеграфного столба") и особенно пальцев рук (синдром Мари).
Повышенная потливость.
Стойкий красный дермографизм.
Повышение сухожильных рефлексов.
Глазные симптомы тиреотоксикоза (Грефе, Кохера, Дальримпля,
Мебиуса, Жофруа, Боткина и т.д.).*
4. Синдром эктодермальных нарушений.
Расслаивание и повышенная ломкость ногтей (ноготь Пламмера).
Ломкость и выпадение волос.
5. Поражение желудочно-кишечного тракта.
Неустойчивый частый стул (гипердефекация).
Нарушение функции печени вплоть до гепатита.
6. Поражение других желез внутренней секреции
Развитие недостаточности надпочечников.
Дисфункция яичников (нарушение менструального цикла вплоть до аменореи,невынашивание беременности).
Поражение молочных и грудных желез (фиброзно-кистозная мастопатия,гинекомастия у мужчин).
Нарушение толерантности к углеводам, развитие сахарного диабета.

Слайд 133

Ноготь Пламмера

Слайд 134

Аутоиммунная офтальмопатия - самостоятельное заболевание аутоиммунного генеза с поражением периорбитальных тканей.В

90% случаев сочетается с ДТЗ, в 5% - с АИТ, в 5-10% - без патологии ЩЖ.
Степени тяжести:
1. Припухлость век, ощущение «песка», слезотечение при отсутствии диплопии.
2.Диплопия, ограничение отведения глазных яблок, парез взора кверху
3.Неполное закрытие глазной щели, изъязвление роговицы, атрофия зрительного нерва.

Слайд 135

Глазные симптомы
Аутоиммунной офтальмопатии
Грефе - отставание верхнего века от радужки при

взгляде вверх
Кохера - отставание верхнего века от радужки при взгляде вниз
Мебиуса - потеря способности фиксировать взгляд на близком расстоянии
Жоффруа - отсутствие наморщивания лба при взгляде вверх
Штельвага - редкое моргание
Дальримпля – расширение глазной щели с появлением белой полоски склеры между радужкой и и верхним веком

Слайд 136

Слайд 137

Слайд 138

диагностика ДТЗ
доказать синдром тиреотоксикоза: определение ТТГ (всегда снижен!) и св.Т3 и

св.Т4 (повышены или нормальный)
доказать наличие зоба (УЗИ с подсчетом объема железы)
доказать, что зоб диффузный (УЗИ или для дифференциальной диагностики с функциональной автономией или подозрением на загрудинное расположение – сцинтиграфия ЩЖ с J 123)

Слайд 139

Слайд 140

Степени тяжести тиреотоксикоза
Вариант А:
легкая - ЧСС 80-120 в мин., нет резкого

снижения массы тела, нет нарушения ритма, работоспособность снижена незначительно.
Средняя - ЧСС 100-120 в мин., снижение массы тела до 10 кг., работоспособность снижена.
Тяжелая - ЧСС 120 и более ударов в мин., МА, психоз, масса тела снижена более 10 кг., дистрофические изменения в паренхиматозных органах, трудоспособность утрачена.
Вариант В:
Легкая (субклинический тиреотоксикоз)-стертая клиническая картина, диагноз устанавливается на основании гормонального спектра (снижен ТТГ и норма Т4 и Т3).
Средняя (манифестный)- имеется развернутая клиническая картина заболевания (снижен ТТГ и высокие Т4 и Т3).
Тяжелая (осложненный)- имеются осложнения (МА, СН, надпочечниковая недостаточность, психоз и т.п.)

Слайд 141

лечение ДТЗ (1)
Консервативное:
производные тиомочевины - меркаптоимидазол (мерказолил, тиамазол, тирозол, метизол) и

пропилтиоурацил (пропицил)
начальная доза
тирозол 20-60мг/сут, пропицила 200-600мг/сут
до достижения эутиреоза (2-4 недели)
постепенное снижение дозы тиреостатика по 1 таб 1 раз в неделю до поддерживающей (пропицил 100мг, тирозол - 10 мг),
плюс левотироксин 50-75 мг/сут.
Поддерживающую терапию проводят 12-18 месяцев
глюкокортикоиды только при развитии надпочечниковой недостаточности и эндокринной офтальмопатии.
Бета-адреноблокаторы на первом этапе лечения по показаниям (ЧСС, АД).

Слайд 142

осложнения консервативной терапии
Агранулоцитоз (менее 1 % случаев), преимущественно при приеме

меркаптоимидазола
(контроль уровня лейкоцитов в начале лечения 1 раз в 10-14 дней, 1 раз в месяц на фоне поддерживающей терапии. Не рекомендуется прием препаратов, угнетающих кроветворение - анальгин, амидопирин, бутадион, сульфаниламиды и др.)
васкулиты
холестатическая желтуха, гепатит (5%)
аллергические реакции- сыпь, зуд, крапивница (1-5% случаев, преимущественно при приеме меркаптоимидазола)
при беременности препаратом выбора является пропилтиоурацил ( не проходит через плаценту)
при тиреотоксическом кризе препаратом выбора является пропилтиоурацил ( препятствует конверсии Т4 в Т3)
частота рецидивов после консервативной терапии -40%-60%

Слайд 143

Медикаментозная терапия диффузного токсического зоба: плюсы и минусы
Таубалдиева Жаннат Сатыбаевна,

к.м.н.
Национальный научный медицинский центр, г. Астана

Слайд 144

Тирозол дозозависимо ингибирует включение йода в тирозин и, тем самым,

неосинтез гормонов щитовидной железы. Это свойство позволяет проводить симптоматическую терапию гипертиреоза независимо от его причины. В настоящее время нет точных данных о дальнейшей возможности тиамазола оказывать действие на «естественное протекание» иммунологически вызванного гипертиреоза (болезни Грейвса (Graves)), т.е. может ли он подавлять основной иммунопатогенный процесс.
не влияет на выделение ранее синтезированных гормонов из щитовидной железы. Это объясняет, почему в различных случаях наблюдается различная длительность латентного периода до момента достижения нормализации сывороточных концентраций тироксина и трийодтиронина, и, таким образом, до клинического улучшения. Влияния на гипертиреоз, являющийся результатом выделения гормонов после разрушения клеток щитовидной железы, не отмечается (например, после терапии радиоактивным йодом или при тиреоидите).
Источник: https://36i6.info/tirozol/

Производные имидазола, содержащие серу ТИРОЗОЛ (THYROZOL)

Слайд 145

Показания к применению
консервативное лечение гипертиреоза, особенно при малом или отсутствующем

зобе;
подготовка к хирургическому лечению при всех формах гипертиреоза;
подготовка к лечению тиреотоксикоза радиоактивным йодом, особенно у пациентов с тяжелой формой гипертиреоза;
периодическая терапия после лечения радиоактивным йодом;
профилактическое лечение у пациентов со скрытым (латентным) гипертиреозом, автономными аденомами или с гипертиреозом в анамнезе, для которых обязательно лечение препаратами йода (например, при обследовании с использованием йодсодержащих рентгеноконтрастных средств).
Источник: https://36i6.info/tirozol/

Слайд 146

Режим дозирования
Препарат принимают внутрь. Таблетки следует проглатывать целиком, запивая достаточным

количеством жидкости. Во время начальной терапии гипертиреоза с использованием высоких доз однократные дозы можно поделить на несколько приемов и принимать их в течение дня через равные интервалы времени. Поддерживающую дозу можно принимать 1 раз утром, во время или после завтрака.
Взрослые
В зависимости от тяжести заболевания и потребления йода начальная доза препарата Тирозол обычно составляет - 10-40 мг/сут.
Во многих случаях подавление выработки гормонов щитовидной железы обычно достигается при применении Тирозола в начальной дозе 20-30 мг/сут.
В менее тяжелых случаях применение полной блокирующей дозы может не потребоваться, поэтому возможно применение препарата в более низкой начальной дозе.
В тяжелых случаях развития тиреотоксикоза может потребоваться начальная доза 40 мг. Дозу следует подбирать индивидуально в зависимости от состояния обмена веществ пациента на основании результатов анализа содержания гормонов щитовидной железы.
Для поддерживающей терапии рекомендуется один из следующих вариантов лечения: — терапия препаратом Тирозол в поддерживающей дозе 5-20 мг/сут в комбинации с левотироксином во избежание гипотиреоза;
монотерапия препаратом Тирозол в дозах 2.5-10 мг/сут. При вызванном йодом гипертиреозе могут потребоваться более высокие дозы.
Источник: https://36i6.info/tirozol/

Слайд 147

Консервативное лечение гипертиреоза
Цель терапии заключается в достижении эутиреоидного состояния и

долговременной ремиссии.
Ремиссия может быть достигнута у 50% пациентов по прошествии одного года. Частота ремиссии варьирует в значительных пределах. Вероятными факторами, оказывающими влияние, являются тип гипертиреоза (иммуногенный или неиммуногенный), продолжительность лечения, доза тирозола, а также поступление йода с пищей или его ятрогенное поступление.
При консервативном лечении гипертиреоза терапия обычно продолжается в течение от 6 мес до 2 лет (в среднем – 1 год). Со статистической точки зрения вероятность ремиссии повышается вместе с увеличением продолжительности терапии.
При невозможности достижения ремиссии заболевания определенными терапевтическими мерами Тирозол можно применять в виде долговременной антитиреоидной терапии в как можно более низкой дозе без добавления или в комбинации с низкими дозами левотироксина.
Пациентам с увеличенным зобом и сужением трахеи следует, при необходимости, назначать только кратковременное лечение препаратом Тирозол, т.к. его долговременное применение может привести к росту зоба. Может потребоваться тщательное наблюдение за терапией (содержание ТТГ, просвет трахеи). Лечение предпочтительно проводить в комбинации с дополнительным применением гормонов щитовидной железы.
Источник: https://36i6.info/tirozol/

Слайд 148

Подготовка к хирургическому лечению гипертиреоза
Предварительное лечение может применяться для достижения

эутиреоидного состояния с целью снижения рисков, связанных с хирургической операцией.
В зависимости от индивидуальной потребности длительность лечения может составлять около 3-4 недель или дольше.
Хирургическая операция должна проводиться сразу же, как пациент достигнет эутиреоидного состояния, т.к. в противном случае может потребоваться пополнение гормонов щитовидной железы. Лечение можно закончить за один день до хирургической операции.
Тирозол повышает риск повреждения ткани щитовидной железы и кровотечения из нее, что может компенсироваться добавлением в предоперационную терапию высоких доз йода в течение 10 дней до операции (йодотерапия Пламмера (Plummer)).
Источник: https://36i6.info/tirozol/

Слайд 149

Подготовка к лечению гипертиреоза радиоактивным йодом
Достижение состояния эутиреоидного состояния перед

началом терапии радиоактивным йодом является важным фактором, в частности, при тяжелом гипертиреозе, т.к. в отдельных случаях наблюдался посттерапевтический тиреоидный криз после такой терапии без проведения предварительного лечения.
Примечание: производные тионамида могут снижать радиочувствительность ткани щитовидной железы. При запланированной терапии радиоактивным йодом, при автономной аденоме необходимо избегать активации паранодулярной ткани посредством предварительного лечения.
Периодическая антитиреоидная терапия после лечения радиоактивным йодом. Продолжительность лечения и дозы определяются индивидуально в зависимости от тяжести клинической картины ориентировочного периода времени до начала проявления эффективности терапии радиоактивным йодом (приблизительно 4-6 мес).
Источник: https://36i6.info/tirozol/

Слайд 150

Перед началом тиреостатической терапии рекомендуется определение исходной развѐрнутой гемограммы с подсчѐтом

процентного содержания пяти типов лейкоцитов, а также печѐночного профиля, включая билирубин и трансаминазы (уровень А).
У всех пациентов, получающих тиреостатики при фебрильных состояниях и при фарингите, ангине следует определять уровень лейкоцитов и лейкоцитарную формулу. Рутинное периодическое определение уровня лейкоцитов не рекомендуется (уровень В).
Пациент должен быть предупреждѐн о побочных эффектах тиреостатических препаратов и при необходимости без промедления обратиться к лечащему врачу при появлении зудящей сыпи, желтухи (пожелтения кожных покровов), ахолического кала или потемнения мочи, артралгии, болей в животе, тошноты, лихорадки или фарингита.
До начала медикаментозной терапии и при каждом последующем визите пациент должен быть оповещѐн о том, что он должен незамедлительно прекратить приѐм препаратов и обратиться к врачу при появлении симптомов, которые могут быть связаны с наличием агранулоцитоза (лихорадка) или повреждением печени.

Слайд 151

Побочное действие
Побочные эффекты классифицируются следующим образом: очень часто (≥1/10), часто

(≥1/100, <1/10), нечасто (≥1/1000, <1/100), редко (≥1/10 000, <1/1000), очень редко (<1/10 000).
Со стороны системы кроветворения и лимфатической системы: нечасто (0.3-0.6%) — агранулоцитоз (симптомы могут появиться даже спустя недели и месяцы после начала лечения и привести к необходимости отмены препарата); очень редко — тромбоцитопения, панцитопения, генерализованная лимфаденопатия.
Со стороны эндокринной системы: очень редко — инсулиновый аутоиммунный синдром с гипогликемией (с выраженным снижением содержания глюкозы в крови).
Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: редко — обратимое изменение вкусовых ощущений; очень редко — неврит, полиневропатия.
Со стороны пищеварительной системы: очень редко — увеличение слюнных желез, рвота, холестатическая желтуха и токсический гепатит. Симптомы обычно проходили после отмены препарата. Следует проводить дифференциальный диагноз между клинически невыраженными симптомами холестаза в период лечения и нарушениями, вызванными гипертиреозом, такими как повышение активности ГГТ и ЩФ или ее костной фракции.
Со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани: часто — постепенное развитие артралгии после нескольких месяцев проведенной терапии.
Дерматологические реакции: очень редко — генерализованные высыпания на коже, алопеция, волчаночноподобный синдром. Аллергические реакции: очень часто — зуд, покраснение, сыпь. Они обычно протекают в легкой форме и часто проходят при продолжении терапии.
Прочие: редко — повышение температуры тела, слабость, увеличение массы тела.
Источник: https://36i6.info/tirozol/

Слайд 152

Побочные действия тионамидов
Результаты Европейского многоцентрового исследования эффективности различных доз метимазола, проведенного

в 1993 году, продемонстрировали, что для достижения эутиреоза эффективны как малые дозы (10-20 мг), так и относительно высокие (40 мг/сут), но частота побочных действий была меньше в группе пациентов с меньшей дозировкой.
А.С.Аметов Избранные лекции по эндокринологии, 2009г., стр. 273-274

Слайд 153

Агранулоцитоз
клинико-гематологический синдром, характеризующийся уменьшением или даже исчезновением из крови гранулоцитов,

лейкопенией и появлением инфекционных осложнений («агранулоцитарная ангина», стоматиты, некротическая энтеропатия, уросепсис и др.). Поскольку агранулоцитоз чётко не отличается от гранулоцитопении, клинически протекающей бессимптомно, условно за агранулоцитоз принимают состояние, при котором содержание в крови гранулоцитов менее 0,75·109/л, а общего числа лейкоцитов — менее 1,0·109/л.
Пациенты с верифицированным агранулоцитозом должны быть госпитализированы в отделении гематологии. Больные помещаются в палату-изолятор с асептическими условиями, где проводится регулярное кварцевание, ограничивается посещение, медицинский персонал работает только в шапочках, масках и бахилах. Эти меры направлены на предупреждение инфекционных осложнений. Пациентам с агранулоцитозом необходим тщательный уход за полостью рта (частые полоскания рта антисептическими растворами, смазывание слизистых оболочек).
Терапия агранулоцитоза начинается с устранения этиологического фактора (отмены миелотоксических препаратов и химических веществ и т. д.). Для профилактики гнойной инфекции назначаются неабсорбируемые антибиотики, противогрибковые препараты. Показано внутривенное введение иммуноглобулина и антистафилококковой плазмы, трансфузии лейкоцитарной массы, при геморрагическом синдроме - тромбоцитарной массы. При иммунном и аутоиммунном характере агранулоцитоза назначаются глюкортикоиды в высоких дозах. При наличии в крови ЦИК и антител проводится плазмаферез. В комплексном лечении агранулоцитоза используются стимуляторы лейкопоэза.
Профилактика агранулоцитоза, главным образом, заключается в проведении тщательного гематологического контроля во время курса лечения миелотоксическими препаратами, исключении повторного приема лекарств, ранее вызвавших у больного явления иммунного агранулоцитоза. Неблагоприятный прогноз наблюдается при развитии тяжелых септических осложнений, повторном развитии гаптеновых агранулоцитозов
Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/hematologic/agranulocytosis

Слайд 154

Противопоказания к применению
гранулоцитопения, агранулоцитоз;
холестаз перед началом лечения;
ранее отмечавшееся повреждение

костного мозга после лечения тирозолом и карбимазолом;
терапия тирозолом в комбинации с гормонами щитовидной железы при беременности и в период лактации;
детский возраст до 3 лет;
повышенная чувствительность к тиамазолу, производным тионамида или любому из вспомогательных компонентов препарата.
С осторожностью следует применять у пациентов с зобом больших размеров с сужением трахеи.
Источник: https://36i6.info/tirozol/

Слайд 155

Клинический случай пациентка Д., 29лет.

Слайд 156

Фибрилляции предсердий - грозное осложнение тиреотоксикоза.
В начале появления фибрилляция предсердий

обычно носит пароксизмальный характер, но при сохраняющемся тиреотоксикозе переходит в постоянную форму.
У больных с тиреотоксикозом и фибрилляцией предсердий повышен риск тромбоэмболических осложнений.
При длительно существующем тиреотоксикозе может развиться дилатационная кардиомиопатия, которая вызывает снижение функционального резерва сердца и появление симптомов сердечной недостаточности.
Длительную консервативную терапию нецелесообразно планировать у пациентов с выраженными осложнениями тиреотоксикоза (фибрилляция предсердий, остеопороз и др.) (уровень В).
Важным условием планирования длительной тиростатической терапии является готовность пациента следовать рекомендациям врача (комплаентность) и доступность квалифицированной эндокринологической помощи.

Слайд 157

Клинический случай пациентка К., 50лет.
eGFR
HD
Рос/вес
Лекарственное поражение печени на фоне

приема тиреостатиков

Выраженная желтушность кожи, зуд, астенизация
ОАК – СОЭ до 36мм/час
БАК: гипербилирубинемия до 230,7мкмоль/л
трансаминаз, ГГТП, ЩФ
общего белка и альбумина

Прогрессирование тиреотоксикоза

Слайд 158

Клинический случай пациентка А., 53лет.
eGFR
HD
Рос/вес
Агранулоцитоз
Выраженная астенизация. Рост-160 см, вес

– 51кг
ОАК
Лейк – 0,8 х10*9/л,
нейтрофилов <0,9,х10*9/л
СОЭ до 69 ммм/час

Прогрессирование тиреотоксикоза

Слайд 159

Заключение
При наличии стойких умеренных и легких побочных эффектов антитиреоидной терапии необходимо

отменить тиреостатик и направить пациента на терапию радиоактивным йодом или хирургическое вмешательство, или перевести его на другое антитиреоидное средство, если терапия радиоактивным йодом или операция пока не показаны.
При наличии лихорадки срочно исследуется клинический анализ крови. При выявлении нейтропении (абс. количество нейтрофилов <1,5х10*9/л), или агранулоцитоза (абс. количество нейтрофилов <0,5х10*9/л), тиреостатик отменяется пожизненно, пациент госпитализируется, назначается антибактериальная терапия препаратами широкого спектра внутривенно. Возможно применение препаратов гранулоцит-колониестимулирующих факторов (Г-КСФ) в дозе 5 мкг/кг/сутки подкожно или внутривенно, до достижения абс. количество нейтрофилов 1,5х10*9/л. Преднизолон не эффективен.
Контроль клинического анализа проводится ежедневно.
Консультация гематолога по клиническим показаниям.
После нормализации количества нейтрофилов и стабилизации состояния - оперативное лечение или РЙТ.

Слайд 160

Лечение ДТЗ (2)
Хирургическое (субтотальная субфасциальная резекция ЩЖ):
сочетание ДТЗ с узлами
большие размеры

зоба (более 45 мл), признаки компрессии окружающих органов
загрудинно расположенный зоб
отсутствие стойкого эффекта от консервативной терапии
непереносимость тиреостатиков
развитие осложнений тиреостатической терапии
частота послеоперационных рецидивов 5-10%
Осложнения:
повреждение возвратного нерва с парезом гортани
Гипопаратиреоз
хирургическое лечение проводится только в состоянии эутиреоза!

Слайд 161

лечение ДТЗ (3)
Терапия радиоактивным йодом (J131 10-30 миликюри)
показания (Россия):
послеоперационный рецидив ДТЗ
пожилой

возраст
тяжелая сопутствующая патология
отказ пациента от оперативного вмешательства
# при наличии ДТЗ получили лечение радиоактивным йодом в Европе и Японии 20% человек, в США - 70%, а в России менее 1%.
Рецидив наблюдается в менее 2% случаев.
NB! Женщина, леченая J131 не должна кормить грудью, быть беременной в момент лечения и беременеть в течение года.Мужчинам, получившим это лечение не рекомендуется зачатие на протяжении 120 дней. Вся моча пациентов, подвергшихся лечением J131 должна оказываться в канализации.
достичь эутиреоза, а за 5-7 дней до назначения J131 препараты отменить

Слайд 162

Беременность и тиреотоксикоз

Слайд 163

Беременность и тиреотоксикоз
75 случаев 0,2% Niswander K., 1972 на 38.381
35 случаев

0,4% Kamijo K., 1990 на 9.453
227 случаев 0,1% Wing D., 1994 на 241.036
4 случая 0,2% Glinoer D., 1995 на 1.660

Слайд 164

Патология щитовидной железы

Содержание

Анатомия и физиологияСамая крупная эндокринная железа человекаМасса: около 20 гРазмер каждой

Анатомия и физиология2 типа клеток: фолликулярные и парафолликулярные (С-клетки)С клетки продуцируют

Тиреоидные гормоныСинтезируются из тирозинаТ4 - тетрайодтиронин, левотироксинТ3 - трийодтиронинПрисутствуют в сыворотке

Гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная системаТТГ - главный стимулятор секреции Т3 и Т4Секреция ТТГ контролируется:

Регуляция секреции тиреоидных гормонов

Физиологические эффекты тиреоидных гормоноврегуляция роста и развитиярегуляция энергетического обменарегуляция белкового, углеводного

Йод и тиреоидные гормонынеобходимая составная часть Т4 и Т3поглощается ЩЖ из

Для чего нужен йод?Йод – микроэлемент, поступление которого абсолютно необходимо для

Йод и тиреоидные гормоныВсасывается в кишечнике и поступает в неорганический йодный

В организме здорового человека содержится около 15-20 мг йода, из которых

Зоб - основные понятияЗоб - увеличение объема ЩЖЭндемический зоб - диффузное

Классификация размеров щитовидной железы по О.В. Николаеву (1955)0 степеньI степеньII степеньIII

Обследование: пальпацияСовременная классификация зоба (ВОЗ, 2001 г.)0 ст. –1 ст. –2

Обследование: УЗИФормула расчета объема щитовидной железы по данным узиОбъем каждой доли

ТТГиспользуются методы: РИА, иммунорадиометрический анализ (ИРА) и иммуноферментный анализ (ИФА) чувствительность

Функциональные пробы Поглощение радиоактивного йода щитовидной железойдифференциальная диагностика различных форм тиреотоксикозаподтверждение

Сцинтиграфия (применяется для дифференциальной диагностики «горячих», «теплых» и «холодных» узлов) Пункционная

Функция щитовидной железы1. Нормальная – эутиреоз2. Повышенная – тиреотоксикоз (гипертиреоз)3. Пониженная –

Наиболее часто встречающиеся заболевания ЩЖ ДНЗ (диффузный нетоксический зоб), эндемический зоб

Нормы ежедневного потребления йода (ВОЗ, 2001) 90 мкг – для детей

дефицит поступления йода с пищей и водойзобогенные вещества в пище и

йоддефицитные заболевания мифыреальность

Йододефицитные заболевания (ВОЗ, 1994)Группа заболеваний, которые развиваются при систематической нехватке йода

Йододефицитные заболеванияОдни из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний человека (ВОЗ)В целом на

Тяжелый йодный дефицит (зоб >30%)Умеренный йодный дефицит (зоб 20-29,9%)Легкий йодный дефицит

50% территории России, на которой проживает около 80% населения относится

МИФ ПЕРВЫЙЖители побережья не имеют йодного дефицита ( у жителей о.Сахалин

МИФ ВТОРОЙдефицит йода не наносит ущерб здоровью «…показатели умственного развития населения

МИФ ТРЕТИЙ«ПИЩЕВЫЕ ДОБАВКИ» ЭФФЕКТИВНЫ И БЕЗОПАСНЕЕ, ЧЕМ ТАБЛЕТКИЗАЧЕМ «ТРАВИТЬ» СЕБЯ ТАБЛЕТКАМИ,

Патогенез йододефицитного диффузного нетоксического зобаповышение уровня ТТГв кровиснижение уровняэкзогенный недостаток йодаповышение

Эпидемиологические критерии оценки наличия и степени тяжести йододефицитных заболеваний Степень тяжести

Группы риска по развитию ЙДЗДетиПодросткиБеременные женщиныКормящие женщины

Дефицит йода и беременностьВысокие уровни эстрогеновТиреотропная регуляция хорионическим гонадотропином человека (ХЧГ)Периферический

Токсикозы - 54,5 %угроза прерывания беременности - 18,2%преждевременные роды 13-15,1%внутриутробная гибель

Восполнение дефицита йода Калия йодидом1,05±0,34 мл(n=48)Беременные не получали йод0,73±0,23 мл(n=46)Беременные получали

Йододефицит и IQ-индексИнтеллектуальное развитие детей, проживающих в регионах с различным обеспечением

Методы йодной профилактикиМассовая – йодирование продуктов питания, в первую очередь поваренной

Безопасность физиологический доз йодида калия1 капля раствора Люголя 6,3 мг йода

Схема лечения эндемического зоба (по консенсусу «эндемический зоб: терминология, диагностика, лечение»

Хронический аутоиммунный тиреоидитСтадии течения:Гипертиреоз (Хашитоксикоз) – редко (10% случаев), носит транзиторный

Клинические рекомендации российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита

Консенсус: АИТ у взрослыхДиагноз АИТ не может быть установлен только на

При выявлении гипотиреоза (субклинического или манифестного) диагностика АИТ позволяет установить природу

ЛечениеВ настоящее время отсутствуют какие-либо методы воздействия на собственно аутоиммунный

При субклиническом гипотиреозе (повышение уровня ТТГ в сочетании с нормальным уровнем

Назначение препаратов левотироксина при АИТ (наличие антител к ткани щитовидной железы

ГипотиреозГипотиреоз – клинический синдром, вызванный длительным, стойким недостатком гормонов щитовидной железы

Заместительная терапия при гипотиреозебольные без кардинальной патологии моложе 55 лет:больные с

узловой зоб

Узловой зобПод термином «узел» в клинической практике подразумевается образование в щитовидной

Узловой зобУзловой зоб — собирательное клиническое понятие, объединяющее различные по морфологии

Узловой зобУзловой зоб — собирательное клиническое понятие, объединяющее различные по морфологии

Главное звено патогенеза - относительный недостаток тиреоидных гормонов, имеющий место на

ДИАГНОСТИКА УЗЛОВОГО ЗОБА Физикальное исследованиеМетодом первичной диагностики узлового зоба является

ДИАГНОСТИКА УЗЛОВОГО ЗОБА Физикальное исследованиеМетодом первичной диагностики узлового зоба является

ДИАГНОСТИКА УЗЛОВОГО ЗОБАУЗИ щитовидной железы УЗИ не является скрининговым методом

ДИАГНОСТИКА УЗЛОВОГО ЗОБАТАБ щитовидной железы Показаниями для проведения ТАБ в рамках

Коллоидный зобХронический аутоиммунный тиреоидит ХашимотоПодострый тиреоидит де КервенаФолликулярная неоплазия (аденома)

Фолликулярная неоплазия (рак)Папиллярный ракМедуллярный C-клеточный ракАнапластический рак

Узловой зоб - лечениепри консервативном лечении:препаратом выбора является L-тироксин Берлин-Хемиконсервативному лечению

Если узел уменьшился в размерах: обычно 4-8 месяц лечения, терапия продолжается

L-тироксин: супрессивная терапияСупрессивная терапия L-тироксином проводится после хирургической операции по поводу

ЛЕЧЕНИЕ И НАБЛЮДЕНИЕ Опухоли ЩЖ и предположительные (промежуточные) диагнозы тиреоидэктомию

ЛЕЧЕНИЕ И НАБЛЮДЕНИЕ Динамическое наблюдение Динамическое наблюдение подразумевает периодическую оценку функции

ЛЕЧЕНИЕ И НАБЛЮДЕНИЕОперативное лечение Оперативное лечение при узловом (многоузловом) эутиреоидном коллоидном

Клинические рекомендации РАЭ по диагностике и лечению узлового зоба

«Многоузловой зоб» - 2 и > узлов90% УЗ - коллоидный в

Небольшой риск (2-5%) - узловое образование является злокачественной опухолью ЩЖ90% злокачественных

Анатомия и физиология
Самая крупная эндокринная железа человека
Масса: около 20 г
Размер каждой

Анатомия и физиология
2 типа клеток: фолликулярные и парафолликулярные (С-клетки)
С клетки продуцируют

Тиреоидные гормоны
Синтезируются из тирозина
Т4 - тетрайодтиронин, левотироксин
Т3 - трийодтиронин
Присутствуют в сыворотке

Гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная система
ТТГ - главный стимулятор секреции Т3 и Т4
Секреция ТТГ контролируется:

Физиологические эффекты тиреоидных гормонов
регуляция роста и развития
регуляция энергетического обмена
регуляция белкового, углеводного

Йод и тиреоидные гормоны
необходимая составная часть Т4 и Т3
поглощается ЩЖ из

Для чего нужен йод?
Йод – микроэлемент, поступление которого абсолютно необходимо для

Йод и тиреоидные гормоны
Всасывается в кишечнике и поступает в неорганический йодный

Зоб - основные понятия
Зоб - увеличение объема ЩЖ
Эндемический зоб - диффузное

Классификация размеров щитовидной железы по О.В. Николаеву (1955)
0 степень
I степень
II степень
III

Обследование: пальпация
Современная классификация зоба (ВОЗ, 2001 г.)
0 ст. –
1 ст. –
2

Обследование: УЗИ
Формула расчета объема щитовидной железы по данным узи
Объем каждой доли

ТТГ
используются методы: РИА, иммунорадиометрический анализ (ИРА) и иммуноферментный анализ (ИФА)
чувствительность

Функциональные пробы
Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой
дифференциальная диагностика различных форм тиреотоксикоза
подтверждение

Сцинтиграфия (применяется для дифференциальной диагностики «горячих», «теплых» и «холодных» узлов)
Пункционная

Функция щитовидной железы
1. Нормальная – эутиреоз
2. Повышенная – тиреотоксикоз (гипертиреоз)
3. Пониженная –

Наиболее часто встречающиеся заболевания ЩЖ
ДНЗ (диффузный нетоксический зоб), эндемический зоб

Нормы ежедневного потребления йода (ВОЗ, 2001)
90 мкг – для детей

дефицит поступления йода с пищей и водой
зобогенные вещества в пище и

йоддефицитные заболевания
мифы
реальность

Йододефицитные заболевания (ВОЗ, 1994)
Группа заболеваний, которые развиваются при систематической нехватке йода

Йододефицитные заболевания
Одни из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний человека (ВОЗ)
В целом на

Тяжелый йодный дефицит (зоб >30%)
Умеренный йодный дефицит (зоб 20-29,9%)
Легкий йодный дефицит

МИФ ПЕРВЫЙ
Жители побережья не имеют йодного дефицита ( у жителей о.Сахалин

МИФ ВТОРОЙ
дефицит йода не наносит ущерб здоровью
«…показатели умственного развития населения

МИФ ТРЕТИЙ
«ПИЩЕВЫЕ ДОБАВКИ» ЭФФЕКТИВНЫ И БЕЗОПАСНЕЕ, ЧЕМ ТАБЛЕТКИ
ЗАЧЕМ «ТРАВИТЬ» СЕБЯ ТАБЛЕТКАМИ,

Патогенез йододефицитного диффузного нетоксического зоба
повышение уровня ТТГ
в крови
снижение уровня
экзогенный недостаток йода
повышение

Эпидемиологические критерии оценки наличия и степени тяжести йододефицитных заболеваний
Степень тяжести

Группы риска по развитию ЙДЗ
Дети
Подростки
Беременные женщины
Кормящие женщины

Дефицит йода и беременность
Высокие уровни эстрогенов
Тиреотропная регуляция хорионическим гонадотропином человека (ХЧГ)
Периферический

Токсикозы - 54,5 %
угроза прерывания беременности - 18,2%
преждевременные роды 13-15,1%
внутриутробная гибель

Восполнение дефицита йода Калия йодидом
1,05±0,34 мл
(n=48)
Беременные не получали йод
0,73±0,23 мл
(n=46)
Беременные получали

Йододефицит и IQ-индекс
Интеллектуальное развитие детей, проживающих в регионах с различным обеспечением

Методы йодной профилактики
Массовая – йодирование продуктов питания, в первую очередь поваренной

Безопасность физиологический доз йодида калия
1 капля раствора Люголя
6,3 мг йода

Хронический аутоиммунный тиреоидит
Стадии течения:
Гипертиреоз (Хашитоксикоз) – редко (10% случаев), носит транзиторный

Консенсус: АИТ у взрослых
Диагноз АИТ не может быть установлен только на

Лечение
В настоящее время отсутствуют какие-либо методы воздействия на собственно аутоиммунный

Гипотиреоз
Гипотиреоз – клинический синдром, вызванный длительным, стойким недостатком гормонов щитовидной железы

Заместительная терапия при гипотиреозе
больные без кардинальной
патологии моложе 55 лет:
больные с

Узловой зоб
Под термином «узел» в клинической практике подразумевается образование в щитовидной

Узловой зоб
Узловой зоб — собирательное клиническое понятие, объединяющее различные по морфологии

Узловой зоб
Узловой зоб — собирательное клиническое понятие, объединяющее различные по морфологии

ДИАГНОСТИКА УЗЛОВОГО ЗОБА
Физикальное исследование
Методом первичной диагностики узлового зоба является

ДИАГНОСТИКА УЗЛОВОГО ЗОБА
Физикальное исследование
Методом первичной диагностики узлового зоба является

ДИАГНОСТИКА УЗЛОВОГО ЗОБА
УЗИ щитовидной железы
УЗИ не является скрининговым методом

ДИАГНОСТИКА УЗЛОВОГО ЗОБА
ТАБ щитовидной железы Показаниями для проведения ТАБ в рамках

Коллоидный зоб
Хронический аутоиммунный тиреоидит Хашимото
Подострый тиреоидит де Кервена
Фолликулярная неоплазия (аденома)

Фолликулярная неоплазия (рак)
Папиллярный рак
Медуллярный C-клеточный рак
Анапластический рак

Узловой зоб - лечение
при консервативном лечении:
препаратом выбора является L-тироксин Берлин-Хеми
консервативному лечению

Если узел уменьшился в размерах:
обычно 4-8 месяц лечения, терапия продолжается

L-тироксин: супрессивная терапия
Супрессивная терапия L-тироксином проводится после хирургической операции по поводу

ЛЕЧЕНИЕ И НАБЛЮДЕНИЕ
Опухоли ЩЖ и предположительные (промежуточные) диагнозы
тиреоидэктомию

ЛЕЧЕНИЕ И НАБЛЮДЕНИЕ
Динамическое наблюдение
Динамическое наблюдение подразумевает периодическую оценку функции

ЛЕЧЕНИЕ И НАБЛЮДЕНИЕ
Оперативное лечение
Оперативное лечение при узловом (многоузловом) эутиреоидном коллоидном

«Многоузловой зоб» - 2 и > узлов
90% УЗ - коллоидный в

Небольшой риск (2-5%) - узловое образование является злокачественной опухолью ЩЖ
90% злокачественных